Вы находитесь на странице: 1из 8

Diureticele sunt medicamente, care cresc debitul urinar.

Clasificarea lor a fost facuta


de-a lungul timpului, dupa mai multe criterii, dar astazi se impune din ce in ce mai
mult sa tinem cont de mecanismele lor de actiune moleculare. Astfel, am putea
vorbi despre diuretice care inhiba mecanismul simport Na+- K+-2Cl-, diuretice care
inhiba mecanismului simport Na+-Cl-, diuretice care inhiba canalele de Na+ de la
nivelul epiteliului renal, diuretice care blocheaza receptorii aldosteronici, care inhiba
anhidraza carbonica sau care actioneaza printr-un mecanism osmotic. Cunoasterea
mecanismelor moleculare de actiune ale acestei clase de substante, atat de mult
folosita, poate permite o utilizare clinica rationala, cu evitarea eventualelor greseli
terapeutice.
Prin definitie, diureticele sunt medicamente care cresc debitul urinar. Din punct de
vedere clinic, cele mai eficace sunt cele care sunt capabile sa creasca, in acelasi
timp, si excretia sodiului (Na+), dar si pe cea a clorului (Cl-). O pozitivare a balantei
Na+ in organism poate duce la o crestere a volumului plasmatic, tradusa uneori
printr-o decompensare cardiaca, in timp ce o scadere a Na+ se poate solda cu o
reducere a volumului plasmatic. Astfel, un deficit al Na+ in organism ar putea activa
sistemul nervos simpatic si sistemul renina- angiotensina- aldosteron. Consecutiv,
ar creste tensiunea arteriala, ceea ce va determina reflex declansarea
mecanismelor compensatorii, cu scaderea ulterioara a tensiunii arteriale si a
natriurezei. In acelasi timp, se produce si o hipertrofie a celulelor epiteliale renale,
cu alterari in secretia hormonului natriuretic si a peptidului natriuretic atrial.

Clasificarea diureticelor a fost facuta de-a lungul timpului, tinind cont de mai multe
criterii, cum ar fi: locul de actiune, eficacitatea, similaritatea mecanismului de
actiune cu al altor diuretice, influentarea excretiei potasiului (K+). Daca ar fi sa se
tina seama doar de fiziologia nefronului, am putea imparti diureticele in 2 clase:
diuretice care cresc filtrarea glomerulara si diuretice care scad reabsorbtia tubulara
a unor ioni si a apei. Acestea din urma sunt cele mai eficace, ele inhiband in
principal reabsorbtia Na+ din lumenul tubilor renali in interstitiu. In cadrul acestora,
cele care impiedica reabsorbtia sarii si apei pot fi numite si diuretice saluretice. Ele
pot inhiba atat reabsorbtia Na+ din lumenul tubular catre interiorul celulelor
peritubulare, cat si trecerea ulterioara a sodiului catre lichidul interstitial, sub
actiunea ATP-azei Na+/K+ membranare. Aceasta enzima actioneaza pe intreg
nefronul si poate fi inhibata de digitalice (fapt fara mare importanta clinica,
deoarece cresterea diurezei sub influenta acestora are loc mai mult prin cresterea
fluxului sanguin renal).

Trecerea ionilor de Na+ din lumenul tubular in citoplasma celulelor tubulare


epiteliale se poate realiza prin mai multe mecanisme, cum ar fi: reabsorbtia pasiva
a Na+ la nivelul polului luminal, datorita gradientului electrochimic; reabsorbtia
Na+, cuplat cu un anion organic (anion fosfat sau glucoza), reabsorbtia unor grupe
de 4 ioni: Na+ -K+ -2Cl- (printr-un mecanism simport care permite trecerea tuturor
acestor patru ioni in interiorul celulei), reabsorbtia unor grupe de 2 ioni: Na+-Cl- (tot
printr-un mecanism simport), reabsorbtia ionilor de Na+ prin schimb cu K+ sau cu
H+.

DIURETICE DE ANSA
Inhibitorii mecanismului simport Na+-K+-2Cl- (intensitate mare de actiune):
furosemid, bumetanid, azosemid, piretamid, tripamid (au la baza un nucleu
sulfonamidic), acidul etacrinic (derivat al acidului fenoxiacetic). Aceste
medicamente blocheaza mecanismul simport Na+-K+-2Cl- la nivelul segmentului
ascendent al ansei Henle (AH), ele fiind denumite si diuretice de ansa.

Eficacitatea lor s-ar explica prin faptul ca aproximativ 25% din Na+ filtrat este
reabsorbit la nivelul AH ascendente, dar si prin faptul ca tubul contort distal (TCD),
care urmeaza aceastei portiuni a AH, nu poseda aceeasi capacitate de reabsorbtie.
O parte din aceste medicamente pot avea si efecte aditionale la nivelul tubului
contort proximal (TCP). Astazi, este unanim acceptat ca la nivelul segmentului
ascendent al AH fluxul Na+, K+ si Cl- din lumen in celula epiteliala este mediat
printr-un mecanism simport pentru toti acesti ioni, mecanism transportor situat la
nivelul membranei luminale a celulei epiteliale. Consecutiv acestuia, toti cei 4 ioni
vor patrunde in interiorul celulei. Mai departe, sodiul va fi transportat din celula
catre spatiul interstitial prin intermediul unei ATP-aze Na+/K+, situata la nivelul
membranei bazolaterale a celulei, la schimb cu K+, care va trece in sens invers, din
spatiul interstitial catre interiorul celulei. De retinut ca, la nivelul membranei
luminale a celulei epiteliale, situata la nivelul AH ascendente, exista doar canale
pentru K+, care asigura transportul K+ din celula catre lumen, in timp ce la nivelul
membranei bazolaterale exista atat canale pentru K+, cat si pentru Cl-, care asigura
efluxul acestor ioni catre spatiul interstitial. Acest schimb ionic utilizeaza energia
rezultata prin actiunea pompei de Na+ de la nivelul membranei bazolaterale.
Potentialul membranei bazolaterale este mai scazut decat cel al membranei
luminale, creandu-se o diferenta de potential de aproximativ 10 mV intre lumenul
tubular si spatiul interstitial. Baza moleculara, prin care aceste diuretice blocheaza
mecanismul simport, nu este pe deplin cunoscuta, dar se presupune ca ele s-ar
atasa de locul in care se fixeaza Cl- la nivelul situsului transmembranar. In afara
inhibarii reabsorbtiei Na+,K+,Cl-, aceste diuretice inhiba si reabsorbtia calciului
(Ca2+) si magneziului (Mg2+) la nivelul spatiilor intercelulare ale AH ascendente,
prin anularea diferentei de potential transepitelial (potential pozitiv la nivelul
lumenului datorita retrodifuziei ionilor de K+).

Tratamentul prelungit cu aceste diuretice poate determina hipomagneziemie


semnificativa, dar datorita faptului ca ionii de Ca2+ sunt reabsorbiti activ in TCD,
diureticele de ansa nu determina in general o hipocalcemie importanta. Furosemidul
poate avea si o oarecare actiune inhibitoare a anhidrazei carbonice (fapt care nu
este valabil pentru bumetanid si piretamid), crescand eliminarile urinare de
bicarbonat (HCO3-) si fosfati. Toti inhibitorii mecanismului simport cresc excretia
urinara de K+ si hidrogen (H+). In administrare acuta, diureticele de ansa cresc
excretia de acid uric, in timp ce administrarea cronica a acestor diuretice scade
excretia de acid uric. Aceste medicamente inhiba procesele, prin care se produce o
hipertonie a interstitiului medularei, blocand astfel capacitatea rinichiului de a
concentra urina si eliminand un volum crescut de urina diluata. Diureticele de ansa
pot creste rata filtrarii glomerulare printr-un mecanism destul de putin elucidat
(probabil prin interventia anumitor prostaglandine), pot creste eliberarea de renina
(prin intermediul prostaciclinei) si pot avea efecte vasculare directe (cresterea
capacitantei venoase sistemice si scaderea presiunii de umplere a ventriculului
stang). Diureticele de ansa induc sinteza renala de prostaglandine, care participa la
actiunea renala a acestor medicamente. Astfel, antiinflamatoarele nesteroidiene,
care inhiba ciclooxigenaza, cu reducerea sintezei renale de prostaglandine, pot
interfera cu actiunea diuretica a acestor medicamente. Interactiunea este
semnificativa, mai ales la bolnavii cu sindrom nefrotic (SN) sau cu ciroza hepatica.

In afara de efectele diuretice, furosemidul si acidul etacrinic pot scadea glicoliza si


inhiba adenilatciclaza, fosfodiesteraza si prostaglandindehidrogenaza.

Dozele mari pot influenta compozitia electrolitilor din endolimfa urechii interne,
ceea ce contribuie la ototoxicitatea, indusa de administrarea acestor medicamente,
daca ele se utilizeaza in doze mari si pe perioade lungi de timp sau in asociere cu
alte substante ototoxice. Administrarea orala scade riscul afectarii urechii interne,
spre deosebire de administrarea rapida i.v.

Alte reactii adverse sunt determinate de modificarile balantei electrolitilor:


hiponatremie asociata cu hipotensiune sau chiar colaps. Cresterea excretiei de K+ si
H+ se traduce prin alcaloza hipokaliemica, iar in lipsa unei diete bogate in K+, se
poate dezvolta hipopotasemia (insotita de aritmii, mai ales la pacientii aflati sub
tratament cu tonicardiace). Mai pot apare hipomagneziemie (cu eventuale aritmii),
mai rar hipocalcemie, hiperuricemie (in foarte putine cazuri se poate ajunge la
guta). Aceste medicamente pot determina hiperglicemie, cresterea nivelului
plasmatic al LDL-colesterolului si trigliceridelor. Au mai fost semnalate reactii
alergice si reactii de fotosensibilizare, parestezii, deprimarea maduvei
hematopoietice, tulburari digestive. Pot produce si episoade tromboembolice, iar la
pacientii cu boli hepatice pot determina aparitia encefalopatiei hepatice.

Majoritatea diureticelor din aceasta clasa pot interactiona cu: aminoglicozidele


(sinergism in ototoxicitate), anticoagulantele (scad activitatea anticoagulantelor),
digitalicele (cresc riscul aritmiilor), litiul (cresc nivelul plasmatic al litiului),
propranololul (creste nivelul plasmatic al acestuia), diureticele tiazidice (sinergism
de activitate) sau cu amfotericina B (potential nefrotoxic).

Utilizarea clinica a diureticelor de ansa este extrem de vasta: in tratamentul


edemului pulmonar acut, al insuficientei cardiace cronice si al hipertensiunii
arteriale (HTA), in tratamentul edemelor nefrotice, al edemelor si ascitei din ciroza
hepatica, in tratamentul intoxicatiilor acute medicamentoase, facilitand astfel
eliminarea drogului. Daca se administreaza in asociere cu solutii saline izotone, pot
fi utile in tratamentul hipercalcemiilor. Nu exista in schimb suficiente dovezi, care sa
ateste ca administrarea acestor tipuri de diuretice ar putea preveni necroza renala,
in cazul unor pacienti cu insuficienta renala acuta.

TIAZIDE

Inhibitorii mecanismului simport Na+-Cl-: hidroclorotiazida, clorotiazida,


bendroflumetiazida, hidroflumetiazida, meticlotiazida, politiazida, triclormetiazida,
clortalidona, indapamida, metolazona, quinetazona. Aceste diuretice actioneaza, in
principal, la nivelul TCD, in timp ce TCP si AH ar reprezenta doar un loc secundar de
actiune. Tinand cont de structura lor chimica, se mai numesc si tiazide.
La nivelul membranei luminale a celulei epiteliale a TCD, exista un mecanism
simport, care asigura transportul unui ion de sodiu si a unuia de clor din lumenul
tubular catre interiorul celulei.Ulterior, Na+ este transportat catre spatiul interstitial
prin intermediul unei ATP-aze Na+/K+, situata la nivelul membranei bazolaterale,
care faciliteaza trecerea Na+ catre interstitiu, la schimb cu K+. Prin mecanismul
simport, odata cu Na+, se produce si un influx de Cl-, care va fi transportat apoi
pasiv prin canalul pentru Cl- de la nivelul membranei bazolaterale catre spatiul
interstitial. La nivelul acestei membrane bazolaterale, in afara de canalele pentru
clor, exista si canale pentru potasiu, care asigura trecerea K+ din interiorul celulei
catre interstitiu. Diureticele tiazidice inhiba simportul Na+-Cl- probabil actionand
prin competitie cu Cl- la nivelul locului de fixare pe proteina transportoare. In
consecinta, aceste substante cresc excretia urinara de Na+ si Cl-, dar eficacitatea
lor este moderata.

Unele tiazide pot inhiba anhidraza carbonica, crescand excretia HCO3- si fosfatului.
Ca si diureticele de ansa, si tiazidele cresc excretia K+ si a H.+. In schimb, tiazidele
stimuleaza reabsorbtia Ca++ in tubul contort distal. Mecanismul pare a fi legat de
scaderea nivelului de sodiu in celulele tubulare cu cresterea schimbului Na+/Ca++
la nivelul membranei bazolaterale si deci trecerea calciului in spatiul interstitial in
proportii crescute. Datorita acestei actiuni, tiazidele s-au dovedit utile in
tratamentul litiazei urinare datorate hipercalciuriei precum si in tratamentul
adjuvant al hipocalcemiilor si osteoporozei. In schimb, cresc excretia de Mg++.
Tiazidele nu impiedica capacitatea rinichiului de a concentra urina. Urina eliminata
este izo- sau hiperosmolara, bogata in Na+, K+ si saraca in Ca++. Datorita
posibilitatii lor de a concentra urina, diureticele tiazidice reprezinta un punct de
plecare in tratamentul diabetului insipid nefrogen, reducand volumul urinar cu peste
50%. PH-ul urinar este diferit, in functie de dozele utilizate: la doze mici, urina are
un caracter acid; la doze mari, devine alcalina (dozele mari inhiba si anhidraza
carbonica). Administrarea acuta a tiazidelor creste excretia acidului uric, iar
administrarea cronica ii scade excretia.

In afara de efectele diuretice, tiazidele pot inhiba fosfodiesteraza, scad consumul


mitocondrial de O2 si scad eliminarea renala a acizilor grasi. Scad fluxul plasmatic
renal, fara consecinte pentru efectul diuretic, dar cu efect semnificativ la cei cu
insuficienta renala (pe care o pot agrava).

Latenta efectului este de 12 ore, iar durata sa de 12 24 ore. Din cauza latentei
lungi, nu se pot folosi in urgente hipertensive sau in edemul pumonar acut. Ca
atare, se folosesc ca tratament cronic in edeme, in insuficienta cardiaca, in bolile
hepatice. Cu exceptia metolazonei si indapamidei, majoritatea diureticelor din
aceasta clasa sunt ineficace in bolile renale, daca filtrarea glomerulara este mai
mica de 3040 ml/min. Tiazidele scad TA la pacientii cu HTA, de aceea pot fi utilizate
in monoterapie sau in asociere in tratamentul antihipertensiv, fiind destul de bine
tolerate. Pot fi utile ca adjuvante in tratamentul nefrolitiazei calcice si al
osteoporozei.O alta directie terapeutica ar fi utilizarea lor in tratamentul intoxicatiei
cu brom.

Cele mai serioase reactii adverse sunt determinate de dezechilibrul hidroelectrolitic,


care este mai putin intens decat la diureticele de ansa, putand evolua cu
hipotensiune, hipopotasemie, hiponatremie, hipocloreremie, alcaloza metabolica,
hipomagneziemie, hipercalcemie, hiperuricemie si rareori cu deshidratare. Mai pot
determina scaderea tolerantei la glucoza si agravarea unui diabet zaharat
coexistent, cresterea nivelului plasmatic al LDL-colesterolului si trigliceridelor. In
foarte putine cazuri, au fost semnalate dupa utilizarea lor reactii adverse la nivelul
SNC, gastrointestinal, hematologic sau dermatologic. S-a semnalat si o crestere a
incidentei disfunctiei erectile. Tiazidele scad eficacitatea anticoagulantelor, agentilor
uricozurici, insulinei si cresc eficacitatea anestezicelor, diazoxidului, digitalicelor,
litiului, diureticelor de ansa si vitaminei D. O interactiune medicamentoasa, care
poate avea consecinte grave este asocierea tiazidelor cu chinidina (ambele pot
genera torsada varfurilor).

INHIBITORI AI CANALELOR PENTRU NA+

Triamterenul si amiloridul sunt inhibitori ai canalelor pentru Na+ de la nivelul


celulelor epiteliului renal. Ei determina o crestere destul de mica a excretiei de sare
(NaCl) si sunt utilizati mai curand in asociere cu alte diuretice care determina o
crestere a eliminarii urinare a K+. Ambele medicamente sunt baze organice si sunt
transportate la nivelul TCP printr-un mecanism specific. Locul de actiune al acestor
diuretice este la nivelul TCD si a tubilor colectori, mai precis la nivelul canalelor
pentru Na+ de la nivelul membranei luminale a celulei epiteliale a TCD si a TC.
Aceste canale permit patrunderea Na+ in celula, datorita unui gradient
electrochimic, creat de ATP-aza Na+ /K+ situata la nivelul membranei bazolaterale.
Aceasta pompa asigura efluxul Na+ catre interstitiu la schimb cu K+care va
patrunde in celula epiteliala. Influxul Na+ in celula va determina depolarizarea
membranei luminale, va crea o diferenta de potential intre lumen si interiorul
celulei, ceea ce va determina o secretie a K+, dinspre interiorul celulei catre
lumenul tubular prin intermediul canalului pentru K+ aflat la nivelul membranei
luminale. In afara celulelor principale, la nivelul tubilor colectori exista si celule
intercalare de tip A a caror activitate va fi si ea inhibata de aceste medicamente.
Anhidraza carbonica de la nivelul celulelor intercalare stimuleaza formarea acidului
carbonic(H2CO3) din dioxid de carbon (CO2) si apa (H2O) , acid care care va disocia
ulterior in proton (H+) si bicarbonat (HCO-3). Bicarbonatul acumulat in celula
intercalara va fi transportat in interstitiu printr-un mecanism antiport, situat la
nivelul membranei bazolaterale, care va introduce la schimb Cl- in aceasta
celula.Ulterior, Cl- va parasi celula intercalara prin intermediul unor canale pentru
clor situate la nivelul membranei bazolaterale ce asigura transportul Cl- catre
interstitiu. Trecerea H+ in lumen (cu acidifierea urinii) se face prin intermendiul unei
pompe protonice H+-ATP-aza, situata la nivelul membranei luminale a celulei
intercalare, care intra in functiune ca urmare a diferentei de potential create. De
retinut ca aceste canale de Na+, situate la nivel renal, nu sunt insa identice cu
canalele de Na+ voltaj dependente de la nivel neuronal sau miocitar. Deoarece TCD
si TC au o capacitate limitata in reabsorbtia diferitilor ioni, blocarea canalelor de
Na+ din aceasta zona terminala a nefronului va produce doar o crestere extrem de
mica a eliminarii urinare de Na+ si Cl- (aproximativ 2% din totalul filtratului
glomerular). Prin blocarea canalelor de Na+ va avea loc o hiperpolarizare a
membranei luminale, cu scaderea eliminarilor urinare de K+, H+, Ca2+ si Mg2+,
ceea ce va determina o crestere a reabsorbtiei acidului uric la nivelul TCP.

DIURETICE CU ACTIUNE ANTIALDOSTERONICA


Dintre diureticele cu actiune antialdosteronica, se utilizeaza spironolactona,
canrenona si canrenoatul de K. La nivelul celulei epiteliale din TCD si TC, exista
receptori citoplasmatici, care au o mare afinitate pentru aldosteron. Aldosteronul se
fixeaza de receptorul mineralocorticoid, situat la nivelul membranei bazolaterale,
ulterior se formeaza un complex hormon receptor, care va patrunde in celule,
respectiv in nucleu si va determina sinteza unor proteine specifice (AIPS ), numite
proteine induse prin aldosteron. Aceste proteine au mai multe actiuni: activeaza sau
determina cresterea numarului canalelor de Na+ situate la nivelul membranei
luminale, stimuleaza pompele de Na+, aflate in stare inactiva la nivelul membranei
bazolaterale sau determina cresterea numarului acestor pompe, stimuleaza
enzimele mitocondriale cu cresterea productiei de ATP. Cele mai importante efecte
raman cresterea conductantei pentru Na+ la nivelul membranei luminale, care
permite trecerea Na+ din lumen in celula epiteliala, ca si activarea pompei de Na+,
situata la nivelul membranei bazolaterale, care permite iesirea Na+ in spatiul
interstitial la schimb cu K+, care patrunde in interiorul celulei. Consecutiv, se va
produce un transport al NaCl in interiorul celulei, ceea ce va permite o secretie a
K+si H+ in lumenul tubular.

Spironolactona si substantele din aceasta clasa inhiba competitiv legarea


aldosteronului de receptor. Se formeaza astfel un complex spironolactonareceptor,
care nu va mai fi capabil sa determine sinteza proteinelor AIPs. Efectele
spironolactonei asupra excretiei urinare sunt similare celor produse de inhibitorii
canalelor pentru Na+.

Spre deosebire de triamteren si amilorid, eficacitatea clinica a diureticelor


antialdosteronice este direct proportionala cu nivelul aldosteronului endogen. Cu cat
nivelul aldosteronului este mai ridicat, cu atat efectul acestor diuretice va fi mai
puternic.

Actiunea lor diuretica este slaba sau foarte slaba, latenta efectului este lunga (2-3
zile), iar durata este de ordinul zilelor (3-5 zile). Ca si blocantele canalelor pentru
Na+, ele nu influenteaza hemodinamica renala. Aceste ultime 2 clase de diuretice
(inhibitori ai canelelor pentru Na+ si antialdosteronice) sunt cunoscute si ca
diuretice economizatoare de K+si pot determina, in anumite conditii,
hiperpotasemia, o reactie adversa destul de grava. Spironolactona poate fi cauza de
ginecomastie, impotenta, scaderea libidoului, hirsutism, tulburari menstruale,
deoarece concentratiile crescute de spironolactona pot interfera biosinteza
hormonilor steroidieni. La pacientii aflati in tratament cronic cu spironolactona, s-au
semnalat cazuri de cancer de san (nu este demonstrata insa inducerea malignitatii
prin spironolactona).

Dintre diureticele economizatoare de K+, cea mai folosita este spironolactona.


Aceasta este indicata in tratamentul edemelor sau al HTA. Poate fi utilizata cu
succes in tratamentul hiperaldosteronismului primar sau in cazul edemelor
refractare asociate unui hiperaldosteronism secundar (IC, ciroza, ascite severe, SN).
De regula, in aceasta situatie ea se asociaza cu diureticele de ansa sau cu tiazidele,
asocierea fiind utila, datorita potentarii efectelor, impiedicarii autolimitarii efectului
diureticelor de ansa, precum si riscului mic de a produce tulburari ale potasemiei.
Poate fi considerata un diuretic de prima alegere in ciroza hepatica. Datele din
literatura sugereaza ca, in conditiile asocierii la terapia standard, spironolactona
poate reduce mortalitatea si morbiditatea pacientilor cu insuficienta cardiaca clasa
III si IV NYHA.

INHIBITORI AI ANHIDRAZEI CARBONICE

Acetazolamida, diclorfenamida, metazolamida, inhibitori ai anhidrazei carbonice,


sunt medicamente cu o structura sufonamidica.

La nivelul celulelor epiteliale ale TCP, au fost evidentiate 2 tipuri de anhidraza


carbonica (una de tip IV, situata la nivelul membranei luminale si a celei
bazolaterale, si una de tip II, situata in citoplasma acestor celule). In interiorul
celulei TCP, prin intermediul anhidrazei carbonice intracitoplasmatice, se formeaza
in final H+ si HCO-3. H+ va fi secretat catre lumen prin intermediul unui mecanism
antiport, situat la nivelul membranei luminale, la schimb cu Na+, care va patrunde
in celula epiteliala. Ulterior, H+ de la nivelul lumenului va forma, impreuna cu HCO-
3, acid carbonic, care prin intermediul unei alte anhidroze carbonice (de data
aceasta de la nivel luminal) se va transforma in CO2 si H2O, care vor patrunde in
celule. Na+ care a patruns in celula va fi transportat catre interstitiu, prin
intermediul unui mecanism simport aflat la nivelul membranei bazolaterale, care
asigura in acelasi timp si un eflux al HCO-3 catre interstitiu. Na+ mai poate ajunge
in spatiul interstitial si prin intermediul unei ATP-aze Na+ -K+, situate la nivelul
membranei bazolaterale. Aceasta pompa asigura un influx al K+ in celula la schimb
cu Na+ . La nivelul membranei bazolaterale, au mai fost descrise si canale pentru
K+ care asigura un eflux al acestuia catre spatiul interstitial.

Inhibitorii de anhidraza carbonica, prin inhibarea celor 2 tipuri de anhidraze, scad


reabsortia Na+, dar si pe cea a HCO-3 la nivelul TCP. In afara implicarii ei in
reabsorbtia NaHCO3 de la nivelul TCP, anhidraza carbonica este implicata si in
secretia H+ la nivelul tubilor colectori. Inhibarea anhidrazei carbonice este rapid
asociata cu o crestere a excretiei urinare a HCO-3 la aproximativ 35% din totalul
filtratului. Pe linga aceste efecte, poate sa apara si o inhibare a secretiei H+ si a
amoniului, ceea ce poate duce la o crestere a pH-ului urinar la aproximativ 8, cu
acidoza metabolica. Inhibarea acestor mecanisme la nivelul TCP duce la cresterea
concentratiilor Na+ si Cl- la nivelul lumenului AH. Proportia de Na+ excretat nu va
depasi 5%, in timp ce excretia K+ va putea ajunge pina la 70%. Inhibitorii
anhidrazei carbonice pot creste si excretia fosfatului, fara sa aiba un efect in ceea
ce priveste excretia Ca2+ si Mg2+. Efectul inhibarii anhidrazei carbonice este
autolimitat, probabil datorita acidozei metabolice. Inhiband reabsorbtia proximala a
Na+, aceste medicamente declanseaza un feed back tubuloglomerular, care poate
duce ulterior la cresterea rezistentei arteriolei aferente, cu scaderea fluxului renal si
a filtrarii glomerulare. Desi acetazolamida ar putea fi indicata in tratarea edemelor,
totusi, utilizarea ei in monoterapie nu este indicata, din cauza eficacitatii diuretice
reduse.

DIURETICE OSMOTICE

Glicerina, isosorbidul, manitolul, ureea, diureticele osmotice, sunt substante


hiperosmolare, inerte din punct de vedere farmacologic, cu o rata mare de filtrare
glomerulara si care nu se reabsorb tubular.
Administrarea lor se face de regula in doze suficient de mari, care cresc
osmolaritatea plasmei si a fluidului tubular, determinind mobilizarea apei din
tesuturi. Se sugereaza ca ele ar actiona la nivelul TCP. Fiind substante care nu se
reabsorb, ele limiteaza osmoza apei in spatiul interstitial si scad concentratia Na+ in
lumen. In acest fel, ele vor retine un echivalent osmotic de apa, crescand astfel
volumul urinar. Manitolul ar putea fi utilizat la pacientii, care urmeaza sa fie supusi
unor interventii chirurgicale pe cord, in tratarea sindromului provocat de
dezechilibrele electrolitice aparute la pacientii dializati, in controlul presiunii
intraoculare din glaucom (pre- sau postoperator) ca si in tratamentul pacientilor cu
edem cerebral inainte sau dupa neurochirurgie.

Вам также может понравиться