Вы находитесь на странице: 1из 12

COMPLICACIONES MOTORAS Y PSIQUICAS EN EL

TRATAMIENTO PROLONGADO CON LEVODOPA EN LA


ENFERMEDAD DE PARKINSON COMPLICADA

Jos Antonio Molina

Departamentos de Neurologa Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid.

En la era prelevodopa se comprob, que en la enfermedad de Parkinson, como


parte de su evolucin natural, podan aparecer fluctuaciones en el estado motor
de los pacientes en forma de episodios de congelacin, cinesia paradjica y
empeoramiento del parkinsonismo por el estrs.

En la era postlevodopa, tras una clara y mantenida mejora inicial de la


enfermedad, se observ la aparicin de discinesias y fluctuaciones en el estado
motor de los pacientes que ocurran en aproximadamente el 50% tras 5 aos
de tratamiento y que llegaba a ser del 80% a los 10 aos, con una incidencia
anual aproximada de un 10 % de los enfermos parkinsonianos. Se trata pues
de un problema muy frecuente que provoca una severa incapacidad y cuyo
tratamiento es muy dificil.

FLUCTUACIONES MOTORAS

Clasificacin clnica

El tratamiento de los pacientes con EP es fcil durante las fases iniciales de la


enfermedad, ya que la gran mayora de ellos presentan un gran mejora
mantenida de su funcin motora a pesar de que la levodopa se administra de
forma intermitente durante tres o cuatro veces al dia. Posteriormente aparecen
variaciones en el estado motor (fluctuaciones), inicialmente con relacin con la
ingesta de levodopa (predecibles) y en otras sin que exista aparente relacin
(impredecibles).

Existen varias clasificaciones que relacionan las diversas fluctuaciones motoras


con el intervalo desde la toma de levodopa y que tambin contemplan las
alteraciones psquicas, tablas 1,2,3. Estas clasificaciones, aunque
aparentemente distintas, son muy semejantes, poseyendo en ocasiones items
comunes o teniendo trminos equivalentes as el llamado deterioro fin de dosis
("wearing off" de las clasificaciones de Reley y Lang y de Marsden) es
equivalente a la respuesta de corta duracin a la levodopa de la de Obeso y
cols. En esta revisin slo se tratar de las fluctuaciones motoras de la EP y de
las complicaciones psquicas relacionadas con la ingesta de levodopa.
Respuesta de larga duracin

La ingesta inicial de levodopa produce una importante mejora de los pacientes


con enfermedad de Parkinson, que se mantiene sin fluctuaciones durante todo
el da, desapareciendo entre 3-10 das despus de la interrupcin de la
levodopa. Debido a esta "fluctuacin" del efecto de la levodopa de tan larga
duracin los pacientes en la prctica se mantienen estables durante todo el dia.
Este tipo de respuesta puede aprovecharse para conseguir una mejora
semejante a la obtenida tras la administracin habitual de levodopa en varias
tomas al da, si la levodopa se administra en una dosis ligeramente superior
una vez cada 3 das. Este tipo de respuesta es responsable de
aproximadamente 30-50 % de la mejora obtenida con levodopa en los
pacientes con enfermedad de Parkinson. La duracin de este tipo de respuesta
es inversamente proporcional a la gravedad de la enfermedad, siendo ms
corta en los pacientes ms graves, que son generalmente los de mas larga
evolucin.

Respuesta de corta duracin

La mayora de los enfermos, tras varios aos de repuesta estable durante el


dia, comienza a sentir acinesia matutina antes de la toma de la primera dosis
de L-dopa, que suele ser el sntoma ms precoz de la aparicin de este tipo de
respuesta. Con el paso del tiempo el efecto de la levodopa dura menos de 3
horas y el enfermo comienza a presentar un sumatorio de respuestas de corta
duracin, no obtenindose dicha respuesta hasta que transcurren 30-60
minutos desde la toma del frmaco.

Las fluctuaciones de corta duracin, segn Nutt y cols. pueden clasificarse


como:

Fluctuaciones predecibles, son las llamadas "wearing-off" en las otras


clasificaciones. Este tipo de respuesta consiste en oscilaciones en la movilidad
de los pacientes con EP que guardan un estrecha relacin temporal con las
dosis de levodopa. Con frecuencia los perodos de buena movilidad se asocian
a discinesias.

Fluctuaciones impredicibles. Este tipo de respuesta equivale a los fenmenos


"On-Off" de las otras clasificaciones. Al menos el 15 % de los pacientes
desarrollan este tipo de fluctuaciones. Estas no tienen ninguna relacin
aparente con la dosis de L-dopa, caracterizndose por oscilaciones entre la
movilidad y la acinesia, y asociarse frecuentemente a discinesias y a
fenmenos como taquicardia, sudoracin profusa o distona dolorosa. La
aparente ausencia de relacin de este tipo de fluctuaciones con la dosis de L-
dopa puede desaparecer si se observa al paciente de forma cuidadosa y se
controlan las dosis del frmaco.

Con respecto a la respuesta de corta duracin sabemos que : (A) Su duracin


es proporcional a la dosis, as mayores dosis producen respuestas de duracin
mas prolongada; (B) La respuesta se hace ms corta con el empeoramiento de
la enfermedad; (C) La magnitud de la respuesta (diferencia entre las
puntuaciones motoras previas y durante respuesta motora a levodopa y
apomorfina) son menores al principio del tratatamiento que en el transcurso de
la enfermedad (15,17); (D) La latencia de la respuesta es menor en los
pacientes con fluctuaciones que en los pacientes que nunca han sido tratados
o los que son estables.

Factores de riesgo

La patogenia de las fluctuaciones motoras es desconocida. Existe un debate


sobre si se relacionan con la progresin de la enfermedad o con la duracin del
tratamiento con L-dopa , pero generalmente se acepta que existen una serie de
factores de riesgo que las hacen ms frecuentes.

La edad de comienzo de la EP parece ser un factor de riesgo claramente


aceptado, especialmente si la enfermedad comienza antes de los 40 aos.

La severidad de la enfermedad es otro de los factores de riesgo ms


importantes, apareciendo las fluctuaciones con ms frecuencia en los paciente
con EP de mayor severidad.

La duracin del tratamiento con L-dopa y las dosis mximas de levodopa


parecen otros factores de riesgo bien establecidos , pero existen trabajos
contradictorios a este respecto que sugieren que la introducin precoz del
tratamiento con levodopa es independiente de la aparicin de fluctuaciones . Es
interesante destacar que parecen existir subgrupos de pacientes en las que su
EP cursa de forma especialmente benigna, no presentando fluctuaciones
incluso en la segunda dcada de evolucin.

Fisiopatologa

La manifestaciones clnicas de la EP aparecen cuando se han perdido entre el


60-80% de las neuronas de la sustancia negra y hay una reduccin del 90% de
la dopamina estriatal . Estudios con PET han mostrado una disminucin de la
captacin y acmulo estriatal de fluorodopa, lo que probablemente significa una
disminucin de la capacidad de las terminaciones nigroestriatales
supervivientes para acumular levodopa. Sin embargo en las estadios iniciales
de la enfermedad esta capacidad de acmulo es probablemente suficiente y
por eso el tratamiento con dosis intermitentes de levodopa produce un
respuesta estable y mantenida.

Con la progresin de la enfermedad la dopamina sintetizada a partir de la


levodopa se acumula en el citoplasma de las neuronas no dopaminrgicas
liberndose por simple difusin, sin relacin con el ritmo de descarga neuronal,
por lo que la vida media de la dopamina cerebral se acorta y se hace
dependiente de la vida media de la levodopa plasmtica, originndose as
concentraciones anmalas de dopamina en las reas ms denervadas.
Probablemente esta alteracin "presinptica" explique el hecho de que tras
suspender una infusin de levodopa con la que se haba conseguido una
respuesta buena repuesta motora, el tiempo de reaparicin de la
sintomatologa parkinsoniana sea menor en los pacientes con fluctuaciones tipo
"wearing off" y "on-off", que en los pacientes nunca tratados y estables.

Existen tambin mecanismos farmacodinmicos postsinpticos implicados en


la producin de las fluctuaciones. As la respuesta a la apomorfina- un agonista
D1 y D2, que atraviesa la barrera hematoenceflica con gran facilidad- est
acortada en los pacientes con enfermedad ms avanzada y con mayor
duracin del tratamiento con levodopa . La disminucin de la dosis de infusin
de levodopa necesaria para producir discinesias es menor en pacientes con
"wearing off" y "on-off" que en los pacientes nunca tratados y estables,
mantenindose sin embargo la dosis mnima requerida para evocar una
respuesta antiparkinsoniana, lo que de nuevo sugiere un papel patognico de
los modificaciones postsinpticas en las fluctuaciones.

La absorcin, distribucin, eliminacin y vida media plasmtica de la levodopa


son semejantes en los pacientes tratados de novo, estables y con
fluctuaciones. Este hecho hace que la contribucin de los factores
farmacocinticos perifricos en la fisiopatologa de las fluctuaciones motoras
sea escasa. Sin embargo, dado que estos factores pueden condicionar su
biodisponibilidad dentro del sistema nervioso central, pueden tener importancia
en el tratamiento, como veremos posteriormente.

Tratamiento

El tratamiento de las fluctuaciones motoras relacionadas con la ingesta de


levodopa es difcil, las medidas encaminadas a potenciar el efecto de la
levodopa son tiles para el control de los distintos tipos de fluctuaciones
motoras. Dichas medidas estn resumidas en la tabla 4. En la tabla 5 se
mencionan las estrategias farmacolgicas ms habituales para cada tipo de
fluctuacin motora.

La fragmentacin de la dosis total diaria repartida en mayor nmero de tomas


es un tratamiento til, especialmente indicado en pacientes que presentan
fluctuaciones de tipo "wearing-off". Sin embargo la aministracin de dosis
individuales menores no siempre permite conseguir el umbral para obtener una
respuesta adecuada, lo que obliga a aumentar la dosis total diaria. Esta
fragmentacin puede conducir en ocasiones a utilizar dosis individuales
inadecuadas para conseguir una repuesta motora satisfactoria para el paciente
por lo ste puede tomar otra toma de nuevo ineficaz, siendo este hecho
importante en el desarrollo del fenmeno "on-off" o fluctuaciones no
predecibles.

La levodopa de accin retardada es otra posible estrategia, pues dada su


mayor vida media, permite ofrecer dopamina de modo ms uniforme al cerebro.
La biodisponibilidad de estos preparados oscila entre el 60% y el 80%, por lo
que si se utilizan sustituyendo a la levodopa estndar debe aumentarse la dosis
de levodopa en un 20-50%. Varios estudios han demostrado la eficacia tanto
del Sinemet CR como del Madopar HBS en la reduccin del tiempo "off" de las
fluctuaciones motoras de tipo "wearing-off", y en el control de la acinesia
nocturna y matutina. El efecto sobre las fluctuaciones de tipo "on-off" errticas
no es tan ptimo y se describen empeoramientos en las pesadillas,
alucinaciones, cuadros confusionales y discinesias inducidas por levodopa. En
resumen la combinacin de levodopa estndar y retardada es til en muchos
pacientes con fluctuaciones simples y puede serlo en algunos con fluctuaciones
tipo "on-off".

La solucin de levodopa en polvo mezclada con cido ascrbico que mantiene


una concentracin estable de levodopa si se mantiene en la nevera, al menos
durante un da, es una forma de mejorar la absorcin de levodopa. Segn
varios estudios, y la propia experiencia de los autores, algunos pacientes con
fluctuaciones "on-off" errticas y discinesias severas pueden mejorar su
situacin funcional disminuyendo su tiempo en "off" y la intensidad de las
discinesias. De manera semejante acta el Madopar "dispersable", otra forma
de hacer ms soluble a la de levodopa, que parece especialmente til para los
pacientes cuyas fases de inmovilidad ocurren tras la comida del medioda. De
forma ocasional se han utilizado las infusiones enterales de levodopa en
pacientes con fluctuaciones motoras resistentes, consiguiendo una importante
y prolongada reduccin de los perodos "off", pero dicha va de administracin
es incmoda para el enfermo por la irritacin local causada por la sonda.

Adems del posible efecto neuroprotector, algunos inhibidores de la


monoaminooxidasa B (IMAO-B) podran ser tericamente tiles en el control de
las fluctuaciones motoras debido a la disminucin de la degradacin de
dopamina. Algunos estudios han demostrado que el deprenil disminuye el
tiempo en "off" de las fluctuaciones tipo "wearing-off" cuando se asocia a
levodopa estndar, aunque el efecto es modesto.

Inhibidores de catecol-ortometil-transferasas (COMT). Las COMT constituyen la


segunda va metablica de la dopamina (con produccin de 3-ortometildopa), y
sus inhibidores (tolcapone, entacapone, nitecapone) disminuiran tambin la
degradacin de sta, aumentando su biodisponibilidad en aproximadamente un
40%. Tohgi y cols. (70) han descrito que el inhibidor de COMT tolcapone
disminuye los niveles del metabolito 3-O-metildopa y aumenta los niveles de L-
dopa y de dopamina en plasma y lquido cefalorraqudeo. Varios estudios han
demostrado que los inhibidores de la COMT, en especial tolcapone y
entacapone, aumentan la duracin de la respuesta motora a dosis individuales
de levodopa y disminuyen el tiempo en "off" de las fluctuaciones motoras, por lo
que parecen tiles para su tratamiento.

Agonistas dopaminrgicos orales. La bromocriptina puede ser eficaz para el


tratamiento de las fluctuaciones motoras de la EP, pero sus efectos
secundarios como cuadros confusionales y alucinaciones son frecuentes, y con
el paso del tiempo se produce una aparente disminucin del beneficio.

La pergolida tambin es eficaz en el control de las fluctuaciones motoras y


aunque algunos autores han sugerido que su eficacia para el tratamiento de
esta complicacin es superior a la de la bromocriptina, otros creen que su
eficacia es similar a la de otros agonistas dopaminrgicos. Tambin se ha
descrito disminucin en mayor o menor grado de la duracin de los perodos
"off" con otros agonistas dopaminrgicos como lisurida, cabergolina y ropinirol.
Los agonistas dopaminrgicos parenterales como la lisurida administrada por
va subcutnea o intravenosa mediante bombas de infusin disminuyeron la
duracin de los perodos "off", pero originaron numerosos efectos secundarios
psiquitricos, por lo que se suspendi su comercializacin.

La apomorfina por va subcutnea es util para el control rpido de los perodos


"off" de fluctuaciones motoras severas , mantenindose dicha utilidad tras 5
aos de tratamiento en muchos pacientes, pero no son infrecuentes los efectos
secundarios como ndulos subcutaneos, lo que puede llevar a su abandono.

Otras vas de administracin de la apomorfina, como la intranasal, sublingual y


rectal pueden ser alternativas tiles y ms cmodas que la va subcutnea. La
apomorfina dado que es un potente emtico debe coadministrarse de forma
sistemtica domperidona.

Dieta de redistribucin proteica. La redistribucin proteica consiste en la


administracin de la mayor parte de protenas de la dieta en la cena. Su
objetivo sera evitar la competicin que ejercen los aminocidos de cadena
larga de la dieta con el paso a travs de la barrera hematoenceflica de la
levodopa. En Espaa se han diseado 2 modelos de dieta adaptadas a
nuestros hbitos dietticos. En varios estudios se ha demostrado que si se
sigue la dieta de forma estricta es posible obtener una importante disminucin
del tiempo en "off", incluso en pacientes con fluctuaciones "on-off" errticas y
que parece mantenerse a largo plazo. Sin embargo, es frecuente que se
produzcan un aumento concomitante de las discinesias, que puede controlarse
disminuyendo la dosis de levodopa, y un empeoramiento de la acinesia
nocturna.

Vacaciones farmacolgicas ("drug-holidays"). En 1972, Sweet y cols.


publicaron un estudio en el que sugeran que la supresin temporal de la
levodopa podra mejorar la respuesta a dicho frmaco en algunos pacientes
con fluctuaciones motoras severas o efectos secundarios psiquitricos,
posteriormente, Nutt y cols. encontraron que un perodo breve de vacaciones
farmacolgicas en este tipo de pacientes mejoraba la respuesta motora a
infusiones de levodopa, lo que posiblemente se deba a una "resensibilizacin"
de los receptores dopaminrgicos. Desgraciadamente, el tiempo de mejora no
suele ser superior al ao. Adems, la supresin brusca de levodopa no es una
medida incua ya que puede producir tromboflebitis, embolismo pulmonar,
infecciones respiratorias, hipertermia, cuadros confusionales e incluso
sndrome neurolptico maligno.

Otras medidas. La mejora de la evacuacin gstrica - por ejemplo con


cisapride- disminuye la metabolizacin de la levodopa por dopa-decarboxilasa
presente en la mucosa gstrica, lo que aumenta la biodisponibilidad del
frmaco y puede mejorar las fluctuaciones. La supresin de los anticolinrgicos
(si se usan concomitantemente), alcalinizacin del jugo gstrico e ingesta de la
medicacin fuera de las comidas tambin seran tiles en este sentido . Las
dietas ricas en fibra insoluble, al mejorar el estreimiento, tambin aumentan la
biodisponibilidad de la levodopa. El neurolptico atpico clozapina puede
tambin mejorar los sntomas parkinsonianos como las fluctuaciones motoras.
Actualemente la ciruga, la estimulacin cerebral profunda y los transplantes
neuronales son otras estrategias posibles y probablemente tiles y disponibles
en la actualidad.

FLUCTUACIONES PSIQUICAS

Existen 3 circuitos que relacionan los ganglios basales con zonas corticales
involucradas en la conducta y funciones cognitivas: (A) Crtex prefrontal
dorsolateral- caudado dorsolateral; (B) Crtex lateral orbitofrontal- caudado
ventromedial; (C) Crtex cingular anterior - el llamado estriado ventral
compuesto por ncleo accumbens, tubrculo olfatorio e islas de Calleja. Estos
tres circuitos se proyectan posteriormente al globo plido y tlamo para volver a
conectarse con las zonas de origen. Estudios experimentales en los que se
realizaron lesiones y registros neuronales en ganglios basales de animales
mostraron alteraciones en tareas que requieren una correcta percepcin
espacial y discriminacin visual.

Las lesiones del circuito prefrontal dorsolateral producen alteraciones en las


funciones ejecutivas (planificacin, iniciacin, monitorizacin y control de
conducta dirigida a metas), programacin motora y prdida de flexibilidad del
pensamiento. Las lesiones del circuito lateral orbitofrontal producen
alteraciones de la personalidad: desinhibicin e irritabilidad y las lesiones del
cingular anterior causan apata y disminucin de la iniciativa.

As no es de extraar la presencia de alteraciones psquicas y cognitivas en la


EP.

Adems de las fluctuaciones motoras la EP es capaz de producir fluctuaciones


psquicas y vegetativas. La enfermedad produce alteraciones
neuropsicolgicas, demencia, depresin y alteraciones del estado de nimo.

Depresin. Afecta al 50 % de los pacientes con EP y se asocia a un


disminucin de cido 5-hidroxiindol-actico en LCR de estos pacientes con
respecto a los parkinsonianos no deprimidos. Las fluctuaciones en el estado de
nimo se relacionan con los perodos "on-off" motores, presentando un mejor
estado de nimo y una menor ansiedad en los perodos "on" con respecto a los
"off", pero sorprendentemente los peores momentos para los pacientes son
aqullos en los que presentaban un estado "on" con discinesias. En otro
estudio en el que se infundieron levodopa intravenosa y placebo a pacientes
con fluctuaciones motoras, se comprob una exquisita relacin entre la dosis
infundida y los efectos sobre el estado de nimo y la ansiedad, con clara
mejora de la depresin y reduccin de la ansiedad tras la infusin, aunque
curiosamente la mejora no era uniforme mejorando primero el nimo y
posteriormente la ansiedad.
La depresin se asocia con gran frecuencia a ataques de pnico, que son
frecuentes, ocurren en pacientes con levodopaterapia crnica y pueden ser
considerados como otra manifestacin del perodo "off".

La fisiopatologa de estas alteraciones no es bien conocida, pero se sabe que


la serotonina, en cerebro de rata, es capaz de inhibir tnicamente a las clulas
del rea tegmental ventral y de la zona compacta de la sustancia negra y que
los frmacos serotoninrgicos mejoran las fluctuaciones motoras, produciendo
en ocasiones parkinsonismo por lo que una relacin entre las alteraciones del
estado de nimo y la EP parece razonable.

Hipomana. Sucede entre el 1.7-12 % de los pacientes con EP tratdos con


levodopa y/o bromocriptina, y puede fluctuar y presentarse en los perodos "on"
sin que necesariamente se acompae de depresin en los perodos "off" de
estos pacientes. En ocasiones se presenta asociada a alteraciones sexuales
durante el perodo "on", que desaparecen durante el "off" . El hecho de que la
apomorfina produzca tambin un cuadro de hipersexualismo, sugiere que la
dopamina tiene un papel importante en estos trastornos.

Alteraciones cognitivas. Los pacientes parkinsonianos presentan con gran


frecuencia alteraciones cognitivas en mltiples pruebas neuropsicolgicas,
cuyo nexo comn parece ser un defecto en la llamada funcin ejecutiva, la
capacidad para planear, organizar, ejecutar y regular una conducta dirigida a
un fin. No hay datos firmes sobre si el estado cognitivo de los pacientes sufre
fluctuaciones en relacin con el tratamiento con levodopa. As algunos autores
encuentran empeoramiento de las pruebas neuropsicolgicas en los perodos
"off", otros no encuentran fluctuaciones y otros describen resultados mixtos con
mejoras en algunas pruebas en el perodo "on" y de otras en el "off".

Recientemente se ha demostrado que el efecto de la levodopa sobre las


alteraciones cognitivas es distinto entre pacientes estables y con fluctuaciones
de tipo "wearing-off", siendo la ejecucin de algunas pruebas cognitivas peor
en este ltimo grupo.

Tabla 1. Complicaciones tardas de la levodopaterapia; modificado de


Riley y Lang.

A) Relacionadas con el tratamiento farmacolgico.

1. Prdida de eficacia.
2. Discinesias.
o Distona.
o Matutina
o Del perodo "off"
o De pico de dosis.
o Corea-atetosis
o De pico de dosis (I-D-I).
o Del perodo de beneficio ("square wave")
o Difsicas (de comienzo y fin de dosis; D-I-D)
o Mioclonas.
o Otras (raras): asterixis, tics.
3. Fluctuaciones.
o Deterioro de fin de dosis ("wearing-off").
o Acinesia matutina.
o Acinesia de fin de dosis.
o Aumento de latencia a dosis indiduales.
o Ineficacia peridica de dosis.
o Fluctuaciones sbitas no predecibles ("on-off").
4. Trastornos psiqutricos.
o Sueos vvidos, terrores nocturnos, alteraciones del patrn del sueo.
o Alucinaciones benignas
o Psicosis paranoide.
o Mana
o Estado confusional txico
o Crisis de angustia

B) Relacionadas con la enfermedad (suelen ser resistentes al tratamiento).

1. Trastornos motores.
o Inestabilidad postural con cadas
o Congelacin o "freezing"
o Trastornos del habla
o Aumento del parkinsonismo
2. Trastornos cognitivos y afectivos.
o Depresin
o Bradifrenia
o Demencia
3. Trastornos sensitivos.
o Dolor y otras alteraciones sensitivas
o Acatisia
4. Trastornos autonmicos.
o Hipotensin postural
o Trastornos urinarios
o Alteraciones gastrointestinales
o Disfuncin sexual

Tabla 2. Clasificacin de las fluctuaciones de Marsden y cols.

1. Debidas a la propia enfermedad.

Congelaciones (freezing).
Alteraciones en la emocin y conciencia.
Beneficio del sueo.
Neurastenia.

2. Debidas al tratamiento.

Respuesta de duracin media.


Deterioro fin de dosis (wearing off).
Periodos resistentes a los frmacos (periodos off).
Fin de dosis complicado.
Fluctuaciones aleatorias (yo-yo).
Fluctuaciones resistentes.

3. Discinesias en paciente no tratados.

Distonia.
corea.

4. Discinesias en pacientes tratados.

En pico de dosis.
Difsicas.
Del despertar (early morning dystonia).
Mioclonias.

Tabla 3. Clasificacin de las complicaciones asociadas a la levodoterapia


crnica en la enfermedad de Parkinson. Obeso y cols.

1. Motoras.

Fluctuaciones.
o - Intrnsicas a la EP: Cinesia paradjica, episodios de
congelacin y exacerbacin del parkinsonismo debido al
stress.
o - Respuesta de larga duracin.
o - Respuesta de media duracin.
o - Respuesta de corta duracin.
Discinesias.
o - Dicinesias "on".
o - Discinesias difsicas.
o - Distonia de los perodos "off".
o - Discinesias sin beneficio de dosis.
o - Discinesias con parkinsonismo.
o - Discinesias impredecibles.
o - Mioclonus nocturno.

2. Mentales.

Alteraciones en el sueo.
Psicosis.
Demencia.

Tabla 4. Modificacines farmacolgicas para mejorar el efecto de la


levodopa; modificado de Gimnez-Roldn.

A) Modificaciones en la forma de administracin de levodopa.


1. Alteracin de la dosificacin, fragmentacin de dosis o fragmentacin
mecnica de las tabletas.
2. Mtodos alternativos de administracin, liberacin y absorcin de levodopa.
o Preparados de liberacin controlada o retardada (Sinemet Retard
50/200, Sinemet Plus Retard 25/100, Madopar HBS).
o Aumento de solubilidad de levodopa.
o Solucin oral de levodopa con cido ascrbico o bebidas crbonicas.
o Madopar dispersable.
o Levodopa-ortometilster y etilster.
o Infusin enteral de levodopa.

B) Inhibicin del metabolismo de levodopa o dopamina.

1. Inhibidores de monoaminooxidasa B (IMAO B). Deprenil (selegilina)


2. Inhibidores de catecol-ortometil-transferasa (ICOMT). Tolcapone.

C) Agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, pergolida, lisu-rida, ropirinol, apomorfina).

D) Otras medidas.

1. Dieta de redistribucin proteica.


2. Vacaciones farmacolgicas ("drug-holidays").
3. Mejora de la evacuacin gstrica: Retirada de anticolinrgicos, lucha contra
el estrimiento, cisapride.
4. Mejora de la absorcin: fibra insoluble.
4. Antagonistas de receptores glutamatrgicos.
5. Tratamiento neuroquirrgico.

Tabla 5. Medidas farmacolgicas por orden de eleccin para el


tratamiento de las fluctuaciones motoras.

A) Deterioro de fin de dosis ("wearing-off).

1. Cambiar levodopa estndar por Retard o aadir sta.


2. Aumentar la frecuencia de dosis de levodopa.
3. Aadir agonistas dopaminrgicos.
4. Solucin oral de levodopa.
5. Aadir amantadine.
6. Aadir selegilina.
7. Apomorfina.
8. Protocolos experimentales.

B) Aumento de latencia y/o prdida de eficacia de dosis individuales.

1. Aumentar la dosis de levodopa de la toma.


2. Aadir agonistas dopaminrgicos.
3. Aadir selegilina.
4. Aadir anticolinrgicos.
5. Aadir amantadine.
C) Fluctuaciones on-off errticas.

1. Dieta de redistribucin proteica.


2. Aadir agonistas dopaminrgicos.
3. Apomorfina.
4. Solucin de levodopa.
5. Vacaciones de levodopa (con disminucin gradual de la dosis).
6. Protocolos experimentales.

Вам также может понравиться