DECLARACIN AMISTOSA DE ACCIDENTE

1 Fecha del 3
-1t-J, q:3a noEf si I
4 Daos materiales

Vehculos distintos de A y B I objetos distintos al vehiculo

no E si I lno I si I
12. CIRCUNSTANCIAS Vehculo B
Poner un aspa (x) en cada casilla
A queprocedaparapreciwelcroquis B
* hchar lu cicunshncir m vlidu
*Estabaestacionado/parado
f t 1 f]
f Z *Sala de un estacionamiento/
2 K
abriendo puerta

f: lbaaestacionar 3I
f + Sala de un aparcamiento, de un 4 f]
lugar privado, de un camino de tierra

I s Entraba a un aparcamiento, a 5 un tr
lugar privado, a un camino de tierra

! a Entraba a una plaza de sentido 6 n

giratorio

[] 7 Circulaba por una plaza de sentido 7 f

giratorio

I s Colision en Ia parte de atrs al otro B !

vehculo que circulaba en el mismo
sentido y en el mismo carril

! 9 Circulaba en el mismo sentido y en 9 !

carril diferente

I IO Cambiaba de carril 10 tr
I ll Adelantaba i1 n
n lz Ciraba a la derecha 12 I

I l: Ciraba a la izquierda 13 n

n l+ Daba marcha atrs 14 [

I ls lnvada la parte reservada a la 15 n

circulacin en sentido inverso

X lO Vena de la derecha 16 I
(en un cruce)

f tz No respet la seal de preferencia 17 !

o semforo en rojo

ma indicar nmero de casillas ,A

marcadas

La firma de ambos conductores es obligatoria

No impl reconocimiento de responsabiLdad, pero u;a cotrecta

Firma de los conductores

A
P,, -,4:'t'
ffi