Anamnesis

1-. DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre :_____________________________________ Sexo:_____________________________

Fecha de nacimiento :_____________________________________ Edad:_____________________________

Rut :_____________________________________ Nac :_____________________________

Lugar de nacimiento :_____________________________________ Fono:_____________________________

Domicilio :________________________________________________________________________

Infraestructura del hogar _______________________________________________________________________

Establecimiento educacional: _______________________________________________

Nivel o curso :________________________________________________________________________

Nombre del evaluador :____________________________________ Fecha Evx:________________________

2.- MOTIVO DE CONSULTA : ________________________________________________________________

3.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Integrantes del grupo familiar
Parentes
Nombre co Edad Nivel de escolaridad Ocupacin

Relacin intrafamiliar
Pap :________________________________________________________________________________
________
Mam :________________________________________________________________________________
________
Hermanos
:____________________________________________________________________________________________
Otros :________________________________________________________________________________
________
 Antecedentes mrbidos

Meningitis Epilepsia Tos convulsiva Fiebre alta Sarampin

Alergias Rubola Bronconeumon Perd. Conoc. Desnutricin
ia
Asma Tifoidea

4.- ANTECEDENTES PRENATALES

Si No Cuales?
Emabarazo deseado
Complicaciones en el embarazo
Tuvo alguna enfermedad
Controles permanentes
Comsumo de sustancia Toxica
Caida o golpe

5.- ANTECEDENTES PERI-NATALES

Referencia al parto Si No
Parto Normal
Cesarea
Distocico

Referencias al beb :
Peso:_______________________ Talla:_______________________
Apgar:_________________________

6.- ANTECEDENTES POST-NATALES

BUENA MALA REGULAR
ALIMENTACION
SUCCION
VIA DE ALIMENTACION
CONSITENCIA
MEDIO DE
ALIMENTACION
NIVEL DE ASISTENCIA

Hbitos:
 Aspecto mrbidos:

El/la menor ha presentado si no Cules?

enfermedades o traumatismos
Problemas de audicin Problemas de
respiracin
Tiene diagnstico Si No Cules?
mdico?
Qu Tto. ha seguido?
medicamentos

ETAPA PRE-LINGSTICA
Grito
Llanto
Balbuceo
Risa social
Sonidos vocalicos

ETAPA LINGUSTICA
Ref. a la primera palabra:
Ref. emisin 1ra frase:

10.- DESARROLLO ESCOLAR

Sala de cuna:______________________________________Ed. Pre-escolar:____________________________

Educacin escolar:_________________________________ Inasistencia:_______________________________

Repitencias:_______________________________________ N.E.E:_______________________________

Dificultad al hablar:____________________________________________________________________________

OBSERVACIN DE LA MOTRICICDAD
A que edad tuvo:

Control ceflico:_______________________________ Control dorsal:________________________________

Control de las E.E.S.S.:___________________________ Gatear:_____________________________________

1ros pasos:__________________________________________________________________________________

ASPECTOS BIOSICOSOCIALES.