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GILBERTO HOCMAN
75 GILBERTO HOCMAN O livro de Gilberto Hochman nos 75

oferece um belo exemplo da pos-


sibilidade de combinar pesquisa
25
histrica e raciocnio terico socio- 25

5 lgico. Enquanto alguns autores 5


voltaram nos anos recentes a dis-
0
putar se a misria da histria ou 0

da teoria, ele aposta antes na ri-


queza de explorar ambas perspec-
A ERA DO tivas. Assim, ao mesmo tempo
que nos esclarece sobre um pro-
Gilberto Hochman nasceu na
cidade do Rio de Janeiro em 1960.
SANEAMENTO 3. edio
cesso singular que a implantao
de uma poltica nacional de sade
Bacharel em Administrao P- no Brasil da Primeira Repblica,
blica pela Ebap/FGV, mestre e Hochman sugere uma interpreta-
doutor em Cincia Poltica pelo o terica original e estimulante.
Iuperj. Ganhou o Prmio Jos Al- Partindo do modelo proposto

A ERA DO SANEAMENTO
bertino Rodrigues na categoria de por De Swaan para explicar a cole-
ilberto Hochman articula poder e poltica(s)
melhor tese de doutorado em tivizao de sade, educao e pre-
cincias sociais (1997), concedido
de sade de modo a fazer ressaltar a trama vidncia social na Europa Ociden-
pela Associao Nacional de Ps- incerta de interdependncias, alianas e conflitos tal, A era do saneamento avana na
Graduao e Pesquisa em Cin- entre Estado Nacional, oligarquias e grupos pro- discusso sobre a interao entre
cias Sociais-Anpocs. Desde 1987 fissionais, na formao das polticas de sade no ideias e interesses na vida da so-
pesquisador e professor da Casa Brasil. Sua anlise ambiciosa e hbil. Por sua re- ciedade em geral e da brasileira
de Oswaldo Cruz/Fundao Os- levncia e superior qualidade, A era do saneamento em particular. O leitor descobrir
waldo Cruz, tendo sido tambm compara-se aos melhores trabalhos internacionais no logo que para o autor estudar o sa-
Coordenador de Pesquisa e Coor- nitarismo no apenas compreen-
campo da sociologia histrica da sade.
denador do Programa de Ps-Gra- der a dimenso mais expressiva de
duao. autor de inmeros cap- uma ideologia profissional, mas
L UIZ A. DE C ASTRO S ANTOS uma maneira rica de trazer novas
tulos e artigos sobre instituies,
atores e polticas pblicas, e sobre
Instituto de Medicina Social, Uerj luzes sobre o processo de constitui-
100 cincia e sade no pensamento o do Estado-nao no Brasil. 100

social e poltico brasileiro. co-


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-organizador das coletneas Cui- E LISA P EREIRA R EIS 95

PPGSA/UFRJ
75 dar, Controlar, Curar (2004) e de HUCITEC EDITORA
ISBN: 978-85-7970-116-0 75

Polticas Pblicas no Brasil (2007).


PARA VOC LER E RELER

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40
1 9 71 2 011 HUCITEC EDITORA Projeto de capa: Yvonne Saru 25

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Capa Hochman 3 ed_for web


quinta-feira, 8 de mar o de 2012 14:54:49
GILBERTO HOCHMAN

A ERA DO
SANEAMENTO
As bases da poltica
de Sade Pblica
no Brasil

TERCEIRA EDIO

HUCITEC EDITORA
So Paulo, 2012
Direitos autorais, 2011, de
Gilberto Hochman.
Direitos de publicao reservados por
Hucitec Editora Ltda.,
Rua Gulnar, 23 05796-050 So Paulo, Brasil
Telefone (55 11 5093-0856)
www.huciteceditora.com.br
lerereler@huciteceditora.com.br
Depsito Legal efetuado.
Coordenao editorial
MARIANA NADA
Assessoria editorial
MARIANGEL A GIANNELLA
Circulao
SOLANGE ELSTER

Foto da primeira capa:


Inaugurao do trecho aberto do rio Sarapuhy, entre Mesquita e Engenheiro Neiva
(Nova Iguau), Estado do Rio de Janeiro. Departamento de Saneamento e Profilaxia
Rural, 8-1-1922. Acervo Casa de Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz.
Foto da ltima capa:
Servio do Profilaxia Rural, Subposto de Itacuru, Estado do Rio de Janeiro,
1919? Acervo Casa de Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz

A primeira edio deste livro (1998) foi feita em co-edio com a


Associao Nacional de Ps-Graduao em Cincias Sociais (Anpocs)

CIP-Brasil. Catalogao-na-Fonte
Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

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Por todas e quaisquer razes
este livro dedicado aos meus pais
Samuel e Clara.

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8
SUMRIO

13 Apresentao

15 Introduo

Captulo 1
21 Quando a sade se torna pblica: formao do Estado e pol-
ticas de sade no Brasil
21 1. Introduo
25 2. Aspectos tericos e metodolgicos
39 3. Argumento geral, estratgia de anlise e estrutura do livro.
39 3.1. Argumento
40 3.2. Anlise
45 3.3. Estrutura do livro

Captulo 2
48 O micrbio da doena e o poder pblico: o movimento sanita-
rista brasileiro e o surgimento de uma conscincia da inter-
dependncia
48 1. Introduo
50 2. A sociabilidade da doena: externalidades, conscincia e co-
munidade
59 3. Brasil = Sertes + Hospital: A equao do movimento pela
reforma sanitria na Primeira Repblica
59 3.1. Apresentao

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62 3.2. Doena e abandono: um diagnstico dos males do Brasil
70 3.3. Federao, doena e ausncia: uma interpretao sobre o Brasil
78 4. A doena que pega questiona os limites do Poder Pblico
85 5. Consideraes finais

Captulo 3
88 A reforma da sade pblica ou quem deve ser o responsvel pela
doena que pega?
88 1. Introduo
92 2. A responsabilidade governamental em sade pblica e sanea-
mento nas primeiras dcadas da Repblica
106 3. A reforma dos servios de sade pblica na agenda nacional:
propostas, crises sanitrias e decises
106 3.1. Repercusso pblica da campanha pelo saneamento
110 3.2. Propostas, debates e decises I Os crculos profissionais
115 3.3. Propostas, debates e decises II O Legislativo federal
124 3.4. Um interregno trgico e uma ameaa permanente: a auto-
ridade pblica sob o impacto das epidemias
130 3.5. Propostas, debates e decises III Depois da epidemia
137 4. Consideraes finais

Captulo 4
141 Sobre o encontro da conscincia com o interesse: uma poltica p-
blica e nacional de sade
141 1. Introduo
145 2. O poder central como soluo dos problemas sanitrios
145 2.1. Sobre ineptos e incautos ou o perigo mora ao lado
151 2.2. Sobre os benefcios e os custos da coletivizao: uma inter-
pretao
160 3. Dos custos, das oportunidades e das regras: o saneamento
rural como poltica nacional de sade pblica
160 3.1. Os benefcios do poder central, a regra de adeso e os cus-
tos tangveis da estatizao
168 3.2. A reforma sanitria: benefcios do Estado, custos externos
e custos do Estado

10
172 4. A reforma da sade pblica em marcha: indicadores e im-
pactos
173 4.1. A adeso dos estados e a adio de atribuies
177 4.2. Preenchendo o mapa do Brasil: a dilatao do Poder Pblico
179 4.3. Os benefcios do custeio e custo dos benefcios
183 5. Nos estados ou dos estados? Constituio de autoridade e a
redistribuio de responsabilidades
193 6. Consideraes finais

Captulo 5
196 exceo de So Paulo: autonomia poltica, interdependncia
sanitria
196 1. Introduo
199 2. Polticas de sade pblica em So Paulo uma breve exposio
207 3. A excepcionalidade paulista: da constatao ao problema
213 4. A excepcionalidade paulista como interpretao
213 4.1. Cada um que cuide de si: uma proposta paulista para a sade
do Brasil
218 4.2. So Paulo cuida de si e dos outros: a internalizao dos custos
da interdependncia
222 4.3. So Paulo cuida de si e o Governo Federal dos outros: uma po-
ltica vivel de sade pblica
225 5. Consideraes finais

Captulo 6
228 Consideraes gerais

233 Bibliografia e fontes


233 1. Arquivos Privados e Institucionais
233 2. Peridicos
234 3. Legislao e Anais
234 4. Documentos, textos e relatrios Brasileiros do perodo
1890-1940
240 5. Referncias bibliogrficas

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APRESENTAO

S
ob que condies os pobres, os destitudos, os doentes, os iletrados e as
vtimas em geral da adversidade e do infortnio passam a ser objeto de
proteo pblica? Como se d, em termos histricos e analticos, o processo
de coletivizao da proteo a destituio humana? Perguntas graves, com
certeza. Mais do que isso, talvez: perguntas que sugerem um certo desencontro
com os tempos que correm, marcados pelo predomnio de polticas e de concepes
que parecem decorrer de perguntas simetricamente opostas. Para falarmos nos
termos de Karl Polanyi, a religio do mercado, assumida como imperativo
categrico da modernidade, est a indicar o trajeto oposto e as perguntas que
dele decorrem: sob que condies a adversidade e o infortnio podem/devem
deixar de ser percebidos como efeitos de processos de gerao de males pblicos?
Como se d deve dar o processo de comodificao (com o perdo de Esping-
-Andersen. . .) da proteo social? Mas, seria um equvoco supor que A era do
saneamento permanece nos limites de um belo e competente exerccio de histria,
devotado a exibir um contraste: o da combinao entre conscincia da necessidade
pblica de um sistema nacional e coletivizado de sade e um conjunto de interes-
ses especficos com os valores e as polticas vinculados naturalizao do mercado.
Se esse fosse o limite do trabalho de Gilberto Hochman, j estaramos, com
certeza, saciados. Alas no esse o caso. O que est em jogo mais do que isso.
A era do saneamento pretende demonstrar a centralidade assumida pe-
las polticas de sade e saneamento, no Brasil da Primeira Repblica, no proces-
so de construo do Estado Nacional. Em termos mais diretos, aquelas polticas
so apresentadas como cruciais para o alargamento da presena do Estado na so-
ciedade e no territrio brasileiros. Trata-se de, portanto, indicar a complexidade

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da esfera pblica e estatal no Brasil oligrquico. Por esse caminho, o livro de Gil-
berto Hochman pode ser lido, ainda, como um corajoso e brilhante experimento
analtico que indica o tema da complexidade do Brasil anterior a 1930. A ex-
perincia poltica e institucional da Primeira Repblica brasileira percebida,
no raro at hoje, como uma espcie de hiato na formao do Estado Nacional.
Tanto o universo da poltica imperial, como o da vida poltica posterior a 1930
so tidos como legveis a partir da perspectiva estratgica da construo do
Estado. O domnio parenttico da Repblica Velha segue desinteressante: ele
no passaria de abrigo de uma ordem poltica tida como simples j que tra-
duz no plano poltico as hierarquias do predomnio social e regional e como
hospedeira preferencial do folclore coronelista e da truculncia oligrquica.
Atravs de um ngulo especfico, porm decisivo, Gilberto Hochman nos
persuade que a transformao da sade em um bem pblico interage de maneira
intensa com a constituio de uma comunidade nacional e com o prprio forta-
lecimento da esfera pblica e estatal. A escolha desse ponto de observao um
dos pontos brilhantes da anlise: dados os padres de complexidade e interde-
pendncia social crescentes, o fenmeno da doena transmissvel e da insalubri-
dade um objeto privilegiado para tratar das relaes entre pblico e privado
e entre poder local e poder central. O que se est indicando , em termos mais
diretos, a presena de uma tradio republicana, anterior mesmo a 1930, que
associa conscincia, valores e interesses no processo de gerao de bens pblicos e
de polticas de combate destituio. Mesmo em um oceano de oligarcas cni-
cos, foi possvel, graas ao esforo de persuaso do movimento sanitarista bra-
sileiro, perceber o pas como um imenso hospital, cuja letalidade funo
direta da ausncia de poder pblico.
Mas, a meu juzo, aqui fica registrado o mrito principal desse livro: o
de nos sugerir o quanto que nossa experincia civilizatria recente, e desde as
duas dcadas que antecedem a Revoluo de 1930, est marcada pela capaci-
dade de integrao promovida por polticas sociais pblicas e nacionais. Com
todos os problemas contidos nessa tradio, trata-se de um legado que parece
no estar altura da perspectiva contbil e da mercadofilia dos reformadores
contemporneos.

R ENATO L ESSA
Professor titular da UFF.

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INTRODUO
DESTA TERCEIRA EDIO

A
primeira edio deste livro (1998) foi resultado do Prmio Jos
Albertino Rodrigues concedido pela Anpocs melhor tese
de doutorado em cincias sociais no ano de 1996. Ganhou uma
nova edio em 2006 que rapidamente se esgotou. Ao longo de uma
dcada A era do saneamento ingressou e circulou em diferentes circuitos
acadmicos tais como as cincias sociais, a histria, a sade coletiva, a
educao e a engenharia ambiental. Tenho conscincia de que este livro,
associado a outros trabalhos publicados no mesmo perodo, consolidou
uma interpretao original sobre as relaes entre polticas de sade e
formao do Estado no Brasil e forneceu pistas e atalhos para uma produ-
o crescente na rea de cincias sociais e da sade coletiva. Inmeras
leituras tm sido feitas dos argumentos centrais do livro, algumas surpre-
endentes e diversas do que originalmente pensei. Como filhos em um
dado momento da vida, livros seguem caminhos independentes do autor.
Ao apresentar uma nova edio a novos leitores alerto que poucas modi-
ficaes foram feitas no texto. Sua ampla e positiva recepo e inmeras
citaes indicam que sua base terica e emprica resistiu, e sua interpre-
tao continua ajudando a reflexo sobre polticas pblicas, histria da
sade e pensamento social no Brasil. O livro reeditado, como todo traba-
lho acadmico, precisa ser continuamente desafiado. Meus prprios arti-
gos e captulos de livros posteriores tm reelaborado vises e perspectivas
nele contidos. Reeditar esse livro em 2011 renovar meus compromissos
intelectuais de cientista social com a sade da populao brasileira e con-
tinuar refletindo e debatendo sobre seu passado e futuro

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Se o livro continua essencialmente o mesmo, a vida do autor mu-
dou muito. No s intelectualmente. John Lennon cantou que a vida
aquilo que acontece enquanto fazamos outras coisas. E a vida foi acon-
tecendo enquanto pessoas liam esse trabalho. Novos e outros amigos (al-
guns por meio do contato com esta obra), novos desafios pessoais e inte-
lectuais, alegrias renovadas, algumas tristezas e uma nova e intensa vida
amorosa e familiar. Minha me, Clara Cohen Hochman, educadora sa-
nitria e a quem dediquei o livro nos deixou em 2010. Saudades eu terei
sempre e esse livro continua sendo em homenagem a ela e ao meu pai
Samuel. E por fim, e o mais importante, essa primeira dcada do sculo
XXI foi atravessada de mos dadas com minha adorvel Simone Kropf e
com nossa filha Ana Clara. Nada seria possvel sem o afeto e amor de
Simone e Aninha.
Como o passado enferruja porm no se apaga retomo aqui parte
da introduo escrita em junho de 1998, ainda no final do sculo XX.
Este livro uma verso revista de minha tese de doutorado em Cincia
Poltica apresentada ao Iuperj em dezembro de 1996. um estudo sobre
a formao de polticas pblicas e nacionais de sade e o seu foco princi-
pal so as polticas de saneamento rural no Brasil das duas ltimas dca-
das da Primeira Repblica. Nesse perodo, que denomino de a era do
saneamento, a sade pblica, envolvida numa ideologia de cunho marca-
damente nacionalista, foi alada ao topo da agenda poltica nacional. Desse
lugar privilegiado foram lanadas as bases de uma poltica estatal de sade
e saneamento de amplitude nacional. Os anos 20 ofereceram oportunida-
des polticas nicas para uma reforma sanitria ampla. Elas no se repe-
tiriam na histria brasileira. Este um trabalho sobre essas oportuni-
dades, sobre essa reforma, sobre alguns de seus sucessos e fracassos. A
pergunta que o orienta quando, por que e como a sade se torna pblica?
O objetivo mostrar que as polticas de sade e de saneamento
tiveram um papel importante no incremento substancial da penetrao
do Estado na sociedade e no territrio do pas. Enquanto um estudo
sobre a coletivizao da proteo destituio humana, ou sobre a gnese
de polticas sociais, o livro indica que esse processo depende da forma
pela qual as elites enfrentaram os dilemas e impasses gerados pela
interdependncia social. A interpretao apresentada que, primeiro, as

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polticas de proteo social emergem a partir de uma articulao entre
conscincia social das elites e seus interesses materiais a partir de oportu-
nidades por elas vislumbradas com a coletivizao do bem-estar. Segun-
do, o formato organizacional e os contedos substantivos dessas polticas
so objetos de clculo e barganha em torno dos custos e benefcios da
estatizao vis--vis os custos impostos pela interdependncia social. Um
dos principais atores na conformao das polticas nacionais de sade e
saneamento foi, justamente, aquele que desenvolveu uma poltica sanit-
ria autnoma porm interdependente em relao aos resultados das aes
dos demais estados e do Governo Federal: o estado de So Paulo.
Uma poltica nacional de sade pblica no Brasil foi possvel e vi-
vel a partir do encontro da conscincia das elites com seus interesses, e
suas bases foram estabelecidas a partir de uma negociao entre os estados
e o poder central, tendo o federalismo como moldura poltico-institucional.
Esse encontro foi promovido pelo movimento sanitarista brasileiro que
buscou redefinir, entre 1910 e 1920, as fronteiras entre os sertes e o litoral,
entre o interior e as cidades, entre o Brasil rural e o urbano em funo do
que consideravam o principal problema nacional: a sade pblica. Esse
movimento divulgou exaustivamente uma definio essencialmente pol-
tica desses limites: os sertes dos mdicos-higienistas caracterizavam-se pela
concomitante ausncia de poder pblico e onipresena das doenas que pegam,
em especial das chamadas grandes endemias rurais. Por meio de uma
intensa campanha de opinio pblica, o movimento pelo saneamento
rural buscou convencer as elites polticas de que esses sertes, ausncia e
doena, estavam mais prximos e eram mais ameaadores do que elas
imaginavam. Afinal, como advertiu Afrnio Peixoto, os sertes do Brasil
comeavam no final da avenida Central. To perto, ainda que to longe.
Gostaria de agradecer s instituies e pessoas que deram apoio ao
meu trabalho de tese e a publicao deste livro.
Em primeiro lugar, agradeo Casa de Oswaldo Cruz, unidade da
Fundao Oswaldo Cruz na qual trabalho desde 1987 e onde a pesqui-
sa de minha tese foi realizada. Liberdade intelectual, condies de traba-
lho e suporte ao meu projeto de pesquisa nunca me faltaram. Agradeo
aos pesquisadores, bibliotecrias, staff administrativo e diretoria pelo
ambiente criativo e desafiador que tem caracterizado a COC.

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Muito mais do que colegas de trabalho, Nsia V. Trindade Lima,
Cristina M. Oliveira Fonseca, Marcos Chor Maio e Maria Rachel F.
da Fonseca foram os amigos queridos, generosos e incondicionais que
me incentivaram e apoiaram afetiva e intelectualmente. Nsia, em es-
pecial, foi a parceira intelectual mais constante nestes ltimos anos. Par-
te deste trabalho resultou de nossas conversas e esforos de produo
acadmica. Com Cristina participei de projetos e discusses que gera-
ram muitas das questes deste livro. Marcos foi um interlocutor perma-
nente e fraterno. A Nsia, Cris, Marcos e Rachel os meus agradecimen-
tos. De corao.
Credito ao Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro a
minha formao intelectual e identidade profissional. Em poucas pala-
vras, se sou um cientista social devo isso ao Iuperj. Agradeo aos profes-
sores, bibliotecrias, funcionrios e alunos pelo intenso convvio intelec-
tual e pessoal de mais de uma dcada.
No desenvolvimento de minha tese de doutorado tive o privilgio
de contar com a orientao da professora Elisa Pereira Reis. Parte im-
portante de meu curso de doutorado foi realizado por meio de conversas
e discusses que tive com minha orientadora em torno dos meus papers,
projetos e captulos de tese. A professora Elisa ajudou a transformar meu
interesse geral por polticas de sade pblica em uma questo analtica
com estratgias de pesquisa e de argumentao mais definidas. Com rigor
terico, objetividade, esprito crtico, respeito intelectual e sem imposi-
es, Elisa apontou-me caminhos, balizou escolhas e apoiou minhas deci-
ses. Por tudo isso, registro aqui o meu reconhecimento e o meu especial
agradecimento.
Em 1992, os professores Maria Regina Soares de Lima e Renato
R. Boschi ministraram um excelente curso sobre poltica social no Iuperj,
no qual tive a oportunidade de ler trabalhos e discutir questes aqui
presentes. O trabalho de final de curso foi o primeiro esforo de sis-
tematizao das ideias desenvolvidas na tese e acabou sendo publicado
na revista Estudos Histricos, n.o 11, 1993. A minha tese e este livro fo-
ram imensamente beneficiados pelos comentrios, pelas sugestes e pelo
apoio de Maria Regina e de Renato. A Regina e a Renato o meu muits-
simo obrigado.

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Sou grato aos demais membros da banca examinadora da tese, pro-
fessores Luiz Antnio de Castro Santos, Argelina Cheibub Figueiredo e
Fabiano Guilherme Mendes Santos, pelas crticas e pelos comentrios
que foram incorporados neste livro. Luiz Antnio, sempre aberto ao di-
logo, fez sugestes fundamentais ao meu trabalho ainda em sua fase pre-
liminar e me incentivou a realiz-lo. Seus artigos e sua tese formam o
conjunto obrigatrio de leituras para aqueles que, como eu, se aventuram
no estudo da gnese e do desenvolvimento das polticas de sade no
Brasil. Fabiano, alm de um interlocutor frequente nestes ltimos anos,
reapresentou-me, em um momento decisivo, autores indispensveis que
j tinham sido por mim sepultados em anotaes amareladas de um curso
de teoria poltica. De Argelina tive todo apoio e o entusiasmo pelo meu
trabalho. Por tudo isso agradeo, muito, a Luiz Antnio, Argelina e Fabito.
Gostaria de registrar o meu reconhecimento quele que, desde o
meu ingresso no Iuperj como aluno do mestrado, influenciou e marcou a
minha formao intelectual e a minha trajetria profissional: Wanderley
Guilherme dos Santos, professor.
O Departamento de Sociologia do Boston College recebeu-me
como pesquisador visitante durante o ano de 1994 e forneceu-me todos
os recursos e facilidades para que eu tivesse tranquilidade para ler, pesquisar
e escrever. Nada me faltou. Diante de tamanho desafio profissional aca-
bei me sentindo como se estivesse em casa. Foi um dos anos mais felizes
e produtivos de minha vida. Devo isso ao profissionalismo e generosi-
dade do professor John B. Williamson, que to bem me recebeu e com
quem tive o privilgio de trabalhar. Contei, tambm, com o auxlio ines-
timvel de Brodwyn M. Fischer tanto na minha chegada e instalao em
meio a um terrvel inverno bostoniano, como no acesso a bibliotecas e a
informaes importantes. Sou grato a John, Brodie e aos membros do
Departamento de Sociologia do BC.
Agradeo CAPES e ao CNPq pelos auxlios financeiros que re-
cebi no Brasil e nos Estados Unidos e Anpocas pelo reconhecimento
ao meu trabalho e pela oportunidade de divulg-lo por meio de sua pu-
blicao. Tema Pechman (in memoriam) tornou a tese inteligvel. Igual-
mente eficiente foi a reviso dos originais do livro realizada por Luiz
Antnio Aguiar e Marisa Sobral. Obrigado.

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Agradeo o apoio incondicional, a ajuda inestimvel e o afeto ili-
mitado de duas amigas muitssimo queridas, Wilma Mangabeira e Helena
Bomeny. A Paulo Wrobel e a Christopher J. Ballantyne, amigos prxi-
mos. Rogrio Hochman, meu irmo, tem sido uma intensa e afetiva pre-
sena em minha vida, enquanto Marcia Sobral me apoiou e me acompa-
nhou durante a realizao da tese que se transformou neste livro.