Servicios de Integridad Estructural y Mantenimiento Predictivo

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FORMULARIO DE INSCRIPCIN A CURSO/SEMINARIO

Nombre del curso:
Fecha de realizacin: De: A:

1. DATOS GENERALES DEL PARTICIPANTE

Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombre/s: CI.:
Email:
Empresa: Cargo:

Direccin: Ciudad:
Telfono de Trabajo: Celular:

2. DATOS DE INSCRIPCIN
Modalidad Inscripcin: Particular Empresa /Organizacin
Fecha de Inscripcin: Monto a cancelar por persona:

Autorizado por:*
Nombre completo:
Cargo: Telfono:
* Rellenar en caso de que la cancelacin se realice por medio de su empresa u organizacin.

Forma de pago
Pago en efectivo
Pago con Cheque a nombre de: Franz Rodrigo Quiroz Amaya
Abono a Cuenta Corriente (Dolares) N 389449-501-3, (Bolivianos) N 389449-401-7 del Banco Bisa. - Franz Quiroz
Amaya***

*** Es importante enviar una copia del comprobante de depsito al correo ruben.hur@siemap.com una vez realizado el pago,
donde indique a que persona pertenece. (T/C 6.96)

En caso de existir una cancelacin de asistencia al curso, la misma debe realizarse por escrito a travs de e-mail, 2 semanas
antes de la fecha de inicio del curso. Si la Cancelacin se efecta luego del plazo establecido, se deber abonar el 60% del
Costo de la Inscripcin.