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tema central ciruga menor (III)

Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menor (III)

J.M. Arribas Blancoa, J.R. Castell Fortet,b N. Rodrguez Pataa, A. Snchez Olasoc
y M. Marn Guztkec
Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia.
aMdico de Familia. Centro de Salud Universitario Cerro del Aire. Majadahonda. Unidad Docente de Medicina de Familia. Madrid.
bCiruga Plstica y Reparadora. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Reseach Fellow Institute of Reconstructive Plastic
Surgery. New York University.
cCiruga Plstica y Reparadora. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

INTRODUCCIN la utilizacin de anestesia, el tiempo de intervencin es

Para la realizacin de suturas en ciruga menor es
impres-
cindible conocer el manejo correcto del instrumental qui-
rrgico, ya descrito en la primera parte de esta seccin
(Ciruga menor [I]), dado que la adquisicin de hbitos
errneos con el instrumental puede implicar un mal pro-
cedimiento de sutura o un mayor tiempo en su
realizacin.
Asimismo, el conocimiento y el dominio de la
tcnica quirrgica son tambin ineludibles para la
realizacin co- rrecta de las suturas en ciruga menor.
Pero, adems, es una premisa importante para garantizar
la calidad de las suturas, el diagnstico prequirrgico
adecuado y la topo- grafa de la zona a intervenir, ya que
ello supedita la elec- cin de la tcnica y los materiales
de sutura quirrgica ms apropiados (consultar la
bibliografa).
En este artculo vamos a describir, en primer lugar,
los materiales de sutura con un anlisis pormenorizado de
cada uno de ellos. A continuacin detallaremos los
mayor, traumatizan el tejido, aaden cuerpos extraos
en la herida y aumentan el riesgo de transmisin de
enferme- dades por inoculacin accidental.
La alternativa a las suturas convencionales est en las
suturas mecnicas y en las cintas adhesivas, que propor-
cionan menor reactividad y menos incidencia de
infeccio- nes que las de hilo. Los pegamentos o
adhesivos tisulares surgen en este contexto como una
alternativa a los proce- dimientos de sutura habituales.
En la tabla 1 se analizan las ventajas y desventajas de
cada material de sutura.
Aunque actualmente la mayora de los centros de
salud disponen slo de los materiales de sutura ms
clsicos, co- mo la seda, a medida que aumenta la
demanda de ciruga
Tabla 1. Ventajas y desventajas de cada tipo de sutura
Tcnica de cierre Ventajas Inconvenientes

procedimien-
tos de suturas habituales (bsicas) y apuntaremos ideas y
detalles respecto a otras suturas ms complejas mni- ma tasa de dehiscencia en comparacin con otros
(avanzadas). tipos de cierre. Las desventajas ms importantes son que
requieren

MATERIALES DE SUTURA
Disponemos de diferentes tipos de suturas: hilos, grapas,
su- Correspondencia: Dr. J.M.
Arribas.
turas adhesivas y adhesivos tisulares. Como ya se indic Berln, 4, portal 2, 3.o B. Pozuelo de Alarcn. 28224
en la primera parte de esta seccin de la revista (Ciruga Madrid.
me- nor I): El empleo de un determinado material de
sutura o de un tipo de aguja puede determinar
diferencias en el re- sultado quirrgico. Su eleccin debe
estar fundamentada en criterios cientficos, y matizada por
la buena prctica.

Ventajas y desventajas de cada tcnica de sutura

Las suturas de hilo proporcionan un cierre seguro y
ga- rantizan la mayor fuerza de soporte de la herida y la

SEMERGEN 2002;28(1):89-1
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Suturas Cierre meticuloso Requiere anestesia Bienestar del paciente pilosas
Mxima tensin Mayor reactividad tisular de Sin riesgo de puncin Requiere adyuvantes
Arribas Blanco JM, et al. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menor
soporte Requiere retirar los puntos Coste escaso (Nobecutan)
Ms tiempo de No puede humedecerse
intervencin Adhesivos tisulares Rapidez Menor tensin
Coste elevado Pegamento Bienestar del paciente que las suturas
Riesgo de puncin Tasa baja de infeccin Dehiscencia en reas
accidental Relacin coste- de tensin
Grapas Rapidez Cierre menos meticuloso efectividad No en heridas profundas
Escasa reactividad No hay riesgo No en heridas
tisular de puncin contaminadas o sucias
Sutura adhesiva Escasa reactividad Escasa tensin de soporte
Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.
Esparadrapo Rapidez No utilizable en reas

2 SEMERGEN 2002;28(2):89-100
Figura 1. La aguja se toma (con portaagujas) por una zona entre el tercio Figura 2. Tipos de seccin de la aguja.
medio y posterior.

Las suturas de hilo proporcionan un cierre seguro y
garantizan la mayor fuerza de soporte de la herida
y la mnima tasa de dehiscencia. La alternativa a las
suturas convencionales est en las suturas
mecnicas y en las cintas adhesivas.
Segn la zona anatmica y las caractersticas de la
herida y del paciente emplearemos un hilo de sutura
determinado. El grosor del hilo y el tiempo
recomendado para la retirada de los puntos, son
diferentes dependiendo de las caractersticas de la
herida y del paciente.

menor en atencin primaria, los materiales de sutura
ms modernos, propios de entornos hospitalarios,
comienzan a estar disponibles. Adems, asistimos a la
retirada de ma- teriales como el catgut, ante la
posibilidad de transmisin de encefalopata espongiforme
(dado su origen bovino).
Recordemos que segn la zona anatmica y las
caracte- rsticas de la herida y del paciente emplearemos
un hilo de sutura determinado (tabla 2). Asimismo, el
grosor del hilo y el tiempo (das) recomendado para la
retirada de los puntos, son diferentes dependiendo de
esas mismas carac- tersticas (tabla 3); as, en la cara,
donde la cicatriz va a ser visible, es importante retirar la
sutura tan pronto como sea posible, (3-5 das), al tiempo
que se coloca Steri-Strip durante 7 das ms, pues
durante este perodo existe el riesgo de que la herida se
abra ante pequeos traumatis-
mos. En otras regiones anatmicas, donde el resultado
es- ttico no es tan importante y la cicatrizacin no es
tan r- pida, como en la cara, las suturas deben dejarse
ms tiem- po; sobre todo en las zonas periarticulares,
sometidas a movimientos continuos, y en la extremidad
inferior, que posee una velocidad de cicatrizacin ms
lenta, los puntos se retirarn ms tarde de lo habitual.
Agujas de sutura
Las agujas estn diseadas para llevar el hilo de sutura
a travs de los tejidos produciendo el mnimo dao. Su
se- leccin viene dada por el tipo de tejido a suturar, la
acce- sibilidad de la zona a intervenir y el grosor del
hilo em- pleado.

Tabla 2. Tipos e indicaciones de las suturas

Material de sutura Tipo Configuracin Indicaciones en ciruga menor

Seda Irreabsorbible Multifilamento Suturas cutneas y extrables, en general (incluyendo mucosa si se va a retirar)
Seda, Mersilk
Nylon Irreabsorbible Monofilamento Suturas cutneas precisas, sutura tendinosa
Ethilon, Dermalol, Nylon
Nylon Irreabsorbible Multifilamento Mismas indicaciones que la seda, aunque mejor tolerado
Supramid, Terilene
Polipropileno Irreabsorbible Monofilamento Sutura intradrmica
Prolene, Surgilene
Poliglactn Reabsorbible Multifilamento Sutura subcutnea, ligaduras
Vicryl
cido poligliclico Reabsorbible Multifilamento Igual que el poliglactn
Dexon
Polidioxanona Reabsorbible Monofilamento Sutura subcutnea, especialmente si hay tensin
PDS II
Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.
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Arribas Blanco JM, et al. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menor

Tipos de agujas segn la

forma Para obtener un cierre quirrgico ptimo se deben
Rectas. Se manejan con los dedos, no con el tener en cuenta los siguientes principios: evitar la
portaagujas; permiten menos precisin. Se emplean para tensin; eversin de los bordes de la herida; cierre
cierres cut- neos de incisiones largas. Poco indicadas en por planos; tipo de sutura.
ciruga menor. Suturas discontinuas: son las ms apropiadas en
Curvas. Se manejan con el portaagujas. La aguja se ciruga menor.
toma por una zona entre el tercio medio y posterior
de sta (fig 1), permitiendo una mayor precisin y
accesibilidad. Pueden tener diferentes arcos de Aplicacin y retirada de grapas
circunferencia. Las de 3/8 de crculo o de 1/2 crculo son Las grapas se aplican con la mano dominante, mientras
las ms tiles en ciruga menor. la mano no dominante evierte los bordes de la piel me-
diante unas pinzas de diseccin con dientes (fig. 3 a).
Tipos de agujas segn la seccin (fig. Las grapas se mantienen el mismo tiempo que una
2)
sutura convencional en esa regin anatmica. La
Triangular o cortante. Posee bordes cortantes.
retirada de las grapas se realiza mediante un extractor
Permiten atravesar tejidos de elevada resistencia como la
de grapas que proporciona el mismo distribuidor de las
piel y el te- jido subcutneo. Son las de eleccin en
grapadoras (fig.
ciruga menor. Puede ser de corte reverso (dos bordes
3 b).
cortantes a los la- dos y el tercero en la parte exterior de
la curvatura) o de corte convencional (el tercer borde
Suturas adhesivas
cortante est orientado hacia el interior de la aguja) . Las
Las indicaciones y contraindicaciones de las suturas
agujas tapercut son trian- gulares en su parte distal y
adhe- sivas (Steri-Strip, Curi-Strip, Cicagraf)) se
cnicas en el resto; se usan es- tructuras de resistencia
describen en la primera parte de esta seccin de la
intermedia.
revista (Ciruga menor I).
Cnica. Su seccin es redonda, afilndose progresiva-
mente hasta la punta. Para tejidos blandos (aponeurosis
Aplicacin y retirada de suturas adhesivas (fig 4)
o parnquimas), no son tiles para suturas cutneas.
La herida debe estar bien seca, libre de sangre o
Espatuladas. Son relativamente planas, tanto en la pun-
secreciones; se pueden aadir sustancias para aumentar la
ta como en la base y los bordes cortantes angulados a
adhesividad de la piel, como Nobecutan, que debe dejar
los lados. Se usan en oftalmologa, suturas viscerales,
secarse.
etctera.
Se corta, antes de retirarla del papel, al tamao ade-
Grapas
cuado.
Las grapas no penetran completamente la piel, a
diferencia del hilo, por lo que disminuyen las
posibilidades de infec- cin y de isquemizar el tejido
suturado. Las indicaciones y contraindicaciones de su Tabla 3. Indicaciones de tipos de sutura y tiempo de retirada de los
uso se describen en la primera parte de esta seccin de puntos
la revista (Ciruga menor I).
Regin anatmica Sutura cutnea
Cuero cabelludo Grapas
Seda 2/0
Prpados Monofilamento 6/0
Seda 6/0
Orejas Monofilamento 4/0-5/0
Nariz Monofilamento 4/0
Seda 4/0-5/0
Labios Monofilamento 4/0
Seda 4/0
Frente/resto de la cara Monofilamento 4/0-5/0
Cuello Seda 4/0-5/0
Tronco/abdomen Monofilamento 3/0-4/0
Espalda Monofilamento 3/0-4/0
Extremidad superior/mano Monofilamento 4/0
Pulpejo Monofilamento 4/0
Extremidad inferior Monofilamento 3/0
Grapas
Pie Monofilamento 4/0
Pene Monofilamento 4/0
Mucosa oral, nasal y lengua Vicryl 3/0
*Cuando sea preciso.
Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.
 A

Figura 4. Aplicacin y retirada de Steri-Strips. (Modificado de Arribas

JM, con permiso del autor.)

Figura 5. Aplicacin del pegamento sobre la superficie externa de la piel.

(Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.)

Figura 3 a y b. Modo de aplicacin de la sutura de grapas y del

quitagrapas. (Modificado de Ciruga menor y procedimientos de familia on de heridas, laceraciones e incisiones, manteniendo la
line: www.medifusion.com, con permiso del autor.)
unin durante 7-14 das. Durante este perodo se
produce la reparacin normal de la herida por debajo del
adhesivo. Transcurrido este tiempo, la mayor parte del
Se aplica mediante pinzas de diseccin sin dientes o
compuesto es desprendido junto con el estrato crneo
con los dedos, primero en un borde de la herida y
antes de produ- cirse la degradacin.
luego en el otro.
Se aplican ms suturas adhesivas a lo largo de la
heri- da, separadas al menos 3 mm para permitir la salida Tabla 4. Indicaciones y contraindicaciones de los adhesivos
de se- creciones. tisulares
Se aplican otras en direccin perpendicular, para
Indicaciones
evi- tar la elevacin de los bordes de la sutura adhesiva.
Cara Todo tipo de heridas
Labios y mucosas No
Las suturas adhesivas se mantienen el mismo tiempo
Extremidades Cierre cutneo
que una sutura convencional en esa regin anatmica. A Se recomienda sutura subcutnea
diferencia de las otras suturas, una herida con cintas ad- Mano Heridas pequeas
hesivas no debe ser mojada durante los primeros das, Tronco Cierre cutneo
por el riesgo de que se despeguen. Se recomienda sutura subcutnea

Adhesivos tisulares (pegamentos)
Uno de los ltimos avances en el cierre de las heridas
ha sido el desarrollo de las sustancias adhesivas tisulares
(cia- noacrilato). Actan como adhesivo, mediante un
efecto de unin del plano epidrmico, por lo que se
utiliza como agente tpico que se une a la capa ms
superficial del epi- telio (el estrato crneo) manteniendo
unidos los bordes de la herida. El compuesto forma un
puente sobre los bordes
Contraindicaciones
Heridas con evidencia de infeccin activa, gangrena o heridas
producidas por decbito
Superficies mucosas o reas de unin cutaneomucosa
reas pilosas densas
reas expuestas a secreciones
Antecedentes de hipersensibilidad a cianoacrilato o formaldehdo
Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.
 El punto simple es la sutura de eleccin para suturar
la piel en ciruga menor.
El punto simple con el nudo invertido se emplea para
aproximar los planos profundos y se emplea material
reabsorbible.

esperarse a que se despegue de la misma.

Figura 6. Eversin de los bordes de la herida.

Dentro de los cianoacrilatos, el octilcianoacrilato

(Der- mabondy) presenta ventajas en relacin con su
tensin, flexibilidad y esterilidad. Adems, la geometra
de la heri- da no limita su utilizacin. Las indicaciones y
contraindi- caciones se describen en la tabla 4.
En reas de mayor tensin tisular o en heridas ms
pro- fundas, el octilcianoacrilato puede utilizarse junto
con su- turas en el plano subcutneo.

Tcnica de aplicacin
Colocar al paciente en posicin de decbito para
aplicar el agente en un plano horizontal, evitando la
migracin por gravedad hacia reas no deseadas.
Proporcionar una buena limpieza y hemostasia de la
herida.
Aproximar con precisin los bordes de la herida,
utili- zando puntos subcutneos en heridas profundas.
El plano superficial se aproxima con los dedos o con
pin- zas de diseccin.
Aplicar el octilcianoacrilato sobre la superficie externa de
la piel, impidiendo que penetre en el interior de la herida
(fig. 5).
Mantener los bordes en contacto durante 30-60
s.
La tensin final se produce a los 2 min de la
aplicacin (la aplicacin se repite una media de tres
veces), pudien- do comprobarse mediante la traccin
suave de los bordes. Tras la polimerizacin de la herida,
sta puede inspeccio- narse a travs de la pelcula
transparente del adhesivo.

En el caso de una aplicacin errnea, procederemos a

la retirada inmediata del producto; as, si accede al inte-
rior de una herida realizaremos el desbridamiento, como
con cualquier cuerpo extrao. En el rea ocular se reco-
mienda la aplicacin de una pomada oftlmica, cuyos
emolientes facilitan la extraccin del adhesivo, junto con
una oclusin ocular durante 24 h. El adhesivo suele ser
fcilmente desprendido de las pestaas, sin necesidad de
cortarlas. Si se produce un contacto con la crnea se
pue- de extraer como un cuerpo extrao o puede
 El punto de colchonero vertical es una sutura til en
zonas de piel laxa y proporciona una buena eversin
de los bordes.
El punto de colchonero horizontal proporciona una
buena eversin de los bordes en zonas donde la
dermis es gruesa.
El punto de colchonero horizontal semienterrado se
emplea para suturar esquinas de heridas o bordes
quirrgicos de distinto espesor.
La sutura continua simple se emplea poco en ciruga
menor.
La sutura continua intradrmica proporciona un
resultado esttico ptimo y no est indicada cuando
exista tensin en la herida. En ciruga menor su
utilidad es limitada.
PROCEDIMIENTOS DE SUTURAS BSICAS
El objetivo principal de una sutura es aproximar los teji-
dos de las mismas caractersticas con el fin de que cicatri-
cen correctamente.
Para obtener un cierre quirrgico ptimo se deben
tener en cuenta los siguientes principios:
1. Evitar la tensin. Cerrar una herida a tensin dismi-
nuye la vascularizacin de sus bordes, incrementando
los problemas de cicatrizacin y el riesgo de infeccin.
La di- seccin de la piel de los planos ms profundos
con fre- cuencia permite un cierre sin tensin; en caso
contrario, puede ser preciso emplear tcnicas ms
complejas, como injertos o colgajos. Por otro lado, una
manipulacin poco cuidadosa de los tejidos o la
utilizacin de instrumental inadecuado (p. ej., pinzas sin
dientes para tirar de la piel) pueden condicionar tambin
un mal resultado quirrgico.
2. Eversin de los bordes de la herida. Debido a la
tenden- cia de las cicatrices a contraerse con el tiempo,
unos bor- des quirrgicos ligeramente elevados sobre el
plano de la piel, irn aplanndose con el tiempo y
proporcionarn un resultado estticamente ms
aceptable. De igual modo, las heridas que no se
evierten durante el cierre producirn una cicatriz
invertida o deprimida. Una de las claves para conseguir
una correcta eversin de los bordes quirrgicos es
introducir la aguja formando un ngulo de 90 con el
plano cutneo para que el recorrido del hilo, tras ser anu-
dado, eleve la piel (fig. 6). Otra forma de conseguir una
eversin adecuada es emplear suturas de colchonero (v.
ms adelante).
Figura 7 a y b. Punto simple. Deber quedar tan ancho como profundo con
el anudado en el exterior a un lado de la lnea de cierre.

3. Cierre por planos. La mayora de las intervenciones

en ciruga menor slo precisan un cierre en un plano, el
cu- tneo. Sin embargo, si existe tensin, si la herida es
muy profunda e implica a varios planos o si hay mucho
espacio muerto, puede ser necesario el cierre en varios
planos. Pa- ra ello, es necesario que haya fascia o una
dermis gruesa que permitan la colocacin de suturas
internas, ya que la grasa soporta muy mal las suturas.
4. Tipo de sutura. Es un factor menos importante que
los otros principios de sutura. Si una sutura se mantiene
de- masiado tiempo produce cicatrices en las zonas de
entrada y salida de la sutura (marcas de puntos"). Para
evitarlas, se deben retirar los puntos tan pronto como
sea posible. La eleccin del material de sutura y el grosor
del hilo tambin son factores a considerar (tabla 3).

Suturas discontinuas
Son aquellas en las que cada punto realizado es indepen-
diente del siguiente. Son las ms apropiadas en ciruga
me- nor, pues es ms fcil distribuir la tensin, favorecen
el dre- naje de la herida y los puntos se retiran con ms
facilidad.
Figura 8 a, b y c. Punto invertido, inverso al punto simple y el nudo queda
en la profundidad de la herida.
manejo del portaagujas que se describe en la primera
parte de esta seccin de la revista (Ciruga menor I).

Punto simple (percutneo) Punto simple con el nudo invertido (enterrado)

Es la sutura de eleccin para suturar la piel en ciruga
me- nor y se emplea sola o en combinacin con puntos
enterra- dos, si la herida es ms profunda. Este punto de
sutura es sencillo en su ejecucin y debe abarcar la piel y
una porcin de dermis-tejido subcutneo, y deber quedar
tan ancho co- mo profundo, con el anudado en el
exterior. La aguja se in- troduce primero desde la
epidermis hasta el tejido subcut- neo (de un labio de la
herida) y el siguiente movimiento de la aguja ser desde el
tejido subcutneo hasta salir por la epi- dermis, del otro
borde de la herida (fig. 7 a y b). Recordar el
Se emplea para aproximar los planos profundos,
disminu- yendo la tensin, y para obliterar espacios
muertos, antes de suturar la piel; no es necesario en
heridas superficiales. Se emplea material reabsorbible y
se realiza de tal manera (inverso al descrito en el punto
simple) que el nudo que- da en la profundidad de la
herida (fig. 8 a, b y c), dismi- nuyendo la posibilidad de
que el punto se exponga a tra- vs de la incisin. El
nudo se corta al ras, para disminuir la cantidad de
material extrao en el interior de la herida.
 A
Figura 9 a. Punto de colchonero vertical (detalle 9 b).
Figura 10. Punto de colchonero horizontal.
Punto de colchonero o en U (de ida y vuelta")
Son puntos que se inician desde un borde hasta el otro,
si- milar a lo descrito en el punto simple, y
consecutivamente se realiza nueva maniobra de punto
simple desde este borde hasta el inicial, de modo que los
dos cabos del hilo se anu- dan en el mismo borde de la
herida. Existen 3 modalidades:
Punto de colchonero vertical. Es una sutura til en
zo- nas de piel laxa (dorso de la mano, codo), donde los
bor- des de la herida tienen tendencia a invaginarse.
Adems de
Figura 11. Punto de colchonero semienterrado.
Figura 12. Sutura continua simple.
proporcionar una buena eversin de los bordes de la
heri- da, esta sutura tiene la caracterstica de obliterar
adecua- damente espacios muertos, evitando la necesidad
de colo- car puntos enterrados en heridas que no tienen
la sufi- ciente profundidad (fig. 9 a y b).
Punto de colchonero horizontal. Este tipo de sutura tam-
bin proporciona una buena eversin de los bordes de
la herida, sobre todo en zonas donde la dermis es gruesa
(p. ej,. espalda, palma y planta del pie) (fig 10).
Punto de colchonero horizontal semienterrado. Se emplea
para suturar esquinas de heridas o bordes quirrgicos de
distinto espesor (fig. 11).
Suturas continuas
Dificultan el drenaje de la herida, por lo que estn
con- traindicadas si hay sospecha de infeccin o en
heridas muy contaminadas. Los puntos se retiran con ms
dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en
varias sesiones.
Sutura continua simple
Es una sucesin de puntos con un nudo inicial y otro
final
(fig. 12). Es muy rpida de ejecutar, pero es difcil
ajustar
Figura 13 a. Sutura continua semienterrada (subcuticular) (13 b, detalle del
nudo).
El anudado con instrumental es la tcnica preferida
excepto para la realizacin de ligaduras de pequeos
vasos, donde es preferible realizar un anudado manual.
En la tcnica de anudado instrumental es importante
cruzar los cabos para conseguir un nudo plano, no
torcido.
su tensin y no siempre proporciona una adecuada ever-
sin de los bordes. Se emplea poco en ciruga menor.
Sutura continua intradrmica (subcuticular) (fig. 13 a y b)
Este tipo de sutura permite realizar una sutura sin
atrave- sar la piel, evitando las cicatrices por marcas de
puntos" y proporcionando un resultado esttico ptimo.
Se realiza pasando la sutura por la dermis en sentido
horizontal, a lo largo de toda la herida; en los extremos la
sutura puede sa- lir fuera de la piel (sutura intradrmica
extrable), en cuyo caso se realiza con material
irreabsorbible monofilamento (p. ej., Prolene) o
anudarse en el interior de la herida (su- tura intradrmica
no extrable), en cuyo caso se realiza con material
reabsorbible. En esta sutura el material multifila- mento,
como la seda, est contraindicado, puesto que sera muy
difcil retirar el material de sutura. Se emplea en heri- das
donde va a ser preciso mantener mucho tiempo la su-
tura (ms de 15 das) y no est indicada cuando exista
ten- sin en la herida. En ciruga menor su utilidad es
limitada.
ANUDADO
Anudado con instrumental
El anudado instrumental se realiza con el portaagujas (en
las agujas curvas). En ciruga menor, donde el rea
quirrgica es
Figura 14. Nudo de cirujano.
superficial y accesible al instrumental, el nudo instrumental
es la tcnica preferida, pues proporciona una mayor
preci- sin a la sutura y un ahorro significativo en el
material de su- tura, excepto para la realizacin de
ligaduras de pequeos vasos, donde es preferible realizar
un anudado manual.
El nudo que debe practicarse es el de cirujano (fig.
14), que consiste en una lazada doble seguida de varias
lazadas simples. La ventaja de este nudo es la seguridad
que pro- porciona la primera lazada doble, que evita que
el nudo se deshaga mientras realizamos las siguientes
lazadas.
Tcnica de anudado instrumental (fig. 15)
1. Tomar con la mano izquierda el hilo de la sutura
que lleva la aguja. La mano derecha sujeta el
portaagujas. Ha- cer dos lazadas alrededor del extremo
distal del portaagu- jas (pasando el hilo por encima y
luego por debajo del porta-agujas, dos veces).
2. Tomar con el portaagujas el extremo corto del hilo
y tirar de l para pasarlo a travs de las dos lazadas.
3. Tirar de ambos extremos con suavidad para apretar
el nudo y enfrentar los bordes de la herida. Al bajar el
nudo es importante cruzar los cabos para conseguir un
nudo plano, no torcido.
4. Soltar el extremo corto del hilo del portaagujas y
realizar una nueva lazada (esta vez simple) en direccin
contraria.
5. Tomar de nuevo el extremo corto del hilo y pasarlo
a travs de la lazada.
6. Tirar de ambos extremos con suavidad hasta que el
nudo contacte con el anterior.
7. Repetir los pasos previos, alternando la direccin
con cada nueva lazada.
Si anudamos con un hilo multifilamento (p. ej., seda)
es suficiente con realizar tres lazadas (la primera doble,
las
 1 5
4 La correccin de las orejas de perro suele realizarse
Figura 15. Anudado instrumental.
dos siguientes simples). Si es un monofilamento (p. ej.,
nailon, polipropileno) es preferible hacer una lazada
ms, para aumentar la seguridad del nudo.
Es conveniente que el nudo quede colocado a uno de
los lados de la herida, en lugar de encima de la incisin.
Ello permitir una mejor visualizacin de la herida, inter-
ferir menos con la cicatrizacin y facilitar la retirada
de los puntos.
Anudado manual
En ciruga menor esta tcnica se emplea para realizar los
nudos de las ligaduras. En ciruga mayor se emplea tam-
bin en aquellas situaciones en las que es difcil
maniobrar con el portaagujas (p. ej., cavidades) o cuando
se sutura a mucha tensin (p. ej., fascias abdominales).
Tcnica de anudado
manual
Primer nudo:
1. Tomar el extremo de la sutura con el primero y
tercer dedos.
2. Pasar el extremo contrario por encima del hilo que
se encuentra sobre el dedo ndice.
3. Flexionar el dedo ndice, traccionar el extremo del
hi- lo que mantenemos con la mano izquierda.
4. Pasar el hilo a travs del lazo formado, traccionar y
apretar el nudo.
Segundo nudo. Es el nudo inverso al anterior,
realizado tras ste, para evitar que se afloje la sutura:
5. Tomar con la mano derecha el extremo de la
sutura entre los dedos primero y segundo.
Figura 16. Fases en la correccin de las orejas de perro. (Modificado de
Arribas JM, con permiso del autor.)
mediante la divisin de su base y el levantamiento de
un pequeo colgajo triangular.
Los desgarros del lbulo de la oreja no estn
incluidos dentro de las prestaciones del Sistema
Nacional de Salud.
6. Pasar el extremo contrario sobre el primero,
apoyn- dose en los dedos tercero y cuarto.
7. Flexionar el tercer dedo pasando el hilo a travs del
lazo formado y traccionar de los hilos para cerrar el
nudo.
Existen otras alternativas para realizar el anudado ma-
nual, igualmente vlidas, como el anudado tipo zapatero.
TCNICAS ESPECIALES DE SUTURAS
(AVANZADAS)
CORRECCIN DE LAS OREJAS DE PERRO"
El exceso de tejido que aparece en los extremos de una
he- rida quirrgica o de una cicatriz cutnea establecida
cons- tituye la llamada oreja de perro o, en su
denominacin popular, un culo de pollo. Esta
deformidad aparece con frecuencia tras la sutura de
defectos de tipo circular o elp- tico que no poseen una
relacin longitud-anchura apropia- da para un cierre
lineal adecuado (el diseo de la escisin fusiforme
permite transformar un defecto circular u oval en una
cicatriz lineal sin exceso cutneo terminal, evitando es- ta
anomala).
La correccin de las orejas de perro suele realizarse
me- diante la divisin de su base, el levantamiento de un
pe- queo colgajo triangular, su transposicin lateral y
la ex- tirpacin para alinear los bordes, tal y como se
describe en los pasos de la figura 16.
Figura 17. Reparacin del lbulo rasgado mediante escisin en V invertida.
(Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.)
Figura 18. Plastia de transposicin. (Modificado de Curso avanzado de
ciruga menor en medicina de familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor
en Medicina de Familia. Madrid, 1999, con permiso del autor.)
Reparacin de los desgarros del lbulo de la oreja
Los desgarros del lbulo de la oreja constituyen un
moti- vo creciente. La indicacin de reparacin es
puramente es- ttica y no est incluido dentro de las
prestaciones del Sis- tema Nacional de Salud.
Los desgarros pueden ser producidos de forma aguda
o cnica, completos o incompletos. El desgarro
incompleto suele ser bilateral, frecuente en mujeres
portadoras de pen-
Figura 19. Plastia de avance V-Y. (Modificado de Curso avanzado de
ciruga menor en medicina de familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor
en Medicina de Familia. Madrid, 1999, con permiso del autor.)
dientes pesados durante muchos aos, deja un puente de
piel intacta en la parte inferior del lbulo, ms o menos
prximo al orificio. Los desgarros completos suelen ser
unilaterales y producidos por traccin.
Tcnica general de
reparacin
Tras una infiltracin anestsica local, se realiza la escisin
sim- ple y la sutura de los mrgenes de la fisura por
ambos lados con hilo de 6/0, sin preservacin del orificio
del pendiente. La escisin se realiza con bistur (n. 11 o
15); si se dispone de un punch oval de 6 mm, tambin
puede ser utilizado.
Para evitar la formacin de una muesca en el borde
li- bre del lbulo o, en el caso contrario, de un lbulo
afila- do, se pueden realizar diferentes tcnicas:
Sutura diferencial de las dos caras del desgarro:
lneas de sutura en direcciones diferentes y
perpendiculares: an- terovertical y posterohorizontal.
Plastias en Z, para romper el componente vertical
de la contractura cicatrizal.
Diseo de colgajos en V (fig. 17).
Para la reparacin de los desgarros completos puede
realizarse una escisin en forma de V invertida, con
des- pegamiento cutneo y sutura.
 Los lbulos deben ser reperforados en otra
localizacin, una vez que la cicatrizacin es completa. Este Para la reparacin de los desgarros completos puede
mtodo es pre- ferible a la preservacin del orificio original, realizarse una escisin en forma de V invertida, con
susceptible de un nuevo desgarro. Se aconseja utilizar tiras despegamiento cutneo y sutura.
adhesivas (Steri- Strips) y la aplicacin de un pendiente de La realizacin de plastias cutneas exige experiencia,
pinza de presin suave, tras la retirada de la sutura. Una que se adquiere colaborando en la prctica quirrgica
suave presin produ- cida por un pendiente de pinza puede con un cirujano plstico cualificado.
ayudar a evitar la recu- rrencia postescisional de los
queloides del lbulo de la oreja.
Es preciso valorar la forma y el tamao del desgarro, lares vascularizados que, generalmente, son
as como la derivacin al especialista de ciruga plstica, movilizados al defecto desde reas contiguas.
si no se tiene la suficiente experiencia o se prevn El tejido aportado mediante un colgajo local presenta
complicacio- nes, las cuales son relativamente una textura y un color similares a los del defecto a
frecuentes: hematoma, infeccin, cicatrices hipertrficas, reconstruir. Por el contrario, los injertos deben prender
muesca en el borde infe- rior del lbulo. sobre un lecho vascularizado y no garantizan una calidad
ptima, ya que sufren un proceso variable de retraccin y
pigmentacin.
PLASTIAS DE INTERS En general, los colgajos se utilizan para la cobertura
El cierre de determinados defectos, deformidades y pr- de lechos mal vascularizados, en casos de exposicin de
didas de sustancias quirrgicas o traumticas en el mbi- es- tructuras vasculonerviosas, tendinosas u seas, en la
to de la ciruga menor requiere, en ocasiones, la movili- re- construccin facial o en las lceras de presin,
zacin de la piel adyacente. adems de otras situaciones.
Los mdicos interesados en el tratamiento quirrgico
de las lesiones cutneas deben aprender los principios Diseo de los modelos de movilizacin de la piel
b- sicos y las tcnicas referentes a las plastias cutneas El diseo de toda reconstruccin cutnea tiene en cuenta
ele- mentales para adecuar su prctica y poder los principios comunes de la ciruga desarrollada en la
proporcionar un resultado ptimo. La realizacin de piel:
plastias cutneas exige experiencia, que se adquiere
colaborando en la prctica quirrgica con un cirujano Biomecnica de la piel: lneas de mnima tensin.
plstico cualificado. Vascularizacin de la piel: plexos
dermosubdrmicos y arterias cutneas.
Cundo es preciso realizar una plastia Conocimiento anatmico: reas de tejido donante y
La ciruga de las lesiones cutneas precisa, para un co- reas anatmicas de riesgo.
rrecto diagnstico y tratamiento, la extirpacin de la le- Conocimiento de la morfologa y de la funcionalidad:
sin junto con un margen de seguridad en extensin y unidades funcionales y estticas.
profundidad, generando una prdida de sustancia que, en Planificacin de la reconstruccin: esta ciruga re-
la mayora de las ocasiones, permite un cierre directo quiere experiencia para aplicar los distintos mtodos a
me- diante el modelo de escisin fusiforme. cada situacin en particular.
La cobertura cutnea de las prdidas de sustancia ms
amplias, traumticas o quirrgicas precisa el aporte de El diseo del colgajo y la forma de movilizarlo hacia
piel en forma de injertos o de colgajos. Los injertos cut- el defecto requiere una atencin especial, con el fin de
neos estn constituidos por lminas de piel extradas a que la lnea de mayor tensin en el mismo tenga la
partir de determinadas zonas donantes y son, por tanto, suficiente longitud. Todo el planteamiento debe
avasculares. Los colgajos se definen como elementos tisu- realizarse antes de la intervencin, cuando pueden
considerarse todas las posibilidades.
Tabla 5. Clasificacin de los colgajos locales ms frecuentes Los colgajos locales son, en general, adyacentes al de-
Mec
anis Tipos de colgajo fecto, aplicndose
Aplicaciones
mo
tpicas
directamente al lugar
de
trans
receptor. Existen dos
feren categoras bsicas:
cia
Rotacin sobre Colgajo de
rotacin Cobertura
de lceras Cobertura
Colgajo de transposicin del dorso
Reconstruccin de la nasal Plastia
regin cantal interna en Z
Colgajo
romboidal Alargamiento
de cicatriz
Cobertura Cambio de
de la direccin
mejilla Colgajo de avanceCobertura
Colgajo de la falange distal
bilobulado Plastia en V-
 Y Colgajos que rotan (de
rotacin [fig. 18] y
Frenulopla
stia transposicin).
Cierre Colgajos que
en pico avanzan (colgajos de
Plastia en avance [fig. 19]), que
Y-V
determinan los modelos
Liberacin bsicos de transferencia
de lo- cal de piel (tabla 5).
contractura
Modificado de Arribas JM, con Indicaciones
permiso del autor.
Prdidas de sustancia
con exposicin
vasculonerviosa,
osteoarticular o
tendinosa.
Lechos mal
vascularizados.
Prdidas de sustancia
real en la regin facial.
Correccin de
cicatrices y bridas
retrctiles.
Contraindicaciones
Prdida de sustancia aparente, no real: no requieren
aporte adicional de tejido; mal planteamiento.
Zonas donantes insuficientes, piel quemada, radiada:
co- bertura ms especializada mediante un colgajo a
distancia.
Ante la duda fundamentada de extirpacin incompleta
de una lesin cutnea.
Tcnica general
1. Diseo: Constituye la fase ms importante. Deben
consi- derarse el tamao y la orientacin del defecto que
va a re- sultar de la extirpacin, la piel disponible como
regin do- nante, la orientacin del defecto, la disposicin
de las lneas de mnima tensin y la secuela creada por la
reconstruccin.
2. Anestesia: mediante bloqueo troncular para la regin
fa- cial o mediante infiltracin local para pequeos
defectos.
3. Extirpacin de la lesin, o desbridamiento de la
prdi- da de sustancia.
4. Diseo y levantamiento del colgajo, que generalmen-
te incluye el tejido subcutneo, sin llegar a la fascia pro-
funda.
5. Movilizacin hacia el defecto mediante los
mecanismos de avance o rotacin.
6. Cierre del rea receptora y del rea
donante.
7. Considerar la insercin de un drenaje de tipo
penrose.
8. Colocacin de apsito o
vendaje.
Evolucin
La piel de un colgajo local mantiene el color y la
textura, proporcionando el resultado ms adecuado,
hecho funda- mental a tener en cuenta en la
reconstruccin facial. La sensibilidad y la sudacin
desaparecen inmediatamente despus de trasladar el
colgajo y, generalmente, retornan al cabo de un tiempo
variable, a partir de las 6 semanas. La sudacin suele
recuperarse al mismo tiempo que la sensi- bilidad
termoalgsica.
La reconstruccin mediante colgajos locales
proporcio- na resultados estables y duraderos,
especialmente en reas no sometidas a una excesiva
tensin o presin. La regin reconstruida se desarrollar
proporcionalmente al grado de crecimiento corporal.
Complicaciones
Errores de planteamiento y ejecucin: colgajos insufi-
cientes, plastias en direcciones incorrectas, secuela de
zo- na donante.
Necrosis cutnea.
Hematoma (importancia de la evacuacin precoz,
meca- nismos de lesin cutnea).
Infeccin.
Dehiscencia.
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*Funda
do en
1995,
el
Grupo
de
Trabajo
de
Ciruga
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