+Model

RX-761; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS

Radiologa. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rx

ARTCULO ESPECIAL

Introduccin a la lectura crtica de artculos:

no de estudios y sesgos
dise
C. Garca Villar

Unidad Clnica de Diagnstico por Imagen, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz, Espa
na

Recibido el 7 de mayo de 2014; aceptado el 27 de agosto de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen Realizar una evaluacin crtica de un artculo capacita a los profesionales para hacer
Medicina basada en la un buen uso de la nueva informacin. Este hecho repercutir de forma directa en el benecio
evidencia; de nuestros pacientes. Antes de realizar una lectura crtica minuciosa hay que considerar si el
Sesgos; artculo escogido tiene el diseno ms adecuado para la pregunta que se quiere contestar (es
Radiologa; decir, si tiene un buen nivel de evidencia). Por ello, es necesario conocer la clasicacin de
Diseno de estudios; los estudios en funcin de su diseno (descriptivos o analticos; prospectivos o retrospectivos;
Revisin de la transversales o longitudinales), as como su correlacin con los niveles de evidencia. Tambin
literatura; en lectura crtica es importante conocer los principales errores sistemticos o sesgos. Los sesgos
Lectura crtica pueden aparecer en cualquier fase del estudio, pudiendo afectar a la muestra, al desarrollo del
estudio o nalmente a la medida de los resultados.
2014 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Introduction to critical reading of articles: Study design and biases

Evidence-based
medicine; Abstract The critical evaluation of an article enables professionals to make good use of
Biases; the new information and therefore has direct repercussions for the benet of our patients.
Radiology; Before undertaking a detailed critical reading of the chosen article, we need to consider whet-
Study design; her the study used the most appropriate design for the question it aimed to answer (i.e., whether
Literature review; the level of evidence is adequate). To do this, we need to know how to classify studies in func-
Critical reading tion of their design (descriptive or analytical; prospective or retrospective; cross-sectional or
longitudinal) as well as their correlation with the levels of evidence. In critical reading it is
also important to know the main systematic errors or biases that can affect a study. Biases can
appear in any phase of a study; they can affect the sample, the development of the study, or
the measurement of the results.
2014 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Correo electrnico: cristina.garcia.villar@gmail.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.08.002
0033-8338/ 2014 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Garca Villar C. Introduccin a la lectura crtica de artculos: dise
no de estudios y sesgos.
Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.08.002
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2 C. Garca Villar

Introduccin establecieron los niveles de evidencia9 que van desde

Uno de los principios fundamentales de la medicina es que
la prctica clnica debe estar basada sobre el anlisis cr-
tico y la evaluacin de las investigaciones1 . Este principio
se integra en el concepto de la Radiologa basada en la evi-
dencia (RBE) que se dene como la decisin que resulta de
integrar la clnica con la prueba de imagen ms adecuada
en base a la mejor evidencia disponible, la experiencia del
mdico y las expectativas del paciente2 . La lectura cr-
tica de artculos constituye el tercer paso dentro de
la prctica de la RBE tras la formulacin de la pregunta
y la bsqueda en la literatura3 .
Actualmente hay una rpida proliferacin de la tecno-
loga radiolgica. El objetivo de la mayora de los estudios
de investigacin en diagnstico por imagen es saber si una
prueba determinada es til o no para conrmar o excluir una
enfermedad en un tipo de paciente concreto. Este aspecto
se relaciona de forma directa con el pronstico del paciente,
ya que un diagnstico correcto y precoz permitir aplicar el
tratamiento lo antes posible, mejorando as su esperanza y
calidad de vida4 . En diagnstico por imagen existe una clasi-
cacin de los estudios atendiendo a su ecacia (tabla 1)5 .
As, debido a la naturaleza del proceso de la imagen y el
contexto en el que tiene lugar, la ecacia de la imagen diag-
nstica se organiza de forma jerrquica, comenzando en el
nivel 1 que habla sobre los fundamentos fsicos aplicados
hasta el nivel 6 que es el benecio social que implica6 .
La rpida evolucin tecnolgica tambin inuye en
el nmero de publicaciones ya que aumentan de forma
paralela7 . Pero lo importante no es el nmero de artculos,
sino la calidad de los mismos. En este sentido solo se deben
utilizar como base de nuestra prctica aquellos estudios que
sean consistentes desde el punto de vista metodolgico y
que sean aplicables en nuestro mbito (es decir, que ten-
gan una buena validez interna y externa). Por ello se deben
analizar de forma crtica8 .
Los artculos originales normalmente se estructuran en
cinco partes: introduccin, material y mtodos, resultados,
discusin y conclusiones.
Aunque se deben valorar determinados aspectos dentro
de cada apartado, la mayora de las preguntas claves que se
deben responder para garantizar la calidad de un artculo se
encuentran en la seccin de material y mtodos y en la
de resultados.
Antes de comenzar a leer con detenimiento un artculo,
se deben plantear algunas preguntas generales1 :
- Es el tema actual y relevante?
- Cul es la pregunta cientca que quieren contestar los
autores?
- Hay publicados estudios previos similares? Cules fueron
sus resultados?
- Tiene el mejor diseno posible para contestar nuestra pre-
gunta de investigacin? Por ejemplo, si se trata de elegir
entre un tratamiento u otro para nuestro paciente, el
ensayo clnico (o un metaanlisis que englobe los resul-
tados de varios ensayos clnicos) es el estudio que tendra
el mayor nivel de evidencia; sin embargo, si se quiere
responder una pregunta sobre costes - benecios, se ten-
dra que elegir uno sobre anlisis econmico. Para ello, se
el uno (la mejor evidencia) hasta el cinco (la evidencia
menos slida (tabla 2)10 .
Tipos de estudios
De forma muy general, podemos diferenciar entre estudios
descriptivos y analticos (tabla 3). A su vez, los estudios
de investigacin pueden ser clasicados desde el punto de
vista de su direccionalidad en prospectivos (comienzan en el
presente, pero los datos se analizan en el futuro) y retros-
pectivos (se analizan en el presente con datos del pasado)11 .
Otro aspecto de la clasicacin es atendiendo a la tem-
poralidad:
- Estudios transversales: se realizan con datos obtenidos en
un momento puntual. La variable se mide solo una vez por
cada sujeto. La medida bsica que se usa es la prevalen-
cia).
- Estudios longitudinales: implican el seguimiento de un
determinado grupo para establecer una relacin causa-
efecto, midiendo una variable en un perodo de tiempo.
Se necesita al menos dos medidas por cada sujeto (antes-
despus).
Estudios descriptivos
Tambin se denominan estudios de informacin. Intentan
responder a la pregunta qu sucede? Describen las relacio-
nes entre variables en un momento determinado, generando
hiptesis que debern ser comprobadas con otro tipo de
estudios. Requieren una seleccin aleatoria de los sujetos
para obtener muestras representativas de la poblacin.
Son estudios observacionales. Normalmente son retros-
pectivos. Suelen ser tiles para investigaciones de enferme-
dades raras o nuevas tecnologas.
No tienen participacin activa de pacientes, ni resultan
de aplicar nuevos procedimientos por lo que no aumentan
el riesgo de las personas ni el coste.
Dentro de los estudios observacionales descriptivos, exis-
ten varios tipos12,13 :
- Casos clnicos y series de casos clnicos: son los estudios
descriptivos ms frecuentes y los ms bsicos en cuanto
a diseno. Son los que tendran menor nivel de evidencia.
Sirven para generar hiptesis pero no para comprobarlas
ya que no tienen grupo control.
- Estudios de morbilidad-mortalidad: Utilizan datos de los
certicados de defuncin o del sistema de enfermedades
de declaracin obligatoria. Son rpidos y baratos, resul-
tando muy tiles en planicacin sanitaria.
- Estudios ecolgicos: utilizan datos de poblaciones, no de
individuos. Algunos valoran los determinantes ms que la
distribucin salud/enfermedad, siendo analticos.
- Estudios de corte o seccin transversal: la presencia o
ausencia de enfermedad y exposicin se miden en el
mismo momento del tiempo. Son tiles en el estudio
de enfermedades de larga duracin y frecuentes. Habi-
tualmente son descriptivos (miden la frecuencia) pero
tambin pueden ser analticos si establecen una relacin

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Introduccin a la lectura crtica de artculos: dise
no de estudios y sesgos 3

Tabla 1 Clasicacin de las pruebas diagnsticas atendiendo a los niveles de ecacia

Nivel Objetivo del estudio
1 Ecacia tcnica
2 Ecacia de agudeza diagnstica
3 Ecacia en pensamiento
diagnstico
4 Ecacia terapetica
5 Ecacia en el desenlace
del paciente
6 Ecacia social
Fuente: Hollingworth et al.5 .
Pregunta
Puede esta modalidad concreta
producir una imagen de calidad?
Esta prueba es capaz de detectar los
casos patolgicos en esta poblacin?
En cuntos casos ha sido til esta
prueba para conrmar o excluir un
diagnstico?
En cuntas ocasiones se ha podido
tomar una decisin en base a los
resultados de esta prueba
diagnstica?
Qu impacto tienen los resultados
de esta prueba en el paciente?
Qu benecio aporta esta prueba
en la sociedad?
Parmetros
Ruido, resolucin, escala de grises,
brillo. . .
Sensibilidad, especicidad, valores
predictivos (positivo y negativo)
Probabilidad pre y postest
Cocientes de probabilidad (positivo
y negativo)
Cambio de un tratamiento por otro
Inicio o suspensin del tratamiento
Cambios en la calidad de vida
Cambios en la esperanza de vida
Coste, efectividad

entre la exposicin y los efectos (midiendo entonces la
prevalencia).
Estudios analticos
Los estudios analticos pueden ser de tipo observacional
(cohortes y casos y controles) o experimental (ensayos clni-
cos controlados). La diferencia principal entre ambos grupos
es que en los estudios analticos observacionales el investi-
gador se limita a observar las caractersticas tanto de la
exposicin como del desenlace dentro de un grupo o entre
dos grupos8 . Por el contrario, en los estudios analticos expe-
rimentales el investigador es quien asigna a los sujetos al
grupo control o al grupo del tratamiento14,15 .
Una caracterstica comn que tienen todos los estu-
dios analticos prospectivos es que para llevarlos a cabo se
requiere siempre la aprobacin por los Comits de tica y
que los pacientes rmen un consentimiento informado16 .
Estudios analticos observacionales
Se suelen utilizar para determinar si hay una relacin causal
entre un factor de riesgo y la aparicin de una enfermedad.
En estos casos no se pueden aplicar estudios experimentales,
ya que no es tico aleatorizar de forma prospectiva a sujetos
sanos y exponerlos o no exponerlos a algn factor que puede
ser da
nino. Dentro de los estudios observacionales analticos
se distinguen los siguientes:
Estudios de cohortes. Son estudios analticos, observacio-
nales y longitudinales. Suelen ser prospectivos aunque en
algn caso pueden ser retrospectivos. No resultan eca-
ces para evaluar enfermedades raras o con un perodo de
latencia largo. Permiten el clculo de la incidencia de la
enfermedad y el riesgo relativo. Es decir, miden la fuerza de
asociacin entre exposicin y efecto, indicando cunto ms
probable es el efecto en expuestos respecto a no expuestos.
En los estudios de cohortes, se clasican los participantes
en expuestos y no expuestos a un determinado factor de
riesgo y son seguidos durante un perodo de tiempo.
Un ejemplo de este dise no en nuestro mbito podra
el seguimiento de un grupo de radilogos intervencionistas
(mayor exposicin a los rayos X) frente a otro grupo de radi-
logos diagnsticos y medir la incidencia de cncer en ambos
grupos.
Estudios casos-controles. Son estudios analticos, longitu-
dinales y observacionales. En los estudios casos-controles,
el investigador selecciona los sujetos en base a la presencia
(casos) o ausencia (controles) de una enfermedad particular,
comparando la historia de exposicin a un factor de inters.
Habitualmente son retrospectivos.
Ambos grupos deben presentar caractersticas basales
similares, a excepcin de la enfermedad. En ocasiones es
necesario recurrir a un emparejamiento de cada caso con
un control similar (por ejemplo de edad, sexo, peso. . .),
obteniendo as pares de sujetos parecidos.
Son tiles para el estudio de enfermedades con periodo
de latencia largo, permitiendo tambin el estudio de enfer-
medades raras.
En diagnstico por imagen, pueden comparar un hallazgo
de imagen entre sujetos sanos y enfermos. Los pacientes
tambin sirven como sus propios controles bajo diferentes
tcnicas de imagen.
Estudios observacionales transversales. En este tipo de
estudios no hay comparacin entre grupos de sujetos. Nor-
malmente son prospectivos y estudian simultneamente la
exposicin y la enfermedad en una poblacin bien denida
en un momento determinado, midiendo por tanto la pre-
valencia. Pueden ser retrospectivos si investigamos eventos
pasados sin comparacin del grupo control.
Estudios analticos experimentales
Son estudios analticos y longitudinales, en los que existe un
grupo experimental y un grupo de comparacin.
Existe una asignacin aleatoria de sujetos para que ambos
grupos sean equivalentes y nicamente se diferencien en la
intervencin que se va a aplicar.
Este grupo de estudios est constituido por los ensayos
en sus distintas variantes: ensayo clnico, ensayo de campo

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Tabla 2 Nueva clasicacin de los niveles de evidencia de la Universidad de Oxford

Preguntas Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
Diagnstico: sirve RS de estudios Estudios Estudios no Estudios El resultado nal
esta prueba longitudinales con longitudinales consecutivos casos-controles o se explica en base
para conrmar o aplicacin individuales con o estudios sin aquellos que no a un
descartar la consistente del aplicacin aplicacin aplican bien el razonamiento*
enfermedad? estndar de consistente del consistente del estndar de
referencia y estndar de estndar de referencia
enmascaramiento referencia y referencia
enmascaramiento
Pronstico: qu RS de estudios de Estudios Estudio de cohorte Series de casos El resultado nal
suceder si no cohortes individuales inicial o estudio o estudios se explica en base
se realiza la prospectivas de cohortes del grupo control casos-controles a un
intervencin? prospectivas de un ensayo o estudios de razonamiento*
clnico cohortes
pronsticas de
poca calidad
Tratamiento: me RS de EC EC randomizado Cohorte Serie de casos, El resultado nal
ayudar esta randomizados o estudios controlada no estudios se explica en base
intervencin? observacionales randomizada o casos-controles a un
con efectos estudios de o estudios razonamiento*
importantes seguimiento controlados
histricamente
Efectos adversos: RS de EC, RS EC individuales, Cohorte Series de casos, El resultado nal
cules son los estudios anidados estudios controlada no caso-control se explica en base
efectos caso-control, observacionales randomizada (se o estudios a un
secundarios o estudios con efectos considera que hay controlados razonamiento*
derivados de observacionales importantes un nmero histricamente
esta con efecto suciente para
intervencin? dramtico excluir un efecto
adverso)
Screening: sirve RS de EC EC randomizados Cohortes Series de casos, El resultado nal
esta prueba randomizados controladas no caso-control se explica en base
para deteccin randomiza- o estudios a un
precoz? das/estudio de controlados razonamiento*
seguimiento histricamente
EC: ensayo clnico; RS: revisin sistemtica.
Fuente: Center for Evidence Based Medicine at the University of Oxford Web site9 y Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Web
site10 .
* Implica una inferencia desde el mecanismo, que asegura que la intervencin produce un desenlace relevante para el paciente. Cada

razonamiento implica un cambio inferencial, uniendo la intervencin con el desenlace clnico.

y ensayo comunitario, si bien para el diagnstico por imagen
solo es de inters el primero.
El ensayo clnico es un estudio prospectivo que compara
el efecto y valor de una intervencin con respecto a un
grupo control. En Radiologa, los ensayos clnicos ayudan por
ejemplo a comparar el nivel de ecacia de las tcnicas inter-
vencionistas guiadas por imagen con otros tratamientos17 .
Estudios de evaluacin de pruebas diagnsticas
El objetivo de estos estudios es denir la capacidad que
tiene una prueba para diferenciar entre sujetos enfermos
y sanos. Es el dise
no ms utilizado por los radilogos en los
ltimos a
nos.
Normalmente, se comparan los resultados de la prueba
a evaluar con el estndar de referencia (que puede ser
la anatoma patolgica o bien otro examen diagnstico ya
establecido), que establece el resultado positivo o negativo
de un paciente de forma denitiva.
Dentro de este grupo, se puede diferenciar entre estudios
no comparativos y estudios comparativos (inter o intraindi-
viduales) (tabla 4)18 .
Estudios no comparativos. A cada sujeto se le aplica tanto
la prueba a evaluar como el estndar de referencia y se
comparan ambos resultados. Los estudios deben ser inter-
pretados con enmascaramiento. Es decir, las pruebas deben
ser interpretadas por profesionales diferentes para que no
conozcan los resultados.
Estudios comparativos. A su vez, los estudios comparati-
vos se pueden clasicar en interindividuales (se comparan
dos o ms modalidades de imagen, pero cada modalidad es
interpretada en diferentes grupos de pacientes) e intraindi-
viduales (se comparan dos ---o ms--- modalidades de imagen
con otra, pero siempre en el mismo grupo de pacientes).

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Tabla 3 Clasicacin de los estudios

Dise
no del estudio Direccionalidad Temporalidad Parmetros estadsticos
Descriptivos
Casos clnicos, series de Retrospectivos Transversal
casos, opinin de experto
Analticos
Observacionales
Casos-controles Retrospectivos Longitudinal Odds ratio
Cohortes Prospectivos/retrospectivos Longitudinal/transversal Riesgo relativo
Experimentales
Ensayo clnico Prospectivos Longitudinal
Pruebas diagnsticas Prospectivos Transversal Sensibilidad, especicidad,
valores predictivos,
cocientes de probabilidad
Interindividual Longitudinal
Intraindividual

Al igual que en los estudios no comparativos, la lectura de
cada prueba y la del estndar de referencia se debe realizar
por separado. En los estudios interindividuales los pacien-
tes deben ser aleatorizados. En los intraindividuales se debe
aleatorizar el orden de aplicacin de las pruebas y es impor-
tante establecer la secuencia temporal de las diferentes
imgenes en cada paciente. Se debe aplicar un perodo de
lavado (de al menos una o dos semanas) entre la aplicacin
de pruebas diferentes.
La comparacin de mltiples exmenes suele ser ms
potente cuando usamos un dise no intraindividual que uno
interindividual. Al interpretar mltiples exmenes en los
mismos pacientes, se obtiene una reduccin en la variabi-
lidad con respecto a la que se obtendra usando un dise
no
interindividual. Este hecho permite reducir el nmero de
sujetos, reducir el coste y la duracin del estudio.
SESGOS
En estadstica, el trmino error es un concepto amplio
que incluye todo lo que falta a la verdad, sin distinguir la

Tabla 4 Clasicacin de los estudios de pruebas diagnsticas

Tipo de estudio Denicin
No comparativo
Prueba A vs. estndar de
referencia en una serie
de pacientes
Comparativo
Interindividual Diferentes grupos de
pacientes. Se clasican
aleatoriamente en grupo 1
(prueba A vs. estndar
de referencia) y grupo 2
(prueba B vs. estndar
de referencia)
Intraindividual Se estudia el mismo grupo
de pacientes. Tanto la
prueba A como la B se
aplican a cada paciente y
luego se compara con el
estndar de referencia. Se
aleatoriza la secuencia
temporal (grupo I: prueba A
y luego prueba B y grupo II:
prueba B y luego prueba A)
RM: resonancia magntica; Rx: radiografa; TC: tomografa computerizada.
Fuente: Sardanelli et al.18 .
Medidas
Agudeza diagnstica de la
prueba A
Agudeza diagnstica de A
Agudeza diagnstica de B
Comparacin entre la
agudeza diagnstica de A
yB
Agudeza diagnstica de A + B
Comparacin entre la
agudeza diagnstica de A
y A + B.
Comparacin entre la
agudeza diagnstica de B
y A+B
Ejemplo: agudeza en el diagnstico
de compresin medular
TC vs. RM
TC vs. RM
Rx convencional vs. RM
TC vs. Rx convencional
TC + Rx convencional vs. RM
TC vs. TC + Rx convencional
Rx convencional vs. TC + Rx
convencional

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causa que lo provoque. De forma general, se pueden dife-

Tabla 5 Principales sesgos
renciar dos tipos de errores principales: el error aleatorizado
(ocasionado por el azar) y el error sistemtico o sesgo19 . Afecta a Afecta a
El sesgo es un error sistemtico en la recoleccin, anli- la validez la validez
sis, interpretacin, publicacin o revisin de los datos. interna? externa?
El factor de confusin se puede considerar un sesgo. Se
produce cuando hay factores adicionales o variables que se Error aleatorizado No No
asocian a la exposicin y de forma independiente con la Factores de confusin S S
enfermedad pudiendo producir un efecto mixto. Por ejem- Sesgo de seleccin No S
plo, si se est estudiando el efecto del alcohol como factor (reclutamiento):
de riesgo de cncer de laringe. Muchos pacientes adems de Referencia (centrpeto,
beber, fuman. El tabaco por tanto, actuara ah como factor de espectro de la
de confusin ya que no se pueden analizar los hbitos por enfermedad, acceso
separado. diagnstico, contexto,
Los sesgos se pueden clasicar en positivos (cuando un basado en la imagen)
parmetro alcanza valores superiores al real o se produce Filtracin de pacientes
una asociacin al azar) y negativos (cuando la estimacin (seguridad diagnstica,
de un parmetro es inferior a la real o se anula una aso- autoseleccin)
ciacin que verdaderamente existe), (tabla 5). Tambin se
Sesgo de cohorte S S
considera sesgo si se cambia el sentido de una asociacin o
Sesgo de informacin
diferencia (por ejemplo, lo que es factor de riesgo de una
(sesgo del entrevistador y
enfermedad pasa a ser un factor de proteccin de la misma).
sesgo de memoria)
Un sesgo comn en la literatura cientca es el de publi-
cacin. Existe una tendencia reconocida a publicar solo Seguimiento: S S
estudios con resultados positivos. Un artculo que concluyera Se realiza un seguimiento
que el TC no es de utilidad para excluir cierta enfermedad, ms exhaustivo en los
tiene menos impacto para el lector y es menos citable que sujetos expuestos que los
uno que dijera que s. Sin embargo, ambos seran igual de no expuestos
relevantes desde el punto de vista clnico.
Sesgos en el desarrollo S S
Como se ha visto anteriormente, los sesgos se pueden
del estudio
producir en las diferentes fases del estudio (desde la reco-
Aplicacin e
leccin de datos hasta la interpretacin de los resultados).
interpretacin de pruebas
Dependiendo de la fase donde se produzcan, pueden afectar
diagnsticas (sesgo de
a la validez interna (es decir, los sesgos impiden aceptar los
examen, de tecnologa
resultados de un estudio) y a la validez externa (los sesgos
diagnstica, de
no permiten hacer una buena inferencia de la realidad, por
interpretacin, de
lo que los resultados del estudio no pueden ser extrapolados
revisin diagnstica
a la poblacin general).
y de comparacin)
A continuacin se explicarn los principales sesgos.
Aplicacin del estndar
de referencia (estndar
Sesgos relacionados con la muestra de referencia imperfecto,
sesgo de incorporacin,
Sesgos en la seleccin de sujetos de vericacin y de
El sesgo de seleccin o de muestreo se produce cuando algu- seguimiento)
nos sujetos de la poblacin tienen ms probabilidades de ser Medida de resultados S S
seleccionados para la muestra que otros y la muestra selec- Sesgo de progresin de la
cionada no es representativa de la poblacin. Al no estar enfermedad, variabilidad
los sujetos bien seleccionados, no se pueden extrapolar las por observador,
conclusiones del estudio a la poblacin general, afectando a variabilidad
la validez externa. Las tcnicas de muestreo probabilstico interobservador
y el reclutamiento de forma consecutiva ayudan a prevenir y variabilidad
este tipo de sesgo. intraobservador
Los sesgos de seleccin se clasican dependiendo de la
fase del estudio en que se produzcan:
Fase de reclutamiento de sujetos. Sesgo centrpeto: la muestra se obtiene de un hospital
- Sesgo de referencia: se produce cuando la poblacin de la muy especializado.
que se obtiene la muestra tiene una prevalencia de la enfer- Sesgo de espectro de enfermedad: puede ocurrir cuando
medad mayor o menor que la poblacin general. Al tener la los pacientes seleccionados presentan un subtipo de
muestra una prevalencia aumentada, se afectarn los valo- enfermedad con una severidad o duracin de los sn-
res predictivos y tambin se podran afectar la sensibilidad tomas diferente de la de los pacientes que se tratan
y especicidad20 . en la prctica clnica o bien cuando la enfermedad se

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Introduccin a la lectura crtica de artculos: dise
no de estudios y sesgos
encuentra muy avanzada ya que los casos iniciales son
difciles de detectar21 . Por ejemplo, en un estudio que
investiga la habilidad de la RM para excluir cirrosis, si
incluimos solo los casos avanzados, la sensibilidad ser
sobrestimada.
Sesgo de acceso diagnstico: dependiendo del entorno
geogrco (y econmico), los pacientes tienen ms o
menos probabilidades de ser incluidos en el estudio. Por
ejemplo, un barrio con alto ndice de analfabetismo, tiene
menos probabilidades de ser incluido en el estudio si el
reclutamiento es por carta.
Sesgo de contexto: se reere a la alteracin de la pre-
valencia de la enfermedad en un perodo concreto de
tiempo. Si la prevalencia de la enfermedad en esos meses
es ms alta que en el resto del a no, se afectaran los
valores predictivos.
Sesgo de inclusin: si la seleccin se realiza va telefnica,
se excluyen automticamente todas las personas que no
tienen o no cogen el telfono.
Sesgo de seleccin basado en la imagen: cuando la inclu-
sin de los sujetos depende de disponer una tcnica de
imagen concreta. Es comn en la literatura radiolgica,
donde la poblacin de estudio es seleccionada en base a
la disponibilidad de tcnicas de imagen. Otra forma de
este sesgo se basa en las exploraciones en tiempo real,
que solo guardan las imgenes seleccionadas (endoscopia,
ecografas). En estudios retrospectivos solo se analizan
estas imgenes.
- Sesgo de ltracin de pacientes: los pacientes sintomticos
o que tienen un riesgo elevado para desarrollar una enfer-
medad, tienen ms probabilidades de ser seleccionados para
el estudio que el resto de la poblacin.
Sesgo de seguridad diagnstica: si el estudio utiliza tc-
nicas de diagnstico invasivas o que administran mucha
radiacin, favorece que se incluyan en el estudio aquellos
sujetos sintomticos o con alta sospecha de enfermedad.
Se evitan as da
nos a personas potencialmente sanas.
Sesgo de autoseleccin: a veces, las personas que acceden
a entrar en el estudio no tienen las mismas caracters-
ticas que las que no quieren participar. Este sesgo es
importante en los estudios de cribado: una persona que se
encuentra mal o que tenga ms consciencia de la enferme-
dad es ms probable que acepte la inclusin en el estudio
que una que se encuentra perfectamente22 .
Sesgo de cohorte
Tras comprobar que la poblacin est bien elegida (no hay
sesgos de referencia) y que tampoco hay sesgos de ltra-
cin, se debe analizar si la muestra obtenida (cohorte) es
representativa de la poblacin general. El sesgo de cohorte
incluye las condiciones patolgicas, clnicas y comorbilida-
des de la muestra (a no ser que en los criterios de inclusin
se especiquen unas caractersticas concretas)23 .
Tambin ocurre cuando hay un error en la clasicacin
del paciente respecto al estado expuesto/no expuesto o
enfermo/no enfermo (sesgo de informacin). Este tipo de
sesgo tambin afecta la validez interna. Puede ocurrir por
diferentes motivos:
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- Sesgo del entrevistador: el que pregunta o recoge la infor-
macin conoce el grupo al que pertenece el sujeto de
estudio (expuesto o no expuesto, caso o control).
- Sesgo de memoria: el sujeto entrevistado no recuerda bien
si estuvo expuesto o no al factor de riesgo estudiado.
Sesgo de seguimiento
Como su nombre indica, se produce por prdidas durante el
seguimiento. Debemos conocer las causas del abandono de
aquellas personas que dejaron el estudio, ya que puede estar
relacionada precisamente con la exposicin de la enferme-
dad o por la intervencin realizada.
Otro sesgo que puede aparecer durante esta fase
es que exista una observacin desigual entre los suje-
tos expuestos y no expuestos a un determinado factor
de riesgo (estudios de cohortes): se tendera a rea-
lizar un mayor nmero de pruebas diagnsticas a los
sujetos expuestos que a los no expuestos. En este
caso habra una mayor probabilidad de detectar enfer-
medad en los expuestos, ya que se encuentran mejor
valorados.
Sesgos durante el desarrollo del estudio
Mientras que los sesgos de seleccin pueden ocurrir en todos
los tipos de estudios, este bloque tiene especial importancia
en los estudios de diagnstico.
Relacionados con la aplicacin e interpretacin
de pruebas diagnsticas
Sesgo de examen: cuando un estudio es tcnicamente
limitado o es incompleto se excluye del anlisis. Tam-
bin se suelen incluir solo aquellos pacientes que son
ideales para una prueba de imagen (como excluir los
obesos de la ecografa). Estos dos hechos producirn una
sobrestimacin tanto de la sensibilidad como de la espe-
cicidad, disminuyendo los falsos positivos y los falsos
negativos.
Sesgo de seleccin del nmero de lectores: cuando se
comparan varias pruebas, se deben escoger para interpre-
tar cada una de ellas varios radilogos. La agudeza de la
prueba es una conjuncin de la modalidad y del radilogo
que la interpreta24 .
Sesgo de tecnologa diagnstica: cuando se dise na un
estudio, se debe utilizar una tecnologa actualizada y
considerar el tiempo necesario para completar el recluta-
miento con vistas a predecir la evolucin tecnolgica. Este
sesgo ocurre cuando las pruebas radiolgicas empleadas
ya se encuentran obsoletas. Dentro de este grupo encon-
tramos tambin el sesgo de protocolo de imagen (cuando
no se tienen en cuenta todos los parmetros tcnicos
como la posicin del paciente, dosis de radiacin, etc.)
o el sesgo de medicin (reeja una discrepancia en las
medidas obtenidas con una nueva tcnica comparadas con
las obtenidas usando la tcnica de referencia utilizadas en
las mismas condiciones)25 .
Sesgo de revisin (de interpretacin): la prueba debe ser
interpretada sin conocimiento del diagnstico nal ni otra
informacin adicional. Esto es lo que se conoce como
cegamiento. Si el radilogo no est cegado, podran
sobrestimarse tanto la sensibilidad como la especicidad,
no de estudios y sesgos.
+Model
RX-761; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
8 C. Garca Villar
no siendo vlidas sus conclusiones. En este sentido, un
investigador es mucho ms efectivo en un estudio pros-
pectivo que en uno retrospectivo.
Sesgo de revisin diagnstica: ocurre cuando una interpre-
tacin subjetiva del explorador causa sobrediagnstico.
Por ejemplo, si se est evaluando la utilidad de la ecogra-
fa para el diagnstico de trombosis venosa profunda y el
radilogo diagnostica de trombosis venosa profunda aque-
llo que no lo es. A diferencia del anterior, no se elimina
disenando un estudio prospectivo.
Sesgo de comparacin: aparecen en los estudios que com-
paran la agudeza diagnstica de dos o ms test que
implican diferentes tcnicas (por ejemplo un enema de
bario con simple o doble contraste) o diferentes tcni-
cas de imagen (CT vs. RM). Puede ocurrir cuando los test
no son independientemente interpretados o el estndar
de referencia no es independiente de los test que estn
siendo comparados. En el caso extremo donde uno de
los test es usado como estndar de referencia, cualquier
discordancia entre los resultados del test es categori-
zada como un falso positivo o falso negativo del otro
test.
Aplicacin del estndar de referencia
Sesgo del estndar de referencia imperfecto: cuando el
estndar de referencia no es 100% diagnstico para una
enfermedad (por ejemplo, cuando se detecta un plipo en
colonoscopia por TC y luego no se conrma con la ptica
por un error humano). Tambin cuando se utiliza otro test
diferente como estndar de referencia por razones ticas
o econmicas.
Sesgo de incorporacin: se produce cuando la denicin
del test incorpora elementos del estndar de referencia
(lo denido forma parte de la denicin).
Sesgo de vericacin: cuando se quiere comprobar la uti-
lidad de una prueba diagnstica se tiende a demostrar
que la prueba que estamos evaluando es ms til que
la que ya est establecida como estndar de referen-
cia. El sesgo de vericacin ocurre cuando solo aplicamos
el estndar de referencia a los pacientes que han dado
resultado positivo en la prueba a evaluar. Este tipo de
error tambin conlleva un aspecto tico: qu hace-
mos cuando el estndar de referencia puede conllevar
efectos secundarios? (necesidad de biopsia o exploracin
quirrgica); se podra esperar para observar el desen-
lace? (a veces una espera puede signicar un deterioro
de salud si se retrasa el diagnstico). En este punto,
todos los mdicos debemos ser conscientes de las limi-
taciones que en ocasiones tiene aplicar el estndar de
referencia, porque no siempre es posible y debemos ser
exibles.
Sesgo de seguimiento22 : se produce cuando el test
detecta un resultado que obliga a realizar un seguimiento
para determinar nalmente el diagnstico de enferme-
dad. Esto obliga a hacer controles peridicos para una
enfermedad que en otra circunstancia no hubiera sido
diagnosticada. Al contrario tambin puede pasar: a aque-
llos que den un resultado negativo no se les hace ms
pruebas, por lo que se podra incurrir en un infradiagns-
tico (se pierde aquellos pacientes que realmente tienen
la enfermedad).
Cmo citar este artculo: Garca Villar C. Introduccin a la lectura crtica de artculos: dise
Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.08.002
Sesgos de medida de resultados
Incluyen todos los errores sistemticos que se producen
durante la medicin de las variables del estudio, en el pro-
ceso de recogida de datos26 .
Sesgo de progresin de la enfermedad: es exclusivo del
diagnstico por imagen. Ocurre cuando transcurre mucho
tiempo entre la aplicacin del test que se est evaluando
y la aplicacin del estndar de referencia. Pueden haber
cambiado las caractersticas radiolgicas de la enferme-
dad.
Sesgo de variabilidad por observador: la experiencia y
habilidad del observador son muy importantes. Como el
diagnstico por imagen requiere de interpretacin, esto
es particularmente relevante con vistas a la reprodu-
cibilidad. Debemos saber el nmero de observadores y
experiencia de cada uno.
Variabilidad intrnseca interobservador: cuando hay ms
de un observador. Hay que aportar el ndice Kappa.
Variabilidad interobservador extrnseca: solo es rele-
vante cuando combinamos resultados de varios estudios
diferentes. Las diferencias entre tecnologas deben ser
consideradas.
Variabilidad intraobservador: concierne a la subjetividad
y reproducibilidad de un observador simple.
Herramientas de lectura crtica: las listas
de comprobacin o vericacin
Las listas de vericacin o comprobacin son como unas
guas que ayudan a los lectores a saber qu tipo de par-
metros deben evaluar para saber si las conclusiones de un
artculo son vlidas o no.
Como hemos dicho anteriormente, dependiendo del
dise
no, debemos valorar unos parmetros u otros. Se
elaboran por consenso de un grupo de expertos en la
materia.
As, se han elaborado listas muy minuciosas (donde
entran a valorar aspectos desde qu debe contener el
resumen o la discusin) y otras ms pragmticas, que
son las que desde mi punto de vista debemos seguir al
principio.
Vamos a ir viendo los aspectos ms importantes de cada
una de ellas.
STARD: The Standars for Reporting of Diagnostic
Accuracy27
Se aplican a los estudios sobre validez de pruebas diag-
nsticas. Constan de 25 tems. Sus autores revisaron
33 listas de comprobacin previamente publicadas, de las
que extrajeron un total de 75 preguntas de entre las cuales
seleccionaron las 25 nales. Adems, tambin tienen un dia-
grama de ujo que explica cmo se reclutaron los pacientes
y a quines se aplic el estndar de referencia, la prueba a
evaluar o ambas.
no de estudios y sesgos.
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RX-761; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
Introduccin a la lectura crtica de artculos: dise
no de estudios y sesgos
QUADAS: Quality Assessment of Diagnostic
Accuracy Studies28
Al igual que la anterior, tambin est relacionada con
los estudios de diagnstico. Inicialmente fue ideada para la
evaluacin de la calidad de los estudios primarios incluidos
en revisiones sistemticas. Al desarrollar esta herramienta,
un grupo de expertos seleccion los 14 tems que cubran
aspectos relacionados con el diagnstico y que deberan de
aparecer en un estudio de validez de pruebas diagnsti-
cas.
DELPHI List29
Se realiz con el propsito de obtener un consenso
sobre los tems que deban aparecer para asegurar la calidad
de los ensayos clnicos. Inicialmente constaba de 206 tems,
que fueron reducidos a 8 en la lista nal. Segn los autores,
es importante comprobar en un ensayo clnico que la asig-
nacin de tratamientos se realiz de forma aleatoria y con
enmascaramiento; que se obtuvieron grupos equiparables a
excepcin de la intervencin; exponer los criterios de inclu-
sin y exclusin y que se efectu un anlisis por intencin
de tratar.
CONSORT (Consolidated Standars of Reporting
Trials)30
Consiste en 25 tems y un diagrama de ujo que utilizan
los autores para asegurar la calidad de un ensayo clnico.
Es utilizado por muchos comits editoriales para garan-
tizar la calidad de los ensayos clnicos publicados. En el
sitio web http://www.consort-statement.org puede encon-
trar una explicacin de su elaboracin y el documento nal,
que fue actualizado en 2010.
QUORUM: The Quality of Reporting
of Meta-analyses31
Se cre para valorar la calidad de los metaanlisis de los
ensayos clnicos controlados. Consta de una lista de com-
probacin con 21 tems y un diagrama de ujo que muestra
informacin acerca del nmero de ensayos identicados,
incluidos y excluidos y las razones de su exclusin. Los
21 tems repasan el ttulo (debe incluir que se trata de
un metaanlisis o una revisin sistemtica sobre ensayos
clnicos), el resumen, la introduccin, material y mtodo
(debe cubrir aspectos como la estrategia de bsqueda
empleada, la seleccin de estudios, las caractersticas de
los estudios y la sntesis de datos de forma cuantitativa),
resultados (deben exponerse las caractersticas del estu-
dio y presentar datos descriptivos de cada ensayo, adems
de presentar una sntesis de datos). Esta herramienta era
tan completa, que la intentaron aplicar algunos investi-
gadores para dise nar una revisin sistemtica y les fue
muy complicado, por lo que estuvo vigente solo un par de
a
nos.
Cmo citar este artculo: Garca Villar C. Introduccin a la lectura crtica de artculos: dise
Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.08.002
9
PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic
reviews and Meta-analyses32
No es exactamente una lista de comprobacin. Se trata de
una actualizacin y expansin de la anterior. Se cre para
facilitar la comprensin de las revisiones sistemticas y no
intentaba asegurar la calidad, sino la claridad y transparen-
cia de las mismas.
AMSTAR: Assessment of multiple Systematic
Reviews33
Este instrumento fue construido sobre las herramientas pre-
vias, evidencia emprica y consenso de expertos. A partir de
unas 100 preguntas, fueron seleccionando hasta llegar a las
11 principales que son las que componen el cuestionario.
La iniciativa CASPe34
El grupo Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (Pro-
grama de habilidades en lectura crtica) es un programa
creado en el Institute of Health Sciences de Oxford que
tiene por objetivo ense nar y difundir habilidades de bs-
queda y lectura crtica de la evidencia para aplicarlas a
la toma de decisiones diarias. En Espa na, existe una red
CASP (CASP Espa na-CASPe), con mltiples nodos distribui-
dos por el territorio y una sede coordinadora ubicada en
Alicante. CASPe forma parte de una organizacin interna-
cional llamada CASP Internacional con la que comparte la
losofa docente, los materiales desarrollados en conjunto,
las experiencias docentes y organizativas y los proyectos de
investigacin sobre docencia.
Entre sus materiales docentes, estn las plantillas para
realizar lectura crtica de cualquier tipo de artculo (ensayos
clnicos, revisiones sistemticas, estudios de diagnstico,
evaluacin econmica, estudios de pronstico, estudios de
casos y controles y estudios de cohortes). Todas las planti-
llas constan de diez preguntas, dividindolas en tres bloques
principales:
Son vlidos los resultados del estudio? Aqu establecen
unas preguntas de eliminacin (si no son respondidas de
forma armativa, el estudio tiene un error metodol-
gico importante y sus conclusiones no son vlidas) y unas
preguntas de detalle (tambin son importantes, pero no
invalidan el estudio).
Cules son los resultados?
Son los resultados aplicables a nuestro medio?
Cmo iniciar la prctica de la lectura crtica?
En algunos pases como Estados Unidos, la lectura crtica
se incluye dentro de las competencias profesionales de los
mdicos en formacin, entre ellos los radilogos1 . Para faci-
litar este aprendizaje se han creado los clubes de lectura
crtica (Jounals Clubs). La dinmica de estas sesiones es
similar a la prctica de la RBE. Los residentes son los encar-
gados de elegir los temas y los artculos. Hay un coordinador
por sesin, que distribuye las diferentes tareas segn el a
no
de especialidad. As, por ejemplo, los residentes de primer
no de estudios y sesgos.
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RX-761; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
10
a
no se encargan de elaborar la pregunta de investigacin.
El objetivo principal es aprender a analizar y evaluar crtica
y analticamente un artculo. Tras varios anos de funciona-
miento, se ha demostrado que son una buena manera de
formar a los residentes en las habilidades en RBE y para
que aprendan conceptos estadsticos bsicos y de dise no de
estudio a travs de la lectura crtica35 .
Conclusin
Realizar una evaluacin crtica de un artculo capacita a los
profesionales para hacer un buen uso de la nueva informa-
cin. Este hecho repercutir de forma directa en el benecio
de nuestros pacientes, ya que se elegir la opcin ms
adecuada. Adems, adquirir habilidades en lectura crtica
tambin nos ayudar a mejorar nuestros proyectos de inves-
tigacin y nuestros artculos, dado que podemos saber cules
son los aspectos principales en los que se jan los revisores
y evaluadores y nuestros trabajos estarn mejor dise nados.
Antes de comenzar a leer de forma minuciosa un artculo,
se deben conocer una serie de aspectos generales como por
ejemplo qu tipo de dise no tiene y si este dise
no es el ms
adecuado para contestar nuestra pregunta de investigacin.
Tambin se deben conocer los principales errores sistem-
ticos o sesgos. Las listas de vericacin o la formacin de
clubes de lectura crtica son algunas de las herramientas que
se han disenado para facilitar el aprendizaje y la prctica
de las habilidades en lectura crtica.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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