GINECOLOGA

Clase 8 14/03/17

ALTO RIESGO OBSTETRICO Y EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA

En la prctica, si no se controlara a la embarazada y los partos fueran en la casa a la antigua,

70% de los embarazon andaran bien, pero el 30% tendriamos desastres obstetricos, muertes
fetales y maternas.
La evaluacion de la unidad feto-placentaria es un conjunto de acciones que lleva a valorar la
suficiencia de la funcion placentaria, principalmente la funcin de oxigenacin. Recuerden que la
placenta tiene funcin nutricional, respiratoria y endocrina. Normalmente si la funcin nutricional
est fallando, va a fallar la endocrina. Podemos tener una funcin nutricional adecuada pero una
funcin respiratoria inadecuada, eso puede ocurrir, pero generalmente van todos de la mano.
Para su adecuada implementacin debe realizarse en forma secuencial, no voy a realizar los
mtodos ms caros cuando puedo ir de forma escalonada seleccionando, y aplicar el mtodo
ms caro solamente en casos ms complicados.

Causad de mortalidad fetal tardia ( x 10.000 NV), Chile, 2000

Causas de mortalidad neonatal precoz (x100.000 NV) Chile, 2000.

Evolucion Mortalidad Fetal tardia, Neonatal precoz e infantil (tasa x 1000 NV) Chile
1998

Alfonso Belmar Cid

Dr. Vulinovic [ 1 ]
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El principal motivo de este cambio es gracias a

la atencin profesional del parto, adems de las mejoras en saneamiento bsico. La tasa se ha
estancado debido a la muerte por malformaciones.

Chile 1990-2000
41,9 % de los mortinatos tiene un peso igual o mayor a
2.500 grs. 500 gramos a las 23 semanas no hay mucho que
hacer, pero los otros son totalmente manejables.

43,3 % de los mortinatos tiene una edad

gestacional igual o mayor a 37 semanas. No estamos
hablando de prematuros extremos.

MUERTES FETALES TARDIAS

ANTEPARTO 8/1000
INTRAPARTO 1-2/1000 Esto es abandono del trabajo de parto, esto no puede ocurrir.
Como reducir las muertes fetales anteparto?
Desarrollar marcadores
Pesquizar grupos de riesgo
Implementar normativa sistematica

Alto Riesgo Obsttrico

Antiguamente se hablaba de FAR (feto de alto riesgo), pero es un binomio porque tambin tiene
riesgo la paciente.
Definicin.
Es aquel embarazo que potencialmente puede producir morbimortalidad
materno perinatal, en el embarazo, parto o puerperio.
Aquel embarazo en que la madre o feto o RN tienen mayor probabilidad de
morir, enfermar durante el embarazo, parto o puerperio.
Propuesta de Control Prenatal (O.M.S)
Estudio Multicntrico randomizado
WHO Antenatal Care Trial.
Se comparan: el modelo habitual de control Prenatal con un nuevo modelo.
WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine
antenatal care
Nuevo Modelo.
Alfonso Belmar Cid
Dr. Vulinovic [ 2 ]
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Clase 8 14/03/17
Evaluacin en el primer control de embarazo.
Identifica a las embarazadas de bajo riesgo de las de un cuidado mayor.
Criterios para clasificar a las mujeres para el componente bsico del nuevo modelo
de control prenatal
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
1. Muerte fetal o muerte neonatal previas.
2. Antecedentes de 3 o ms abortos espontneos consecutivos.
3. Peso al nacer del ltimo beb < 2500 g.
4. Peso al nacer del ultimo beb > 4500 g. Hay que sospechar inmediatamente
diabetes gestacional.
5. Tuvo una internacin por hipertensin o preeclampsia/eclampsia en el
ultimo embarazo?
6. Cirugas previas en el tracto reproductivo (miomectoma, reseccin del
tabique, conizacin, cesrea clsica, cerclaje cervical).
EMBARAZO ACTUAL
7. Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple.
8. Menos de 16 aos de edad.
9. Ms de 40 aos de edad.
10. Isoinmunizacin Rh (-) en el embarazo actual o en embarazos anteriores.
11. Hemorragia vaginal.
12. Masa plvica.
13. Presin arterial diastlica de 90 mm Hg o ms durante el registro de
datos.
HISTORIA CLINICA GENERAL
14. Diabetes mellitus insulinodependiente.
15. Nefropata.
16. Cardiopata.
17. Consumo de drogas (incluido el consumo excesivo de alcohol).
18. Cualquier otra enfermedad o afeccin mdica severa.

La Respuesta Positiva para cualquiera de estas preguntas califica a la

embarazada de alto riesgo.
Esto se hace habitualmente en el nivel primario (consultorio rural y urbano, cesfam, posta)
y se van a derivar al nivel secundario.

Organizacin de la atencin Prenatal

Nivel Primario: Consultorios rurales y urbanos, CESFAM, Postas.
Se realizan diversas actividades relacionas con el proceso
reproductivo.Programa de Salud De la Mujer.MINSAL 1997. Por definicion es la
que tiene que hacer el mdico general.
Nivel Secundario: Consultorio de especialidades, CRS, CDT.
Se realiza la actividad de Consulta de Alto Riesgo Obsttrico, a cargo de un
mdico especialista en Obstetricia.

Alfonso Belmar Cid

Dr. Vulinovic [ 3 ]
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Clase 8 14/03/17
Esta lista hay que
aprenderla, hay que saber
las que son de atencion
inmediata y las que van a
tener terciaria.

Acciones generales
Nivel Secundario.
Verificar los
antecedentes de
la referencia.
Examen fsico
general y
segmentario.
Examen gineco-
obstetrico
completo.
Solicitar exmenes
complementarios
y evaluacin de la
Unidad Feto
placentaria.
Consignar el diagnstico
y explicar a la paciente
su patologa y el plan de
manejo. Explicarle a la
paciente por qu la vamos
a estar viendo, por qu la
vamos a controlar en forma
diferente, por qu a la
diabetes gestacional le vamos a prohibir un pedacito de torta en un cumpleaos. El problema de
la diabetes gestacional es que el feto es macrosmico, hijo de madre diabtica es muy ancho de
hombros, hay muertes fetales, secciones medulares y parlisis braquiales por eso. Adems, la
guagua est sometida a hiperglicemia dentro del tero, la insulina est alta dentro del feto y
dura ms que la glicemia y va a hacer una hipoglicemia que puede producir dao cerebral.

Evaluacin Anteparto del Bienestar Fetal

Objetivos:
Deteccin precoz de factores de riesgo que puedan alterar el desarrollo y
crecimiento fetal.(hipoxemia y acidemia), para asi generar las medidas
correctivas o intervenciones oportunas que permitan que el feto pueda expresar
su mximo potencial gentico y biolgico (evitar el dao)

FISIOPATOLOGIA
Cuando falla la placenta vamos a tener aumento en la resistencia vascular. Cuando la placenta
empieza a fallar, en la arteria uterina (la que lleva la sangre del feto a la placenta) va a haber un
aumento de la resistencia, que se ve en el dopper de arteria umbilical. Produce hipoxia fetal y
hay mecanismos de adaptacin.

Alfonso Belmar Cid

Dr. Vulinovic [ 4 ]
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Disminuye el flujo
renal, orina menos el
feto, esa es la razn
del oligoamnios.
Disminuye el flujo
heptico, disminuye la
sntesis de glicgeno,
disminuye la
circunferencia
abdominal. El mejor
indicador como
medida nica de
bienestar fetal
durante una ecografa
en las medidas del
feto es la
circunferencia
abdominal. Disminuye el flujo sistmico, disminuye la actividad fetal, disminuye el crecimiento y
el perfil biofsico.

Cules son las variables biofsicas? Tono fetal, que es el primero que aparece, el feto a las 8-9
semanas aparece doblado, deflexin. Movimientos fetales, movimientos respiratorios que
aparecen ms o menos a las 24 semanas y madurez del centro cardio aceleratorio, cuando el
feto se mueve, lo normal es que los latidos se aceleran. Ese es el orden de aparicin de las
variables biofsicas y en orden inverso desaparecen cuando el feto est sometido a hipoxia. Lo
primero que desaparece son el centro cardioacelerador, despus desaparecen los movimientos
respiratorios, despus desaparecen los movimientos fetales, si el feto tiene poco oxigeno se
mueve poco, se queda quieto y es el primer signo de alerta de las mams.

Alfonso Belmar Cid

Dr. Vulinovic [ 5 ]
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Clase 8 14/03/17

Evaluacin UFP
anteparto.
Clnica
Monito
rizaci
n de

movimientos fetales
Registro basal no estresante (RBNE)
Semanal o bisemanal
Test de tolerancia a las contracciones (TTC)
Semanal
Perfil biofsico fetal (PBF)
semanal
Flujometra Doppler
Arteria umbilical, Cerebral media y Ducto venoso
Frecuencia variable: semanal diario
Evaluacin UFP anteparto.
Mtodos Clnicos:
Medicin de la altura uterina Se sigue usando una huincha de medir. Se sabe que a
cierta edad gestacional se va a tener cierta altura uterina. Medir altura uterina a todas las
embarazadas. No es normal que la altura uterina este estacionaria en el embarazo, salvo
al final, los ltimos 2-3 controles.
Estimacin del peso fetal A mano no sirve de mucho.
Estimacin del lquido amnitico Se puede estimar por palpacin.
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
Cuantificacin materna de movimientos fetales Es lo ms importante. Se le pide a la
paciente que cuente por lo menos seis movimientos una hora despus de comer.
Evaluacin UFP anteparto.
Pruebas Diagnsticas:
Embarazos de alto riesgo.
Alteracin de las pruebas clnicas rutinarias.
Patologa materna o fetal

Pruebas Diagnsticas:
Amnioscopa. Era un tubito que se utilizaba para ver si haba meconio o no. Hoy
en dia no se estn ocupando. Si hay meconio se saca inmediatamente la guagua.
Amniocentesis. hoy se usa precozmente para diagnstico gentico y ms
tardamente para descartar infeccin intraamniotica en un parto prematuro.
Alfonso Belmar Cid
Dr. Vulinovic [ 6 ]
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Registro basal no estresante.
Test de tolerancia fetal a las contracciones.
Estimulacin vibroacstica fetal.
Perfil biofsico fetal.
Cordocentesis.
Velocimetra doppler fetal

Variables en la evaluacin de estudios de deteccin sistmica

Sensibilidad. Valor Predictivo Positivo
Especificidad Valor Predictivo Negativo

ndices orientados a las Pruebas Diagnsticas.

Sensibilidad: Es la proporcin de verdaderos positivos identificados por la
prueba del total de enfermos.
Especificidad: Es la proporcin de verdaderos negativos identificados por la
prueba del total de sanos.
Valor Predictivo (+): Es la proporcin de personas verdaderamente enfermas de
entre las que dieron el test positivo.
Valor Predictivo (-):Es la proporcin de personas verdaderamente sanas de
entre las que dieron el test negativo.

Monitorizacin basal frecuencia cardaca fetal

Otras denominaciones :
Registro basal no estresante (RBNE)
non stress test (NST)
Es la prueba ms utilizada realizable en nivel primario, no invasiva, de bajo
costo y sin contraindicaciones. Se le puede hacer a todas las embarazadas sin
problemas.
Registro basal no estresante (RBNE)
Fundamentos:
Existe relacin entre la morbimortalidad perinatal hipxica y el registro de la
FCF con variabilidad y respuesta aceleratoria disminuida o ausente. Recordemos
la primera variable, la respuesta aceleratoria disminuye o desaparece en presencia de
hipoxia.
( Hammacher,1969; Kubli, 1969)
La respuesta aceleratoria cardiaca fetal, es desencadenada por los movimientos
del feto y representa la indemnidad del SNC y vas cardioreguladoras.
( Lee,1975)
Monitorizacin de la FCF en un perodo de 20 minutos.

Alfonso Belmar Cid

Dr. Vulinovic [ 7 ]
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Se coloca a la paciente en el monitor, en posicin de fowler, 20 minutos de monitorizacin. En 20
minutos debera tener 2 aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos de duracin como mnimo,
si en 10 minutos se tienen 2 o 3 aceleraciones se puede cortar el registro. Si no cumple con los
criterios de reactividad en 20 minutos, se alarga el registro otros 20 minutos y si en 40 minutos
no estn las 2 aceleraciones, se habla de que es no reactivo.
Reactivo : dos o ms aceleraciones de 15 o ms latidos y de 15 o ms segundos. Los
movimientos fetales no son un requisito para catalogar un examen como reactivo.
No reactivo : ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro.

El tocodinammetro debe ponerse en el hombro

fetal, se debe buscar el dorso por maniobra de
Leopold y se ubica el hombro fetal y ese es el punto
de auscultacin de los latidos cardiacos.

Podra haber aceleraciones en ausencia de movimiento,

porque las madres normalmente 1/3 de los
movimientos no los perciben.

La situacin de un RBNE no reactivo no determina la interrupcin del embarazo,

slo es un signo de alerta y obliga a continuar con otros estudios. Tiene un 50%
de falsos positivos. Cuando es no reactivo, la mitad de las veces ese feto est en buenas
condiciones. Obliga a hacer otra prueba de ms costo, pero ms eficiente.
Una situacin diferente es la constatacin de desaceleraciones durante el
registro, ya que esto est asociado a una alta posibilidad de compromiso fetal
Eficacia Diagnostica
Phelan 1981:
SFA intraparto
sensibilidad 41 %
especificidad 82%
Mortalidad Perinatal
sensibilidad 64 %
especificidad 81 %
Devoe 1990 :
Mortalidad perinatal
sensibilidad 49 %
especificidad 80 %
Test de Tolerancia alas contracciones (TTCU)
Alfonso Belmar Cid
Dr. Vulinovic [ 8 ]
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Originada en la Escuela Uruguaya de Caldeyro-Barcia , que relacion los Dips II (
desaceleraciones Tardas) con morbimortalidad hipxica intraparto.
Es considerado el Gold- Standard de las pruebas de funcin respiratoria fetal. Se
somete al feto a las contracciones que son lo que va a provocar hipoxia.
Falsos negativos son 0,4 por 1000 nacidos vivos. Es lejos el mejor test.
La contraccin uterina interrumpe el flujo intervelloso, debiendo el feto utilizar
su reserva de O2.
Si la reserva es menor a 18 mm de Hg, se producen alteraciones de la FCF tipo
Dips II.
Se realiza una infusin de oxitocina por BIC, hasta obtener 3 contracciones en
10 minutos de buena intensidad y de duracin entre 40 a 60 seg.
Interpretacin:
Negativo: sin desaceleraciones
Positivo: desaceleraciones tardas en ms del 50 % de las contracciones.
Sospechoso: desaceleraciones tardas ocasionales o desaceleraciones variables.
Insatisfactorio: menos de 3 contracciones en 10 min.
ALTA TASA DE FALSOS POSITIVOS: 30 %

Conducta:
Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar.
Positivo: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo
Sospechoso o insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler)
CONTRAINDICACIONES:
Embarazo menor de 37 semanas. Porque puede desencadenar un parto.
Placenta Previa.
RPM pretermino.
Cicatriz de Cesrea.
Metrorragia.
Alto Riesgo de rotura uterina.

Aqu se ve la contraccin y lo importante es que la

desaceleracin tiene un decalaje con respecto a la
contraccin, esta es la desaceleracion tarda. La
precoz es en espejo con la contraccin y es por
compresin de la cabeza, por lo tanto se produce un
reflejo vagal.

Perfil Biofsico Fetal

Introducido en la prctica clnica por Manning en 1980.
Observacin de la actividad fetal y su ambiente en un periodo determinado de
tiempo.
Requiere de equipamiento, personal entrenado y edad gestacional adecuado.
Alfonso Belmar Cid
Dr. Vulinovic [ 9 ]
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Actividades biofsicas fetales
Tono fetal :7 8 sem
Movimientos fetales: 8 9 sem
Actividad respiratoria : 22 sem
Centro cardioacelerador 28 30 sem
Cuando un feto se afecta por asfixia intrauterina las actividades biofsicas que
aparecen primero son las ultimas en afectarse cuando la condicin de asfixia es
mxima

Medicin de bolsillos de LA.

La sumatoria de los 4 bolsillos da el ILA. Se divide en 4 cuadrantes y se suman los
bolsillos. El perfil biofsico no se hace con el indice de lquido amniotico, se hace con la
longitud del bolsillo de Manning, se busca el bolsillo mayor.

Alfonso Belmar Cid

Dr. Vulinovic [ 10 ]
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Clase 8 14/03/17

No es necesario aprenderse
todas las cifras, basta con
saber que tiene un 0,6% de
falsos negativos, cuando es
normal y cuando no, y cuales
son las variables.

Alfonso Belmar Cid

Dr. Vulinovic [ 11 ]
 GINECOLOGA
Clase 8 14/03/17

Si el registro basal sale reactivo se

repite a los 7 das, pero de ser
posible se repite a los 3-4 das
porque mejora la eficiencia. Si est
no reactivo, hay que plantearse la
posibilidad de que la paciente
estuviese en hipoglicemia y se puede
repetir post-prandial, si persiste no
reactivo se prefiere optar por el perfil
biofsico fetal, ya que no tiene
contraindicaciones.

Velocimetra Doppler
Introducido en 1971 como mtodo de evaluacin de UFP por Fitzgerald y
Drumm.
Requiere de equipos sofisticados y de personal altamente entrenado.
Amplios fundamentos de investigacin bsica y clnica.
Qu es Doppler?
El doppler es la relacin entre el ultrasonido emitido con una frecuencia
determinada desde un transductor, hacia una columna de partculas sanguneas
en movimiento, este es reflejado con una frecuencia diferente a la inicial.
La diferencia entre la frecuencia emitida y la reflejada se llama frecuencia
Doppler y es proporcional a la velocidad del flujo sanguneo. Si aumenta la
resistencia, aumenta el indice de pulsatilidad. Si el feto tiene anemia, tiene menos
globulos rojos, por lo tanto se desplazan ms rpido.

Alfonso Belmar Cid

Dr. Vulinovic [ 12 ]
 GINECOLOGA
Clase 8 14/03/17
Se usan ndices, que relacionan la velocidad sistlica con la velocidad distolica
dentro del mismo vaso.
Los ndices mas usados son :
El ndice S/D
El ndice de resistencia
El indice de pulsatilidad
Todos representan lo mismo: resistencia a la
circulacin en el territorio vascular situado
por delante del punto de exploracin.

Doppler Materno:
Arterias uterinas
Doppler Fetal :
Art Umbilical
Art. Cerebral media
Sist. Venoso

Doppler de Arterias uterinas

Permite evaluar el flujo de sangre
materna hacia la placenta. Este es un
territorio de baja resistencia. La
demostracin de una resistencia elevada
se considera un marcador de riesgo para
el desarrollo de preeclamsia y RCF
Con la segunda migracion del trofoblasto se pierde la capa
muscular de las arterias espirales, por lo que se vasodilatan
los vasos y la sangre circula con mucha facilidad. En flujo
de alta resistencia puede ser predictor de restriccin del
crecimiento, parto prematuro hipxico, preeclampsia. Se
hace idealmente entre las 12 y 14 semanas porque se
puede agregar aspirina. Tiene mayor validez cuando se
hace a las 22-24 semanas, si sale alterado el riesgo de
preeclampsia es ms alto, pero ya no se puede hacer nada
al respecto.
Doppler de Art. Umbilical.(A.U)
La evaluacin doppler de la AU brinda informacin acerca de la perfusin de la
UFP.
El flujo en las AU aumenta durante la gestacin, mientras que la resistencia cae.
La baja resistencia permite flujo antergrado durante todo el ciclo cardiaco.

Alfonso Belmar Cid

Dr. Vulinovic [ 13 ]
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Clase 8 14/03/17

El doppler de la AU evala indirectamente lo que est

ocurriendo en la placenta
Vascularizacin normal, baja R en
AU, alto flujo en distole
Vascularizacin anormal, aumenta R
en la AU, cae flujo en distole

Progresivo aumento de los ndices de

resistencia.

Seguido por la ausencia de flujo de

fin de distole

Hasta llegar al flujo diastlico

reverso.

Que representa un Doppler alterado de A. Umbilical?

Lesin vascular placentaria.
Se requiere de una obliteracin de 50 % para obtener alteraciones en el IP de la
AU.
Estos cambios deterioran el intercambio placentario.
DOPPLER ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Alfonso Belmar Cid

Dr. Vulinovic [ 14 ]
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Clase 8 14/03/17
Fundamento:
Frente a hipoxia fetal ocurre un
mecanismo de adaptacin
circulatoria que prioriza la
circulacin cerebral, corazn,
suprarrenales, a expensas de
vasoconstriccin en territorios
perifricos (riones, piel, tubo
digestivo, msculos, pulmones).
En hipoxia leve a moderada hay
vasodilatacin y disminucin de la
resistencia de la ACM.

Si se tiene un doppler alterado, pero este an est normal,

significa que el feto no est distribuyendo. Cuando est
distribuyendo se vasodilata y el ndice de pulsatilidad
baja.

Utilidad de Arteria Cerebral Media.

En estudio de la Redistribucin de flujos en fetos con Hipoxia.(vasodilatacin de
este vaso).
Utilidad en el diagnostico de Anemia Fetal Auto inmune ya que la disminucin
viscosidad del la sangre fetal resulta en un aumento de la velocidad mxima de
la ACM. Se estudia anemia en fetos con isoinmunizacion rh, las complicaciones que hacen
por la anemia, la infeccion por parvovirus 22.
Mari y cols.
Significado de onda de ACM anormal
Valores de IP < al P 5 para la edad gestacional, deben ser interpretados (en el
contexto de sospecha de hipoxia fetal) como un mecanismo de vasodilatacin
cerebral.
Efecto Preservador de la circulacin cerebral
brain-sparing-effect.

Doppler del sistema venoso fetal.

rea de investigacin en Perinatologia
El sistema venoso es la va de aporte de oxigeno fetal.
En fetos hipxicos:
Presin venosa umbilical,
Presin venosa central.
Alfonso Belmar Cid
Dr. Vulinovic [ 15 ]
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Clase 8 14/03/17
Se evalan: Vena Cava superior e inferior, conducto venoso y vena umbilical
Se altera cuando existe insuficiencia cardiaca. Durante el sistole la sangre se
devuelve al territorio venoso, lo que se observa como flujo retrogrado

Alfonso Belmar Cid

Dr. Vulinovic [ 16 ]