PELVIMETRIA SEA

ASPECTOS GENERALES

El canal del parto es uno de los factores que influyen en el pronstico del parto y hay
que considerar una parte blanda y una parte sea. Desde el punto de vista obsttrico, la
pelvis blanda es la menos importante de las dos, aunque es indudable que la integridad
anatmica del tero, cuello, vagina, vulva y perin es indispensable para el buen progreso
del parto.

Para el especialista, es importante conocer la anatoma de los rganos genitales

internos y externos, incluyendo el diafragma plvico pero, debido a que su descripcin
anatmica va ms all del alcance de este libro, este captulo se va a limitar a describir la
pelvis sea y se recomienda el estudio de los libros clsicos de anatoma para el estudio de
la pelvis blanda.

ASPECTOS ANATMICOS

Pelvis sea

La pelvis sea est formada por la unin de cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos
ilacos. El ilaco es producto de la fusin del ilium, el isquin y el pubis.

La pelvis est dividida, para su estudio, en dos partes

 PELVIS FALSA

Es la pelvis que se encuentra por encima de la lnea terminalis, llamada tambin

imnominada y que est limitada por detrs por la columna lumbar, a los lados por las fosas
ilacas y al frente por la parte ms inferior de la pared abdominal.

PELVIS VERDADERA

Que est por debajo de la lnea terminalis y est limitada por detrs por el sacro, a los
lados por la cara interna del isquin y al frente, por el hueso pbico y las ramas ascendentes
del isquin.

CLASIFICACIN DE LA PELVIS

Se han sealado varias clasificaciones de pelvis; la ms aceptada es la de Caldwell,

Molloy y Swenson, quienes consideran cuatro tipos fundamentales.
 GINECOIDE

Es la pelvis ideal y se caracteriza por: dimetro antero-posterior similar al transverso,

sacro en posicin normal, paredes laterales rectas, espinas no prominentes, ngulo
subpbico abierto y sagital posterior algo ms pequeo que el anterior.

Constituye, aproximadamente, el 50% de los tipos de pelvis y el pronstico para el

parto es muy bueno.

ANDROIDE

Se caracteriza por: dimetro antero-posteri-or algo menor que el transverso, sacro inclinado
hacia ade-lante, paredes laterales convergentes, espinas citicas muy prominentes, ngulo
subpbico cerrado y sa-gital posterior mucho ms pequeo que el anterior. Constituye,
aproxi-madamente, el 15% de las pelvis y el pronstico para el parto es malo.

ANTROPOIDE

Se caracteriza por: dimetro antero-posterior mayor que el transverso, sacro largo y recto
dirigido hacia atrs, paredes laterales algo convergentes, espinas citicas poco prominentes,
ngulo subpbico algo estrecho y sagital posterior ms pequeo que el anterior. Constituye,
aproximadamente, el 30% de las pelvis y el pronstico para el parto es bueno, aunque no es
la pelvis ideal.

PLATIPELOIDE

Se caracteriza por: dimetro antero-pos-terior menor que el transverso, sacro curvo y

corto dirigido hacia atrs, paredes laterales rectas, espinas prominentes, ngulo subpbico
abierto y sagital posterior ms pequeo que el anterior. Es la variedad ms rara, constituye
menos del 5% de los casos y el pronstico para el parto es malo.

Entre los factores que contribuyen a la formacin de un determinado tipo de pelvis se han
sealado los factores ambientales, culturales y genticos. As, se ha encontrado que la
pelvis androide es ms frecuente en mujeres expuestas a una gran actividad fsica durante
la adolescencia, la antropoide en la que caminaron a una edad tarda, usual-mente despus
de los 14 meses de nacida, y la platipeloide en las que adquirieron la posicin erecta antes
de los 14 meses.

Por otro lado, no se ha encontrado una mayor frecuencia de signos de androgenizacin

en mujeres con pelvis androide en relacin con los dems tipos (Abitbol, 1996).
PLANOS RADIOLGICOS DE LA PELVIS

Para el estudio radiolgico se ha dividido la pelvis en tres planos imaginarios (Colcher

and Sussman, 1944).

Estrecho superior. Est limitado por detrs por el promontorio y las alas del sacro, a
los lados por la lnea ter-minales y al frente por el pubis. En este plano, el dimetro
ms importante es el conjugado obsttrico o antero-posterior del estrecho superior,
que va del promontorio del sacro a la cara posterior del pubis (fig. 8-3 A - A).
Estrecho medio: Esta limitado hacia atrs por la curvatura del sacro, a los lados por
la cara interna del isquion y hacia adelante por el borde inferior del pubis. En este
plano el dimetro ms importante es biciatico o transverso del estrecho medio que
une las espinas citicas.
Estrecho Inferior: Estn formados por 2 reas triangulares que comparten una base
comn que es la lnea que une las 2 tuberosidades isquiticas.

RADIOPELVIMETRA

A continuacin se analizan brevemente las tcnicas de Mengert y Colcher-Sussman y

se har una descripcin ms amplia de la de Snow y Lewis, por ser considerada la ms
universal de todas las tcnicas

TCNICA DE MENGERT

En ella se describen cinco componentes de la DFP.

1 Tamao y forma de la pelvis sea.
2 Tamao de la cabeza fetal.
3 Fuerza externa producida por el tero.
4 Moldeabilidad de la cabeza fetal.
5 Presentacin y posicin fetal.

Con la RP slo podemos evaluar el primero, segundo y quinto componente de la DFP.

El objetivo de esta tcnica es medir la capacidad de la pelvis sea en cm 2, con el fin

de hacerla ms exacta para el diagnstico de desproporcin. Se calculan los productos de
los dimetros transversos y antero-posterior tanto del estrecho superior como del medio. Los
lmites para decir que una pelvis no es suficiente son de 123 cm 2 para el estrecho superior y
de 106 cm2 para el estrecho medio.

TCNICA DE COLCHER-SUSSMAN

Este mtodo consiste en la toma de dos placas radiolgicas de la pelvis, una lateral y
otra antero-posterior. Con el fin de hacer una medida ms rpida de los dimetros antero-
posterior y transversos de la pelvis superior y media, se coloca una regla en una posicin
adecuada que es inclu-ida dentro de cada una de las radiografas. Con la suma de los
dimetros transversos y antero-posterior del estrecho supe-rior y medio, se define una pelvis
suficiente cuando el valor es mayor de 22 cm, para el estrecho superior y mayor de 20 cm,
para el estrecho medio (Thurnau and Morgan, 1995).

TCNICA DE SNOW-LEWIS

Se toma una placa radiolgica antero-posterior y otra later-al. En la primera, la

paciente se coloca en la posicin de decbito dorsal, apoyada sobre una tabla en la regin
lum-bar, con lo que se trata de llevar al estrecho superior a un plano ms horizontal. Los
muslos se colocan juntos y las pier-nas se apoyan sobre los talones. Para la placa lateral, se
acuesta en decbito lateral derecho con la cabeza apoyada sobre el antebrazo flexionado
sobre el brazo.

Mediante este estudio radiolgico se puede hacer el estudio de la pelvis y de la

cabeza fetal, es por eso que algunos la denominan radio-cfalo-pelvimetra. Los dimet-ros
pelvianos descritos por Snow en las dos placas son los siguientes (Snow and Lewis, 1940).
 PLACA ANTERO-POSTERIOR

Dimetro transverso mximo del estre-cho supe-rior. Mide la parte ms distante

entre la lnea terminales de cada lado y en condiciones normales mide de 11,5 a 13,5
cm .
Dimetro transverso del estrecho medio o bicitico. Mide la distancia entre las dos
espinas citicas. Los valores normales son de 10 a 11 cm.

PLACA LATERAL

Dimetro antero-posterior del estrecho superior. Mide la distancia entre el borde

antero-superior del promontorio del sacro y el borde posterior del pubis y se conoce
con el nombre de conjugado obsttrico. Los va-lores normales son de 10,5 a 11,5 cm
Dimetro antero-posterior del estrecho medio. Mide la distancia del punto medio
de la cara anterior del sacro al borde inferior de la snfisis pbica. Los valores
normales son de 11 a 12 cm. Para obtener el punto medio de la concavidad del sacro,
basta unir con una lnea recta el promontorio y la punta del sacro.
Dimetro antero-posterior del estrecho inferior. Mide la distancia entre la punta del
sacro y el borde inferior del pubis. Los valores normales son de 9,5 a 11,5 cm. En la
prctica, esta medida no se toma en cuenta y, en su lugar, se usa el sagital posterior.
Dimetro sagital posterior. Mide la distancia entre la punta del sacro y la parte
media de la lnea que une las dos tuberosidades isquiticas . Los valores normales
son de 6,5 a 8 cm. Para obtener este ltimo punto, se trazan lneas a lo largo del
borde inferior de los agujeros obturadores (fig. 8-6, lneas c - c y d - d) y se marcan
los puntos donde corten el ngulo posterior de las tuberosidades isquiticas; la mitad
de estos dos puntos se toma como parte media del biisquitico .

ESTUDIO DEL FETO

Cuando se toman estas dos placas se pueden realizar los siguientes estudios sobre el feto.

1. Dimetro aproximado de la cabeza.

Para obtener este dimetro hay que realizar los siguientes pasos. Sobre la placa antero-
posterior se mide el permetro ceflico. Este permetro, exagerado por la distorsin, se
corrige en la placa lateral con una lnea que va del centro del permetro fetal a la lnea base.
sta lnea se corrige a su vez con el factor de correccin de los dimetros antero-
posteriores.

Sobre la placa lateral se mide tambin el permetro fetal que se corrige con una lnea que
pase en forma tangencial al trocnter mayor y paralela al borde de la placa. A esta lnea se le
restan 3 cm y el resultado ser el factor de correccin.
Una vez obtenidos los permetros de las dos placas y hecha la correccin, se obtiene el
promedio de los valores y el resultado corresponde al dimetro aproximado de la cabeza
fetal.

2. Tipo de presentacin.

Mediante la RP se puede determinar el tipo de presentacin, que es la parte fetal que se

pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis. De esta manera se pueden
determinar las presentaciones ceflicas, nalgas, hombros y compuesta.

3. Variedad de posicin.

Las diferentes variedades de posicin que pueden ocurrir (ver cap. 10) se pueden
determinar mediante la RP.

4. Grado de encajamiento.

Se dice que la cabeza est encajada, cuando el dimetro biparietal de la cabeza fetal
est por debajo de los lmites del estrecho superior. En la RP, la presencia de una cabeza
encajada es un ndice sugestivo de que el estrecho superior tiene un tamao adecuado para
permitir el parto vaginal.

ASPECTOS CLNICOS

Indicaciones

Entre las posibles indicaciones de la RP se encuentran las siguientes (Barton et al, 1982;
Laube et al, 1981; Varner et al, 1980).

1. Historia de fractura de la pelvis a cualquier edad antes del parto.

2. Historia de traumatismos de los miembros inferiores en etapas tempranas de la vida que
producen cojera y, por tanto, deformidad en el desarrollo de la pelvis.
3. Malformaciones congnitas de la pelvis y de los miembros inferiores que ocasionen
cojera.
4. En los casos de sospecha de feto voluminoso.
5. Cuando la evaluacin clnica del grado de encajamiento de la cabeza fetal, mediante
tacto vaginal, hagan sospechar una DFP.
6. Cuando se planea un parto vaginal en una presentacin podlica.
7 En los casos de cicatrices uterinas previas, donde se planee un parto vaginal.

EVALUACIN CLNICA

Con el tacto vaginal tambin se puede determinar el encajamiento, cuando la parte ms

prominente de la cabeza fetal est a nivel de las espinas citicas. No se debe confundir la
parte ms prominente con la bolsa serosangunea, que es el edema del cuero cabelludo que
se ve con frecuencia en el trabajo de parto de las primigestas y en el parto distcico de las
multparas.

Con la palpacin abdominal se puede determinar el encajamiento, cuando no se puede

palpar la parte ms prominente de la cabeza fetal con la cuarta maniobra de Leopold.

En estos casos la cabeza est fija y no se puede mover libremente en la parte inferior del
abdomen.

Es importante tomar en cuenta que una RP con dimetros lmites no es una indicacin
formal de cesrea. La evaluacin clnica de cada caso en particular, tomando en cuenta
factores como peso fetal, edad de la madre, motivacin a parto, etc. son factores
determinantes.

Si se decide un parto vaginal, se debe dar una prueba de trabajo y, en el curso de su

evolucin, decidir si continuar con la va vaginal o recurrir a la cesrea.

OTROS METODOS

ULTRASONIDO

Se han descrito tcnicas para medir el estrecho inferior de la pelvis (Nakano, 1981) y se
ha logrado medir el dimetro bicitico (Vaclavinkova, 1973), pero no el resto de los dimetros
pelvianos; sin embargo, a pesar de resultar poco prctico para medir la pelvis materna,
resulta de un valor incalculable para la medicin de la biometra fetal. Con el se pueden
obtener las medidas del dimetro biparietal, circunferencia ceflica, circunferencia abdominal
y longitud del fmur y, sobre la base de estos datos, calcular el peso fetal con un error
aproximado de 100 g (Campbell and Wilkin, 1975). De esta forma se puede hacer el
diagnstico de macrosoma fetal que es una causa importante de DFP.
 TAC

Usando esta tcnica de obtienen dos radiografas digi-tales de la pelvis y se usa un factor
de correccin para la magnificacin. La antero-posterior, donde se mide el dimetro bicitico
a nivel del estrecho medio y el dimetro biisquitico a nivel del estrecho inferior y la lateral,
donde se mide el dimetro antero-posterior del estrecho superior y el dimetro sagital
posterior del estrecho inferior.

RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

La tcnica de resonancia magntica nuclear (RMN) re-pre-senta una gran promesa para
la evaluacin de la relacin feto-plvica (Stark et al, 1985; Wrigh et al, 1992). Con la RMN se
pueden obtener las mismas medidas que con la RP convencional, con un error menor del
1%, no est influenci-ada por los movimientos fetales y uterinos y el tiempo de duracin del
examen es similar al de la tcnica clsica (Tukeva et al,1997).

Con esta tcnica no se utilizan radiaciones ionizantes y los estudios preliminares en

ratones no muestran ni embri-otoxicidad ni teratogenicidad. Por otro lado, la RMN per-mite
evaluar la potencial contribucin de los tejidos blandos durante el trabajo de parto y
determinar la presentacin y la variedad de posicin. Las desventajas son el alto costo y por
lo complejo de su tcnica no se puede practicar de rutina.

NDICE FETO-PLVICO

En 1986, el ndice feto-plvico fue introducido como un nuevo mtodo para identificar la
DFP (Morgan et al, 1986). El objetivo de este ndice es comparar prospectivamente la
circunferencia ceflica (CC) y abdominal (CA) del feto (pasajero), con las respectivas
circunfe-rencias del estrecho superior y medio de la pelvis materna (pasaje).

Los dimetros antero-posterior y transversos del estrecho superior y medio de la pelvis

materna son medidos utilizan-do la tcnica de RP de Colcher-Sussman, antes de la semana
37. Las medidas de la CC y CA se realizan con un equipo de ultrasonido de tiempo real
antes de la fase activa del trabajo de parto (fig. 8-9). Una vez que se toman estas medidas
se establece una relacin entre ellas (fig. 8-10), si la relacin resulta positiva indica que hay
DFP y si resulta negativa, indica que no existe desproporcin.

La ventaja es que permite comparar en centmetros al feto en sus partes ms

voluminosas y a la pelvis materna en sus partes ms estrechas (Morgan and Thurnau,
1992). A pesar de que los dimetros de la cabeza y abdomen fetal pueden variar durante el
trabajo de parto, la respectiva comparacin del ndice ha demostrado una alta exactitud para
el diagnstico de DF.

PLANOS DE HODGE - GRADO DE ENCAJAMIENTO

-1re plano: Promontorio a borde superior del pubis

-2do plano: Cara anterior 2da vertebra sacra a borde inferior de pubis
-3er plano: Al nivel de las espinas iliacas
-4to plano: Borde del coccix