8.neutropenia Febril Post Quimioterapia

Neutropenia Febril post
Quimioterapia
Jos A. Hernndez Briceo
Servicio de Oncologa Mdica
Hospital Nacional Guillermo Almenara
Neutropenia Febril en Pacientes con Cncer
Emergencia Medica
Es una complicacin frecuente en nios que reciben quimioterapia
para cncer.
Definicin: Temperatura Oral 38.3C o temperatura 38C por 1
hora; asociado a Conteo Absoluto de Neutrfilos (ANC) <500
clulas/mm3 o se espera que disminuyan a <500 clulas/mm3 en las
prximas 48horas.
Signo de sepsis.
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA.Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer:
2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2011:52
Abordaje
Evaluacin debe ser rpida a la llegada de emergencia.
Signos vitales y examen fsico.
Descartar septicemia.
Evaluar el tratamiento quimioteraputico recibido.
Descartar infecciones oportunistas incluido TBC e historia previa de
infeccin.
Buscar foco infeccioso
Evaluar abdomen.
Caselli D, Paolicchi O. Empiric antibiotic therapy in a child with cancer and suspected septicemia. Pediatr Rep. 2012 Jan 2;4(1)
Santolaya ME, et al. Consenso Manejo Racional del paciente con cancer, neutropenia y fiebre. Rev
Chil Inf 2005;22 (Supl 2):S79
Abordaje por Riesgos IDSA 2010
Alto Riesgo:
Se anticipa una neutropenia prolongada (>7 das) y neutropenia severa (100
ANC)
Comorbilidad medica incluyendo hipertensin, neumona, dolor abdominal y
cambios neurolgicos.
Bajo Riesgo:
Neutropenia menor de 7 das sin comorbilidades.
Thursky KA, Wortha LJ. Can mortality of cancer patients with fever and neutropenia be improved? Curr Opin
Infect Dis 2015, 28:505513
Exmenes Auxiliares
Exmenes sanguneos hematolgicos, bioqumicos, Proteina C
reactiva, procalcitonina.
Obtener cultivo de inicio de todos los lmenes del catter central y de
la sangre perifrica al mismo tiempo. (si presenta signos abdominales
considerar cultivo anaerobio)
Considerar el examen de orina y urocultivo.
Radiografa de Trax en pacientes sintomticos.
Lehrnbecher T, et all. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Children With Cancer
and/or Undergoing Hematopoietic Stem-Cell Transplantation. J Clin Oncol 30:4427-4438.2012
Thursky KA, Wortha LJ. Can mortality of cancer patients with fever and neutropenia be improved? Curr Opin
Infect Dis 2015, 28:505513
Initial clinical presentation Findings Evaluation Addition to initial empiric
regimen
Mouth/mucosal membrane Necrotizing ulceration Culture and gram stains (HSV, Adequate anaerobic activity?
Thrush fungal, leukemic infiltrate) Anti-HSV therapy?
Vescicular lesions Biopsy suspicious lesions Systemic antifungal therapy?
Viral cultures/PCR + direct Antifungal therapy (fluconazole)
fluorescent ab tests for HSV/VZV Anti HSV therapy
Esophagus 1.Retrosternal burning Cultures suspicious oral Initial therapy guided by clinical
2.Dysphagia/odynophagi lesions(HSV, fungal) findings
Endoscopy if no response to Antifungal therapy for thrush
therapy Acyclovir for possible HSV
CMV esophagitis in pt at high risk
Abdominal pain Abdominal CT/ultrasound Metronidazole if C. difficile
Alkaline phosphatase, Adequate anaerobic therapy?
transaminases, bilirubine, amilase,
lipase
Perirectal pain Perirectal inspection Ensure adequate anaerobic
Consider abdominal/pelvic CT therapy
Consider enterococcal coverage
Consider local care
Vascular access devices (VAD) 1.1. Entry or exit inflammation Swab exit site drainage for Vancomycin initially or add it if site
2.2. Tunnel infection/port pocket culture not responding after 48 h empiric
infection, septic phlebiti Blood culture from each VAD therapy
port Remove catheter and culture
Blood culture from each VAD surgical wound
port Add vancomycin
Lung infiltrates 1.Low risk Blood and sputum cultures Azitromyci/fluoroquinolone
2.Intermediate to high risk Nasal wash for respiratory Antiviral?
viruses, rapid tests Vancomycin/linezolid?
Legionella urine Ag test Azithromycin/fluoroquinolone
Consider BAL, particulary if no Mold active antifungal agent?
response to initial therapy or if Antiviral?
diffuse infiltrates present TMP_SMX?
Blood and sputum cultures Vancomycin/linezolid?
See low risk
CT chest to better define
infiltrates
Antibitico Terapia
El anlisis epidemiolgico debe de guiar el uso antibitico.
La monoterapia con antipseudomona -Lactamasa o un carbapenem es
recomendada en pacientes con alto riesgo. Se reserva la adicin de un segundo
agente para Gram-negativos o un glicopeptido para pacientes inestables o
resistencia antibitica.
No se ha demostrado inferioridad en el rgimen de monoterapia. No se ha
demostrado que aadir aminoglicosidos mejore los resultados.
En general la cobertura debe de cubrir organismos Gram negativos, estreptococos
viridans y Pseudomona auriginosa en pacientes de alto riesgo.
Algunos regmenes monoterapicos son penicilinas antiseudomona (piperacillina-
tazobactam y ticarcilina-acido clavulanico), cefalosporinas antiseudomonas
(Cefepime) y carbapenem (meropenem e imipenem)
No debe usarse ceftazidime como monoterapia si existe la posibilidad de
resistencia a Gram negativos o hay Gram positivos.
Organismos Implicados en la neutropenia febril
Gram positive Gram negative Fungi Viruses
Staphylococcus spp. (S. Enterobacteriaceae (E. Candida spp. Herpes simplex virus
epidermidis S. aureus) coli, Klebsiella spp., Aspergillus spp. Varicella zoster virus
Coagulase-negative Enterobacter spp., Zygomycetes Cytomegalovirus
staphylococci Serratia spp. Fusarium spp. Epstein-Barr virus
Streptococcus spp. (alpha- )Pseudomonas aeruginosa Adenovirus
haemolytic)and Pyogenes, Stenotrophomonas Influenza virus
pneumoniae Viridans maltophilia Para-influenza virus
group Anaerobes Respiratory syncytial virus
Enterococcus spp. (E.
faecium) including
Vancomycin-resistant
strains
Bacillus spp. (B. cereus)
Clostridium spp. (C.
difficile)
Listeria monocytogrnus
Manejo del paciente de Bajo Riesgo
Se podra considerar el manejo ambulatorio si se presenta la
infraestructura para monitoreo y seguimiento apropiados, siempre
que tolere el tratamiento antibitico por va oral.
Los esquemas son fluoroquinolona ms amoxicilina-acido clavulanico
o moxifloxacino.
Modificacin de la Terapia Inicial
Si hay respuesta a la terapia doble para Gram negativo o terapia
emprica con glicopptido, el antibitico adicional debe ser
descontinuado de 24 a 72 horas.
No debe modificarse la terapia antibitica en pacientes clnicamente
estables que aun estn febriles.
En nios febriles e inestables se debe escalar terapia antibitica.
Descontinuar Antibiticos
En cultivos negativos a las 48 horas, afebriles al menos 24 horas y
recuperacin de medula sea.
En paciente con bajo riesgo descontinuar terapia antibitica 72
horas en pacientes con cultivo negativo y afebril al menos 24
horas sin considerar el estado de recuperacin de la medula sea.
La duracin de la terapia en pacientes de alto riesgo con medula
sea con supresin sostenida es incierta.
Riesgo de Enfermedad Fngica
Alto riesgo: Leucemia mieloide aguda, recada de leucemia
aguda, pacientes con alta carga de terapia mielosupresiva,
trasplantados allogenicos, fiebre persistente (96h), neutropenia
prolongada (>10 dias), uso de terapia de amplio espectro.
Bajo riesgo: El resto.
Exmenes Auxiliares
Considerar galactomanan serico 2 veces por semana en pacientes de
alto riesgo
TAC torax y senos paranasales y otros estudios de imgenes.
Terapia Antifngica
El paciente neutropnico con alto riesgo de enfermedad fngica debe
iniciar tratamiento antifngico y continuara hasta la resolucin de la
neutropenia.
El paciente de bajo riesgo solo cuando presenta fiebre persistente.
Caspofungina y Anfotericina liposomas son los medicamentes de
eleccion.
pphernandez10@hotmail.com

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