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Anamnese - Adulto

I DADOS DE INDENTIFICAO:
Nome:____________________________________________________________
Data do Nascimento:_______________Idade:___ a ___ m Sexo: ( ) F ( ) M
Naturalidade:______________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________
Bairro:_____________________Cidade_____________ CEP: _______________
Telefone(s) para Contato: ____________________________________________
Estado civil: ________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________________________________
Profisso: __________________________ Ocupao: _____________________
Local de Trabalho: __________________________________________________
Encaminhado por:___________________________________________________

II DADOS FAMILIARES.
* Dados do cnjuge (se houver):
Nome:____________________________________________________________
Idade:___________________Estado Civil:________________________________
Profisso:__________________________ Ocupao: ______________________
Local de Trabalho:___________________________________________________

Dados dos filhos (se houver):


Nome:_____________________________Idade:________ ocupao: _________
Nome:_____________________________Idade:________ ocupao: _________
Nome:_____________________________Idade:_______ ocupao: _________
Observaes: (filhos adotivos, abortos, filhos falecidos e outras informaes, caso sejam
relatadas):
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Quem mais mora na casa? (dados dos pais, irmos ou outras pessoas caso morem
juntas com ele)
Nome:____________________________________________________________
Idade:_______Grau de parentesco:________________ Ocupao: ___________
Outros: ___________________________________________________________

III. DESCRIO DA QUEIXA


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IV HISTRIA DE VIDA
Gestao/Nascimento/Infncia:
Quais informaes voc dispe sobre o perodo de gestao de sua me quando
ela estava grvida de voc e sobre o seu nascimento?
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Fale sobre o seu desenvolvimento e sobre fatos marcantes de sua infncia
(acontecimentos importantes, pessoas importantes para voc neste perodo de
vida. Como era seu relacionamento nesta fase de vida. Como foi o seu
desenvolvimento: sono, hbitos, tique, alimentao, higiene, linguagem,
sociabilidade, desempenho escolar, doenas, sexualidade, etc.):
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Adolescncia e Juventude:

Fale sobre como foi o seu desenvolvimento durante a adolescncia e juventude.


Fale sobre fatos marcantes durante este perodo de vida e sobre pessoas
importantes neta fase:
(Sono: dificuldades/transtornos. Alimentao: alergias, preferncias, rejeio,
transtornos. Histria escolar: desempenho, habilidades, interesses acadmicos,
dificuldades, repetncia, ajustamento, relaes interpessoais, atividades
extracurriculares. Histria ocupacional: escolha da profisso, interesses
profissionais, competncias profissionais. Histria clnica. Doenas, tratamentos,
hospitalizaes. Manipulaes e hbitos. Histria psicossexual: curiosidade
sexual, conhecimento e informaes, dificuldades na puberdade, orientao
afetivo-sexual, atitudes frente ao sexo oposto, dificuldades inter-relacionais,
namoro, sentimentos frente a sexualidade, relacionamento sexual, etc.
Sociabilidade: interesses sociais e culturais, crculo de amizades, lazer,
capacidade para se relacionar, dificuldades interpessoais. Relao familiar:
relao com pais e demais parentes, conflitos com e entre membros da famlia.
Como lidou com frustraes, imposies de regras e limites. Problemas
especficos na adolescncia: drogas, obesidade, frustraes, sentimentos de
inferioridade e desadaptao, etc):
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Vida adulta:
Histria ocupacional
(escolha da profisso, interesses profissionais, competncias profissionais,
ambies, conflitos, relaes no ambiente de trabalho, nmero e durao de
permanncia em empregos, motivos da troca, relatar sobre a situao atual no
trabalho. Se houver desemprego, investigar a histria referente a isso e como a
pessoa se sentiu quando perdeu o emprego e como se sente atualmente em
relao a isso).
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Histria escolar.
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Atividade social.
(religio, crculo de amizades, capacidade para se relacionar, interesses sociais,
religio, eventos comemorativos que costuma participar, interesses intelectuais e
culturais, relaes com as pessoas do mesmo sexo ou do sexo oposto).
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Histria clnica.
(investigar se houve ou h alguma doena ou qualquer outro problema
relacionado a sua sade, como reagiu(e) frente a esse problema. Investigar se
toma algum medicamento, qual, por que, desde quando? Ficou internado?
Quando? Por que? Investigar se j realizou tratamento psicolgico, quando, por
que? Fez ou faz uso de drogas? Desde quando? Freqncia? Apresenta algum
tique ou mania?
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Histria familiar
(o entrevistando poder relatar como a sua relao com as pessoas da sua
famlia e, em especial com o cnjuge e com os filhos).
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Sexualidade:
Relacionamentos pr-matrimoniais, histria de outros casamentos, sentimentos
sobre o casamento atual, atitudes em relao a gravidez, orientao afetivo-
sexual, dificuldades interrelacionais, curiosidades sexuais. Informaes, educao
e orientaes sobre sexualidade. Quando iniciou atividade sexual, como foi? Tem
vida sexual ativa? Masturbao? Preveno? Etc.
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Antecedentes Familiares:
(droga, transtorno mental, deficincia mental, etc).
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Sublinhe sua apreciao subjetiva frente a condio scio-cultural do
entrevistando:
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Observaes:
(investigar sobre qualquer outro aspecto da vida da pessoa que se fizer
necessrio diante do que a pessoa possa ter revelado).
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Entrevistado: ____________________________________________________________

Granja-Ce, ______ de _________________ de ________.


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