Foto Prof. Dr. Silvio Tucci Jr.

Colocaes
A dilatao do trato urinrio afeta de 1 a 2% de todas gestaes
Taxa de natalidade EUA 4 milhes/ano
40 a 80.000 crianas com dilatao trato urinrio/ano;

Hamilton BE, et al. Natl Vital Stat Rep, 2013

A estenose da JUP est entre as principais etiologias da dilatao do trato urinrio, podendo ser a
responsvel em at 30% dos casos e o RVU em at 40%;
Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2010

UCM realizadas em 102 crianas saudveis identificaram;

65% de RVU nos primeiros 6 meses de vida

0% de RVU aos 5 anos de idade;

Kollermann MW & Ludwig H. Z Kinderheilkd, 1967

A VUP a causa mais comum obstruo uretral congnita e DRC em meninos

Hendren WH. J Urol, 1971

A mortalidade caiu de 50% para menos de 10% nos ltimos 30 anos, devido ao diagnstico pr-natal,
melhora dos cuidados com o recm-nascido e manejo da doena renal crnica de estgio terminal
Caione P & Nappo SG. Pediatr Surg Int, 2011

Diviso de Urologia
rea de Urologia Peditrica
HCFMRP-USP
 Objetivos

Consideraes sobre a dilatao do trato urinrio

com diagnstico ante natal;

Investigao, com exames de imagem, da dilatao

do trato urinrio;

Consideraes sobre a estenose da JUP;

Consideraes sobre a VUP.

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 Dilatao trato urinrio Congnita

o Dilatao sistema coletor renal no feto

o Mal formao fetal mais comum

o Detectada em 1 a 2% de todas as gestaes

o Mais frequente no sexo masculino e unilateral

o Estenose da JUP a principal etiologia, seguida pelo RVU

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 Diagnstico ante natal

Ultrassom
Lateralidade
Parnquima renal
Grau dilatao (dimetro AP)
Comprometimento ureter
Caractersticas da bexiga
Lquido amnitico

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 Avaliao - Ultrassom
Classificao proposta pela SFU
SFU Achados US

Grau 0 Normal

Grau 1 Dilatao pelve

Grau 2 Identifica poucos clices, poro central

Grau 3 Identifica todos clices, periferia

Grau 4 Parnquima afilado

Fernbach SK cols, Pediatr Radiol, 1993

* 3 ao 7 dia de vida
Antes da alta hospitalar
VUP
Hidronefrose bilateral
Rim nico
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 Histria Natural
Gestao
Progredir

Regredir

Permanecer estvel
* 30 a 40% persiste no ps-natal.
Diagnstico no 1 e 3 trimestre possuem
pior prognstico.
Diagnstico no 2 trimestre, 80% melhoram
ou desaparecem.
Mallik M, Pediatr Nephrol, 2008;23:897

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 Dilatao trato urinrio ante natal

Classificao atravs do dimetro AP

Consenso Multidisciplinar , 2014
Dilatao T. Urinrio 2 trimestre 3 trimestre % estimado de
US gestacional 16-27 semanas 28 semanas resoluo espontnea
Dimetro AP pelve

BAIXO RISCO 4 a <7 mm 7 a <10 mm 56,7 a 88

Ausncia dil. calicial
ALTO RISCO 7 mm 10 mm 1,5 a 13,4
Espessura parnquima
Ureteres anormais
Bexiga anormal

Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2014

* Interveno fetal: oligoamnio + obstruo trato inferior
Interrupo da gestao no recomendada na hidronefrose uni ou bilateral
Diviso de Urologia
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Histria Natural
Aps Nascimento
Regredir ou permanecer, sem
comprometimento do trato
urinrio

Obstruo do trato urinrio

Refluxo vesicoureteral
* 30 a 40% resolvem espontaneamente no 1 ano
Mallik M, Pediatric Nephrol 2008;23:897

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 Complicaes Dilatao do Trato
Urinrio Congnita
Morbidade
Nefrolitase
Infeco trato urinrio
Cicatriz renal
Perda funcional renal
Doena renal crnica

Diagnstico e acompanhamento precoce reduzem esta morbidade

Aproximadamente 25 33% pioram durante o seguimento e necessitam abordagem cirrgica

Davenport MT, Pediatric Surg Int (2013) 29:207-214

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Obstruo Trato Urinrio?

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 Investigao Ps-natal

Ultrassom Uretrocistografia
Lateralidade miccional
Parnquima renal
RVU e VUP
Grau dilatao (dimetro AP)
Medicina Nuclear
Comprometimento ureter

Caractersticas da bexiga
Renograma + diurtico

Uretra prosttica Cintilografia renal

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 Dilatao Trato Urinrio
Apresentao Ps-natal
Classificao atravs do dimetro AP
Consenso Multidisciplinar, 2014
Risco Dilatao T. Urinrio Parnquima renal Ureter Bexiga
US aps 48h Espessura
Dimetro AP pelve Aparncia

Baixo risco 10 a <15 mm normal normal Normal

Risco Intermedirio 15 mm normal Anormal Normal

Alto risco 15 mm Anormal Anormal Anormal

Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2014

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 Dilatao Trato Urinrio
Apresentao Ps-natal
Consenso Multidisciplinar, 2014
Manejo baseado no risco e diagnstico US
Risco Prximo US UCM Medicina Nuclear Profilaxia

Baixo risco 1 a 6 meses a critrio no recomendado a critrio

Risco Intermedirio 1 a 3 meses a critrio a critrio a critrio

Alto risco 1 ms recomendado a critrio recomendado

Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2014

* No manejo a critrio fica o espao para associao clnica e etiolgica

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 Uretrocistografia miccional

Diagnosticar RVU e Vlvula de Uretra Posterior

Documentar a fase miccional

Descrever refluxo passivo e/ou ativo

No RVU passivo: em que momento enchimento vesical

No RVU: avaliar e mensurar o dimetro ureter distal

Arlen AM, Cooper CS. Curr Urol Rep, 2015

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 Medicina Nuclear

Renograma + diurtico Cintilografia renal

DTPA, MAG3 ou EC DMSA

Curva de excreo Captao renal do

radiofrmaco - obstruo radiofrmaco cicatriz

Funo renal relativa Funo renal relativa

*DTPA: cido dietileno triamino pentactico
* DMSA: cido dimercapto succnico
MAG3: mercaptoacetiltriglicina
EC: etileno dicisteinato

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 Curva Renograma + diurtico

2
1 Perfuso
2 Captao cortical
3 Excreo/clearance
Radiofrmaco

2min Tempo

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 AVALIAO PS-NATAL DA HIDRONEFROSE
Profilaxia
Dilatao ante natal
antimicrobiana
unilateral
?

US ps-natal

SFU grau III e

SFU grau I e II
IV

Dilatao
Dilatao piorar UCM RVU
resolver/ estvel

Cintilografia renal c/diurtico Conduta VUR

repitir US vs
vs Gd-RNM
observao

Funo renal Funo renal

relativa < 40% relativa > 40%

cirurgia reavaliar 3-6-12 meses

KELALIS-KING-BELMAN / TEXTBOOK OF CLINICAL PEDIATRIC UROLOGY (5 edition), 2008

 QUANDO UTILIZAR PROFILAXIA?
Profilaxia
Dilatao ante natal Profilaxia
antimicrobiana
unilateral antimicrobiana
?

US ps-natal

SFU grau III e

SFU grau I e II
IV

Dilatao
Dilatao piorar UCM RVU
resolver/ estvel

Cintilografia renal c/diurtico Conduta VUR

repitir US vs
vs Gd-RNM
observao

Funo renal Funo renal

Com este relativa < 40% relativa > 40%
quadro!
cirurgia reavaliar 3-6-12 meses

Davenport MT et al. Pediatr Surg Int, 2013

Reviso das diretrizes da UK NICE de 2007 e AAP de 2011
Meta-anlise trials controlados, em crianas com RVU,
comparando profilaxia vs no profilaxia ou placebo, 2 grupos
RVU grau 1 e 2 Meninas Meninos
RVU grau 3 e 4 663/1221(RIVUR) 323/372(RIVUR)

Concluses
Sem dados do RIVUR: profilaxia justificada grau 3 e 4
Com dados do RIVUR: profilaxia justificada todos graus
 COMO CONDUZIR A ESTENOSE DA JUP?
Dilatao ante natal
unilateral

US ps-natal

SFU grau III e

SFU grau I e II
IV

Dilatao
Dilatao piorar
resolver/ estvel

Cintilografia renal c/diurtico

repitir US vs
vs Gd-RNM
observao

Funo renal Funo renal

relativa < 40% relativa > 40%

cirurgia reavaliar 3-6-12 meses

Com US
Davenport MT et al. Pediatr Surg Int, 2013
 VLVULA DE URETRA POSTERIOR

Classificada em 3 tipos por Hugh Hampton Young, 1919;

Tipo I o mais comum

Pode estar associada a displasia renal, RVU e megaureter;

Dilatao do trato superior pode ser secundria hipertrofia do detrusor

Hendren , em 1970, era contra a derivao do trato urinrio alto;

Em 1990, preconizada no nadir de creatinina 0,8 mg/dl aps 5 dias drenagem vesical

Atualmente, indicada em casos seletos

1/3 dos pacientes com VUP e comprometimento do trato urinrio superior apresentam doena

renal crnica estgio terminal

75% evoluem com disfuno do trato urinrio inferior

GEARHART/RINK/MOURIQUAND PEDIATRIC UROLOGY (2 edition), 2010

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 CONDUTA NA VUP ANTE NATAL
VUP ANTE NATAL

Oligohidraminio progressivo

Bioqumica urina

Menos de 32 Mais de 32
semanas semanas

Urina fetal hipertnica

Urina fetal Monitorar at
Rins ecognicos
hipotnica nascimento
Beta 2 microglobulina elevada

Intervir No Intervir

Nasir AA, et al. World J Pediatr, 2011

 VLVULA DE URETRA POSTERIOR
CONDUTA
Aps o nascimento Avaliao US 1 dia de vida;

Sondagem vesical de demora cateter uretral 6 ou 8fr/cistostomia supra pbica

Profilaxia antibitica

Controle hidroeletroltico

Nadir da creatinina do RN a termo ocorrer aps 7 a 10 dias de vida;

Confirmar o diagnstico e avaliar presena RVU, com UCM;

Tratamento endoscpico da VUP ou derivao urinria/vesicostomia;

Faca fria/bugbee/gancho/ala de resseo/Holmium Laser

Incises nas posies 5 7 e 12horas

Cateter uretral aps nas primeiras 24horas

GEARHART/RINK/MOURIQUAND PEDIATRIC UROLOGY (2 edition), 2010

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 CONDUTA VUP PS-NATAL

Profilaxia RN com VUP

antimicrobiana

US ps-natal
Eletrlitos
Gasometria
Urina rotina e cultura

Drenagem
vesical demora

UCM em 7 a 10 dias

Tratamento Derivao
endoscpico urinria

Dosagem creatinina
Avaliao disfuno vesical
Seguimento

Nasir AA, et al. World J Pediatr, 2011

Investigar fatores preditores do comprometimento da funo renal
Acompanhamento de 68 pacientes por 10 anos, divididos em 2 grupos
Nadir creatinina igual Tratamento endoscpico Derivao urinria
Idade de apresentao 36 32 (27V 5DA)

Concluses
No houve diferena de resultado para funo renal a forma tratamento
O nadir de creatinina um importante fator prognstico
Investigar importncia da idade do diagnstico da
VUP para a funo renal
Estudo multicntrico com 315 crianas em 20 anos
Idade mdia trat VUP Diagnstico ante natal Diagnstico ps-natal
144 171
Grupo 1: 1 ms
27 (19%) DRC 69 (40%) DRC
Grupo 2: 3 anos Nadir creat 0,6 Nadir creat 0,8

Concluses
A idade do diagnstico um importante fator prognstico
 Concluses
A dilatao do trato urinrio congnita a mal formao fetal mais
comum, podendo ser detectada em 1 a 2% de todas gestaes,
estando a estenose da JUP entre as principais etiologias (at 30%)

O ultrassom o responsvel pelo diagnstico anatmico ante natal,

confirmao e seguimento ps-natal, sendo o dimetro AP e
espessura do parnquima renal o referencial, no momento, para
este seguimento,

A UCM importante na suspeita do RVU e VUP para confirmao

diagnstica e a medicina nuclear (DTPA e DMSA) na avaliao
funcional com definio da funo renal relativa, presena de
cicatriz renal e de obstruo no trato urinrio,

A VUP deve ser tratada primariamente sempre que o trato urinrio

for passvel de instrumentao endoscpica. Quando no deve ser
realizada a derivao urinria, preferencialmente, vesicostomia.
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Departamento de Cirurgia e Anatomia
Diviso de Urologia
rea de Urologia Peditrica

Prof. Dr. Carlos A. F. Molina

molina@fmrp.usp.br
Tel: (16) 3602-2977
HCFMRP-USP

Foto Prof. Dr. Silvio Tucci Jr.