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bioproqresiva
de Ricketts
Tcnica
bioprogresiva
de Ricketts
ROBERT M. RICKETTS
Presidente Honorario de la Fundacin para Investigaciones Ortodncicas; Profesor de Ortodoncia de la Escuela de Odontologa de Loma
Linda; Profesor del Departamento de Oclusin de la Escuela de Odontologa de la Universidad de California del Sur
RUEL W. BENCH
CARL F. GUGINO
JAMES I. HILGERS
ROBERT J. SCHULHOF
Traduccin de
EDITORIAL MDICA PANAMERICANA
efectuada por el Dr. ROBERTO J. PORTER
ISBN 950-06-1841-9
IMPRESO EN LA ARGENTINA
Hecho el depsito que dispone la ley 11.723. Todos los derechos reservados.
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El paraguas de la administracin
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El paraguas de la administracin
Fig. 1 -1.
captacin de pacientes, debido al aumento en el
nmero de ortodoncistas y a una disminucin en la
tasa de nacimientos; el control de programas de
pagos por terceras partes; y la rpida aceleracin
del costo de la operacin.
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El paraguas de la administracin
Fig. 1-3.
que puede girar. Los esfuerzos en equipo el trabajo y el paciente recibe satisfaccin por el
requieren objetivos comprendidos en forma comn trabajo realizado.
y clara que definan y establezcan los resultados Estamos creando una atmsfera en la que existen
que se han de lograr. Cuando el personal (y no las condiciones necesarias para que el personal
olvidemos los pacientes) conocen hacia dnde desarrolle su trabajo y el paciente siga las
estamos yendo, van a emprender las acciones instrucciones que se le imparten; y estamos
efectivas que nosotros deseamos. Sin embargo, creando una atmsfera en la que hay
como conductores, debemos influir sobre ellos y responsabilidad en el personal y hacia los
ayudarles a tomar sus decisiones pacientes que se estn tratando. El principio
comunicndonos, motivndolos y permitindoles subyacente es que la productividad aumenta a
desarrollarse, tanto a nuestro personal como a medida que el trabajo realizado se dirige hacia
nuestros pacientes. Estamos creando una objetivos comprendidos y aceptados. Dado que
atmsfera en la que el equipo halla satisfaccin en estos objetivos son dictados tanto por las
necesidades de nuestro ejercicio como por los
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El paraguas de la administracin
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El paraguas de la administracin
1. Oclusin
2. Equilibrio funcional
4. Crecimiento y desarrollo.
Programacin diagnstica
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El paraguas de la administracin
2. Maxilar superior
3. Dientes del maxilar inferior
4. Dientes del maxilar superior
5. Perfil
Fig. 1-6.
Paso IV. Descripcin de los requerimientos
funcionales.
Fig. 1 -7.
A) Evaluacin de la va area nasofarngea
1. Cambio del mentn
B) Evaluacin de la musculatura
2. Cambio del Punto A
C) Evaluacin de los hbitos
3. Objetivo incisivo
D) Evaluacin de los tejidos blandos
4. Objetivo molar y sus requerimientos
5. Objetivo molar
Paso V. Construccin del OVT de manera que
6. Objetivo incisivo
podamos desarrollar nuestras cinco zonas de
7. Tejido blando
superposicin: el OVT (objetivo visual del
tratamiento) es un instrumento administrativo que
Paso VIII. Evaluacin de la aparatologa.
nos permite pensar a lo largo del caso en una
Continuando con nuestro tema del desarrollo de
secuencia lgica constante, considerando los
sistemas, cuando pensamos en cualquier aparato
efectos tanto del crecimiento como del tratamiento.
1. Mentn
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El paraguas de la administracin
Fig. 1-8.
Fig. 1-9.
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El paraguas de la administracin
Fig. 1 -10.
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El paraguas de la administracin
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El paraguas de la administracin
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El paraguas de la administracin
Una vez que hemos seleccionado cualquier Paso X. Tiempos. La prxima funcin del
aparato auxiliar que vayamos a utilizar, vamos a tratamiento es determinar los tiempos promedio
seleccionar entonces el aparato fijo para realizar para que se produzcan estas secuencias
los objetivos individuales de este caso. Por mecnicas.
supuesto, podemos emplear bandas o brackets
adheridos directamente como vehculo. Por Paso XI. Una vez que esto se ha logrado es
supuesto, en los captulos venideros vamos a posible satisfacer la quinta funcin de
considerar los aspectos particulares de la planeamiento -establecer un presupuesto o un
aparatologa del Tratamiento Bioprogresivo. costo para este caso individual-.
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Principios del tratamiento
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Principios del tratamiento
de la modificacin especfica que nuestro radiculares. El bracket con ranura para arco de
tratamiento mecnico habr de producir. A este fin, canto (0,45 mm x 0,75 mm) se emplea con el
el Objetivo Visual del Tratamiento es como un objeto de mantener reducidos los tamaos del
plano o un dibujo del resultado final. Es un bracket y del alambre, pero tener sin embargo
instrumento administrativo que permite la control sobre el torque a lo largo de los distintos
evaluacin del cambio propuesto en cada zona, y estadios del tratamiento. Consideremos cuatro
el efecto que ese cambio va a tener sobre las situaciones del tratamiento en las que es necesario
dems reas. Es necesario considerar las el control con torque del movimiento radicular:
interrelaciones, primero con el mentn y su efecto
sobre el maxilar superior, luego su efecto 1. Mantenimiento de las races en el hueso
combinado sobre el molar inferior, y a continuacin trabecular vascular, para lograr un movimiento
el efecto del cambio en el molar inferior sobre el eficiente. Los principales movimientos dentarios
molar superior, el incisivo superior y el perfil de durante los estadios iniciales del tratamiento
tejidos blandos. pueden predecirse a partir del anlisis del Objetivo
Visual del Tratamiento. Para los movimientos
Uno de los mayores valores del Objetivo Visual del iniciales tales como la intrusin de los incisivos o la
Tratamiento es su uso en la comprensin de estas retrusin de los caninos -en los que se desea el
interrelaciones de las distintas partes que cambian, movimiento a travs de un hueso trabecular menos
y la influencia que una zona tiene sobre la otra. denso debido a que es ms eficiente- el control del
Esta interrelacin de cambio es nica para el torque nos permite alejar las races del hueso
Objetivo Visual del Tratamiento, y constituye una cortical ms denso y ms grueso, y desplazarlas a
gran ventaja en la prescripcin de un Plan de travs de los canales menos densos del hueso
Tratamiento que resulte ser el ms eficiente para la trabecular vascular (fig. 2-7).
produccin de resultados de calidad. El
movimiento ortopdico propuesto en una zona, a 2. Colocacin de las races contrae hueso cortical
menudo es suficiente para satisfacer las denso para lograr anclaje. Surge una situacin
necesidades de anclaje de otra, y los movimientos durante un tratamiento, en que los dientes estn
del tratamiento pueden de este modo coordinarse siendo anclados o estabilizados en contra del
y maximizarse. movimiento colocando sus races en yuxtaposicin
contra el hueso cortical ms denso. Por lo tanto, se
Se han seleccionado cinco reas de superposicin emplea el control del torque sobre estos dientes
y anlisis para evaluar los cambios que han sido para mantener esta ubicacin radicular, si es
predichos, de manera de visualizar la diferencia posible, bajo una fuerza ms intensa, de manera
entre el crecimiento esperado (sin tratamiento) y que sus movimientos estn limitados debido a la
las modificaciones propuestas por el tratamiento. estabilidad del hueso cortical denso y menos
La mayor diferencia sera el cambio requerido vascular (fig. 2-8).
debido a la modificacin del tratamiento, dado que
los cambios de crecimiento esperados ya han sido 3. Torque para remodelar el hueso cortical.
incluidos en el pronstico. Algunas reubicaciones que se desean realizar en
los dientes a menudo requieren que las races
Para determinar los principales movimientos sean movidas al interior de la estructura sea
necesarios para lograr los objetivos de prediccin y cortical densa menos vascular. Ejemplos de estos
para disear el tratamiento con una secuencia de casos son:
prioridades para los resultados de calidad y
mxima eficiencia, se emplean siete reas de a) retrusin de incisivo superior o inferior a travs
evaluacin (fig. 2-5). de lminas corticales linguales densas;
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Principios del tratamiento
puede provocar un exceso de inclinacin, que ser masticacin, principalmente por los maseteros y
necesario recuperar, complicando aun ms y los temporales. Las gomas de Clase II sobre los
demorando su movimiento eficiente. molares inferiores producen efectos similares y
requieren la misma fisiologa de soporte por parte
4. Torque utilizado para ubicar dientes en los de la musculatura. En algunos patrones faciales
detalles finales de la oclusin. La cuarta situacin esta musculatura parece ms fuerte y capaz de
en la que se desea el control de las races es superar la mayora de las fuerzas del tratamiento
durante los estadios finales del tratamiento, donde ortodncico, mientras que en otros la musculatura
se estn estableciendo los detalles finales de la es ms dbil y es fcilmente superada por las
oclusin, y donde la ubicacin final de los dientes fuerzas del tratamiento ortodncico. Los
requiere una correcta alineacin radicular para procedimientos del tratamiento en los ltimos
lograr una adecuada funcin y una mejor casos deben ser controlados muy de cerca o
estabilidad. modificados de manera de respetar el soporte del
anclaje ms dbil.
3. Anclaje muscular y de hueso cortical
Numerosos profesionales han observado que
Anclaje muscular aquellos tipos faciales que presentan musculatura
ms fuerte se caracterizan por la presencia de
El anclaje se considera ac en trminos de la estructuras braquiceflicas representadas por una
estabilizacin de los molares y la ubicacin de los sobremordida profunda y un plano mandibular
dientes en contra del movimiento durante los bajo. Mientras tanto, aquellos que tienen un ngulo
distintos estadios del tratamiento ortodncico. La del plano mandibular alto, patrn vertical, mordida
estabilizacin de los dientes en contra de los abierta y caractersticas dolicoceflicas, tienen una
movimientos horizontales y tambin contra las musculatura ms dbil y son menos capaces de
fuerzas verticales o de extrusin producidas por un superar las fuerzas del tratamiento ortodncico que
extraoral cervical sobre los molares superiores, es tienden a abrir la mordida y rotar la mandbula.
contrarrestada por los msculos posteriores de la
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Principios del tratamiento
Fig. 2-5. En la ficha de diseo del tratamiento se muestran cinco reas de superposicin para el anlisis del cambio, con siete zonas de
evaluacin para visualizar el tratamiento necesario para lograr los cambios propuestos.
Fig. 2-6
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Principios del tratamiento
Fig.2-7. los incisivos inferiores estn soportados por el hueso cortical lingual y requieren torque vestibular en la raz para
lograr su intrusin eficiente a travs del hueso trabecular ms vascular.
Las evaluaciones recientes sobre la morfologa del craneal distante que tambin puede reflejar
maxilar inferior y las estructuras inferiores de la variaciones en la morfologa de la base del
cara sugieren mediciones cefalomtricas que crneo.
pueden utilizarse y que resultan ms crticas en la
descripcin de estos tipos faciales, alertndonos El punto XI tambin se transforma en el vrtice de
con respecto a aquellos que pueden requerir la un ngulo que describe la altura de la porcin
modificacin de nuestros procedimientos de inferior de la cara desde el eje del cuerpo de la
tratamiento, no slo para soportar el anclaje mandbula (corpus axis) como lmite inferior, hasta
cuando se desea esa eleccin de tratamiento, sino la espina nasal anterior del paladar como lmite
para disminuir el soporte del anclaje cuando ste superior de este ndice bucal. Durante el
pueda ser excesivo. Las mediciones de la base del crecimiento normal, este ngulo de la altura facial
crneo con respecto al plano mandibular, o el eje inferior no cambia, y por lo tanto da una buena
facial con respecto al mentn, nos han dado indicacin del estado actual, as como del potencial
pautas generales referentes a estos tipos de futuro, con respecto a la forma y a la filosofa bucal
anclaje y tipos faciales, pero utilizando las (fig. 2-10).
mediciones que estn ms directamente
relacionadas con la forma interna del maxilar Anclaje del hueso cortical
inferior y la altura vertical de la porcin inferior de
la cara, podemos ser ms especficos en la Los dientes se mueven lentamente a travs del
definicin de aquellas estructuras que describen la hueso cortical. Por esta razn, los ortodoncistas a
funcin del soporte muscular, tan crtico para el menudo hablan del anclaje o del soporte del hueso
anclaje y el plan de tratamiento (fig. 2-9). El punto cortical. El hueso cortical se caracteriza por ser
XI, en el centro de la rama de la mandbula frente a ms denso y laminado, con un suministro
la espina de Spix, se transforma en un punto a sanguneo sumamente limitado. El suministro de
partir del cual se construye el ngulo del arco sangre en el hueso es el factor clave en el
mandibular. Este arco mandibular desde la rama movimiento de los dientes, dado que lleva los
de la mandbula a travs del eje de su cuerpo elementos celulares que reabsorben el hueso y
describe la forma interna de la mandbula y es ms tambin los elementos celulares que lo vuelven a
caracterstico de su verdadera funcin que el punto
Fig. 2-8. los molares inferiores se anclan expandiendo sus races hacia el hueso cortical ms denso.
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Principios del tratamiento
construir. En el hueso cortical, donde el suministro Se induce en los arcos un exceso de torque
sanguneo es limitado, el proceso fisiolgico se radicular hacia vestibular y expansin para ubicar
demora, y por lo tanto el movimiento dentario es las races en el interior del hueso cortical. El
ms lento. Tratamiento Bioprogresivo desea tener un control
del torque en sus aparatos con el objeto de
El movimiento de los dientes puede demorarse aun soportar el anclaje en aquellas zonas en que es
ms cuando el exceso de las fuerzas contra el necesario.
hueso cortical puede impedir el suministro
sanguneo y limitar la fisiologa y el movimiento del El molar superior que est adyacente al reborde
diente. El Tratamiento Bioprogresivo aplica este malar, el seno maxilar superior y los contrafuertes
principio de anclaje de hueso cortical en la de cortical sea de las apfisis alveolares, deben
estabilizacin de los dientes en aquellas zonas en ser anclados y estabilizados para ser utilizados en
que desea limitar su movimiento. El anclaje del modificaciones ortopdicas. Las fuerzas intensas
molar inferior es aumentado por medio de la de los extraorales ortopdicos, cuando expanden
expansin de las races de los molares hacia el las races en el interior del hueso cortical, ayudan a
hueso cortical denso de su cara vestibular.
Fig.2-10. El ngulo de la altura inferior de la cara no cambia con el crecimiento, sino que se mantiene constante y es una buena indicacin de
la funcin de la musculatura facial.
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Principios del tratamiento
estabilizarlos dando el apoyo necesario a todo el sanguneo y la fisiologa celular, por lo tanto, son
movimiento ortopdico de maxilar superior. Para importantes para el movimiento dentario. Las
lograr esto, el arco interno del extraoral se fuerzas que son demasiado intensas provocan una
expande de 5 a 10 mm antes de colocarlo. isquemia en el aporte sanguneo de la zona y el
movimiento dentario se demora debido a la ms
Aunque el apoyo del hueso cortical se emplea para lenta accin del proceso de reabsorcin que debe
anclar a los dientes contra el movimiento, es producirse. Aun bajo las fuerzas ms ligeras, la
igualmente importante que se lo respete cuando es reabsorcin superficial frontal continua ideal es
deseable permitir a los dientes que se muevan de difcil, si no imposible de lograr, y la reabsorcin
manera eficiente. Su movimiento puede facilitarse habr de producirse desde el costado.
con el conocimiento de dnde est ubicado el
soporte del hueso cortical, evitando su Brian Lee, despus del trabajo de Storey y Smith
interferencia. de Australia, ha sugerido que la fuerza ms
eficiente para el movimiento de los dientes se basa
en el tamao de la superficie radicular del diente a
mover, a la que denomin superficie radicular
enfrentada, o sea la porcin de la raz que est en
4. Movimiento de cualquier diente en cualquier la direccin del movimiento. l expres la teora de
direccin con la aplicacin de fuerza adecuada que 200 g de fuerza por CM2 de superficie radicular
enfrentada era la fuerza ptima para un eficiente
Mover un diente en cualquier direccin puede movimiento dentario. El tratamiento Bioprogresivo
parecer una empresa pretenciosa. Puede parecer sugiere que la fuerza puede reducirse a la mitad,
imposible considerar la intrusin de los molares es decir, a 100 g/cm2 de superficie radicular
superiores o inferiores; muchos profesionales enfrentada. Hemos hallado que los caninos
piensan que es imposible siquiera intruir los pueden retruirse con fuerzas de 75 a 100 g y las
incisivos inferiores y sugieren que si se los intruye observaciones clnicas han demostrado que los
no se han de mantener all. Sin embargo, estarn cuatro incisivos inferiores pueden ser intruidos con
fcilmente de acuerdo en que los caninos pueden una fuerza de slo 60 a 80 g, o sea, de 20 g por
retruirse y que los dientes anteriores pueden diente. Los incisivos superiores, al ser dos veces
girarse o se puede hacer torque sobre ellos para ms grandes que los inferiores en su seccin
alinearlos en su posicin. transversal, requieren de 160 a 200 g para su
intrusin.
Consideramos que estos movimientos pueden
producirse debido a la fisiologa celular que tiene Cuando se calcula la fuerza ptima a aplicar se
lugar en el tejido seo de soporte. Es la accin debe evaluar la direccin del movimiento y se debe
osteoclstica y osteoblstica de las clulas tomar en consideracin la superficie enfrentada
sanguneas que modifica el hueso y permite que expuesta al movimiento. Los distintos movimientos
se produzca el movimiento dentario. El factor clave en diferentes direcciones exponen superficies de
de la velocidad a la que se produce el movimiento tamaos diversos y, por lo tanto, requieren fuerzas
dentario es el suministro sanguneo que soporta la desiguales, basndose siempre en la presin de
2
accin fisiolgica que se produce dentro del hueso 100g/cm de superficie radicular enfrentada
mismo. Las fuerzas que afectan el suministro expuesta.
Fig.2-11. los incisivos inferiores se intruyen con una fuerza de 60 g sobretodos los dientes, o sea 15 g por diente. las races de los incisivos
inferiores deben recibir torque hacia vestibular para alejarlas de la densa cortical.
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Principios del tratamiento
Fig. 2-12. Las radiografas muestran que an los terceros molares pueden moverse sacndolos de una retencin horizontal, cuando se aplica
una tuerza ligera de 100g/cm2 de entrenamiento radicular de manera continua y se evita el hueso cortical.
La densidad del hueso de soporte es tambin un aparatos extraorales. Este aparato puede producir
factor que influye sobre la velocidad del fuerzas intensas que superan los 450 g y muestra
movimiento dentario. El movimiento de los dientes modificacin en la direccin del crecimiento en
a travs del hueso cortical denso laminado, donde estas estructuras. Las fuerzas laterales, a travs
la circulacin es limitada, requiere fuerzas aun ms de la sutura palatina media, son capaces de
ligeras para permitir un suministro sanguneo alentar su modificacin ms all de lo que
adecuado. normalmente cabra esperar sin la intervencin del
tratamiento. La sutura palatina media puede ser
la aparatologa del Tratamiento Bioprogresivo est separada y ensanchada con distintos aparatos,
diseada de manera de respetar las estructuras produciendo cambios ortopdicos.
seas de soporte y el tamao de la raz del diente
individual en la aplicacin de la cantidad adecuada Aunque las fuerzas ms intensas se relacionan
de fuerza para lograr un movimiento dentario generalmente con el concepto de la modificacin
ptimo. Los arcos de alambre y los sistemas de ortopdica, los trabajos ms recientes sobre los
ansas que van a proveer fuerzas ms suaves y aparatos funcionales removibles muestran que
continuas son los ms efectivos en el logro de la pueden tambin influir sobre zonas que estn ms
respuesta biolgica que deseamos. Los arcos de all de los dientes:
alambre ms pequeos, de 0,4 x 0,4 mm, de
aleaciones de cromo, con diseos que permiten
mayor cantidad de alambre en los arcos
conectores, los arcos seccionales o los arcos con
ansas mltiples, son los que aplican las fuerzas
continuas suaves requeridas, segn se ha hallado.
En captulos posteriores se describirn estos arcos
y nuestros distintos sistemas de ejercer fuerzas.
5. Modificacin ortopdica
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Principios del tratamiento
reas asociadas con las estructuras de soporte El tratamiento con extraoral para la modificacin
bsicas, incluyendo los cndilos de la mandbula, ortopdica y el cambio en la estructura bsica de
as como las apfisis palatinas y las estructuras los maxilares debe contrastarse con el uso del
bsicas del maxilar superior. La comprensin de extraoral que puede emplearse para mover dientes
cmo crecen y se desarrollan normalmente estas o para mantener el anclaje del molar superior
estructuras bsicas, sin tratamiento, es durante el tratamiento ortodncico.
fundamental para la evaluacin de los cambios que
se pueden realizar con el uso de varios aparatos,
empleando distintos niveles de fuerzas en
direcciones diferentes. La comprensin de la 6. Tratamiento del entrecruzamiento antes que
respuesta de la musculatura de soporte es del resalte
importante para el planeamiento de la modificacin
ortopdica. En la construccin del Objetivo Visual Uno de los desafos en la correccin de la
del Tratamiento y en su utilizacin para el diseo maloclusin y la realineacin de los dientes es
de las maniobras del tratamiento, el cambio corregir la relacin de entrecruzamiento vertical de
ortopdico se considera en la segunda rea de los incisivos, as como el arco superior adelantado
superposicin para analizar el punto A del maxilar y la relacin molar de Clase II.
superior y el cambio de la punta del paladar. Estas
influencias tambin afectan la punta de la nariz e La mayora de las maloclusiones de Clase II que
incluso el perfil blando. representan la mayora de nuestros problemas de
tratamiento ortodncico, tambin tienen relaciones
La rotacin mandibular esperada y el tipo facial de mordida profunda a nivel de los incisivos como
generalmente indican el tipo de extraoral que se va parte de las relaciones dentarias. Tanto los
a prescribir. Se esperan y se planean resultados incisivos superiores protruidos de la 1 Divisin y
variables en los distintos patrones faciales y los incisivos superiores retruidos de la 2 Divisin,
combinaciones de tratamiento. las tracciones se extienden hasta ms all de la punta de los
cervical, combinada y alta, tienen cada una incisivos inferiores a una situacin de
necesidades y usos especiales que es necesario entrecruzamiento diagnosticada a menudo como
tomar en consideracin. la modificacin ortopdica entrecruzamiento incisivo del 100% al 200%.
de las estructuras esqueletales bsicas
generalmente se considera que son el cambio del Para lograr estabilidad en la funcin y contencin,
maxilar superior -punto A- y del plano palatino. es fundamental que se corrija la relacin de
Pero hay otras influencias tales como la funcin de sobremordida profunda del incisivo, para
la articulacin temporomandibular y el desarrollo establecer la relacin interincisiva adecuada de
del arco inferior, que demuestran que se estn entrecruzamiento y resalte y los ngulos
produciendo muchas modificaciones como interincisivos. Cuando los incisivos se dejan con
resultado del cambio de la oclusin y el ajuste entrecruzamiento y un ngulo interincisivo vertical,
funcional la funcin hace a menudo que vuelvan a su
maloclusin original de sobremordida profunda. la
correccin de la sobremordida incisiva puede
realizarse de dos maneras. Un mtodo es por la
extrusin de los dientes posteriores, que aumenta
la altura inferior de la cara por medio de la rotacin
mandibular. El segundo mtodo es por la intrusin
de los incisivos superiores o inferiores, con una
rotacin mandibular pequea o nula. Aquellos tipos
faciales que responden ms fcilmente a la
apertura de la mordida por extrusin molar y
rotacin mandibular, son los patrones faciales
verticales que se acentan ms con este mtodo
de tratamiento. la altura ya excesiva del tercio
inferior de la cara aumenta, trayendo como
resultado una mayor altura en esa regin. Esto
aumenta la tensin labial y conlleva a aquellas
situaciones en las que un labio superior corto, la
protrusin labial o un hbito mentoniano se
beneficiaran ms con la disminucin de la altura
del tercio inferior de la cara, ya excesiva.
33
Principios del tratamiento
Fig. 2-15. Casos de sobremordida profunda terminados en los que se puede producir desplazamiento condilar.
El tipo de altura pequea en el tercio inferior de la estabilidad de los resultados y una ptima funcin.
cara, con un plano mandibular bajo y los Al tratar el entrecruzamiento incisivo antes que el
entrecruzamientos incisivos ms extremos, es resalte, se evita interferencia incisiva y los dientes
aquel que se beneficia ms con una rotacin posteriores se mantienen en su oclusin vertical
mandibular, pero su fuerte funcin muscular resiste estable normal, establecida por la musculatura.
la extrusin molar que permite este tipo de Cuando el entrecruzamiento incisivo no es
apertura. A menudo, despus del tratamiento, este corregido antes de la retrusin de los incisivos,
patrn va a volver a su altura facial original, stos entran en interferencia trayendo como
aunque el tratamiento pudiera haber permitido resultado un influjo propioceptivo que afecta a la
cierta apertura rotacional de la mandbula. Otra capacidad del paciente para cerrar los dientes
complicacin de la interferencia de la posteriores. Cuando esta interferencia
sobremordida durante el tratamiento, es el neuromuscular limita la capacidad del paciente
desplazamiento distal del cndilo en la cavidad para ocluir con los dientes posteriores, los molares
glenoidea, que trae como resultado una disfuncin tienen ocasin de extruirse y se produce una
de la articulacin temporomandibular e apertura vertical. Cuando tenemos interferencia
inestabilidad de los incisivos debido a la incisiva, el extraoral extruir con ms facilidad los
interferencia traumtica de la sobremordida molares superiores y las gomas de Clase II harn
profunda en la oclusin incisiva. lo propio con los molares inferiores.
Fig. 2-16. Arcos utilitarios superiores e inferiores que se emplean para intruir la sobremordida antes de la correccin del resalte. Se requieren
60 a 80 g para intruir los incisivos inferiores; 160 a 200 g para intruir los superiores.
34
Principios del tratamiento
Fig.2-17. La interferencia incisiva puede evitarse utilizando arcos seccionales y arcos utilitarios, y permitir un sobretratamiento.
El tratamiento con arcos seccionales se emplea as entre s a lo largo del arco de alambre para
para ayudar al control de los incisivos, de manera realizar su movimiento, en nombre del
que el movimiento dentario, particularmente la mantenimiento del control del arco en su alineacin
intrusin incisiva, pueda producirse bajo un y funcin con los dientes del arco antagonista. La
sistema de fuerzas adecuado que pueda aplicar la fuerza de la accin de palanca para mover estos
cantidad de fuerza apropiada para el tamao de dientes en malposicin, proviene principalmente de
los dientes y la direccin de su movimiento. Los los dientes adyacentes que estn en el arco, y,
arcos seccionales se emplean para estabilizar la debido a la breve separacin que existe entre sus
oclusin posterior junto con el arco utilitario sobre brackets, generalmente se aplican fuerzas muy
los incisivos, permitiendo la aplicacin de una intensas y de corta duracin.
fuerza continua ms ligera sobre estos dientes
para su intrusin o la realizacin de movimientos El tratamiento con arcos seccionales es un
de torque radicular. procedimiento teraputico bsico del Tratamiento
Bioprogresivo en el que los arcos se dividen en
En el acabado final del tratamiento ortodncico, si secciones o segmentos con el objeto de que la
los incisivos estn en sobremordida profunda, la aplicacin de la fuerza en direccin y cantidad sea
interferencia generalmente no va a permitir una de mayor beneficio para los movimientos eficientes
buena oclusin posterior. de los dientes. Consideremos cuatro beneficios del
tratamiento con arcos seccionales:
7. Tratamiento con arcos seccionales
1. Permite que se dirijan, a cada diente en
La mayora de los procedimientos ortodncicos particular, fuerzas ms ligeras y continuas (para su
fijos de la actualidad embandan todos los dientes movimiento eficiente). A medida que los arcos se
con aparatos totales y luego prescriben una serie segmentan y la oclusin posterior se separa de los
de arcos de alambre para nivelar, rotar y alinear incisivos, pueden dirigirse fuerzas continuas muy
los dientes dentro de cada arco. Con mayor ligeras sobre los incisivos por medio del largo
frecuencia se usan arcos redondos pequeos en brazo de palanca creado por el arco utilitario, que
las fases iniciales, avanzando hacia los alambres se extiende desde los molares hasta los incisivos,
mayores, tales como los que se usan en la salteando los premolares y los caninos.
aparatologa de arco de canto. Los dientes se ligan
Fig. 2-18. El tratamiento con arcos seccionales permite el empleo de fuerzas ms ligeras sobre cada diente en particular, empleando arcos
utilitarios para intruir los incisivos superiores e inferiores, y seccionales en los caninos en los casos de extracciones o uso segmentario de
gomas.
35
Principios del tratamiento
Los arcos segmentados permiten que los molares incisivos por medio de los caninos que estn
estn estabilizados y soportados por los despus del ngulo, pero dado que los caninos
premolares y caninos contra el movimiento de estn en un plano vertical distinto del soporte seo
torque dirigido hacia los molares por la accin debido a su posicin angular, se hace difcil,
intrusiva del arco conector utilitario de largo brazo cuando no imposible, disear una aparatologa que
de palanca. atraviese el soporte angular y siga dirigiendo
correctamente los movimientos incisivos al tiempo
La fuerza elstica para la Clase II es menor que mantiene el adecuado control del canino. La
cuando se dirige contra el sector posterior del arco intrusin eficiente del incisivo es casi imposible con
superior segmentado, en lugar de hacerlo contra un arco continuo que incluya los caninos.
todo el arco superior y, por lo tanto, produce
menos tensin sobre el anclaje del arco inferior 3. Complementa la modificacin ortopdica del
que lo soporta. Al mismo tiempo que se est maxilar superior. El tratamiento con arco seccional
alineando la oclusin posterosuperior, se puede de Clase II complementa el efecto del extraoral en
producir el posicionamiento de los incisivos la modificacin ortopdica del maxilar superior
superiores por medio de la accin del arco permitiendo que la oclusin posterior se corrija sin
utilitario, cuando pueda resultar necesaria la interferencia hasta el sitio de ajuste ortopdico
intrusin, la retrusin o el torque sobre los ubicado a nivel de la sutura palatina media. Los
incisivos. arcos continuos que unen los incisivos solidarizan
los segmentos superiores entre s y limitan el
La retrusin de los caninos por medio de arcos ajuste y la expansin deseada en-el tratamiento
seccionales con ansas permite que la fuerza ortopdico del maxilar superior. A menudo se
aplicada para este movimiento en la mecnica con producen 10 mm de expansin hacia vestibular a
extracciones se reduzca a una magnitud ptima de nivel de los molares o premolares cuando este
100 a 150 g, mientras que el anclaje molar es ajuste no es inhibido por el tratamiento con arcos
soportado a travs de la porcin conectora del arco enteros, sino que se le permite la libertad de
utilitario alejado de los incisivos. expresarse a medida que se expande el arco
dentario del extraoral. la expansin palatina media
2. Control radicular ms efectivo en los es demostrada espectacularmente por la
movimientos dentarios bsicos. activacin del aparato con tornillo palatino, pero
tambin es posible una expansin similar cuando
La intrusin eficiente de los incisivos inferiores el tratamiento de Clase II con arcos seccionales
sugiere que se haga torque hacia vestibular en las complemente el uso del extraoral ortopdico
races de manera de evitar al hueso cortical lingual superior.
de soporte, mientras que las races de los caninos
que estn "doblando la esquina" del arco tambin 4. Reduce el encajamiento y la friccin de los
deben recibir torque en sentido vestibular para brackets a medida que stos se deslizan a lo largo
evitar el hueso cortical de su cara lingual. Estos del alambre. Los caninos superiores u otros
movimientos son sumamente difciles de efectuar dientes estn limitados a sus movimientos cuando
por medio de la nivelacin con alambre redondo deben superar por primera vez la friccin y las
tradicional, de todo el arco. El alambre redondo fuerzas de traba del bracket con el objeto de
rota las coronas de los incisivos hacia abajo y desplazarse a lo largo del arco de alambre. El
adelante, inclinando sus races hacia lingual contra tratamiento con arcos seccionales permite que el
el hueso cortical ms denso, y limitando as su canino se mueva ms libremente sin el efecto de
intrusin efectiva. Las races de los caninos que traba del deslizamiento en torno a un arco de
estn ms all del ngulo del arco cuando ste es alambre continuo. Un arco seccional, aplicado
continuo, se inclinan hacia distal, lo que limita su solamente a los caninos, reduce la friccin aun
intrusin y la accin niveladora del arco. Los ms sobre el breve segmento y permite su
molares con los arcos redondos son a menudo retrusin eficiente. En la aparatologa con
rotados hacia mesial y enderezados, alejndolos extracciones, los resortes de retrusin multiansas
del soporte del anclaje del hueso cortical permiten a los caninos moverse libremente sin la
vestibular. limitacin de la traba del deslizamiento del bracket
a lo largo del arco. Siempre que podamos
El tratamiento con arcos seccionales nos permite disminuir las influencias mecnicas de la friccin y
ejercer torque sobre las races de los incisivos la traba a medida que se estn moviendo los
inferiores alejndolos del hueso cortical lingual, lo dientes, la fuerza aplicada puede ser ms ligera,
que ayuda a su intrusin, y los caninos pueden ms efectiva y producir menos tensin sobre el
intruirse entonces separadamente siguiendo la ruta anclaje que la soporta.
de menor resistencia y manteniendo, sin embargo,
el torque molar y el control rotacional del anclaje El tratamiento con arco seccional permite a la
de soporte. El tratamiento sobre todo el arco oclusin posterior que est erupcionando hacerlo
intenta influir sobre los movimientos de los ms libremente hacia las funciones de la cara,
36
Principios del tratamiento
reduciendo aquellos factores limitantes que Con el objeto de ayudar a superar la tendencia a la
restringen su normal desarrollo. Cuando la longitud recidiva, es necesario prever y hacer planes con
del arco es mantenida por el arco utilitario inferior respecto al rebote postratamiento, as como a los
desde el molar inferior al incisivo inferior, y la cambios de crecimiento postratamiento. Hay
musculatura posterior est escudada por su puente algunos casos en los que puede requerirse un bajo
externo, la oclusin posterior puede desplegarse y tratamiento a la luz de ciertos problemas de
erupcionar incorporndose a la funcin facial. A crecimiento o deformidades especiales. El
menudo vemos que los premolares inferiores Tratamiento Bioprogresivo sugiere 4 reas en las
erupcionan entre 5 y 8 mm ms anchos que la que el concepto de sobretratamiento puede ayudar
forma del arco primario cuando el arco utilitario a compensar los ajustes postratamiento previstos.
soporta su erupcin.
1. Para superar las fuerzas musculares contra las
superficies dentarias. La influencia muscular de la
8. Concepto de sobretratamiento lengua, los labios y los carrillos contra la superficie
de los dientes a menudo requiere un
El tratamiento ortodncico comienza con los sobretratamiento para compensar los cambios
dientes que estn en oclusin mal alineada, con postratamiento, que son el resultado de la
mayor frecuencia bajo funcin anormal dentro de influencia continua de esta musculatura a medida
estructuras esqueletales desproporcionadas. El que "aprende" a soportar la nueva oclusin.
tratamiento avanza de manera de alinear los
dientes y normalizar la funcin dentro de los lmites Cuando se est expandiendo el arco superior
permitidos por el marco esqueletal. Se estn angosto y colapsado para sacarlo de la
produciendo ajustes seos en las suturas de sobremordida profunda, el sobretratamiento es
soporte bsicas distantes, al tiempo que hay cierto necesario considerando la recidiva que puede
remodelado local en torno a los dientes producirse en torno al paladar por accin de la
individuales. El destrabarse de la oclusin y el influencia de la musculatura vestibular. la sobre
establecimiento de una funcin ms normal es expansin es necesaria tambin para alentar a la
necesario para que el clnico pueda no slo lengua a elevarse y funcionar en apoyo de los
apreciar los cambios requeridos para llevar a los arcos dentarios en su nueva oclusin.
dientes hacia una oclusin funcional correctamente
alineada, sino para prever los cambios que se Una mordida abierta anterior debe cerrarse en
producirn cuando todos los aparatos se retiren y exceso siempre que sea posible para prever el
comience a producirse el ajuste postratamiento. efecto de rebote de la funcin lingual anormal, y la
Estos ajustes y una serie de cambios sutiles van a excesiva altura del tercio inferior de la cara que
seguir presentndose bajo la dinmica funcional. aumenta con los patrones de crecimiento de los
Fig. 2-19. Los arcos superiores muy angostos en forma de "V" se expanden para adelantarse a los ajustes de soporte funcional previsto.
37
Principios del tratamiento
tipos faciales verticales extremos. Esta excesiva normales en el nuevo medio. Pueden persistir an
altura de la porcin inferior de la cara tiene el influencias funcionales que formaron parte de esta
efecto de alentar la tendencia a la mordida abierta. maloclusin original. La convexidad marcada en
El sobretratamiento del resalte incisivo llevndolo a los tipos faciales verticales extremos tiene efectos
un ngulo interincisivo adecuado es crtico en los aditivos, que parecen requerir ms
casos en que la succin labial ha influido sobre la sobretratamiento y preocupacin por la estabilidad
protrusin de los incisivos superiores y ha retruido de los resultados.
la porcin anterior del arco inferior, y donde los
hbitos del labio inferior o superior o la contraccin La rotacin mandibular o apertura de la mordida se
sublabial siguen influyendo sobre la posicin y la produce generalmente en la correccin ortopdica
estabilidad de los incisivos. por medio de la accin extrusiva de los dientes
posteriores. En el tratamiento de Clase ll, el efecto
2. Movimientos radiculares necesarios para la de rebote que cierra la mordida y rota el mentn
estabilidad. El sobretratamiento de los hacia adelante va a ayudar a la correccin de la
movimientos dentarios para ubicar las races ms Clase II y, por lo tanto, este rebote es beneficioso.
all de lo ideal, en una posicin de En el tratamiento de la Clase III, la rotacin anterior
sobretratamiento, prev el cambio de rebote en del mentn y el cierre de la mandbula complicara
varias reas. El tratamiento de la sobremordida el problema de la Clase III, empeorndolo. Algunos
profunda de los incisivos se beneficia en su ajustes de rebote pueden resultar benficos, pero
estabilidad por la sobreintrusin y el sobretorque. la mayora tiende a complicar o a hacer volver el
El paralelizar las races de los dientes adyacentes problema original. Por lo tanto, el sobretratamiento
a los sitios de extracciones es importante para la es una previsin de estos ajustes postratamiento.
estabilidad del cierre del espacio. El tejido
comprimido y las fibras requieren tiempo para 4. Para permitirla estabilizacin en la contencin.
reorganizarse en su nueva alineacin. La rotacin El sobretratamiento de los dientes individuales
marcada, cuando el ligamento periodontal presenta dentro de los arcos les permite "instalarse" en una
una accin elstica que puede tener una oclusin funcional El concepto de contencin al
prolongada influencia postratamiento, requiere una terminar el tratamiento activo o el retiro de las
sobrerrotacin de las races para ayudar a bandas no es sostener o contener lo que se logr,
compensar el efecto de recidiva. La reorganizacin sino permitir que los dientes se asienten en su
de las fibras requiere a menudo un tiempo oclusin a partir de un punto de sobretratamiento.
prolongado, a menos que se emplee tambin Se considera entonces a los contenedores como
ciruga para ayudar o apoyar a la estabilidad. aparatos activos y se los ajusta para permitir que
esta accin de asentamiento tenga lugar, en vez
3. Para superar el rebote ortopdico. Cuando las de simplemente sostener o mantener el statu quo.
fuerzas intensas han producido cambios Esto no slo se anticipa al rebote que se espera
ortopdicos, la estructura de soporte bsica est que se produzca debido a que los dientes se han
sujeta al rebote a medida que estas fuerzas movido, sino que lo alienta permitindoles la
restrictivas intensas disminuyen o se eliminan. libertad de movimiento de retorno, que les permite
Estas estructuras se ajustan al tiempo que se les ir a la posicin funcional que desean.
permite influir sobre el crecimiento y la funcin
Fig. 2-20. Se sobretratan la rotacin molar y el torque incisivo en el momento de retirar las bandas para permitir los ajustes de la contencin.
38
Principios del tratamiento
Sera casi imposible prescribir la exacta y delicada establecer un medio ms normal que permita que
ubicacin y funcin de cada vertiente, mientras que se produzca una funcin ms normal. Una funcin
este concepto de ajuste guiado lo prev por medio ms normal puede entonces soportar el nuevo
del sobretratamiento. medio y la oclusin alineada. Con el objeto de
considerar los cambios potenciales del tratamiento,
El sobretratamiento de la correccin de la Clase II se hace necesario, en el examen y la evaluacin
tpica comienza con los molares sobretratndolos iniciales, considerar 3 reas de diagnstico:
hacia una "super Clase I" por medio de la rotacin
distal de primer molar superior por detrs del 1: Describir la maloclusin y visualizar la posicin
molar inferior enderezado y rotado hacia distal. El de los dientes en trminos de qu influencias
sobretratamiento se hace tambin sobre la funcionales han sido responsables de su
oclusin posterior donde los premolares y los alineacin actual.
caninos superiores estn por distal de sus
antagonistas del arco inferior. El resalte y el 2. Describir el tipo facial y la estructura esqueletal
entrecruzamiento incisivos se sobretratan por de las radiografas cefalomtricas, y la descripcin
intrusin de cualquiera de los arcos que est implcita de la funcin.
sobreerupcionado. El sobretorque de los incisivos
superiores se requiere en aquellos casos de 3. Describir las influencias funcionales anormales
sobremordidas profundas, en los que la funcin va presentes que actan sobre los arcos dentarios; si
a permitir el retorno de la sobremordida. no son anormales, la carencia del desarrollo
normal, por omisin.
39
Principios del tratamiento
factor contribuyente a esta maloclusin. A medida La experiencia muestra que el tratamiento eficiente
que se expande el arco superior, se permite que la se produce cuando el clnico tiene una
postura y la funcin de la lengua se eleven y den comprensin completa de todos los detalles de sus
soporte al arco expandido. La alteracin del procedimientos mecnicos, y cuando comprende y
crecimiento y la expansin ortopdica ayuda respeta la influencia que su aparatologa tiene
tambin a mejorar la respiracin, de manera de sobre la anatoma y la fisiologa subyacente de las
permitir una mejor funcin lingual. El Tratamiento estructuras faciales involucradas. El fracaso o la
Bioprogresivo ha hallado que el arco palatino Quad ineficiencia son generalmente el resultado de
Hlix es un aparato efectivo para expandir y rotar seguir ciegamente un recetario, cual si fuera un
los arcos dentarios superiores colapsados. libro de cocina, que la historia o la costumbre han
popularizado, en lugar de controlar continuamente
2. Correccin de la protrusin incisiva. El hbito de y calificar nuestros resultados individuales, lo que
succionar el pulgar o las marcadas convexidades puede hacerse empleando las 5 reas de
esqueletales pueden modificar la posicin de los superposicin y las 7 reas de evaluacin
incisivos superiores o inferiores y crear una cefalomtrica. Debe pensarse en resultados de
protrusin tan severa que el labio inferior quede calidad desde el comienzo de cualquier empresa.
atrapado por detrs de los incisivos superiores y El procedimiento de acabado final de un caso
complicarse aun ms una oclusin ya disfuncional, ortodncico debe comenzar con el plan de
haciendo que los incisivos inferiores estn ms tratamiento original. Se debe prestar atencin a los
retruidos y los superiores se protruyan aun ms. finos detalles que se requieren para generar un
Corrigiendo esta seria relacin de producto o un servicio de la mayor calidad. Sin una
entrecruzamiento y resalte de los incisivos, se visin clara de nuestro objetivo, no hay un
modifica la funcin labial de manera de soportar la propsito definido, y los detalles que se requieren
nueva posicin de los dientes. pueden no llegar nunca a dominarse y aplicarse.
Los detalles tales como el ancho, la rotacin y el
3. Disfuncin de la articulacin temporomandibular. torque de los molares se hacen crticos en los
La ulterior restriccin de un arco superior estadios finales de terminacin del tratamiento, y
colapsado puede desembocar en una mordida stos deben estar diseados en los arcos iniciales
cruzada funcional donde la interferencia oclusal que se coloquen. Los detalles y los refinamientos
bloquea ahora el desarrollo del arco superior y necesarios para lograr el resultado final, siempre
produce desplazamientos y cambios condilares en han insumido una gran cantidad de energa y
la funcin y en el desarrollo de la articulacin tiempo, tanto para el profesional como para el
temporomandibular. Las radiografas paciente.
laminogrficas de las maloclusiones serias de
Clase II Divisin 2 esqueletales muestran que el En un intento por aliviar parte de la carga impuesta
25% de los cndilos est funcionando adelantado por la mirada de procedimientos que se requieren
en la fosa y el tratamiento debe actuar mucho ms en la construccin y en la fabricacin de los
para su correccin, logrando una relacin normal aparatos de ortodoncia, el Tratamiento
del cndilo en la cavidad glenoidea. Por esta Bioprogresivo emplea el concepto de la
razn, se propone el tratamiento temprano de la prefabricacin y tiene aparatos prefabricados para
mordida cruzada funcional y los problemas su aplicacin clnica. Esto permite que el
esqueletales de Clase II con el propsito de llevar profesional dirija sus energas hacia los detalles de
a los dientes a la mejor ubicacin que permita el su aplicacin, y no hacia su construccin. las
ejercicio de la mejor funcin y el desarrollo de la energas del profesional estn mejor dirigidas
articulacin temporomandibular. hacia el diagnstico y el plan de tratamiento, en un
tratamiento con aparatologa eficiente, y en la
motivacin del paciente. Angle en su libro sugera
10. Eficacia en el tratamiento con resultados de que los aparatos podran ser prefabricados, y hoy
calidad utilizando un concepto de prefabric- se producen materiales que han reducido en 10
acin de aparatos veces nuestro tiempo junto al silln.
40
Objetivo visual del tratamiento
El Objetivo Visual del Tratamiento (0.V.T.) es como Superponiendo un trazado de la evolucin entre el
un plano utilizado para la construccin de una trazado original y el objetivo predicho, el
casa. Es un plan visual para predecir el ortodoncista puede evaluar la evolucin a lo largo
crecimiento normal del paciente y las influencias de una ruta definidamente prescripta. Cualquier
que se prevn por parte del tratamiento, para desviacin del progreso esperado se pondr
establecer los objetivos individuales que queremos inmediatamente de manifiesto y se podrn
alcanzar en ese paciente. El tratamiento de un reconocer las correcciones intermedias necesarias
paciente que est creciendo debe planearse y de manera de instituirlas rpidamente. Aunque la
dirigirse hacia la estructura de la cara que puede mayora de los individuos reaccionan de manera
preverse para el futuro, no a la estructura predecible frente al tratamiento, algunos pueden
esqueletal que el paciente presenta inicialmente. El apartarse de los esquemas habituales y requerir
plan de tratamiento debe aprovechar los aspectos modificaciones en la estrategia. Las diferencias en
benficos del crecimiento y minimizar cualquier la respuesta al tratamiento pueden ser el resultado
defecto indeseable que ste presentara, de ser de la falta de cooperacin por parte del paciente,
posible. las variaciones en los patrones de crecimiento, o
por aparatologas ortodncicas ineficientes. La
El Objetivo Visual del Tratamiento permite el necesidad de este tipo de control es importante
desarrollo de los planes de tratamiento para dar lugar a la variabilidad individual dentro del
alternativos. Despus de enfilar los dientes tratamiento.
idealmente dentro del patrn facial previsto o
"crecido", el ortodoncista debe decidir hasta dnde La prediccin del O.V.T. es valiosa para el propio
debe llegar con la aparatologa y la ortopedia para mejoramiento del ortodoncista, ya que sta le
alcanzar sus objetivos, si es posible lograrlos, y permite establecer los objetivos por adelantado y
cules son las alternativas. compararlos con los resultados al finalizar el
tratamiento. La identificacin de las discrepancias
Una vez que ha comenzado el tratamiento, hay entre los objetivos y los resultados le provee una
una necesidad continua de tener un objetivo visual imagen objetiva de las reas en las que su
hacia el cual pueda avanzar el tratamiento y con tratamiento podra mejorarse.
respecto al cual se lo pueda medir y controlar.
41
Objetivo visual del tratamiento
A -El punto ms profundo de la curva del maxilar Na -Punto en el lmite anterior de la sutura
superior entre la espina nasal anterior y la apfisis nasofrontal. PM -Punto seleccionado en el borde
alveolar. interior de la snfisis entre el punto B y el pogonion,
donde la curvatura cambia de cncava a convexa.
ENA - Punta de la espina nasal anterior,
Po -Punto ms anterior de la snfisis sagital media
Ba -Punto ms inferior y posterior del hueso con respecto al plano facial.
occipital. cc -Punto de interseccin del plano
basin-nasin y el eje facial. XI - Centro geomtrico de la rama ascendente del
maxilar inferior.
DC - Punto elegido en el centro del cuello del
cndilo donde lo cruza el plano basin-nasin.
42
Objetivo visual del tratamiento
Coloque el papel para trazar sobre el trazado 3. Haga crecer el basion 1 mm/ao (crecimiento
original y, partiendo del punto CC siga estos pasos normal promedio) durante 2 aos (tiempo estimado
para construir la base del crneo: de tratamiento).
1. Trace el plano basion-nasion. Haga una marca 4. Deslice el trazado hacia atrs de manera que los
en el punto CC. puntos nasion coincidan y trace la zona nasion.
2. Haga crecer el nasion 1 mm/ao (crecimiento 5. Deslice el trazado hacia adelante de manera
normal promedio) durante 2 aos (tiempo de que coincidan los puntos basion y trace la zona
tratamiento estimado). basin.
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Objetivo visual del tratamiento
Aparatologa
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Objetivo visual del tratamiento
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Objetivo visual del tratamiento
O.V.T. - Prediccin del crecimiento del maxilar inferior - Crecimiento del eje condilar
y crecimiento del eje del cuerpo del maxilar inferior
Fig. 3-5
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Objetivo visual del tratamiento
Fig. 3-6
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Objetivo visual del tratamiento
Vuelva al trazado de la pgina 41. 15. Para ubicar el nuevo" maxilar superior
dentro de la cara, superponga a nivel de
nasion a lo largo de[ plano facial y divida la
distancia entre los puntos mentonianos
"original y nuevo en tercios trazando dos
marcas.
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Objetivo visual del tratamiento
Fig. 3-8
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Objetivo visual del tratamiento
O.V.T. - Prediccin del crecimiento del maxilar superior - Cambio del punto A con
relacin a Ba-Na
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Objetivo visual del tratamiento
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Objetivo visual del tratamiento
+ 8 mm de longitud de arco
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Objetivo visual del tratamiento
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Objetivo visual del tratamiento
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Objetivo visual del tratamiento
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Objetivo visual del tratamiento
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Objetivo visual del tratamiento
Al construir el labio inferior, trazamos la bisectriz entre el entrecruzamiento y el resalte del trazado original y
marcamos el punto.
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Objetivo visual del tratamiento
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Objetivo visual del tratamiento
Si usted ha terminado estos pasos, tiene ahora su de superposicin 3 tambin tenemos la evaluacin
Objetivo Visual del Tratamiento. Tome su O.V.T. y 4, en los molares inferiores.
superpngalo en las 5 reas de superposicin de En este caso, estamos adelantando los molares
manera de establecer sus objetivos individuales inferiores aproximadamente 4 mm.
para este caso.
En el rea de superposicin N 4 (paladar en ENA),
En el rea de superposicin N 1 (basion-nasion en tenemos la evaluacin 5, los molares superiores.
CC), la evaluacin 1 es el cambio en el mentn. En En este caso, todo lo que tenemos que hacer es
este caso, nuestro objetivo es permitir 2 de mantener a los molares superiores, aunque sta
apertura del eje facial, para esperar la cantidad de sea una maloclusin de Clase II Primera Divisin.
crecimiento de mentn que se muestra, y para El rea de superposicin 4 incluye tambin la
esperar que el molar superior crezca a lo largo del evaluacin 6, los incisivos inferiores, y vemos que
eje facial. vamos a tener que distalar los incisivos superiores.
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Uso de las reas de superimposicin
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Uso de las reas de superimposicin
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Uso de las reas de superimposicin
Fig. 4-2. ngulo del eje facial en patrones braquifacial (negro) y Fig.4-3. ngulo facial en patrones braquifacial (negro) y
dolicofacial (rojo). dolicofacial (rojo).
5. Arco mandibular. ste describe a la mandbula. lado de la media) es el rango de los patrones
Nos dice si tenemos una mandbula que est mesofaciales. Aproximadamente el 70% de las
creciendo en forma cuadrada o una que lo est maloclusiones que tratamos caen en el rango
haciendo en forma obtusa. mesofacial. Alrededor del 12,5%, cae del lado
braquifacial y el 12,5%, del lado dolicofacial, con otra
Juntos, esos cinco ngulos determinan si el patrn desviacin estndar ms con respecto a la media.
facial es mesofacial, braquifacial o dolicofacial. En Esto deja aproximadamente un 2,5% de cada lado,
una curva de Gauss, la seccin central (que que son los casos extremos braquifaciales o
representa una desviacin estn dar hacia cada dolicofaciales, de ms de dos desviaciones
estndar con respecto a la media (fig. 4-9).
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Uso de las reas de superimposicin
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Uso de las reas de superimposicin
2. Maxilar superior
5. Perfil facial
Fig. 4-7. A. P.
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Uso de las reas de superimposicin
rea 1 de superposicin
(rea 1 de evaluacin)
Fig. 4-11. Primera rea de evaluacin.
La primera superposicin (basion-nasion en el
El eje facial se puede cerrar con las extracciones.
punto CC) establece el rea 1 de evaluacin,
dentro de la que evaluamos la cantidad de
Al evaluar el uso que se piensa hacer del extraoral,
crecimiento del mentn en milmetros; cualquier
pensamos en el efecto que pueda tener sobre la
cambio en el mentn en direccin de apertura o
rotacin mandibular. Debemos usar una fuerza
cierre que pueda ser el resultado de nuestra
ortodncica u ortopdica? Debemos emplear un
aparatologa, y cualquier cambio en el molar
extraoral con traccin cervical, oblicua, vertical o
superior (figs. 4-10 y 4-11).
combinada?
En el crecimiento normal, el mentn crece a lo
rea 2 de superposicin
largo del eje facial y los molares de los 6 aos (rea 2 de evaluacin)
tambin crecen en esa direccin siguiendo el eje
facial. El eje facial rota abrindose o cerrndose
La segunda rea de superposicin (basion-nasion
por los efectos de la aparatologa y por otras
en nasion) establece que el rea 2 de evaluacin
consideraciones, como las siguientes:
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Uso de las reas de superimposicin
rea 3 de superposicin
(reas 3 y 4 de evaluacin)
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Uso de las reas de superimposicin
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Uso de las reas de superimposicin
Demostracin de superposicin y
rea 5 de superposicin
evaluacin
(rea 7 de evaluacin)
Empleando el trazado de MG del captulo 3 (pgina
La quinta zona de superposicin (plano esttico en opuesta) y el O.V.T. que usted construy en el
la interseccin de plano oclusal) establece el rea captulo 3, nos gustara ahora ver las 5 reas de
7 de evaluacin, con la que evaluamos el perfil del superposicin y las 7 reas de evaluacin para
tejido blando. En el crecimiento normal, la cara se evaluar el O.V.T.
hace menos protrusiva con referencia al plano
esttico. Empleamos el rea 5 de superposicin y El rea 1 de evaluacin es el primer punto de
el rea de evaluacin para evaluar el efecto de comprobacin para evaluar el cambio del eje facial
nuestra aparatologa sobre los tejidos blandos de y el cambio del mentn. Coloque su O.V.T. sobre
la cara (figs. 4-20 y 4-21). el trazado original de M. G. sobre basion-nasion a
nivel del punto CC. Ver que el eje facial se ha
abierto 1 o 2 grados. Por lo tanto, la aparatologa
va a abrir el eje facial entre 1 y 2 grados (fig. 4-23).
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Uso de las reas de superimposicin
hacia adelante aproximadamente unos 4 mm (fig. Dado que adelantamos los incisivos y los molares
4-25). inferiores, aunque este caso sea una maloclusin
de Clase II, todo lo que debemos hacer es
El rea 4 de superposicin es el cuarto punto de sostener el molar superior para lograr la correccin
comprobacin para evaluar los dientes M maxilar de la Clase II. La evaluacin del incisivo superior
superior, los molares superiores y los incisivos muestra que vamos a tener que retruirlos y hacer
superiores, y el punto A. Coloque su O.V.T. sobre torque sobre estos incisivos. Tambin muestra que
el trazado original de M. G. sobre el paladar en el uso potencial de gomas de Clase II y torque en
ENA. los incisivos superiores va a reducir el punto A (fig.
4-26).
74
Uso de las reas de superimposicin
En este captulo hemos demostrado el uso del A medida que vayamos avanzando en nuestra
Objetivo Visual del Tratamiento como herramienta exposicin, vamos a especular un poco ms sobre
de manejo. Establece 5 zonas de superposicin la evaluacin del caso al considerar las secuencias
que luego nos permiten establecer 7 zonas de de las aparatologas para la Clase II Primera
evaluacin. Pensamos que es una manera Divisin, Clase II Segunda Divisin y Clase III.
sumamente lgica de contemplar cualquier caso y
que nos permite tratar de la misma manera todas
las veces.
75
La ortopedia en el tratamiento
Como clnicos prcticos, tendemos a pensar de la Por definicin, ortopedia implica cualquier
traccin distal con extraoral como algo til para el manipulacin que modifique el sistema esqueletal
anclaje o como mtodo para la correccin de la y los rganos motores asociados. Desde el punto
maloclusin de Clase II Como gua, de vista prctico, en el nio en crecimiento, la
inspeccionamos de manera fidedigna la oclusin modificacin ortopdica sera cualquier
de los primeros molares superiores e inferiores y, manipulacin que produjera un cambio en el
cuando hemos alcanzado el ideal de la Clase I, crecimiento normal del complejo dentofacial, ya
interrumpimos el uso del extraoral; o tal vez sea en direccin o en cantidad.
hacemos que el paciente use el extraoral mientras
sentimos que lo puede tolerar, y luego terminamos Debemos tener un mtodo razonable para
el caso con gomas de Clase II Este parece ser el diferenciar entre la respuesta a la aparatologa
enfoque ms expeditivo. (aquellos cambios inducidos por el profesional) y el
crecimiento normal. Por lo tanto, debemos volver a
las cuatro reas bsicas de superposicin y
Hay una diferencia debemos ser capaces de predecir el crecimiento,
tanto en direccin como en cantidad. Aunque
Cualquier enfoque con respecto al tratamiento con reconocemos que ningn enfoque carece de
extraoral es correcto si logra el resultado que falencias, los mtodos que hemos presentado son
deseamos para ese caso en particular. El a la vez estadsticamente significativos y
problema es que, por lo general, nosotros no clnicamente prcticos.
sabemos dnde queremos estar. Existe una
75
La ortopedia en el tratamiento
Si proyectamos que un cierto reparo cefalomtrico importante definirlo y teorizar con respecto a su
se extienda sobre un determinado vector de origen e implicacin.
superposicin en un incremento anual dado (segn
un margen estadstico de error conocido), es Normalmente, la lnea palatina es paralela a la
razonable esperar que las variaciones brutas con lnea horizontal de Frankfort, o baja ligeramente
respecto al crecimiento esperado o normal hayan con respecto a ella. La microrrinodisplasia tiene
en verdad sido provocadas por nuestra una inclinacin hacia arriba y afuera de la lnea
aparatologa. Por ejemplo, si sabemos que el palatina con respecto a la espina nasal anterior
punto A se extiende hacia afuera aproxi- (ENA) inclinada hacia el plano horizontal de
madamente 1 milmetro por ao sobre su cifra Frankfort (FH) por lo menos 4 grados o ms. La
vectorial gnmica, y que ese punto se ha inclinacin hacia arriba y afuera del paladar lo lleva
modificado de 6 a 8 mm durante un ao de a una grave protrusin maxilar. Segn la edad del
aplicacin de aparatologa extraoral, es razonable individuo, una convexidad de 6 mm o ms indica
esperar que la diferencia entre la posicin normal, una ubicacin maxilomandibular anormal. La
esperada o prevista de los maxilares, y la inclinacin haca arriba del paladar se acompaa
verdaderamente experimentada, se haya debido a de una corta altura vertical con respecto a la nariz,
la accin de una fuerza externa. Aun incluyendo una inclinacin hacia arriba de las narinas y una
todos los tipos de error cefalomtrico (error de porcin superior de la cara desproporcionada-
trazado, diferencias de crecimiento individuales, mente pequea en comparacin con la altura de su
etc.) no se pueden explicar ms de 5 a 10 mm de porcin inferior (fig. 5-2). Estticamente, las
movimiento bruto en ese lapso. Solamente narinas apantalladas e inclinadas hacia arriba
creando una imagen mental de dnde debe estar revelan una postura nasal desagradable junto con
normalmente un determinado reparo cefalomtrico un ngulo nasolabial obtuso.
(previendo el crecimiento tanto en direccin como
en cantidad) podemos desarrollar un mecanismo La denticin superior larga y dirigida hacia afuera,
de retroalimentacin para la evaluacin de las y convergente progresivamente hacia la lnea
respuestas a la aplicacin mecnica de la media, permite un resalte suficiente como para
aparatologa. que, en posicin de reposo, el labio sea llevado por
debajo de los incisivos superiores. Al tragar, el
En bien de la simplicidad, es importante evaluar de paciente empuja la lengua hacia adelante para
cerca solamente 4 reas bsicas de superposicin ponerla en contacto con el labio inferior
Las dos primeras reas de superposicin son para hiperactivo, crea el sellado necesario para deglutir,
definir el cambio ortopdico especfico (es decir, un y, en efecto, contina un sndrome funcional que a
cambio en la direccin o cantidad de crecimiento o menudo es iniciado por el dedo, agravado por la
ambos, del hueso basal). Las otras dos reas de lengua y perpetuado por el labio. Estas presiones,
superposicin se emplean para definir movimientos dirigidas hacia arriba por la aberracin funciona
dentarios especficos sobre la base dentaria (es del dedo, la lengua y el labio, retardan la cada
decir, la ortodoncia) (fig. 5-1). vertical de la porcin anterior del maxilar superior,
acentuando de este modo la microrrinodisplasia o
la protrusin del maxilar superior.
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Los molares, en la oclusin de Clase ll, tpicamente Debido a las amplias variaciones en la aplicacin
estn en rotacin mesial y la forma convergente del extraoral (y sus tipos), este captulo se ocupar
del arco superior define y restringe el ancho del del tratamiento con extraoral solamente, con
arco inferior, al igual que su forma (fig. 5-3). principal nfasis en la traccin cervical. Se acepta
que el tratamiento con extraoral de traccin
Tpicamente, la protrusin marcada de los incisivos cervical o combinada (direccional) no es el nico
superiores los hace vulnerables a las fracturas, as medio para lograr la modificacin ortopdica; sin
como provoca un labio superior hipotnico (que a embargo, son formas universalmente reconocidas
menudo es corto y grueso, en sentido de aplicacin del extraoral y, por lo tanto, se
vestibulolingual, debido a las glndulas sebceas prestan para una consideracin sobre las
tumefactas), y a una aberracin labial funcional respuestas clsicas que se logran con su uso.
que promueve aun ms la relacin maxilo-
mandibular anormal.
Respuesta ortopdica generalizada con la
Sin embargo, la caracterstica ms importante de traccin cervical sola (fig. 5-4)
la microrrinodisplasia es que, aparentemente, no
est relacionada con el tipo de crecimiento facial. Aunque la respuesta ortopdica general en el
Las caractersticas de la protrusin superior maxilar inferior es altamente variable, dependiendo
marcada son igualmente evidentes en los tipos del tipo de crecimiento facial, los maxilares
braquifaciales de Clase II (fuertes posturas de superiores responden invariablemente de una
crecimiento mandibular) y en los tipos manera sumamente predecible frente a una lnea
dolicofaciales de Clase II (dbiles posturas de de fuerza dirigida a nivel del centro de rotacin de
crecimiento mandibular). Es esta ltima los maxilares, o por debajo de l. En un punto que
caracterstica la que nos permite seleccionar el aproximadamente se acerca a la porcin superior
extraoral adecuado para preverlas protrusiones del de la fisura pterigomaxilar, el complejo del maxilar
maxilar superior en los distintos patrones de superior rota en direccin de las agujas del reloj y,
crecimiento, segn son definidos por el potencia en muchos casos, todos los puntos de los
de crecimiento mandibular. Aunque los perfiles de maxilares superiores parecen trazar arcos en un
crecimiento de la porcin central de la cara puedan modo prcticamente concntrico (fig. 5-5). Este
aparecer idnticos desde el punto de vista efecto rotacional es responsable de la reduccin
cefalomtrico, es la porcin inferior de la cara la de la protrusin del maxilar superior, una
que generalmente dicta la respuesta muscular a la inclinacin hacia abajo del plano palatino y los
aplicacin de la aparatologa extraoral y, por lo cambios nasales concomitantes. El hueso nasal,
tanto, indica el tipo de extraoral que se ha de que normalmente se hace algo ms sobresaliente
seleccionar. (Este punto ser dilucidado y con la edad, pivota hacia abajo y atrs a nivel de la
clarificado en ms detalle.) sutura frontonasal, al tiempo que el punto Rhinion
se mueve hacia distal.
Respuestas clsicas con tratamiento A medida que el complejo maxilar superior rota en
extraoral diferencial sentido de las agujas del reloj, las suturas
contiguas del complejo de la porcin media de la
Con el propsito de desarrollar cierta comprensin cara que se extienden a travs del contrafuerte
sobre lo que puede esperarse razonablemente de esfenooccipital posterior, al que incluyen, se ven
la aplicacin de los distintos extraorales en los modificadas. Con bastante frecuencia, cuando se
diferentes tipos faciales, es importante que se las puede delinear claramente en la
presente y se evale la demostracin de las telerradiografa de perfil, las lminas pterigoides
respuestas clsicas frente a las diferentes estn claramente inclinadas hacia distal cuando se
aparatologas. comprime la porcin media de la cara.
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Fig. 5-4. Evaluacin cefalomtrica del extraoral de traccin cervical solamente: 900 g, 12 a 14 horas por da durante 14
meses. Clase II Primera Divisin con mordida abierta y marcada protrusin del maxilar superior, leve mierorrinodisplasia y
patrn de crecimiento mesofacial. La superposicin revela una leve rotacin del eje facial (rotacin mandibular negativa) y
una importante rotacin ortopdica de los maxilares superiores. Se vio que la nariz blanda se cruzaba a nivel del puente, se
alargaba en sentido vertical y cambiaba la inclinacin de las narinas. la superposicin para los dientes superiores revel un
ligero movimiento distal y la extrusin del molar superior. El incisivo superior fue retruido por la funcin muscular. La
superposicin dentaria en el arco inferior mostr un enderezamiento distal del molar inferior y la erupcin normal del incisivo
inferior.
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experiencias de tratamiento, en las que se prefiere nuevamente (a travs del efecto del plano
un embandamiento mnimo y, debido a la inclinado) con el molar inferior, y enderezar a ese
naturaleza intermitente de su aplicacin, tambin diente dirigindolo hacia distal. Este efecto es
se presta para ser aplicado en los ltimos estadios reforzado por el doblez de inclinacin hacia atrs
del tratamiento. del arco utilitario. Al enderezarse el molar inferior,
la fuerza distalante se traslada, a travs del arco
Respuesta inversa utilitario, a los incisivos inferiores. Estos dientes
van a intruirse primero y luego comenzarn a
En aquellos casos en que se emplea traccin seguir al molar inferior haca distal. Si el arco
cervical en combinacin con un arco utilitario inferior no se sostiene adelante, eventualmente el
inferior, la respuesta ortopdica de los maxilares incisivo inferior se va a encajar en el grueso hueso
va a traer como resultado la clsica respuesta cortical de la cortical de la snfisis y se dificultar la
rotacional. Sin embargo, puede mostrarse una continuacin de la intrusin. En este punto, al
respuesta ortopdica sumamente distinta en el continuar la accin del arco utilitario, su respuesta
maxilar inferior. El plano mandibular y el eje facial general se aplica hacia el retardo de la erupcin
van a estar algo estabilizados y, en los patrones normal vertical del molar inferior (figs. 5-6 y 5-7).
musculares fuertes (tipos braquifaciales), la
mandbula puede rotar en direccin contraria a las La extrusin intermitente del molar superior, en
agujas del reloj, trayendo como resultado un cierre conjuncin con el fuerte patrn muscular, trae
de la altura facial inferior, el plano mandibular y el como resultado la estabilizacin (y a menudo la
eje facial. distalizacin) de toda la denticin inferior. Esta
accin se denomina respuesta inversa del arco
Esta respuesta ortopdica inusual en el maxilar utilitario inferior y puede utilizarse para llevar hacia
inferior puede rastrearse hasta la denticin, y es atrs el arco inferior, para lograr anclaje y longitud
responsable de esta combinacin aparatolgica. El de arco. En esencia, esta accin compensa la
molar superior que se est extruyendo va, al extrusin del molar superior y, en efecto, se
moverse hacia distal, a ponerse en contacto produce solamente cuando el molar superior es
Fig. 5-6. Cuando el molar superior (A) se extruye y se distaliza de manera intermitente, sus planos inclinados actan de
manera de enderezar y distalizar el primer molar inferior. Esto se ve acentuado por la inclinacin hacia atrs en el arco
utilitario (8) y el torque vestibular en la raz del incisivo inferior (D). la traccin vertical de los msculos masetero y pterigoideo
(C) acta estabilizando la erupcin del molar inferior y limitando la extrusin del superior. El torque radicular hacia vestibular
en el arco utilitario inferior (E) permite tambin que el incisivo inferior evite la cortical alveolar al tiempo que se intruye. El
resultado neto de esta aparatologa habr de mostrar una erupcin limitada o una intrusin limitada del molar inferior (F) y un
movimiento distal del incisivo inferior (G), con los cambios concomitantes en el plano oclusal.
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Fig. 5-7. Evaluacin cefalomtrica del extraoral de traccin cervical - 900 g, 12 a 14 horas por da durante 16 meses, 8 horas por da, da por
medio durante 6 meses - junto con el arco utilitario inferior. Marcada protrusin del maxilar superior, de Clase II Primera Divisin y patrn de
crecimiento mesofacial. La superposicin revela un cierre del eje facial y una importante rotacin ortopdica en los maxilares superiores. la
superposicin de los dientes superiores muestra extrusin e inclinacin radicular hacia distal del molar superior y una retrusin funciona de los
incisivos superiores. La superposicin dentaria en el arco inferior revela el enderezamiento distal y la intrusin del primer molar inferior. El
incisivo inferior fue ligeramente intrudo y retruido con el molar inferior en funcin del arco utilitario (respuesta inversa).
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extruido. Permite que los maxilares superiores se progresivo de los maxilares superiores, provocado
compriman y roten hacia distal sin una rotacin principalmente por la influencia compresiva del
indebida del maxilar inferior. Esto es casi por complejo del msculo canino contra el arco
completo una respuesta de tipo funcional o superior ubicado hacia arriba y afuera, crea un
muscular y es adversa a nuestros conceptos medio que conduce a la erupcin ectpica de toda
comunes de una cua posterior con una rotacin la denticin superior. Los molares superiores, que
mandibular compensadora. Existe una estabilidad erupcionan en posicin de Clase II, son guiados
inherente en el patrn muscular y, en la medida en por las vertientes del arco inferior hacia una
que no excedamos la capacidad de la musculatura rotacin mesial, limitando aun ms el espacio
para mantener esta estabilidad, podemos, disponible para los dientes que estn
indudablemente, controlar los efectos colaterales erupcionando.
indeseables de la utilizacin de la traccin cervical.
Estos efectos colaterales, a los que hemos A medida que los maxilares superiores son
considerado histricamente como deletreos ortopdicamente comprimidos hacia distal, se
(especialmente el de la extrusin del molar producen dos fenmenos expansivos bsicos: uno
superior), pueden ser los mismsimos factores que por medio de la configuracin anatmica del
crean una respuesta sumamente deseable en el complejo maxilar superior, y el otro por medio del
arco inferior. ajuste mecnico del arco interno del extraoral.
Fig.5-8. A) El hueso palatino (B) forma un bisel externo entre la tuberosidad del maxilar superior y el hueso esfenoides (C). Cuando el maxilar
superiores comprimido hacia distal, se mueve a lo largo del bisel externo (D), y se produce una expansin natural del arco superior. B) Cuando
se superpone a nivel del agujero redondo en el plano frontal, el tratamiento con el extraoral de traccin cervical produce ensanches en la
cavidad nasal, disyuncin palatina media, expansin de la apfisis alveolar superior y una expansin recproca del arco inferior.
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Fig. 5-10. Evaluacin cefalomtrica del extraoral de traccin cervical -900g, 12 a 14 horas por da durante 24 meses junto
con arco inferior utilitario durante 16 meses (sobretratamiento extremo). Clase II Primera Divisin con protrusin moderada
del maxilar superior, leve microrrinodisplasia, patrn de crecimiento mesofacial y arco inferior retruido. La superposicin
revela una mandbula estabilizada y una rotacin ortopdica clsica de los maxilares superiores. La superposicin para los
dientes superiores revela una extrusin extrema y una inclinacin distal de los molares superiores y una leve retrusin de los
incisivos superiores. La superposicin dentaria en el arco inferior mostr una ubicacin distal extrema del arco inferior
despus de un revs con un arco utilitario inferior. El resultado neto de esta combinacin de aparatologa durante un perodo
prolongado de tiempo fue un importante aplanamiento de la porcin media de la cara, y retrusin de toda la denticin, lo que
empeor an ms el problema esttico. El movimiento distal de[ arco inferior despus de la rotacin ortopdica del maxilar
superior fue profundo, y no se corrigi en absoluto la oclusin de Clase II El sobretratamiento extremo trajo como resultado
una respuesta ortopdica general desfavorable.
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Fig.511. Evaluacin cefalomtrica de un extraoral combinado -1000 g, detraccin alta, 500 g detraccin cervical, 20 horas por
da durante 9 meses- junto con un arco superior utilitario. Mordida abierta de Clase II Primera Divisin con marcada
protrusin del maxilar superior, microrrinodisplasia y patrn de crecimiento dolicofacial. La superposicin revela una rotacin
de 5 grados del eje facial (rotacin mandibular negativa) y una importante rotacin ortopdica de los maxilares superiores. La
rotacin del maxilar superior igual a la rotacin mandibular para mantener la altura de la porcin inferior de la cara en 50.
La superposicin para los dientes superiores revel la intrusin del molar superior y una ligera retrusin de los incisivos
superiores, lo que indic que casi toda la correccin de la Clase II se produjo por movimiento ortopdico de los maxilares
superiores. La superposicin del maxilar inferior muestra una erupcin normal del arco inferior. Aunque el molar superior
estaba intrudo, la rotacin mandibular se produjo cuando los maxilares superiores fueron comprimidos en sentido distal hacia
la cua de la oclusin, lo que no permiti un tiempo adecuado para el crecimiento del maxilar inferior o la estabilizacin
muscular.
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de los maxilares superiores mientras que se Cuando se desea una rotacin ortopdica
minimiza el movimiento ortodncico de los especfica junto con una rotacin de los maxilares,
molares. Hemos notado que el uso de un arco as como las respuestas recprocas que se
externo largo inclinado hacia arriba en direccin al producen en el arco inferior, se recomiendan los
pabelln de la oreja contrarresta especficamente siguientes ajustes en el extraoral:
el efecto de inclinacin. Cuando se ejercen
presiones ortopdicas de manera intermitente
durante un perodo de tiempo prolongado, la 1. Nivel de fuerzas
superacin fisiolgica en virtud de los planos
inclinados y el rebote muscular, ha demostrado su Es ideal una fuerza que supere los 400 gramos.
capacidad de mover los molares superiores hacia Desde el punto de vista prctico, es difcil de
distal sin inclinarlos, aun con el uso de traccin aplicar la tira cervical corriente con una fuerza que
cervical. est muy por debajo de los 400 gramos. En la
mayora de los pacientes pueden tolerarse
fcilmente fuerzas de hasta 1000 gramos, que
3. Suma de factores deben aplicarse siempre que sea posible.
Dado que uno de los instrumentos principales para d) La aceptabilidad del paciente se aumenta
crear una respuesta de tipo ortopdico en el nio permitiendo el uso principalmente nocturno. La
en crecimiento es la traccin cervical, corresponde mayora de los nios son susceptibles de usar el
una consideracin de su aplicacin mecnica. extraoral durante un perodo de tiempo ms
prolongado sobre esta base, mientras que el uso
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La ortopedia en el tratamiento
de tiempo completo de este adminculo es una incisivos superiores se ponen en contacto con los
propuesta difcil para la mayora de los jvenes. inferiores, se produce una oclusin traumtica que
generalmente ser evitada por el paciente y tiene
lugar entonces una restriccin de la funcin. Esta
3. Longitud y posicin del arco externo restriccin de la funcin permite que el sector
posterior se extruya y que la mandbula rote
Para minimizar la inclinacin del molar superior, se recprocamente hacia distal. Esta respuesta seala
sugiere un arco externo largo y rgido que se por qu el paciente con microrrinodisplasia con
extienda hasta ms all de los molares. El arco mordida abierta, que tiene un buen rebote
externo debe inclinarse hacia arriba 15 grados, muscular, responde tan bien al tratamiento con
aproximadamente hacia el pabelln de la oreja, traccin cervical. La rotacin del maxilar superior
para llevar el vector de fuerza resultante por cierra la mordida abierta mientras que la funcin
encima del centro de resistencia del molar normal de la mandbula mantiene su relativa
superior. Esto va a impedir que se abra la mordida estabilidad.
por inclinacin excesiva de los molares y va a
hacer mxima la respuesta ortopdica al apoyar b) El embandamiento de los incisivos superiores y
las races contra la cripta cortical del segundo el hecho de ligarlos al molar superior complica este
molar superior. problema. Cualquier inclinacin distal del molar
superior es trasladada directamente a -los incisivos
superiores como una fuerza extrusiva. Como se
4. Expansin-rotacin mencionara previamente, la extrusin del maxilar
superior no va a afectar de manera negativa la
A medida que los maxilares superiores han rotado relacin entre labio y dientes. Por otra parte, la
hacia abajo y atrs, el movimiento distal de estos extrusin de los incisivos superiores puede
huesos los va a llevar a una mordida cruzada con provocar una sonrisa que muestre demasiada
el arco inferior. Es fundamental expandir enca. Para permitir la manipulacin ortopdica
continuamente el arco interno del extraoral ideal del maxilar superior y llevar al mximo las
cervical, no solamente para corregir la tendencia a respuestas de rebote recproco en el maxilar
la mordida cruzada sino tambin para permitir un inferior, es imperativo emplear el siguiente
desarrollo funcional del arco inferior. Adems, los principio: "Corregir el entrecruzamiento antes de
molares superiores rotados hacia mesial deben corregir el resalte". Los efectos ms deletreos que
rotarse hacia distal para ayudar al logro de la hemos observado con el tratamiento con traccin
correccin de la Clase ll, y para lograr su rotacin cervical se producen cuando se aplica un extraoral
ideal final. Desde el punto de vista prctico, un cervical sobre un arco superior totalmente
arco interno flexible resulta adecuado para la embandado en un caso de sobremordida profunda.
traccin cervical, ya que es un buen medio para
estos cambios expansivos y rotacionales. Cada c) Nosotros, en efecto, anulamos muchas de las
nio recibe instrucciones de expandir el arco caractersticas expansivas de la aplicacin del
interno 2 cm antes de insertar el extraoral. La extraoral cervical si ligamos los dos maxilares
rotacin distal de los molares superiores se va a superiores entre s a nivel de la lnea media. El
producir al aplicar una fuerza directamente hacia movimiento libre y natural hacia afuera de los
distal en la cara vestibular del molar superior, y maxilares superiores al ser comprimidos en
estos dientes pueden pivotear entonces en torno a direccin distal se ve restringido, as como
sus grandes races palatinas. En cada visita, con cualquier cambio recproco de forma y ancho de
ayuda de un alicate para extraorales, se hacen los arcos, que podramos esperar ver en el arco
rotar progresivamente las ramas distales del arco inferior. Al no ligar los maxilares superiores entre s
interno, permitiendo as que se produzca esta con un embandamiento total, los cambios en la
rotacin distal. forma del arco crean espacios para los incisivos
laterales y caninos que estn erupcionando.
5. Libertad de movimientos del maxilar superior Factores que provocan una rotacin
excesiva del maxilar inferior
Es de fundamental importancia que el extraoral
cervical se utilice por si mismo en el maxilar La traccin cervical ha sido condenada por su
superior. Los cambios generales que hemos papel en la rotacin negativa del maxilar inferior,
considerado se producen a la luz de varios hasta el extremo de que algunos han perdido su fe
factores: en el valor inherente de esta direccin de fuerza
extraoral, a pesar de los casos en que su
a) A medida que se produce la rotacin del maxilar respuesta general pudo considerarse ideal. Hay
superior, el entrecruzamiento aumenta, ya que cae varios factores inherentes principalmente
la porcin anterior de este hueso. Cuando los
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La ortopedia en el tratamiento
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La ortopedia en el tratamiento
inferior, pero esto va a suceder solamente en los ortodncicos definidos para crear la oclusin ideal,
casos que presentan una propensin a un fuerte se requiere una aceptable simetra entre el maxilar
rebote muscular. superior y el inferior para permitir un marco
definitivo en el que pueda construirse una oclusin
Resumen esttica, funcional y estable. Como ha quedado
demostrado, tenemos los instrumentos necesarios
La modificacin ortopdica del complejo esqueletal no slo para mantener o dirigir el crecimiento, sino
es un pilar fundamental del Tratamiento para modificar fsicamente las posiciones de
Bioprogresivo. Antes de los movimientos ambos maxilares. El efecto rotacional sobre los
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La ortopedia en el tratamiento
maxilares superiores, responsable a veces de 6 a contra una unidad inferior embandada (arco
8 mm de movimiento apartndose de la direccin utilitario). Aquellos casos que permiten el rebote
de crecimiento normal, es posible con la adecuada funcional se adecuan idealmente para el
aplicacin de fuerzas. tratamiento con extraoral cervical.
Se ha demostrado que cualquier fuerza dirigida por Ya que el amplio espectro de las maloclusiones de
debajo del centro de resistencia de los maxilares Clase II muestra un predominio dentro del rango
superiores ser responsable de este efecto mesofacial a braquifacial, se considerar en forma
rotacional. El control del molar superior es definido ms detallada los principios del tratamiento con
por nuestra capacidad de realizar una fuerza extraoral cervical.
directriz sobre ese diente. La extrusin del molar
superior puede ser bastante beneficiosa para En el esquema del plan de tratamiento, una
lograr cierto movimiento dentario recproco en el modificacin ortopdica definida de los maxilares
arco inferior cuando ste es extruido en forma es la piedra miliar para la creacin de la armona
intermitente y se permite que la funcin trabaje tanto en la oclusin como en el perfil esttico.
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Fuerzas empleadas
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Fuerzas empleadas
Control de la fuerza
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Fuerzas empleadas
Fig. 6-3. Las fuerzas intensas, que alcanzan a diez veces las sugeridas para el Tratamiento Bioprogresivo, puede aplicarse aun con un alambre
redondo de 0,35 mm cuando la longitud del alambre es pequea A) 400 g contra un incisivo lateral superior B) 300 g contra un incisivo lateral
inferior con un "arco con curva invertida".
pueden producirse fuerzas sumamente intensas; fisiolgicos necesarios para el movimiento dentario
fuerzas que estn bien por encima del ptimo tan eficiente.
necesario para permitir la respuesta fisiolgica que
lleve a un movimiento dentario eficiente. El lmite elstico o proporciona es la cantidad de
fuerza que puede aplicarse a un alambre dado
Con el propsito de disminuir la fuerza que se est antes de que ste se flexione en forma
realizando sobre un diente aislado o un grupo de permanente y no vuelva a su estado original. El
dientes, se aplica el concepto del brazo largo. lmite elstico o proporcional del alambre Elgiloy de
Colocando ms alambre entre los dientes se 0,4 x 0,4 mm en una distancia de 25 mm es
disminuye la fuerza aplicada y se aumenta la aproximadamente 80 gramos; de carga de flexin
duracin del tiempo de activacin. As, se presenta a 25 mm es de 25 mm x 80 gramos, o sea 2000 mm
el concepto de fuerzas continuas ms ligeras que de fuerza. Las distancias ms cortas generan
apoya en lugar de limitar los fenmenos fuerzas mayores. Cuando se agrega ms alambre,
la fuerza se reduce proporcionalmente (fig. 5).
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Fuerzas empleadas
El arco utilitario emplea un brazo de palanca largo compuestas diseadas para comprimir el alambre
para cubrir el trayecto que va de los molares a los durante la activacin son las siguientes (fig. 6-7):
incisivos con distancias de 20 a 40 mm, segn la Ansa helicoidal vertical para cerrar
longitud del arco y el tipo de maloclusin. El
espacio en el arco inferior desde el primer molar Ansa helicoidal vertical doble para cerrar
permanente hasta el incisivo es de 25 a 30 mm y
produce los 80 gramos de fuerza necesarios para Ansa doble delta para cerrar
intruir los incisivos inferiores en el proceso de
nivelacin. Con la mayor distancia de 35 a 40 mm Ansa vertical doble en "T" cruzada para cerrar
en el arco superior, se requiere un alambre ms
grande, de 0,4 x 0,55 mm para producir los 160 g Ansa helicoidal vertical doble extendida en "T"
requeridos para la intrusin de los incisivos cruzada para cerrar
superiores.
Los valores de carga-deflexin para cada uno de
Con el propsito de reducir la fuerza aplicada para los resortes muestra la cantidad de fuerza
lograr la presin deseada de 100 g/cm2, la producida por cada milmetro de activacin (fig.
aparatologa bioprogresiva incorpora ms alambre 6-8). Con esta informacin, se puede calcular y
en el diseo de las ansas, produciendo as fuerzas aplicar la cantidad de activacin requerida para
ms ligeras que son ms continuas en su accin. producir la fuerza adecuada necesaria para crear
Las ansas simples comnmente utilizadas pueden una presin de 100 gramos por centmetro
evaluarse por la cantidad de alambre que cuadrado de superficie radicular expuesta
contienen (fig. 6-6). involucrada en la situacin clnica especfica.
Diseo de ansas para controlar las El resorte para la retrusin del canino inferior es un
fuerzas resorte compuesto: un ansa helicoidal vertical
doble para cerrar. Contiene 60 mm de alambre
Combinando una serie de longitudes de alambre y Elgiloy azul de 0,4 mm x 0,4 mm, y produce
diseos de ansas en ansas compuestas, la aproximadamente 75 gramos de fuerza por
cantidad de alambre puede aumentarse milmetro de activacin. Existe un rango de
notablemente, reducindose as an ms la fuerza variacin debido al tamao del ansa y a las
y aumentando la duracin de la activacin. caractersticas del alambre. Por lo tanto, se
Adems, la compresin del alambre durante la requieren 2 a 3 mm de activacin para producir la
activacin del ansa aumenta an ms su accin y fuerza deseada. la superficie enfrentada distal de
prolonga su efectividad. Algunas ansas la raz del canino es de 0,75 cm' a 1 CM2 lo que
requiere 100 g a 150 gramos,
98
Fuerzas empleadas
Fig.6-7. El diseo de ansas compuestas emplea combinaciones de ansas simples y agrega mayor cantidad de alambre para reducir aun ms la
cantidad de fuerzas, mientras que las vuelve ms continuas. Otro mrito es disear ansas que queden comprimidas durante la activacin.
El resorte para retrusin del canino superior es un resorte para retrusin del canino superior. De
resorte con ansa helicoidal vertical doble extendida todos modos, se aplica sobre los cuatro incisivos
en T cruzada para cerrar que contiene 70 mm de superiores, que requieren mayor aplicacin de
alambre. Produce solamente 50 g/mm de fuerza que el canino solamente.
activacin debido al alambre adicional utilizado en
su diseo, y todas las ansas se estn contrayendo De este modo, cada diente para su movimiento
durante su activacin. Dos o tres milmetros de eficiente requiere la aplicacin de una fuerza
activacin bastan para la retrusin del canino ptima con el propsito de producir la presin
superior. deseada en las distintas direcciones del
movimiento. Los resortes se disean utilizando
El arco utilitario y para compresin inferior lleva un distintas ansas compuestas con valores de
ansa compuesta que posee un ansa en L y ansas deflexin por carga que pueden aplicarse de
en T cruzadas expandidas y contiene 40 mm de manera de producir la fuerza requerida (fig. 6-9). El
alambre en su diseo. Genera 80 g/mm de ansa T horizontal que contiene 25 mm de alambre
activacin durante la consolidacin del incisivo puede ser utilizada para alinear, rotar, extruir o
inferior. Slo se requieren dos milmetros de intruir, y sortear los 5 o 6 mm que puede haber
activacin para producir la fuerza necesaria para la entre los dientes de un arco continuo (fig. 6-10).
presin prescripta para los cuatro incisivos El movimiento total de los dientes no puede ser
inferiores. simulado por dientes metlicos en un Tipodonto de
cera. La teora de la superficie radicular en el
El ansa para retrusin doble delta tiene de 36 a 50 movimiento dentario funciona bien para los dientes
mm de alambre en su diseo y produce alrededor tomados individualmente, pero cuando se analizan
de 100 g/mm de activacin durante la retrusin del las acciones mecnicas entre los arcos y los
incisivo superior y la consolidacin del arco. La factores recprocos, se hace evidente que es
fuerza generada aqu debido a la menor cantidad necesario tomar en consideracin otros factores en
de alambre es casi el doble que la producida por el la evaluacin total del movimiento de los dientes.
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Fuerzas empleadas
C) El resorte para retrusin doble delta utilizado para la retrusin D) La distribucin de fuerzas hacia los incisivos por medio del
del incisivo y la consolidacin del arco contiene 36 mm de arco utilitario depende de la longitud del trayecto desde los
alambre y produce aproximadamente 100 g/mm de activacin. molares. La medicin de una deflexin de 10 mm del tramo de 20
Este diseo del resorte contiene solamente la mitad de la longitud mm produce una fuerza de 80 g, mientras que la misma deflexin
en un tramo de 30 mm produce solamente 20 gene alambre
Elgiloy azul de 0,4 mm x 0,4 mm.
Fig. 6-8. Caractersticas de fuerza/activacin de los alambres con ansa (tasa de carga-deflexin).
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Fuerzas empleadas
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Fuerzas empleadas
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Fuerzas empleadas
Hay tres aspectos principales del movimiento Fig. 6-14. La intrusin del canino inferior tambin debe evitar el
hueso cortical para lograr eficiencia en el movimiento. Las
dentario y el soporte seo cortical: ligaduras elsticas al arco utilitario le permiten libertad de
movimiento durante la intrusin.
1. Evitar el soporte de hueso cortical cuando sea
posible y dirigir las races a travs del hueso 3. Cuando los objetivos del tratamiento requieren
trabecular menos denso y ms vascularizado. Las que movamos los dientes a travs del hueso
fuerzas aqu se mantienen ligeras para favorecer cortical de soporte, donde no puede evitarse el
una buena irrigacin sangunea que es necesaria hueso ms denso, sino que se lo debe remodelar,
para la respuesta fisiolgica y el movimiento las fuerzas deben mantenerse an ms ligeras
dentario eficiente. para respetar el carcter del hueso y su irrigacin
limitada, al igual que su respuesta fisiolgica. Una
2. Anclar los dientes colocando sus races fuerza intensa vuelve a nuestra segunda respuesta
adyacentes al hueso cortical ms denso bajo una de anclaje y cambio limitado. Este aspecto se torna
fuerza intensa que habr de expulsar el suministro crtico en el tratamiento en adultos, en los que aun
sanguneo y disminuir la respuesta fisiolgica la lmina cribiforme de la pared del alvolo es ms
necesaria para el cambio seo y para el densa, como el hueso cortical, y requiere
movimiento dentario. El concepto de anclaje en inicialmente una fuerza ms ligera para permitir un
hueso cortical es estabilizar las races en el hueso suministro sanguneo adecuado para el
cortical. movimiento dentario. El movimiento de los dientes
en el tratamiento de los adultos va a ser ms lento
en los estadios iniciales debido a la densidad del
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Fuerzas empleadas
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Fuerzas empleadas
Dientes superiores
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Fuerzas empleadas
Fig. 6-20. Durante la retrusin del canino superior "do- Fig. 6-21. Durante los primeros estadios de la retrusin
blando la esquina", el tratamiento debe respetar el hueso del canino superior, debe evitarse el uso de la cuerda
cortical "corrugado" que est por vestibular y el hueso palatina debido a que sta habra de causar la inclinacin
cortical palatino en el ngulo de la apertura nasal. en torno al hueso cortical palatino de la apfisis alveolar.
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Fuerzas empleadas
Anclaje en la musculatura
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Fuerzas empleadas
109
Arco utilitario y arco seccional
Fig. 7-1. Reacciones de los dientes frente al arco redondo Fig. 7-2. Reacciones de los dientes frente al alambre redondo
continuo con curva de Spee invertida. continuo con curva de Spee invertida y arco ligado atrs.
110
Arco utilitario y arco seccional
111
Arco utilitario y arco seccional
lar de sus estructuras radiculares soportada por el C) Estabilizacin del arco inferior,
hueso cortical de la lnea oblicua externa. Los para permitir el tratamiento
bilogos han demostrado que los movimientos segmentario de los sectores posteriores
dentarios a travs de este denso hueso cortical se
ven retardados por la carencia de aporte
sanguneo, lo que disminuye la velocidad de la En la mayora de los casos de Clase ll, cuando los
reabsorcin. incisivos inferiores y los caninos se han extruido
hasta alcanzar una oclusin dictada por el resalte,
Es importante notar que en sus posiciones los segmentos posteriores -particularmente los
eruptivas normales, los molares inferiores no caninos- deben tratarse en forma segmentaria con
necesitan ser movidos hacia vestibular, o recibir el propsito de aprovechar el movimiento ms
torque en esa direccin, para ponerlos en directo de estos dientes hacia su ubicacin final
posiciones ideales de anclaje. Si la verdadera ideal. Con el tratamiento con arco redondo
posicin eruptiva y el soporte es simplemente continuo, cuando los incisivos inferiores son
mantenido desde el mismsimo comienzo del inclinados hacia adelante, la respuesta recproca
tratamiento, y el diente se endereza (cuando se lo en los caninos es llevar la corona hacia adelante y
inclina y rota mesialmente en la curva de Spee la raz hacia atrs, en lugar de intruir estos dientes.
profunda), su posicin normal es la de anclaje para Si los incisivos inferiores pueden intruirse en su
ese diente en particular. Como mencionamos propio plano del espacio, antes de intruir a los
previamente, uno de los problemas con la caninos inferiores, cada segmento es tratado en
nivelacin con arcos redondos continuos es que el forma individual y la respuesta es un movimiento
movimiento inicial de los molares inferiores dentario sumamente eficiente. Haciendo escalones
endereza, expande y perturba la inclinacin axial a lo largo de los premolares y de los caninos en
(torque radicular vestibular) de no slo los molares forma precoz, los incisivos pueden ser llevados
inferiores, sino de todo el segmento posteroinferior. hasta ms all de los caninos inferiores cuando
esto es necesario, intruidos cuando se lo requiera,
Despus del enderezamiento de los primeros y tratados como una entidad separada que no
molares inferiores, los profesionales deben poder depende de los movimientos individuales de los
palpar la raz mesial de molar inferior en su dientes del sector posterior. Despus del
inclinacin axial ideal despus del tratamiento con mantenimiento temprano del anclaje a nivel de los
el arco utilitario. molares y el correcto posicionamiento de los
incisivos inferiores, pueden producirse rotaciones y
nivelaciones separadas en los dientes del sector
B) Manipulacin y alineacin del posterior sin perturbar la localizacin ideal de los
segmento incisivo inferior otros segmentos.
112
Arco utilitario y arco seccional
Cuando se lo considera junto con un tratamiento los dientes del sector posterior. En un artculo
con extraoral, la extraccin temprana de las prximo de esta serie se considerar ms en
interferencias incisivas en virtud de la intrusin de profundidad la aplicacin del arco utilitario a
los incisivos inferiores es sumamente beneficiosa comienzos del tratamiento.
para crear espacio para el maxilar superior que se
est moviendo hacia abajo y atrs, disminuyendo
el resalte. Es necesario recordar que el efecto G) Control de la longitud del arco
rotacional del maxilar superior muy comnmente
produce una mordida ms profunda y, a menos El arco utilitario inferior sirve como determinante de
que se evite el trauma incisal, ya sea adelantando la longitud de arco mantenido, ganada o perdida,
los incisivos superiores o intruyendo los incisivos en varias formas distintas:
inferiores, la secuela inicial del trauma incisal es
que la mandbula rota en direccin de las agujas 1) Enderezamiento del molar inferior
del reloj, deteriorando as la posicin efectiva del
mentn dentro de la cara. La intrusin temprana de Cuando existe una curva de Spee profunda, y se
los incisivos inferiores mantiene el principio de tiene la posibilidad de enderezar el molar inferior,
tratar el entrecruzamiento antes de la resolucin la inclinacin hacia atrs en el arco utilitario inferior
del resalte. sirve para llevar las races del primer molar inferior
hacia adelante. Dado que el centro de resistencia
Tambin, estableciendo control sobre el torque en del primer molar inferior est ligeramente por
los molares inferiores y en los incisivos a debajo del lmite amelocementario en la parte
comienzos del tratamiento, se facilita el logro de la superior de la raz mesial, la simple rotacin del
forma final del arco permitiendo que los dientes del primer molar inferior va a permitir de manera tpica
sector posterior erupcionen y sean conformados un movimiento de la raz 2 mm hacia adelante y un
por la lengua y por la musculatura del carrillo. Con movimiento de la corona de 2 mm hacia atrs.
suma frecuencia, se crea una forma natural e
indefinida en el arco en lugar de una forma de arco
"de libro", que puede no ser ideal para cada caso
tomado individualmente.
E) Sobretratamiento
113
Arco utilitario y arco seccional
Cuadro 7-1
CARACTERSTICAS DE LONGITUD PROMEDIO DE LOS ARCOS
CON DISTINTOS PATRONES DE CRECIMIENTO
Esto es, en efecto, trocar un espacio que est en primarios, se gana medio milmetro de arco; y por
las profundidades del hueso alveolar por un cada milmetro de expansin a nivel de los molares
espacio del arco; y puede ser responsable de se gana un tercio de mm de longitud de arco.
aproximadamente 4 mm de aumento en la longitud
de arco al mismo tiempo que la curva de Spee se 4) Mantener el espacio del "e"
nivela (fig. 7-5).
En general, puede lograrse cierto espacio cuando
2) Adelantamiento de los incisivos inferiores se pierden los segundos molares inferiores
primarios. Los dientes de reemplazo -los segundos
Cuando los incisivos inferiores estn ubicados premolares inferiores- pueden dar 2,5 mm de
hacia lingual (o son retrusivos) y pueden ser espacio ms o menos, segn Nance.
llevados hacia abajo y adelante como una funcin
separada del arco utilitario, la regla de Steiner Como se demuestra en el cuadro 7-1, en aquellos
indicara que por cada milmetro (desde el punto casos en los que todo lo sealado ms arriba
de vista cefalomtrico) que los incisivos inferiores puede ser utilizado en forma discriminada, es
son llevados hacia adelante, se ganan 2 mm de posible detectar grandes aumentos de espacio con
longitud de arco. La posibilidad de efectuar este el arco utilitario. Aun en casos de extracciones,
movimiento hacia abajo y adelante de los incisivos donde existe una sobremordida profunda, es
inferiores es dictada principalmente por la forma de posible aumentar el anclaje disponible en el caso o
la snfisis y la visualizacin de objetivo esttico (O. utilizar ms espacio que los 14 mm que permiten
V. T.). en general los espacios de las extracciones. Se
hace bastante evidente por qu el amplio rango de
3) Expansin en los dientes del sector posterior casos de tipo braquifacial, son predominantemente
casos sin extracciones, y los casos del tipo
Dado que los incisivos inferiores y los molares se dolicofacial se orientan ms hacia las extracciones.
tratan como segmentos separados, se crea lugar Los autores piensan que el arco utilitario y un tipo
para que se produzca un desarrollo expansivo de expansin lenta, deliberada y funcional, permite
natural en los sectores posteroinferiores. Con que una mayor cantidad de casos sea tratada
suma frecuencia, cuando el arco superior se dentro del rango de los casos sin extracciones.
expande a comienzos del desarrollo de la
denticin, se habr de producir una expansin Respuesta fisiolgica versus respuesta
funcional natural en el arco inferior. La regla de mecnica
Ricketts indica que por cada milmetro de
expansin a nivel de los caninos, se gana 1 mm de Con el propsito de describir por qu el arco
longitud de arco. Por cada milmetro de expansin utilitario inferior se confecciona como se lo hace,
a nivel de los premolares, o de los molares es importante comprender las respuestas
114
Arco utilitario y arco seccional
115
Arco utilitario y arco seccional
Tanto para aumentar el soporte del hueso cortical 4) Fuerza intrusiva de 75 g aplicada a los incisivos
al molar inferior (anclaje) como para la regulacin o inferiores
para permitir el ancho normal en el arco, es
importante que las ramas distales del arco utilitario El arco utilitario inferior conviene fabricarlo de
se expandan generosamente antes de ser alambre Elgiloy azul de 0,40 mm x0,40 mm, con el
colocadas en la boca. Como se tratara en el propsito de crear un sistema de palancas que
captulo sobre la modificacin ortopdica, la provea una fuerza a los incisivos inferiores que
expansin del arco interno del extraoral tambin est en el rango de 50 a 75 g.
influye notablemente en la definicin del ancho del
arco inferior.
116
Arco utilitario y arco seccional
Fig. 7-10. A) Ntese la relacin de la raz del incisivo inferior con la forma general de la snfisis, la inclinacin dentaria y la cortical interna del
maxilar inferior. Los dientes estn ubicados idealmente para una intrusin eficiente. B) Caso dolicofacial con incisivos inferiores inclinados
hacia vestibular que se asientan sobre la angosta apfisis alveolar. La intrusin eficiente con esta forma de snfisis es, en el mejor de los casos,
dificultosa.
El diseo del arco utilitario inferior est dictado por irritacin del tejido blando que est frente a los
el requerimiento de que esta fuerza ligera sea escalones verticales cuando el arco se acerca a
proporcionada de manera continua a partir de un los tejidos y se intruyen los dientes anteriores.
brazo de palanca largo desde el molar hasta los
incisivos. En el arco se hace un escaln hacia Aunque el arco utilitario inferior es continuo de
abajo a nivel del molar, y se lo hace transcurrir por molar a molar, se lo debe considerar como un arco
el vestbulo del sector posterior, haciendo un seccional en cuanto a su funcin. Cada molar es
nuevo escaln hacia arriba a nivel de los incisivos tratado separadamente, en lo que se refiere al
para evitar las interferencias por la fuerza de la torque, la inclinacin hacia atrs y la rotacin, del
oclusin que habran de distorsionarlo. Esta mismo modo que los segmentos laterales, y
seccin del puente posterior se apantalla tambin los incisivos (fig. 7-11).
ligeramente hacia vestibular para impedir la
117
Arco utilitario y arco seccional
Fabricacin del arco utilitario inferior mantenerlo en el mismo plano del espacio (fig. 7-12
(fig. 7-12) B) se dobla el alambre con un ngulo ligeramente
hacia adentro (en la misma direccin que la
curvatura de la boca). Cuando el alambre se dobla
1) Altura del escaln (fig. 7-12 A) suavemente hacia adentro 10 a 15 grados, se est
aplicando torque radicular vestibular a la porcin
La altura del escaln vertical en el arco utilitario anterior del arco utilitario. Sosteniendo el alambre
inferior es de 3 mm a 5 mm. La nica funcin de en el escaln del vertical anterior, se contornea la
escaln vertical es llevar el alambre maleable forma anterior del arco pasando la porcin anterior
Elgiloy azul de 0,40 mm X 0,40 mm fuera de la del mismo entre el ndice y el pulgar (fig. 7-12 C).
oclusin para evitar su deformacin con los
movimientos funcionales. Aunque el vestbulo de la
boca es por lo general lo suficientemente profundo 3) Terminacin del lado opuesto
como para dar fcil cabida a este escaln hacia
abajo de 5 mm, pueden evitarse algunos El lado izquierdo del arco utilitario, una vez
problemas de irritaciones de los tejidos blandos terminado, se coloca sobre los incisivos inferiores y
manteniendo la altura del escaln en 3 mm. Dado se hace una marca a 2 mm a 3 mm por distal del
que generalmente se hacen 4 escalones verticales bracket del incisivo lateral del lado opuesto.
en el arco utilitario con una pinza de How, se Nuevamente, se hace un escaln de 3 mm a 5 mm
deben emplear para la fabricacin de los arcos de del lado derecho del arco. No se hace intento
alambre como rutina, pinzas cuyas partes activas alguno con respecto al torque radicular vestibular
tengan aproximadamente 3 mm a 5 mm. Antes de que se ha realizado en la forma anterior del arco,
la colocacin en el tubo molar para la medicin, se pero se notar que el lado derecho del arco va a
realiza el primer escaln de 3 mm. La rama distal tener tendencia a quedar ligeramente ms hacia
se coloca entonces en el tubo vestibular y se hace lingual que el lado izquierdo. Esto puede
una marca sobre el alambre aproximadamente 2 aprovecharse ms adelante, cuando se estn
mm a 3 mm por distal del bracket del incisivo aplicando al arco los detalles finales. Midiendo el
lateral inferior. Este espacio va a permitir cierta tramo del lado derecho, ya sea en la boca o con la
alineacin de los incisivos inferiores, al tiempo que medida previa del lado izquierdo, se hace el ltimo
dar al arco de alambre algo de libertad para escaln vertical por mesial del primer molar del
calzar cuando se lo ligue. lado opuesto (fig. 7-12 D).
118
Arco utilitario y arco seccional
119
Arco utilitario y arco seccional
Al mismo tiempo, al sostener la rama vertical directamente a nivel de su extremo posterior (fig.
anterior del arco utilitario los puentes posteriores 7-12 G). Hay que tener cuidado de asegurarse que
se expanden generosamente para asegurar que se se ha dado la cantidad adecuada de torque, as
aplicar un movimiento radicular vestibular sobre como de apertura hacia vestibular en el puente y
los molares inferiores, en lugar de un movimiento en los escalones verticales, para evitar que se
coronario hacia lingual (como se explicara clave en los tejidos blandos. La activacin para
previamente en este artculo). Dependiendo de intruir los incisivos inferiores y enderezar los
cada caso en particular, debe expandirse el molares inferiores (empuje hacia atrs) se realiza
escaln distal del arco utilitario inferior sosteniendo el escaln vertical posterior con el
aproximadamente 1 cm por lado, 2 cm en total (fig. alicate de How a nivel de su ltimo doblez. Las
7-12 F). ramas posteriores se inclinan entonces hacia atrs
aproximadamente en 45, y se alinean de manera
simtrica dejndolas paralelas entre s. Como se
5) Activacin de las ramas distales mencionara previamente, cuando el molar inferior
se endereza, habr de rotar hacia distal, de modo
En este momento, se realizan las debidas que la realizacin de un doblez de rotacin distal
activaciones en las ramas distales del arco utilitario en el arco utilitario para un caso sin extracciones
con el propsito de mantener el control del torque, con suma frecuencia habr de sobrerrotar el primer
comenzar a alinear los incisivos inferiores, y molar inferior. Esto, sin embargo, es muy individual
enderezar los molares inferiores. El torque a nivel y es dictado por los requerimientos de cada caso
de los molares inferiores normalmente se realiza en particular.
sosteniendo el puente posterior aproximadamente
a mitad de camino de su longitud con un alicate de
How. El escaln vertical del molar se tuerce 6) Caractersticas de activacin y forma del
entonces hacia vestibular con los dedos para hacer arco terminado
torque sobre el molar inferior y para abrir aun ms
el escaln vertical posterior alejndolo del tejido El arco utilitario inferior debe tener una forma
que se encuentra en la porcin gingival del primer distinta de cualquier otro arco utilizado en el
molar inferior. Si se requiere mas torque, Tratamiento Bioprogresivo.
generalmente se lo hace sosteniendo el escaln
vertical posterior y torciendo el alambre
120
Arco utilitario y arco seccional
La forma de su arco anterior est ntimamente Cabe notar que cuanto ms torque se realiza en el
contorneada a los incisivos inferiores. Esto habr escaln vertical posterior, ms expansin se
de permitir que los incisivos inferiores, requiere. La configuracin final (figs. 7-12 H -e 1)
particularmente los incisivos laterales inferiores, se del arco utilitario inferior debe hacerse sobre un
intruyan sin adelantar sus coronas (echando as modelo de yeso del arco inferior para confirmar su
las races hacia la cortical interna e impidiendo su adecuada simetra y construccin (fig. 7-13).
fcil intrusin). Un torque radicular vestibular de 5
grados a 10 grados habr de contrarrestar la
accin de inclinacin anterior sumamente comn Colocacin del arco utilitario inferior
con los arcos intrusivos y simultneamente va a
aumentar el anclaje (en virtud del torque inverso) y As como el alambre Elgiloy azul es fcil de doblar,
permitir que las races de los incisivos inferiores tambin es sumamente fcil de deformar. Aunque
eviten la cortical sea con sus pices. Los puentes este tipo de alambre se emplea para realizar
vestibulares se abren para evitar que se claven en presiones adecuadas sobre los dientes
los tejidos blandos y se los expande bastante con individualmente, es necesario tener cuidado
el propsito de evitar el movimiento coronario durante su colocacin para evitar la prdida de
hacia lingual en los molares inferiores. Las ramas algunas o de todas sus caractersticas originales
posteriores son paralelas entre s, y se ha dado un de activacin. Cuando los molares inferiores estn
torque radicular hacia vestibular de 45 para inclinados hacia mesial, la inclusin de una accin
mantener el soporte de la cortical externa en la de empuje hacia atrs de 45 sin perturbar esta
regin de los molares inferiores. activacin puede ser sumamente dificultosa. Al
colocar el arco, la mejor manera de proteger la
inclinacin hacia atrs es sosteniendo todo el
escaln vertical posterior del arco utilitario con un
alicate de How. Al calzar la rama distal en el tubo
gingival del lado izquierdo, ntese que el arco no
coincide con el plano oclusal del lado opuesto, y
que la seccin anterior comenzar a caer hacia
abajo, en el vestbulo.
121
Arco utilitario y arco seccional
Corrientemente, con la ayuda de una asistente, el mente si la activacin original no fue suficiente.
arco anterior puede levantarse hasta el nivel de los Debido a la naturaleza seccional del arco utilitario
incisivos y ser mantenido en esa posicin por la inferior, y a la relativa flexibilidad del alambre
asistente mientras que se calza el otro lado en el Elgiloy azul, son posibles ajustes intraorales del
tubo. El lado opuesto tambin debe sostenerse a arco para reactivar los movimientos deseados. El
nivel del empuje hacia atrs para impedir su alicate que con ms frecuencia se emplea para los
distorsin en ese sitio. Luego se puede volver y ajustes intraorales es el Tweed grande (para ansas
ligar los incisivos inferiores calzando los brackets de 3 tamaos). Es necesario prestar especial
anteriores sin distorsionar indebidamente la atencin y tener mucho cuidado con el propsito
activacin (fig. 7-14). de mantener el control adecuado sobre los
incisivos y molares. Los ajustes incorrectos pueden
Si el escaln anterior vertical se clava en la regin fcilmente distorsionar la aplicacin general de
del canino, puede abrirse suavemente apartndolo todo el alambre. Como principio general, el ajuste
del tejido blando sosteniendo el brazo posterior intraoral debe hacerse paralelo o perpendicular a
contra los tejidos blandos con un dedo. Esto habr la seccin que se est reactivando. Esto va a
de evitar la distorsin en el escaln vertical mantener la accin en el mismo plano y no va a
posterior (que hara que el molar inferior rotara provocar la deflexin del torque original del
hacia mesial). Si se clava el escaln vertical alambre.
posterior, el alambre debe ser retirado y abrirse
ms en el sector posterior, ya que cualquier ajuste La activacin en la zona molar se hace
intrabucal de este escaln vertical posterior habr perpendicular a la seccin molar, ya sea en el
de provocar la distorsin de la rotacin, el torque escaln vertical posterior o cerca de l, o en el
y/o el empuje hacia atrs. puente posterior. El alicate debe aplicarse desde
una direccin posterior con el propsito de estar en
Ajustes intraorales un ngulo de 90 con respecto a la seccin molar.
La figura 7-15 muestra la ubicacin ideal de los
Normalmente, los ajustes intraorales se hacen en ajustes intraorales para reactivar el arco utilitario
la segunda o tercera visita despus de la colo- inferior.
cacin inicial del arco utilitario, y se realizan sola-
Es importante reconocer el impacto de la altura del
escaln sobre la reactivacin del arco utilitario.
Cuando la altura del escaln vertical es de 5 mm o
ms, y se hace un doblez de reactivacin en el
brazo posterior (fig. 7-16), al aumentar la
inclinacin hacia atrs, el escaln vertical posterior,
122
Arco utilitario y arco seccional
Ajustes incisivos
en esencia, se inclina hacia atrs y aumenta la
longitud efectiva de alambre. Con el escaln Los ajustes intraorales en la seccin de los
vertical posterior de 5 mm, esto general mente va a incisivos deben hacerse sobre el escaln vertical
traer como resultado un adelantamiento de los anterior o directamente adyacentes al puente
incisivos inferiores aproximadamente 2 mm por posterior. Estos ajustes sobre la seccin anterior
lado, o un movimiento anterior de 2 mm a nivel del deben hacerse paralelos al contorno anterior. Para
borde incisal. Reduciendo la altura del escaln a 3 realizar este ajuste, el alicate debe colocarse
mm, la cantidad de aumento en la longitud del arco desde atrs con el propsito de hacerlo paralelo al
se reduce a 1 mm por lado, o sea 1 mm de contorno de la seccin anterior. Debe notarse que
adelantamiento de los incisivos inferiores. Cabe la activacin ms cercana a los incisivos trae como
reconocer que los ajustes intraorales, aunque son resultado un cambio en el torque, mientras que las
sumamente efectivos para la reactivacin de los activaciones ms cercanas a los molares
efectos intrusivos del alambre, con mucha producirn una modificacin en la cantidad de
frecuencia traen como resultado un adelantamiento presin intrusiva.
de los incisivos inferiores. Las activaciones
intraorales deben evitarse cuando sea crtico Los autores piensan que es importante aprender a
impedir el adelantamiento de los incisivos tener cuidado y controlar el arco utilitario inferior
inferiores. sin ajustes intraorales antes de realizar la
reactivacin intraoral. Sin embargo, es un
El aumento de la cantidad de inclinacin hacia mecanismo sumamente til para la reactivacin del
atrs por medio de un doblez de activacin alambre sin perder innecesariamente tiempo junto
intraoral directamente sobre el mismo escaln al silln.
vertical, puede aumentar de manera efectiva el
momento intrusivo del arco sin aumentar la
longitud del arco en s. Modificaciones de diseos del arco utilitario
bsico
Debido a que los dobleces intraorales tpicamente
se realizan con el alambre ligado, la simetra de los De la misma manera que el arco utilitario bsico es
dobleces de inclinacin hacia atrs puede benfico como aparato inicial en el Tratamiento
mantenerse de una sola manera. Si el alicate de Bioprogresivo, sea un caso con extracciones o uno
Tweed se cierra sobre el alambre sin emplear todo sin ellas, es tambin un aparato til en el progreso
su cierre mecnico, el resultado general es una del tratamiento con vistas al mantenimiento del
asimetra en la activacin. La prctica sobre el control del torque, la inclinacin de los dientes y la
Typodont con el arco utilitario ligado habr de intrusin de los incisivos. Con cualquier
mostrar que se puede mantener una simetra aparatologa que se emplee, los procedimientos
uniforme del doblez de inclinacin hacia atrs si se para la apertura inicial de la mordida generalmente
aplica una medida de cierre completa con el son seguidos de una profundizacin de la mordida,
alicate. ya que los incisivos se extruyen durante el cierre
de espacios o los molares y premolares se inclinan
123
Arco utilitario y arco seccional
debido alas fuerzas de la oclusin, o ambas cosas. incisivos y los molares en todos los planos del
Las modificaciones del arco utilitario inferior espacio. Algunas de las variaciones tpicas del
tambin son sumamente benficas para el arco utilitario inferior que se emplean durante el
adelantamiento o la retrusin de los incisivos tratamiento se muestran en la figura 7-17.
inferiores. Agregando simplemente sistemas de
ansas sobre el arco utilitario bsico, su funcin El uso de esos arcos ser tratado en detalle
puede mejorarse notablemente como sistema para cuando se considere la aparatologa para los tipos
aplicar fuerzas que determina el movimiento de los clsicos de maloclusiones.
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Denticin mixta
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Denticin mixta
referencias de superposicin para delinear una Nuestras referencias iniciales del crecimiento
erupcin hacia arriba y ligeramente hacia atrs de mandibular y de la erupcin de la denticin se
los dientes (fig. 8-1). basaban en las investigaciones iniciales, limitadas
por nuestra capacidad para estudiar el problema
Las primeras investigaciones realizadas por del crecimiento.
Hunter, empleando las mandbulas de cerdo y un
alambre rodeando la rama ascendente de la Nuestro concepto sobre crecimiento mandibular
misma, indicaron que haba reabsorcin de la comenzaron a variar cuando Bjork, con implantes
porcin anterior de la rama ascendente y aposicin seos, demostr que el plano mandibular (nuestro
de hueso en la cara posterior de la misma. Ms punto de referencia estable de larga data) se
tarde Brash, repitiendo las investigaciones de estaba, en efecto, reabsorbiendo durante el
Hunter y utilizando el mismo tipo de animal de crecimiento normal. Su trabajo tambin indic que
experimentacin, lleg a una conclusin similar en muchos casos los cndilos no estaban
sobre el crecimiento de la mandbula. Brodie se creciendo hacia arriba y atrs como se pensaba
refiri a la proliferacin cartilaginosa sobre la cara inicialmente, sino que lo estaban haciendo en
posterosuperior de los cndilos que daban a la direccin recta, tanto hacia arriba, como hacia
mandbula el mismo crecimiento hacia abajo y arriba y adelante. Aunque en ese momento
adelante presentado por el maxilar superior. Todo nuestros conceptos generales sobre el crecimiento
esto pareca tener sentido. La mandbula era de la mandbula no eran claros, notamos que el pl
empujada hacia abajo y adelante y la cara ano mandibular ya no era un punto de referencia
posterior del cndilo llenaba la cavidad glenoidea. estable con respecto al que la erupcin normal de
la denticin pudiera definirse con precisin.
Sicher y DeBrul, en su libro The Adaptative Chin,
demostraron que, desde el punto de vista Ms tarde, Moffett en la Universidad de
antropolgico, la protuberance menti (supra- Washington, empleando tcnicas de tincin con
pogonion) es un reparo estable sobre el que tetraciclina sobre mandbulas humanas, mostr
pueden hacerse superposicin de registros. Esto que hay una preponderancia de crecimiento
ltimo fue verificado con estudios de implantes cartilaginoso por aposicin sobre la porcin
seos. superior y anterior del cndilo. Comenz a
acumularse una gran cantidad de trabajos que
Recin despus de eso comenzamos nosotros a estaban minando lo que durante mucho tiempo se
pensar en trminos de cambios de reabsorcin en haba considerado sobre el crecimiento de la
el punto B con el movimiento de la denticin. mandbula. Ms recientemente, Moss, comenz a
denominar el crecimiento del maxilar inferior como
una espiral logartmica y Ricketts propuso que el
crecimiento de la mandbula podra predecirse con
bastante precisin proyectando los aumentos de
crecimiento sobre las estructuras anatmicas,
segn la definicin de un arco (fig. 8-2).
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Denticin mixta
127
Denticin mixta
consideracin la edad del paciente. En este mm- mostraba una variacin ligeramente mayor
momento se piensa que muchos sndromes de (fig. 8-4).
disfuncin de la articulacin temporomandibular En el corte laminogrfico debe notarse que la
son simplemente una extensin de los problemas articulacin normal se caracteriza por un cndilo
de perturbacin del crecimiento que comenzaron centrado en la cavidad glenoidea, con sus
en una edad muy temprana. superficies libres de bordes speros (contorno liso)
y ausencia de un espesamiento excesivo de las
Caso para laminografa capas subcondrales. Es razonable decir que la
medicin ms importante es la relacin de la
Una herramienta sumamente profunda para el porcin superior y anterior del cndilo con respecto
estudio de la normalidad del complejo temporal es a la eminencia articular en s, ya que las
la laminografa dental. Como la evaluacin de los variaciones marcadas de esta posicin (el cndilo
distintos problemas funcionales se har en parte articula fuera de la eminencia) sealan una
por medio de cortes laminogrficos, es importante ubicacin anormal del cndilo en oclusin cntrica
definir la ubicacin normal del cndilo dentro de la y pueden ser indicadores de una anormalidad en el
cavidad de la articulacin temporomandibular a la crecimiento, la salud y la funcin del complejo de la
luz de los conceptos actuales sobre el crecimiento articulacin temporomandibular (fig. 8-5).
normal de la mandbula. A comienzos de la dcada
de 1950, Robert Ricketts y col. comenzaron a Con el propsito de aumentar la claridad de los
establecer normas para las variaciones normales cortes laminogrficos, se toman radiografas
de la articulacin temporomandibular determinadas submental-vrtex para evaluar la exacta inclinacin
por radiografas de cortes del cuerpo del eje largo (medio lateral) del cndilo con
(laminografas). Aunque haba amplias variaciones respecto al plano sagital medio. Se observan
en el tamao de las cavidades glenoideas y amplias variaciones en esta inclinacin, aun de un
tambin en el de los cndilos, se hall que, en la lado al otro del mismo paciente. Esta medicin se
oclusin cntrica, el cndilo adoptaba una posicin hace especialmente importante cuando se requiere
"centrada", mientras su cara anterosuperior una representacin precisa de la posicin del
articulaba en una relacin especfica con la cndilo en la cavidad articular y, en un nio
eminencia articular. Tambin se not que exista pequeo, con cndilos de tamao reducido, esta
un espacio articular por encima y por detrs de los medicin se hace aun ms crtica (fig. 8-6).
cndilos en la oclusin cntrica. El espacio entre el
cndilo y la eminencia condilar -1,5 : 0,5 mm- da al En los cortes laminogrficos, el adelgazamiento de
profesional cierta idea con respecto a la los espacios articulares, junto con la esclerosis y el
articulacin ms ideal entre el cndilo y la espesamiento subcondilar del hueso a nivel de las
eminencia articular. El espacio que est entre el superficies articulares, comnmente sugiere el
cndilo y el techo de la cavidad glenoidea -2,5 1 comienzo de una patologa de la articulacin
temporomandibular.
Fig. 8-4. Ubicacin condilar promedio en "100 casos normales". Ntese la posicin bien centrada y las superficies articulares
lisas. A) Cndilo - eminencia articular. B) Cndilo - cavidad glenoidea. C) Cndilo - conducto auditivo externo. (Tomado de
Ricketts, Am. J. Orthod., junio, 1955.)
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Denticin mixta
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Denticin mixta
2. Mordida cruzada anterior (fig. 8-8) A) Evaluacin clnica: Durante las fases activas de
la erupcin, todos los casos en un punto u otro
A) Evaluacin clnica: Cuando uno o ms de los presentan una mordida abierta anterior o posterior.
dientes anteriores presentan una malposicin
grave, el maxilar inferior puede ser guiado hacia
adelante por la interferencia anterior.
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Denticin mixta
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Denticin mixta
Fig. 8-12. A) Laminografa previa al tratamiento en un paciente de 7 aos de edad; hay una maloclusin grave con mordida abierta anterior.
Ntese la relacin molar de borde a borde y la posicin adelantada del cndilo. El cndilo est tambin fuera de la cavidad glenoidea e
inclinado hacia distal. B) Al cabo de 10 meses de tratamiento extraoral combinado las relaciones molares siguen siendo borde a borde y de
Clase II. Ntese que el cndilo ha cado hacia atrs en la fosa y que se manifiesta una morfologa y un contorno ms normales.
articular, y con suma frecuencia revelarn un No es infrecuente, despus del tratamiento inicial
aplanamiento de la cara anterosuperior de los con el extraoral, que se pueda medir
mismos. Se evidenciar un excesivo espacio cefalomtricamente un movimiento distal de los
articular por encima y por detrs de los cndilos y, maxilares superiores sin correccin apreciable de
con frecuencia, se observar un doblez hacia la relacin molar de Clase II. Esto puede ser el
arriba y atrs del cuello y de los cndilos. resultado de un movimiento distal de la mandbula,
cuando los cndilos caen hacia atrs en el interior
C) Cambios resultantes en el crecimiento: La de las cavidades glenoideas. Esto puede ser el
atrofia por presin y los cambios esclerticos en la cambio funcional ms importante que se produce
cara anterosuperior de los cndilos aumenta el con el tratamiento con aparatologa extraoral (fig.
crecimiento hacia arriba y atrs y produce un tipo 8-12).
de crecimiento ms dolicofacial.
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nios pueden tener dificultades para respirar a de que exista un patrn de crecimiento de Clase
travs de la nariz. Las alergias concomitantes y las III.
caractersticas faciales, as como masas tonsilares
y adenoides grandes, indican la tendencia a la B) Evaluacin laminogrfica: Cuando los dientes
respiracin bucal. inferiores han sobrepasado los incisivos
superiores, los cndilos estn a menudo hacia
B) Evaluacin laminogrfica: Generalmente, es abajo y adelante sobre la eminencia, con un
igual que para la mordida abierta. excesivo espacio por encima y por detrs de los
cndilos en sus cavidades glenoideas. A menudo
C) Cambios resultantes en el crecimiento: Debido se nota un cuello condilar largo y delgado, y una
a que la lengua se mantiene baja en la cavidad rama larga y delgada. Cuando los incisivos
bucal para aumentar la captacin area, estos inferiores estn trabados detrs de los incisivos
casos son proclives al colapso del maxilar superior superiores o el paciente refrena fsicamente la
y a la mordida cruzada. Al mantener la lengua baja mandbula, puede notarse un desplazamiento
y la mordida cruzada abierta, los cndilos son distal en la Clase III verdadera.
palanqueados hacia abajo sobre la eminencia
articular, permitiendo que la musculatura C) Cambios resultantes en el crecimiento: La Clase
suprahioidea domine, sosteniendo el mentn hacia III verdadera tiene una tendencia inherente al
abajo y atrs. Esta accin crea desgaste sobre la desplazamiento funcional y al sobrecrecimiento
porcin anterosuperior del cndilo y, nuevamente, gentico.
permite que el crecimiento hacia arriba y atrs sea
dominante. Este dominio del crecimiento D) Oportunidad y mtodo del tratamiento: Cuando
posterosuperior permite una posicin ms retruida el patrn de crecimiento de Clase III verdadera es
del mentn en la cara, empeorando la mordida detectado en forma temprana, generalmente se
abierta, y acentuando la aberracin muscular trata solamente la deficiencia del maxilar superior.
funcional. Con mucha frecuencia el tratamiento dental
temprano de las Clases III verdaderas trae como
D) Oportunidad y mtodo de tratamiento: Aunque resultado la linguoversin de los incisivos inferiores
los pasajes bucal y nasal aumentan en tamao a y la anteroversin de los incisivos superiores, que
medida que el nio crece, y las amgdalas y las puede dificultar el xito de la ciruga que se realice
adenoides se atrofian con la edad, los problemas ms adelante sin un nuevo tratamiento. Son
de respiracin a largo plazo que crea la mordida relativamente pocos los casos de Clase III que se
abierta y afectan potencialmente el crecimiento prestan para el tratamiento puramente ortodncico.
condilar, deben ser evaluados en una edad La expansin del maxilar superior y su
temprana. No es infrecuente sugerir una adelantamiento, en un intento por reducir la
tonsilectoma, una adenectoma, o ambas cosas, la deficiencia del maxilar superior, es el tratamiento
evaluacin alrgica y el tratamiento ortodncico de eleccin habitual.
temprano para aumentar el tamao de la va area
nasal.
Resolucin de la discrepancia de longitud del
arco
9. Patrones de crecimiento de Clase III
verdadera El aumento de longitud de arco en el arco inferior
se logra de 3 maneras. Cada una debe ser
A) Evaluacin clnica: los patrones de crecimiento explicada en detalle, ya que constituyen los
de Clase III verdadera representan el eptome de fundamentos sobre los que se logran la esttica, la
los problemas funcionales. Con suma frecuencia estabilidad y la funcin a largo plazo. El primer
presentan una cantidad importante de las mtodo, y probablemente el ms difcil de
aberraciones funcionales previamente mencio- comprender, es el de la expansin lateral de los
nadas, as como una propensin gentica al segmentos posteroinferiores. El segundo mtodo
crecimiento condilar posterosuperior extremo, es el adelantamiento de los incisivos inferiores. El
aumentando la longitud efectiva general de la tercero es el enderezamiento o el movimiento
mandbula. Esto, junto con la deficiencia del distal de los molares inferiores, mientras que se
maxilar superior, puede confundirse con la mordida mantiene el espaciamiento de los temporarios,
cruzada anterior simple, o viceversa. Cuando se cuando existe.
sospecha de una Clase III verdadera, se justifica
tomar una historia familiar, o realizar una
evaluacin cefalomtrica temprana. Varias
mediciones cefalomtricas (vase J.C.O. marzo,
1977) pueden utilizarse para evaluar la posibilidad
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Fig. 8-20. Aumento funcional del ancho del arco en el maxilar inferior que muestra la expansin del arco superior. Ntese el aumento sagital de
27 mm a 30 mm en los primeros molares primarios. En los otros dientes posteriores se produjeron aumentos similares en el ancho del arco.
A) Expansin principalmente por cambio en la deseado creado por la colocacin de las secciones
inclinacin axial: El aparato utilizado para del aparato en el espacio de la lengua. Todos los
modificarla forma del arco en la mayora de los helicoides deben rotar hacia arriba y deben estar
casos es el Quad-Hlix o aparato de expansin W firmemente arrollados para aumentar su eficacia
(Ricketts). Se lo fabrica de alambre Elgiloy azul de mecnica (fig. 8-21).
1 mm y se lo dobla con un alicate de pico de pato
fuerte. El brazo lingual del aparato se extiende En los casos de Clase ll, en los que la mayor parte
hacia el canino primario y est soldado al primer de los cambios en la forma del arco deben
molar superior o doblado de manera que calce en producirse en la porcin anterior de los segmentos
una vaina palatina. El helicoide posterior se bisela posteriores, es ideal colocar el aparato con una
ligeramente para que se apoye contra la bveda rotacin molar acentuada y una expansin anterior.
palatina y quede tan cerca del molar superior como Al expandir los molares superiores aproxima-
sea posible para impedir que se clave en el damente 1 cm por lado, los segmentos anteriores
msculo palatofarngeo. Los helicoides anteriores se expanden alrededor de 3 cm en general (fig.
se llevan hacia adelante tanto como sea posible y 8-22). El aparato debe tener la forma caracterstica
el brazo horizontal anterior debe asentarse de una W antes de su colocacin inicial. Sera
generalmente sobre la papila incisiva, ligeramente ideal hacer que el aparato funcionara sin requerir
hacia palatino de los incisivos superiores, para activacin intraoral, dentro de lo posible,
permitir las activaciones intraorales. El segmento
anterior del expansor W debe ser tan ancho como Cuando se requiere una mayor activacin, los
sea posible de manera que el aparato se ajustes intraorales de un aparato W pueden
mantenga separado de la posicin de deglucin de hacerse con una pinza de 3 picos o con un
la lengua. Esto va a ayudar a evitar que el aparato conjunto de pinzas de 3 picos anguladas hechas
se clave en los tejidos blandos del paladar o de la especialmente para la activacin intrabucal.
lengua y puede impedir un empuje lingual no
Fig. 8-21. Quad-Hlix o aparato de expansin W (Ricketts). Fig. 8-22. Activacin inicial del aparato Quad-Hlix para su insercin.
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2. Problemas ortopdicos con tratamiento del arco 5. Problemas ortopdicos con interferencias
inferior incisivas
Cuando el maxilar superior est protruido, pero los Cuando existe una inclinacin de los incisivos
incisivos y los molares inferiores estn en superiores del tipo de una Clase II Divisin 2, y hay
sobremordida profunda o requieren ser una protrusin del maxilar superior, es deseable
adelantados (o retruidos), el extraoral superior se adelantar el incisivo superior antes de hacer su
emplea en combinacin con un arco utilitario reduccin ortopdica con el extraoral. Este
inferior. El arco utilitario acta principalmente para movimiento inicial crea resalte, ayudando a evitar
enderezar los molares inferiores e intruir los la oclusin traumtica entre los incisivos superiores
incisivos inferiores, dependiendo de su ubicacin e inferiores, al tiempo que los maxilares superiores
ideal final. La intrusin de los incisivos inferiores se estn distalando hacia distal. Se embandan o
permite que el maxilar superior sea rotado hacia se adhieren los incisivos y los molares superiores y
distal sin interferencias incisales, as como la se adelantan los incisivos superiores con un arco
creacin de la respuesta inversa en el arco inferior utilitario, y luego se retira el arco. Se inicia el uso
que permite que muchos casos de tratamiento del extraoral para comenzar la reduccin
temprano sean terminados con gomas de Clase II. ortopdica del maxilar superior y, despus de
adherir los aditamentos, se coloca un arco utilitario
inferior para abrir aun ms la mordida al tiempo
3. Problemas ortopdicos: mayor movimiento del que el maxilar superior se desplaza hacia distal.
maxilar superior Ms tarde, dependiendo de la posicin de los
dientes superiores e inferiores, se emplean gomas
En los casos en que es necesaria la reduccin de de Clase II para facilitar la correccin de la Clase
la protrusin del maxilar superior en virtud de la II.
rotacin ortopdica del maxilar superior, pero el
patrn de crecimiento no sugiere el uso de un
extraoral de traccin cervical, se embandan o se 6. Problemas ortodncicos
adhieren los primeros molares y los incisivos
superiores junto con la colocacin de un extraoral Cuando la relacin maxilomandibular esqueletal es
de combinacin. El extraoral direccional (aquel esencialmente buena, y sin embargo existe una
cuyas fuerzas estn dirigidas por encima del centro sobremordida profunda y una relacin molar de
de resistencia de los molares superiores) se puede Clase II, es ideal tratar estos casos por medio del
utilizar tanto durante todo el tiempo como en movimiento de los dientes. los incisivos superiores
tiempos parciales. A menudo se emplean las y los molares se embandan o se adhieren y se
bandas o los brackets de los incisivos superiores coloca un arco utilitario para adelantar e intruir los
para mantener la integridad del arco superior sin incisivos superiores, creando una inclinacin axial
un movimiento distal importante de los molares normal sobre estos dientes. Una vez que se
superiores durante la reduccin ortopdica. produce suficiente resalte, los incisivos inferiores y
los molares se embandan o se les adhieren los
aditamentos para intruir y adelantar el arco inferior.
4. Problemas de combinacin ortopdica/ Se emplean gomas de Clase II inmediatamente
ortodncica para corregir toda la relacin molar de Clase II (fig.
8-25).
Cuando se requiere una combinacin de
movimientos ortopdicos y ortodncicos para
corregir tanto las relaciones esqueletales como las Maniobras de contencin
dentarias, los casos se comienzan inicialmente con
un extraoral y un arco utilitario inferior. El arco Desde el punto de vista administrativo, a todos los
utilitario acta para nivelar la curva de Spee pacientes se les dice que habr una segunda fase
profunda por intrusin de los incisivos mientras que del tratamiento para completarlos detalles que
se enderezan los molares, y provee anclaje para comienza con el primer estadio del tratamiento.
terminar la correccin de la Clase II con gomas.
Despus de la rotacin ortopdica del maxilar
superior hasta la posicin deseada, se embandan
los incisivos superiores y se coloca un arco
utilitario superior. Luego se usan gomas de Clase II
desde el arco utilitario inferior al arco utilitario
superior para dar lugar al movimiento ortodncico
final de la denticin hasta una relacin de Clase I
sobretratada.
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Siempre, cuando se ha logrado un adelantamiento por la noche durante el segundo y a veces el tercer
extremo de los incisivos inferiores y la longitud de ao de contencin. Slo en casos muy
arco es crtica, se coloca un arco lingual inferior. seleccionados se mantienen los extraorales
Se dan instrucciones a los pacientes para que durante perodos extremadamente prolongados,
usen el contenedor superior de Hawley durante minimizando as la cantidad de tratamiento que la
todo el tiempo durante el primer ao despus del mayora de los pacientes podran recibir.
tratamiento y generalmente se les dice que lo usen
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EVALUACIN EN 8 REAS
PARA EL DISEO DEL TRATAMIENTO DE MANERA DE EVALUAR LOS MOVIMIENTOS ESPECFICOS
EN CUANTO A DIRECCIN Y CANTIDAD
Fig. 9-1
Sin embargo, sugiere, adems, que tiene ms intrusin de los incisivos ayuda a estabilizar y
valor cuando se aplican los 10 principios bsicos anclar los molares en esta mecnica de
(presentados en el Cp. 2), en lugar de seguir a combinacin. Adems, mientras se estn
ciegas un enfoque tipo "recetario de cocina" para el produciendo estas dos acciones, los arcos
tratamiento. Habiendo desarrollado una prediccin linguales pueden activarse de manera de expandir
del tratamiento con objetivos especficos y rotar los molares previendo su ubicacin final en
detallados que se han de lograr, ya se ha hecho la oclusin terminada. La aplicacin del extraoral
una parte importante del planeamiento, pero luego ortopdico de distintos diseos puede
su verdadero valor se pone de manifiesto en el seleccionarse de manera que logre la modificacin
proceso creativo de disear -combinaciones" de ortopdica propuesta, mientras que se est
tratamiento para alcanzar aquellos objetivos. La produciendo la combinacin de movimientos
visualizacin de los cambios propuestos sugieren bsicos sealada ms arriba.
muchas combinaciones de tratamiento que pueden
planearse para lograrlo. Estas combinaciones de Los tratamientos de combinacin se seleccionan
maniobras del tratamiento pueden superponerse considerando las distintas necesidades del
para lograr ms de un movimiento bsico por vez; Objetivo Visual del Tratamiento en una secuencia
por ejemplo, los incisivos se pueden intruir de planeamiento del tratamiento de 6 estadios.
mientras que se estn retruyendo los caninos en Este enfoque del plan de tratamiento requiere ms
los casos de extraccin Con el uso creativo de tiempo en las fases iniciales con el propsito de
arcos utilitarios que van de un sector al otro y "ver" y prever las distintas combinaciones del
secciones de retrusin, puede corregirse una tratamiento, pero es el tiempo ms valioso que
sobremordida profunda incisiva con la retrusin pueda emplearse en el proceso de planeamiento
simultnea de los caninos, mientras la accin de en el que selectivamente elegimos del amplio ar--
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EVALUACIN EN 8 REAS
Paciente S. L.
Fig. 9-3
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Fig. 9-9. Los molares superiores estn estabilizados con un arco palatino de Nance modificado. El anclaje M molar inferior se estabiliza con el
arco utilitario inferior. Cuatro variaciones de la accin en la zona molar modifican el molar inferior para lograr desde un mximo hasta un
mnimo de anclaje.
Se realizan 4 ajustes mecnicos contra los molares requerir aun un mximo de anclaje para
estableciendo un efecto de anclaje mximo: mantenerse; mientras que 3 a 4 mm de
movimiento anterior en un tipo braquifacial fuerte y
1. Torque radicular vestibular que coloca las races con mordida profunda, habr de requerir un anclaje
contra el apoyo cortical para limitar su movimiento. mnimo y necesitar esfuerzos especiales para
Se realiza torque radicular vestibular de 45 con un adelantar el molar. El tipo facial que refleja este
alambre Elgiloy de 0,4 mm. anclaje muscular es un factor crtico que influye
sobre el tratamiento prescripto.
2. Para soportar el torque vestibular, es necesaria
la expansin de la seccin molar de 10 mm a cada En la aparatologa de anclaje mnimo el molar
lado. inferior se est adelantando para cerrar los
espacios hacia adelante, al igual que en la tcnica
3. La inclinacin hacia atrs de 30 - 45 mantiene con extracciones de segundos premolares
el molar erguido y resiste la traccin anterior en inferiores o cuando los primeros molares inferiores
respuesta a los resortes para retrusin del canino. pueden estar ausentes. Para adelantar el molar
La inclinacin hacia atrs es la accin recproca inferior los cuatro factores de anclaje, el torque, la
que acta intruyendo los incisivos inferiores. (Para inclinacin hacia atrs, la expansin y la rotacin,
un mximo de anclaje el escaln molar debe se minimizan. El arco redondo en el tubo molar
mantenerse contra el tubo molar.) puede emplearse para eliminar el encajamiento y
el torque sobre el molar y por lo tanto reducir el
4. La rotacin molar distal de 30 - 45 tambin se anclaje. Los hilos elsticos aumentan la fuerza
realiza en la seccin molar de[ arco utilitario en los continua requerida cuando se est adelantando el
casos de extracciones. El molar debe ser ubicado molar inferior.
de manera de resistir la traccin anterior que sobre
l se realiza durante la retrusin del canino, as II. Retrusin y enderezamiento de los caninos
como para ser ubicado y recibir al molar superior con aparatologa con arco seccional
en una oclusin funcional adecuada.
El Tratamiento Bioprogresivo propone un
El anclaje molar inferior moderado modifica la tratamiento con arcos seccionales y retruye los
mecnica del arco utilitario inferior de manera de caninos sobre arcos seccionales con resortes para
permitir que el molar se adelante durante la retruir. Las ventajes del tratamiento con arcos
retrusin de los caninos y los incisivos. Un arco seccionales han sido consideradas en otra parte
utilitario de cierre con escaln por delante del tubo de estas series y comprenden muchos aspectos
molar modifica los cuatro componentes del anclaje del tratamiento ortodncico incluyendo la
molar y emplea la fuerza de retrusin incisiva para modificacin ortopdica, la aplicacin eficiente de
adelantar el molar. Un movimiento propuesto de 3 fuerzas a los incisivos y las variaciones anatmicas
a 4 mm hacia adelante del molar inferior debe en el ngulo del arco para los movimientos del
respetar la musculatura que refleja el tipo facial. En canino. Dado que el canino est ubicado en la
los casos de mordida abierta de patrn vertical esquina" del arco, presenta problemas especiales
extremo, 3 mm de movimiento anterior habrn de durante el tratamiento.
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En su retrusin se le debe permitir que "doble la direccin. La inclinacin marcada de los caninos
esquina" con el propsito de evitar el hueso cortical que permite que el pice radicular se mueva hacia
de soporte tanto en los arcos superiores como en adelante habr de complicar su retrusin. Los
los inferiores. En el arco inferior, la cortical interna caninos deben mantenerse en el angosto corredor
soporta al canino por lingual. En el arco superior, el de hueso trabecular y evitar la inclinacin marcada
hueso cortical de la superficie palatina de la o el desplazamiento hacia el hueso cortical.
apfisis alveolar soporta al canino en esa
Fig. 9-12. Los caninos superiores e inferiores se retruyen con resortes para retrusin seccionales multiansas, que permiten el libre movimiento
con poca friccin en el arco. Slo se requieren 150 a 200 g durante la retrusin canina. Para controlar la rotacin del canino uno en techo de
rancho y otro de compensacin Los incisivos superiores pueden no estar embandados.
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Secuencia de la aparatologa: extracciones
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Fig. 9-14. Se colocan resortes para enderezamiento y rotacin en los arcos seccionales para alinear y ubicar caninos mientras que los incisivos
estn siendo retruidos con varios diseos de ansas de retrusin.
Cuando los caninos son retruidos sobre arcos caninos con resortes de retrusin seccionales, los
seccionales con resortes para retruir se mueven incisivos superiores e inferiores pueden alinearse e
libremente y no estn limitados por las intruirse o extruirse para un mejor control del
restricciones de encajamiento de un arco continuo. entrecruzamiento antes de su retrusin. Los arcos
Con respecto al valor adicional del movimiento utilitarios superiores e inferiores que pueden
libre, es menor el control que puede mantenerse. extenderse desde el tubo gingival de un doble tubo
Por lo tanto, hay que tener cuidado en el molar hasta los incisivos son efectivos para
tratamiento con arcos seccionales para compensar producir fuerzas ligeras continuas para la intrusin
el control sobre la inclinacin y la rotacin en los de los incisivos y su alineacin. Los artculos
arcos seccionales. Se realizan dobleces extremos previos sobre las fuerzas y los arcos utilitarios
de 90 uno saliente y otro de compensacin, consideraron su uso individual. Aqu se los est
antirrotacionales, antes de colocar los resortes y utilizando en combinacin con resortes de
activarlos para la retrusin canina. la activacin de retrusin en arcos seccionales con la accin
los resortes para retrusin canina deben producir multipropsito del control del anclaje molar y
de 100 a 150 g de fuerza para la retrusin del alineacin de los incisivos. En los casos en que los
canino. Solamente se requieren de 2 a 3 mm de objetivos del tratamiento muestran poca necesidad
activacin para producir la fuerza deseada. Las de intrusin incisiva, el arco utilitario habr de
fuerzas ms intensas dan lugar a una excesiva requerir muy poco doblez de inclinacin hacia
inclinacin y prdida de control. Un hilo elstico por atrs, pero an puede detenerse contra el tubo
lingual puede ayudar al control rotacional en el molar con las otras 3 activaciones para el anclaje
tercio final de la retrusin del canino, una vez que molar.
ste ha sido retruido "doblando la esquina".
Incisivo inferior
Despus de la retrusin puede ser necesario
enderezar el canino y hacer una correccin La retrusin del incisivo inferior debe respetar el
rotacional. Cuando las fuerzas de retrusin han soporte del hueso cortical sobre la cortical lingual a
sido demasiado intensas, superando los 150 g, medida que los dientes son retruidos. Es necesario
puede producirse su inclinacin. Los resortes para aplicar fuerzas continuas muy leves (150 g) con el
enderezamiento de los caninos se preactivan con propsito de remodelar el hueso cortical. Las
901 de activacin con el propsito de generar una fuerzas intensas anclarn las races contra los
fuerza ligera continua para verticalizar y paralelizar movimientos y producirn la inclinacin y la
las races adyacentes al sitio de la extraccin. Las extrusin de los incisivos. El arco utilitario de
coronas deben ligarse entre s durante el contraccin se emplea para la retrusin de los
enderezamiento con el propsito de impedir su incisivos inferiores. Su construccin y activacin
separacin en su movimiento de retorno. permiten ligeras fuerzas de activacin y una
extrusin limitada debido al ansa de inclinacin
III. Retrusin y consolidacin de los incisivos hacia atrs para el molar. El ansa para retrusin en
superiores e inferiores doble delta puede utilizarse para la consolidacin
del incisivo inferior, sea desde el molar hasta los
Los arcos utilitarios tratan la sobremordida antes incisivos con el arco superpuesto por encima del
de la retrusin. Mientras se estn retruyendo los arco seccional, o como un arco continuo a travs
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problema adicional del mantenimiento del control altura vertical de los distintos segmentos en la
del torque en los incisivos superiores mientras medida que se los rene pueden lograrse con el
stos se estn retruyendo. El torque se aplica por ansa en doble delta que tiene un componente de
medio de un brazo de palanca largo y un ansa en nivelacin vertical as como un componente de
el arco utilitario desde el molar. Hay varios diseos consolidacin horizontal. Para una variacin ligera,
del arco utilitario superior que permiten una resultan efectivos los arcos continuos multifi-
seleccin de ansas para retruir segn cunto se lamento. Cuando se han desarrollado ligeras
requiera. Los ejes largos de los incisivos sobremordidas durante la retrusin de los incisivos
superiores reciben torque hasta que quedan y su consolidacin, se emplea nuevamente el arco
paralelos con la lnea del eje facial. Esto permite utilitario estndar para la nivelacin menor y el
una alineacin incisiva individualizada con el tipo proceso de intrusin, durante cierto tiempo.
facial. Los casos de sobremordida profunda con un La mecnica del arco ideal y de terminacin
bajo ngulo del plano mandibular y una relacin concuerda con los principios bsicos de la
incisiva de Clase II Segunda Divisin requieren a oclusin. En previsin del efecto de rebote
menudo mucho torque radicular palatino en los esperado, el concepto de sobretratamiento es un
incisivos para poder alinearlos paralelos a un eje principio del Tratamiento Bioprogresivo. Esto
facial ms horizontal. La ubicacin y el control del evala la necesidad del tratamiento desde la
torque de los incisivos generalmente comienza con maloclusin original. As, se sobretrata la
el tratamiento de la sobremordida con la intrusin correccin de la Clase II. La sobremordida incisiva
del incisivo antes de la retrusin o de la correccin profunda se trata hasta una oclusin de borde a
del resalte. borde. En los casos de mordida abierta se deja en
Los incisivos superiores pueden retruirse con un sobremordida profunda cuando sea posible. La
arco utilitario para contraccin corriente cuando se estabilidad de la correccin de la sobremordida
requiere consolidacin dirigida. Cuando es depende del torque incisivo.
necesario torque radicular palatino adicional Los arcos para terminacin se colocan durante las
durante la consolidacin incisiva, se emplea un ltimas dos semanas de tratamiento activo. Las
arco utilitario de contraccin con torque. Un ansa bandas han sido retiradas en el sector posterior
vertical para cerrar invertida da torque adicional con el propsito de que el cierre del espacio que
cuando se la activa. El torque radicular hacia ocupaban pueda permitir el logro de detalles ms
palatino se produce cuando el ansa expresa su finos en la oclusin. Las gomas de Clase II, Clase
activacin. Cuando se requiere un torque hacia III o verticales pueden ayudar al proceso de
palatino escaso o nulo, o es necesario un torque terminacin. En prximos captulos nos
radicular hacia vestibular, los arcos redondos ocuparemos de los conceptos especficos de
harn rotar a las coronas hacia atrs. Esta accin terminacin y contencin.
inclinar hacia adelante y adelantar las races de
los incisivos. El ansa en doble delta tanto como
arco utilitario que sortea la oclusin posterior o Resumen del tratamiento con extracciones
como arco continuo con ansas tiene una accin
extrusiva y encuentra mucho uso en el tratamiento La aparatologa del Tratamiento Bioprogresivo con
de las mordidas abiertas cuando se desea extracciones resulta simplemente una extensin
extrusin y cierre de la mordida. del tratamiento con arcos seccionales, en los que
El Tratamiento Bioprogresivo con extracciones y un arco apiado o los incisivos protrusivos han
sin ellas se mantiene segmentado en la medida de hecho necesaria la extraccin de dientes con el
lo posible con el propsito de aprovechar por propsito de alcanzar los objetivos de la funcin
completo la eficiencia que permite el tratamiento normal, el equilibrio esttico o la estabilidad.
segmentado en el logro de los movimientos
bsicos que llevan a la maloclusin a destrabarse
y a moverse de modo de establecer una funcin
ms normal. Los movimientos bsicos incluyen, en
su mayor parte, alineacin de la oclusin posterior,
y control del entrecruzamiento y del torque incisivo.
La ubicacin de la oclusin posterior incluye
rotacin molar, expansin hacia vestibular,
correccin de la mordida cruzada, as como
alineacin anteroposterior. El entrecruzamiento y el
control del torque en los incisivos se logra mejor
por medio del uso del arco utilitario.
Despus de la consolidacin de los segmentos
incisivos a la oclusin posterior, se establece la
forma del arco y la terminacin de la oclusin con
arcos continuos. Las ligeras variaciones en la
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El Objetivo Visual del Tratamiento se emplea como 2. Fabricacin - construccin bsica y activacin
un instrumento de planeamiento del tratamiento previa a su colocacin.
para imaginar y prescribir la aparatologa
necesaria. La prioridad de las maniobras de 3. Colocacin - para evitar la distorsin.
planeamiento del tratamiento a considerar son:
4. Activacin - en el arco.
1. Requerimientos o necesidades funcionales.
La seleccin de las maniobras especficas del
2. Modificaciones ortopdicas. tratamiento y sus secuencias en la aparatologa
bioprogresiva seccional con extracciones
3. Anlisis de la longitud del arco - con comprende:
extracciones cuando fuere necesario.
1. Estabilizacin del anclaje molar superior e
4. Requerimientos de anclaje. inferior.
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Fig. 10-2. Patrn de Clase I con sobremordida profunda que muestra el uso de los arcos utilitarios superiores e inferiores para intruir los
incisivos. Ntense las diferencias de alturas entre los incisivos intruidos y los caninos.
hacia mesial y extruidos; los premolares inferiores oclusin, son tratados mecnicamente slo cuando
por lo general son angostos, estn rotados y es necesario.
presentan distintas alturas oclusales. Para cada Secuencia de la aparatologa
una de estas tres posiciones individuales de los
dientes, existe una fuerza de aplicacin distinta, Olvidndonos por el momento del arco superior
que es ideal para mover a cada diente, o seccin (por lo general se est realizando la reduccin
de dientes, directamente a su ubicacin ideal final. ortopdica del maxilar superior), es adecuado
Dado que la fuerza aplicada tambin debe tener nivelar y alinear el arco inferior tan rpidamente
una contrafuerza igual, los sistemas que producen como sea posible. Si es posible embandar o
momentos de fuerza que permiten que la accin adherir al arco inferior y colocar un arco ideal
recproca de estos momentos acte unos contra inferior en la primera visita, debe hacerse esto. Ello
otros, resultan ideales (fig. 10-2). habr de permitir un mximo perodo de tiempo
para lograr la forma del arco y elaborar los
Un ejemplo primario de esta teora es el uso de un detalles. Sin embargo, esta situacin
arco utilitario simple. Su manejo adecuado enfrenta evidentemente ser rara en una maloclusin de
la ligera fuerza intrusiva aplicada para intruir los Clase II. Con suma frecuencia se requiere una
incisivos inferiores sobreerupcionados contra un serie de movimientos individuales para intruir y
movimiento de inclinacin para enderezar, dar alinear los incisivos, enderezar y rotar los molares,
torque y rotar a los molares inferiores. Empleando y permitir la redistribucin del espacio y un cambio
principios mecnicos simples, tambin es posible en la forma del arco (fig. 10-3).
utilizar las fuerzas de la oclusin, un gran nmero
de dientes, o ambas cosas, contra los incisivos Como se ha notado previamente, el arco ms
inferiores extruidos de manera de lograr una eficiente para aplicar fuerzas ideales, tanto en
enorme ventaja mecnica. Los caninos inferiores, direccin como en incremento, es el utilitario
que estn en un plano distinto del espacio con inferior. Un vistazo al Objetivo Visual del
respecto a los incisivos inferiores, deben intruirse y Tratamiento (O.V.T.) que indica si los incisivos
alinearse separadamente. Los premolares inferiores deben o no intruirse, adelantarse o
inferiores, que normalmente indican la lnea de retruirse, es necesario para determinar la configu-
Fig. 10-3. Maniobras iniciales para intruir los incisivos inferiores y reducir ortopdicamente el maxilar superior. Despus de 4 meses de
tratamiento con el extraoral, ntese la posicin de los caninos superiores (flechas). En este punto se ha logrado la correccin de la Clase II.
164
Secuencia de la aparatologa: Clase II, 1 Div.
165
Secuencia de la aparatologa: Clase II, 1 Div.
Fig. 10-5. Tipo A: Nivelacin (arco inferior). La tpica curva de Spee profunda comprende la inclinacin mesial de los molares
inferiores y la extrusin de los incisivos y caninos inferiores. El tratamiento comprende el enderezamiento de los molares inferiores
como momento recproco para intruir los incisivos y caninos inferiores.
Fig. 10-6. Tipo B: Nivelacin (arco inferior). Son los casos con los molares y premolares inferiores derechos con extrusin de incisivos
y caninos inferiores. El tratamiento se realiza estabilizando los molares inferiores contra los premolares inferiores, que luego sirven de
apoyo a la intrusin tanto de los incisivos como de los caninos.
166
Secuencia de la aparatologa: Clase II, 1 Div.
Fig. 10-7. Tipo C: Nivelacin (arco inferior). Cuando los incisivos inferiores estn extruidos y los molares inferiores inclinados hacia mesial, pero
no hay extrusin de los caninos, el arco inferior se nivela colocando primero un arco utilitario y luego un simple arco de superposicin para
alinear los dientes del sector posterior.
Esto se logra normalmente ligando ligeramente alineacin final del segmento posterior. Los arcos
estos dientes al arco utilitario estabilizador con un que se emplean tpicamente para la alineacin son
hilo elstico (fig. 10-8). Para evitar que el hilo Twistoflex 0,015 (0,4 mm), Twistoflex 0,0175 (0,69
elstico se deslice a lo largo de arco utilitario, se mm), redondo de 0,3 mm, redondo de 0,35 mm,
pinza una pequea ansa vertical en el alambre redondo de 0,45 mm, secciones triple "T" de 0,4
(esto se puede hacer dentro de la boca con un mm x 0,4 mm. y Nitinol de 0,4 X 0,45 mm (fig. 10-9).
alicate de 3 picos). Este hilo elstico se lleva en Los elastmeros vestibulares o el hilo elstico
torno al ansa vertical y se liga antes de rodear al lingual se emplean para cerrar los espacios,
bracket del canino. El hilo elstico debe rodear realizar las rotaciones y ayudar a la alineacin de
completamente el bracket del canino y se har un los segmentos posteriores del maxilar inferior.
nudo por detrs de la base del bracket de manera Debe tomarse cierto tiempo para completar esta
que no irrite la mucosa vestibular. El tiempo de fase del tratamiento debido a que el profesional
intrusin normal para el canino inferior no debe ser pasa del arco utilitario estabilizador directamente a
mayor que un mes. un arco ideal inferior. De esta manera, el control
de( torque es mantenido completamente durante
Alineacin de los segmentos posteroinferiores todo el tratamiento sin tener que recurrir a un
tratamiento con arco redondo continuo y sus
Cuando se ha terminado la intrusin del canino, el respuestas deletreas.
arco inferior est en principio nivelado. En este
momento, deben lograrse las caractersticas de la Es en este momento que la mayora de los
forma y la alineacin del arco en los segmentos profesionales nefitos en el Tratamiento
posteroinferiores. Segn la cantidad de rotacin, Bioprogresivo tienen dificultades con el arco
espacio y/o apiamiento evidente en los sectores inferior. Con mucha frecuencia es engorroso pasar
posteroinferiores, se superpone una serie de arcos del arco utilitario inferior directamente con el arco
niveladores de fuerzas ligeras al arco utilitario inferior ideal sin algn cambio intermedio en la
estabilizador con el propsito de lograr la nivelacin y la forma del arco.
167
Secuencia de la aparatologa: Clase II, 1 Div.
ste es un terreno en el que los alambres para no requiere gran cantidad de torque en la regin
arco de canto ms flexibles resultan de gran valor. incisiva superior. Los profesionales se han quejado
Los arcos de Nitinol de 0,4 mm x 0,55 mm o de sobre el aparentemente excesivo torque en los
0,45 mm X 0,60 mm de alambre liso permiten esta incisivos superiores en la aparatologa de Ricketts.
transicin de una manera muy confortable. Esto no Esto es cierto cuando los incisivos superiores se
produce prdida del control del torque (en realidad, embandan o se les adhieren brackets a comienzos
lo aumenta) al tiempo que permiten la flexibilidad del tratamiento y se fijan a un arco de alambre
necesaria para continuar la nivelacin fina del arco, cuadrado o rectangular durante un perodo de
as como para empezar a dar al arco una forma tiempo prolongado. No es efectivo embandar o
ms normal. poner brackets en estos dientes a comienzos del
tratamiento en la mayora de los casos de Clase II
Desde el punto de vista prctico, la mayora de los Primera Divisin, donde se requiere un mnimo de
casos de Clase II Primera Divisin se torque en los incisivos superiores. Nuevamente, lo
sobrecorrigen con traccin elstica. Sin embargo, mejor es tratar los sectores por separado con el
no es infrecuente que el uso de gomas de Clase II propsito de permitir su movimiento ms eficiente y
se inicie antes de instalar en todo el arco inferior a la larga efectivo (fig. 10-10).
un alambre con control del torque.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 1 Div.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 1 Div.
Fig. 10-11. Secciones para nivelacin y para cierre. a) Nitinol de Fig. 10-12. Secciones de traccin (vistas de arriba y de lado). a)
0,4 mm x 0,55 mm con elastmeros. b) Seccin triple "T" (0,4 mm Seccin de estabilizacin (0,4 mm x 0,4 mm), b) Seccin de
x 0,4 mm). c) Seccin para nivelacin en "L" cruzada (0,4 mm x traccin (0,4 mm x 0,4 mm). c) Seccin de rotacin molar y
0,4 mm). d) Seccin para retrusin helicoidal cerrada vertical traccin (0,4 mm X 0,4 mm).
simple de 0,4 mm X 0,4 mm.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 1 Div.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 1 Div.
Fig. 10-16. Maloclusin de Clase II Primera Divisin gravemente apiada (A), con caractersticas incisales superiores de Segunda Divisin,
tratada sin extracciones. Despus del adelantamiento de los incisivos superiores, los incisivos interiores se intruyen y se adelantan con un arco
utilitario interior (B). Se crea espacio en los segmentos posteroinferior, es mientras se utilizan gomas (le Clase II para corregir los sectores
posterosuperiores (C) El resultado final mostr la resolucin sin extracciones (le una discrepancia en longitud de arco de 11 mm (D).
172
Secuencia de la aparatologa: Clase II, 1 Div.
Es importante que el uso de las gomas de Clase II Fig. 10-18. Retiro parcial de las bandas, procedimiento por el cual
se interrumpa por lo menos 2 meses antes del el espacio que ocupaban las bandas en los segmentos
posteriores, superiores e inferiores, se emplean para
retiro final de las bandas o los brackets. Este sobrecorregir los segmentos posteriores.
perodo habr de permitir un rebote fisiolgico y es
fundamental para la determinacin de la relacin
cntrica. Con suma frecuencia se emplean dos
arcos redondos para fuerzas ligeras (de 0,35 mm o La confeccin del arco de alambre ideal y el retiro
0,4 mm) doblado segn la forma del arco ideal para final de las bandas o de los brackets sern
permitir que la funcin asiente la oclusin. Estos considerados en el captulo sobre detalles de
arcos redondos para fuerzas ligeras son tambin terminacin (fig. 10-18).
sumamente beneficiosos para realizar pequeos
ajustes en las discrepancias de alturas entre
bandas o brackets que existen en la mayora de
los casos.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
6. Terminacin.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
Los modelos muestran una maloclusin de Clase II 2 Divisin con una sobremordida profunda, los centrales
en palatoversin y los laterales en vestibuloversin con un exceso de longitud de arco de 4 mm debido al
canino primario que se mantiene.
Las fotografas muestran la cara tpica de la Clase II 2 Divisin con el profundo surco sublabial. El trazado
previo al tratamiento (negro) muestra un severo patrn braquifacial (+ 1,9 DE). El O. V. T. (rojo) muestra
nuestros objetivos en el tratamiento. Las 5 reas muestran la superposicin del trazado inicial y del O.V.T. para
permitirnos evaluar en 7 reas los objetivos individuales.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
EVALUACIN EN 8 REAS
Paciente V. M.
Muestra ligera apertura del eje facial (lo) como objetivo en este
marcado patrn braquifacial (+ 1,9 DE). El molar sigue el
crecimiento normal a lo largo del eje facial.
176
Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
La plenitud indeseable del labio superior, que est ms En contraste con la succin labial, la contraccin
cerca del plano E que el labio inferior. El labio inferior es sublabial aparece a un nivel ms bajo que la punta del
bueno en relacin con el plano E. El desequilibrio en los labio y comnmente se asocia con una banda de
labios se debe a la anteroversin del labio superior. Esto msculo gruesa e hipertrofiada que cruza la lnea media.
es tpico de la relacin labial en las maloclusiones de El labio inferior puede presentar un arrollamiento anterior,
Clase II 2 Divisin. pero se evidencia un surco sublabial y a veces existe una
dermatitis isqumica crnica, Esto no es un hbito
mentoniano, pero se lo puede confundir con l.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
Fig. 11-4. Arco utilitario superior (A) activado para una inclinacin En los casos en que los laterales estn en
hacia atrs de 45,1 (B), 10 a 20,1 de rotacin distopalatina (C), y vestibuloversin, puede ser necesario embandar o
expansin de aproximadamente 1 cm de cada lado (D).
adherir brackets en estos dientes empleando
Direccin de la fuerza brackets para caninos (con 7,1 de torque) para
disminuir el torque de los incisivos laterales. Es
Uno de los principios del Tratamiento fundamental que el escaln vertical posterior del
Bioprogresivo es corregir la sobremordida antes arco utilitario est contra el tubo vestibular del
que el resalte. En las maloclusiones de Clase II 2 molar y que haya una deflexin anterior de 5 mm o
Divisin, esto generalmente no es as. Debido a la ms en la seccin anterior (fig. 11-5).
palatoversin original de los incisivos superiores, si
estos dientes se intruyen inicialmente, se los Muchas maloclusiones de Clase II 2 Divisin
forzar contra el hueso cortical palatino, limitando tienen los incisivos centrales superiores en palato-
as su intrusin. Por lo tanto, es necesario crear
resalte primero y luego corregir la sobremordida.
Para hacer esto, es necesario pensar en trminos
de varias funciones distintas: adelantamiento de
los incisivos superiores, control del torque de los
incisivos superiores e intrusin de los incisivos
superiores.
2. Rotacin distolingual de 10 a 20
Fig. 11-6. Gua para conformar el contorno anterior de arco para
destrabar los incisivos centrales superiores que se hallan en
3. Expansin de aproximadamente 1 cm de cada palatoversin.
lado.
179
Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
Cantidad de presin
Fig. 11-8. En las oclusiones de Clase I, el equilibrio de la denticin es mantenido mientras los molares crecen normalmente siguiendo el eje
facial y de los incisivos sobre su eje polar (A). En las maloclusiones de Clase II 2 Divisin, el mismo patrn trae como resultado la traba de los
incisivos superiores contra los incisivos inferiores por accin de la musculatura labial (B).
180
Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
seccional de nivelacin en el tubo molar oclusal, Elgiloy azul o Nitinol de 10,4 mm x 0,4 mm. Debe
que evitar un exceso de inclinacin en los repasarse en la Parte 7 de esta Serie los principios
molares superiores (fig. 11-7). En efecto, har sobre el arco utilitario. El arco utilitario inferior se
actuar recprocamente a los sectores posteriores activa para dar aproximadamente 60 a 75 g de
por entero (y por lo tanto la funcin muscular) y la fuerza para intruir los incisivos inferiores.
intrusin de los incisivos superiores. La seccin Generalmente, se deja que los molares Inferiores
estabilizadora es de 0,4 mm - 0,4 mm o de 0,4 mm se enderecen con un mnimo torque radicular
x 0,55 mm con un doblez de inclinacin hacia vestibular y preparacin de anclaje.
adelante (abajo) en la porcin molar Este doblez
habr de mantener al molar vertical y, por lo tanto, Una vez que se han intruido los incisivos inferiores,
ayudada la correccin de la Clase ll. embandamos o adherirnos brackets a los caninos
inferiores. En muchos casos los caninos deben ser
intruidos. Hay dos maneras de realizar esto:
Control del torque
1. Empleando un arco utilitario estabilizador de 0,4
Con el propsito de individualizar la posicin de los mm X 0,55 mm y ligando la ligadura elstica en
incisivos superiores en relacin con el tipo facial, el forma suave desde el bracket del canino al arco
eje largo de los incisivos debe ser paralelo al eje utilitario en la seccin del paciente (fig. 11-9).
facial. Debido al hecho de que muchos patrones de
Clase II 2 Divisin son braquifaciales y, por lo 2. La segunda posibilidad despus de la intrusin
tanto, tienen un alto ngulo del eje facial y como de los incisivos inferiores es colocar un arco
resultado de ello un crecimiento horizontal, al utilitario de 0,4 mm X 0,4 mm con una inclinacin
poner los incisivos superiores paralelos al eje facial hacia atrs de 45 en el molar y permitir que la
se est disminuyendo el ngulo intrnseco que seccin anterior, cuando se la coloca en el tubo del
ayuda al mantenimiento de la correccin del molar, se extienda hacia abajo al surco vestibular
entrecruzamiento que se produce en muchos (esto habr de dar aproximadamente 60 a 75 g de
casos de 2 Divisin. Debe haber control temprano fuerza); luego se hace la ligadura elstica desde el
del torque en el maxilar superior en todos los bracket del canino hasta una escotadura doblada
casos. en la seccin del puente del arco utilitario y se
eleva la seccin anterior, tensando la ligadura
El crecimiento normal de los molares superiores es elstica, hasta que quede a nivel de los brackets
a lo largo del eje facial, y el de los incisivos segn de los incisivos.
su eje polar (fig. 11 -8 A). Si esto contina en una
oclusin de Clase I, debera producirse como
resultado un equilibrio en la dentadura. En las
maloclusiones de Clase II 2 Divisin, a medida
que los molares crecen siguiendo el eje facial y los
incisivos superiores sobre su eje polar, son
"trabados" contra los incisivos inferiores por la
musculatura labial (fig. 11-9 B). En estos casos
debe establecerse la funcin normal tan pronto
como sea posible.
181
Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
El lado opuesto estar ligeramente hacia abajo, y Esto habr de controlar la inclinacin de los
la ligadura elstica en ese lado puede realizarse de molares inferiores. En los procedimientos de
la misma manera. Cuando la seccin anterior est adhesin actuales, en los que se pueden adherir
nivelada con los brackets de los incisivos, se liga brackets en todos los dientes en una sola visita, es
entonces a los brackets (fig.11-10). Esto ventajoso emplear una seccin estabilizadora en
generalmente puede realizarse en una misma los sectores posteriores cuando se inicia la
visita y asegurar que no haya fuerza de extrusin colocacin del arco utilitario.
sobre los incisivos.
En casos en que ha habido mucha intrusin en los Es posible a esta altura del tratamiento embandar
incisivos inferiores y dificultad en el control de la o adherir brackets en los caninos y premolares
inclinacin de los molares inferiores, puede ser superiores, si no se ha hecho previamente, y
necesario embandar o adherir brackets a los colocar una seccin de traccin. La seccin de
premolares y caninos, y colocar una seccin traccin debe tener un helicoide vertical por distal
estabilizadora. de la seccin del canino para permitir un techo de
rancho de 30`y una inclinacin hacia adentro de
45 en esta seccin. Debera haber un helicoide
horizontal por mesial del tubo del molar con una
rotacin distolingual para el control de la rotacin
molar.
182
Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
seccin anterior con una deflexin hacia adelante Se coloca alrededor de un arco utilitario un resorte
de 2 o 3 mm contados desde los brackets de los en espiral de 0,014 mm x 0,064 mm, desde la
incisivos de manera que su calce tenga una fuerza mitad del puente, dirigindose hacia atrs a lo
de adelantamiento. Los objetivos de nuestro largo de la seccin molar (fig. 11-13). Se deja
anclaje molar (O.V.T.) habrn de dictar la cantidad suficiente espiral ms all de la seccin molar
de torque radicular hacia vestibular y, por lo tanto, como para la cantidad de adelantamiento deseada.
la cantidad de expansin que ser necesaria en la Este alambre puede soldarse a la seccin del
seccin molar para los requerimientos de anclaje. puente para impedir que el resorte se des ice
Cuando este arco se coloca en la boca, la seccin hacia adelante.
del puente se expandir a veces hacia vestibular. Estos 3 arcos tienen la posibilidad de permitir que
Puede hacerse una "curva" en el puente con un los dientes inferiores se adelanten con el empleo
alicate, lo que habr de disminuir la inclinacin y de aparatologa de Clase II si se elimina el anclaje
tambin la fuerza de adelantamiento. En la visita molar.
siguiente, el puente puede aplanarse para
aumentar la fuerza de adelantamiento. Alineacin de los segmentos posteriores
Fig. 11-12. Modificaciones del arco utilitario que emplean 3 Fig. 11-13. Modificaciones del arco utilitario que emplean un
espiras helicoidales. resorte en espiral.
183
Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
Fig. 11-14. Tres tipos bsicos de secciones. A) Seccin estabilizadora. B) Seccin de consolidacin. C) Seccin de traccin.
Fig. 11-15. Si los segmentos posteriores an no estn alineados, Fig. 11-16. A) Arco utilitario para torque en el maxilar superior. El
pueden utilizarse para su nivelacin y estabilizacin secciones "T" ansa helicoidal vertical (1) est respaldada por gomas de Clase II
o un arco Twistoflex. (2). B). La seccin anterior puede doblarse hacia gingival (en 1)
para aumentar la accin de torque.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
miento con arco utilitario, puede colocarse un arco dejados por las bandas. Las impresiones para los
de compresin doble delta con gomas de Clase II. contenedores podrn tomarse inmediatamente.
Esto tendr una tendencia a extruir a los incisivos y Uno de los principios del Tratamiento
ayudar a cerrar la mordida abierta. Bioprogresivo es sobretratar los sectores
posteriores y la sobremordida anterior. Es
necesario sobretratar la mordida con el propsito
Idealizacin de los arcos de sobretratar los sectores posteriores. Esto tiene
por objeto permitir la colocacin de un contenedor
Al terminar los estadios previos, antes de insertar superior de Ricketts con los segmentos posteriores
los arcos ideales, deben colocarse arcos utilitarios en posicin sobrecorregida. Se desgasta la
superior e inferior con las secciones ideales, o un porcin mesiopalatina del acrlico del contenedor
alambre cuadrado retorcido hasta la visita para permitir que la funcin muscular se estabilice
siguiente, para permitir la nivelacin. Luego puede en la oclusin posterior. La porcin molar del
colocarse un arco ideal de alambre Elgiloy azul de contenedor se desgasta en distopalatino para
0,40 mm x 0,40 mm o uno de Elgiloy azul de mantener la rotacin molar. El arco inferior tiene un
0,40mm X 0,55 mm. contenedor lingual de 1 mm X 1 mm colocado para
mantener la posicin vertical de los primeros
premolares y la posicin ligeramente hacia
Estadio de terminacin vestibular del contacto distal del lateral, con el
contacto mesial de los caninos.
Se usan bandas, se emplean arcos de terminacin
para cerrar los espacios dejados por aqullas. Se Tambin es posible montar un caso y hacer un
retiran las bandas de los caninos, los primeros y enfilado para el posicionador. An se sigue el
los segundos premolares, y se colocan alambres principio de la sobrecorreccin. El posicionador se
de 0,45 mm X 0,55 mm. Se activa el arco inferior. construye de manera que se extienda 1 o 2 mm
El arco superior no se activa, pero se emplean sobre los dientes inferiores y aproximadamente
gomas de Clase II para cerrar los espacios dejados hasta la lnea cervical de los dientes superiores. Es
por las bandas. Una vez que los espacios estn posible entonces colocar un contenedor lingual de
cerrados, se toman impresiones para realizar un 1 mm x 1 mm. El posicionador estabilizar
contenedor de Ricketts superior y un contenedor entonces la oclusin funcional.
lingual inferior de 1 mm X 1 mm. En las tcnicas de
adhesin directa actuales, este paso se cambiar En el prximo captulo sern considerados ms
ya que no existir necesidad de cerrar los espacios detalles que completarn los datos referentes a la
terminacin.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
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Secuencia de la aparatologa: Clase II, 2 Div.
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Terminacin y contencin
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Terminacin y contencin
Fig. 12-1. Todo ortodoncista tiene una imagen visual de la oclusin ortodncica ideal. Los detalles especficos son importantes para su logro en
los casos sin extracciones (arriba) y con extracciones (abajo).
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Terminacin y contencin
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Terminacin y contencin
condiciones que sigan las vas normales de paciente individual. Las nuevas tcnicas adhesivas
erupcin. La idea prevaleciente es que las fuerzas se suman a la capacidad de prefabricar los
naturales de la erupcin y las fuerzas naturales de aparatos.
la oclusin se combinan con aquellas de la
fisiologa y del crecimiento para establecer la
funcionalidad dentro de la mejor posicin para
cada caracterstica individual. La tesis es que
ningn profesional puede ubicar los dientes tan
delicadamente como pueden lograr naturalmente
el plano inclinado funcionante y la accin de la
cspide cuando estn ubicados de manera
adecuada para operar de forma correcta. Nuestro
sobretratamiento, por lo tanto, es un intento de
revertir la tendencia biolgica natural por
sobretratamiento y luego permitir que la funcin
natural gue a los dientes hacia la mejor oclusin
funcional para cada individuo. Los aparatos estn
diseados para lograr este sobretratamiento.
Prefabricacin de aparatos
193
Terminacin y contencin
fueron diseados para lograr los objetivos de la La funcin influye sobre la terminacin y la
oclusin ortodncica sobretratada. El torque contencin
introducido en el arco de alambre tambin provee
el control adicional que se requiere durante los Los profesionales rpidamente aprenden a
distintos movimientos del tratamiento bsico antes respetar los distintos elementos de la fisiologa y el
de pensar en los arcos continuos finales y los funcionamiento normal durante los estadios finales
detalles de terminacin. de la terminacin de un caso ortodncico y los
ajustes que se producen durante su contencin. La
El Aparato Bioprogresivo de Torque Completo ubicacin adecuada y la funcin del cndilo en la
agrega ms torque al Bioprogresivo Estndar, articulacin temporomandibular es fundamental
haciendo actuar el torque sobre los segundos para la salud y la estabilidad de la oclusin.
premolares inferiores y los primeros y segundos Nuestros primeros captulos consideraron su
molares inferiores. Este mayor torque se emplea posicin normal desde el punto de vista de las
en los arcos ideales finales para lograr los mismos radiografas laminogrficas de la articulacin
objetivos que en el aparato estndar. Sin embargo, temporomandibular y nuestros hallazgos de su
durante los movimientos bsicos que destraban la ubicacin en las distintas maloclusiones. Una va
maloclusin, puede requerirse torque adicional en area normal que realiza los procesos respiratorios
el planeamiento del anclaje. El arco utilitario bsicos e influye sobre la postura de la lengua y su
inferior bsico puede aplicar hasta 45 de torque funcin es importante para la estabilidad de la
en su colocacin original. Tambin hay rotacin en denticin La funcin labial y sus variaciones tienen
los primeros y segundos molares inferiores del una influencia sobre la alineacin y la estabilidad
aparato Bioprogresivo de Torque Completo. de los incisivos. La musculatura bucal y facial,
junto con los msculos de la masticacin, que se
El Aparato Bioprogresivo de Triple Control combina reflejan en el tipo facial segn lo describe nuestra
ahora los dobleces de compensacin de primer cefalometra, tambin son influencias crticas, y
orden con la inclinacin de segundo orden, y el son considerados en los criterios de diagnstico
torque de tercer orden, para presentar el "triple originales.
control" completo necesario para ubicar a los
dientes en los 3 planos del espacio para lograr los El Tratamiento Bioprogresivo, que propone
movimientos necesarios para alcanzar el objetivo destrabar la maloclusin y establecer una funcin
de la oclusin ortodncica sobretratada. Esto ms normal para soportar la oclusin, debe estar
permite que se emplee un arco continuo como arco continuamente consciente de la fisiologa y de sus
ideal de terminacin final. Con el aparato de Triple influencias sobre todos los estadios del
Control, el arco de terminacin no requiere las tratamiento, particularmente durante el estadio de
compensaciones o el torque, dado que ahora stos terminacin y de contencin.
estn incorporados en el aparato. Puede ser que
an se requiera ms rotacin o torque en los arcos Lista de comprobacin oclusal en la
bsicos cuando se los emplea para destrabar la terminacin
maloclusin original y establecer un soporte de
anclaje durante el tratamiento. Para el establecimiento de la configuracin la
terminacin ideal del arco y la rotacin dentaria in-
Fig. 12-3. Tratamiento con arco seccional y arcos utilitarios (A) que permite el sobretratamiento de la oclusin posterior, la
sobremordida incisiva y el torque. B) Muestra un caso sobretratado en el momento del retiro de las bandas. C) Muestra el
caso 2 meses ms tarde cuando los dientes se han asentado en la oclusin funcional.
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Terminacin y contencin
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Terminacin y contencin
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Terminacin y contencin
Fig. 12-12. La rotacin del primer molar superior debe ser tal que
una lnea tirada desde la punta de la cspide distovestibular y que
pase por la punta de la cspide mesiopalatina debe pasar a
travs del canino del lado opuesto.
200
Terminacin y contencin
Fig. 12-14. Sobretratamiento de una maloclusin con mordida abierta hacia una sobremordida profunda buscando estabilidad y funcin.
Fig.12-15. Los arcos determinacin se colocan durante las 2 semanas finales del tratamiento activo para el cierre de los espacios dejados por
las bandas en el sector posterior y los ajustes menores de la lnea media. Solamente se activa el arco inferior y se emplean gomas ligeras de
Clase II.
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Terminacin y contencin
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Terminacin y contencin
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Terminacin y contencin
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Terminacin y contencin
Fig.112-20. Los aparatos de Crozat (arriba) y las frulas de Lande (abajo) han demostrado ser tiles para la contencin a largo plazo.
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Terminacin y contencin
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Diseo de las bandas
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Diseo de las bandas
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Diseo de las bandas
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Diseo de las bandas
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Diseo de las bandas
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Diseo de las bandas
Si la banda se calza presionando sobre su margen, La coordinacin con la eleccin del aditamento es
aun cuando exista un bisel, se puede doblar o romper, tambin importante. Se requiere una visin completa,
lo que destruye el sellado oclusal o incisal. Esto y no simplemente slo las caractersticas de las
puede traer como resultado, posteriormente, una bandas. Las prximas consideraciones sern sobre el
fractura de la banda. Deben hacerse todos los diseo de los brackets, los tubos y otros aditamentos.
intentos posibles para mantenerse alejado del borde
212
Diseo de los brackets
213
Diseo de los brackets
Mientras la banda se ubicaba primero y la posicin del (Incidentalmente, el ancho de los dientes y la longitud
bracket se marcaba sobre la banda para ser fijada del arco se han medido tradicionalmente con la escala
ms tarde, no haba necesidad de ubicacin mtrica. El ancho de las bandas y las dimensiones de
especfica de la banda. Sin embargo, con el los brackets se han medido en pulgadas. Debido a
advenimiento del bracket prefijado -primero sobre una que el ortodoncista tiende a pensar en milmetros, es
base que permita pinzarlo y luego sobre la banda adecuado convertir las dimensiones para este trabajo
preformada- el nfasis pas a la banda. Los clnicos y de manera que su comprensin resulte ms sencilla.
maestros ms importantes eligieron las puntas de las
La figura 2-8 muestra una escala de conversin para
cspides como gua para decidir la altura del bracket
las medidas ms comunes.
(y de la banda) o su posicin. Despus de varios aos
de frustraciones, el Dr. Ricketts se dio cuenta que los
Como se dispuso de ambos elementos en los nuevos
rebordes marginales eran pautas mucho mejores para
brackets, Ricketts, a comienzos de la dcada de 1950
la normalizacin de la altura, cuando se las
hizo un intento de analizarlos. Pero en ese momento,
comparaba con las cspides de altura variable (fig.
se estaba produciendo un tercer cambio fundamental.
2-7).
El Dr. Cecil Steiner y el Dr. Howard Lang,
independientemente de Ricketts, estaban trabajando
en angostar la dimensin del tamao de la ranura.
Experimentalmente, Ricketts se haba pasado de la
ranura rectangular de 0,022 pulgadas bajando a la
caja cuadrada de 0,016 pulgadas. Las dificultades con
la tcnica en ese momento lo llevaron devuelta ala
ranura de 0,019 pulgadas X 0,025 pulgadas. Las
comunicaciones entre los investigadores llevaron a un
arreglo de normalizar en 0,018 pulgadas X 0,025
pulgadas. Sin embargo, Ricketts pas a una ranura de
0,0185 pulgadas para facilitar la colocacin del arco
214
Diseo de los brackets
cada uno de ellos iba a ser estudiado en cada visita. El bracket provee control positivo.
Se iban a estudiar las ventajas de cada mtodo. La El bracket simple es ms fcil de mantener limpio.
discusin de las observaciones y las conclusiones de El bracket da ms rotacin efectiva debido a la
ese estudio en la dcada de 1950, es la siguiente: distancia interbrackets.
Digamos que ambos brackets tienen marcadas Dos brackets para torque proveen una mejor toma del
ventajas sobre el ojalillo. Sin embargo, haba ms con arco de alambre (fig. 2-12).
respecto a la decisin sobre el diseo del bracket que El bracket permite una doble toma para la inclinacin
la simple seleccin casual. Se observ que se como palanca en lugar de una fuerza intensa que
encontraban involucrados conceptos ntegros de acta sobre el arco en un solo punto.
tratamiento. El bracket es ms eficiente con un alambre muy
delgado.
Con el propsito de relatar los hallazgos y las Slo un ala de uno de los brackets debe ligarse para
conclusiones alcanzadas, consideremos las ventajas rotacin.
de cada uno y sopesmoslas en el balance general.
215
Diseo de los brackets
Aun una aleta nica de un bracket puede ser utilizada Despus de inspeccionar los principios de cada uno y
como ojalillo. experimentar con los distintos tipos, el autor concluy
que las ventajas de los brackets de tipo siams o
Permite que se coloque un alambre auxiliar ligero por doble superan a todos los dems tipos. Cuando se los
debajo de la aleta (fig. 2-15). consider referidos a las ideas actuales sobre control
de la fuerza, se observ que daban mayor flexibilidad
Puede ser utilizada para hacer traccin con gomas. de uso y una ms amplia diversificacin en su
aplicacin. Finalmente, con el nfasis prevaleciente
Provee accesibilidad para el retiro de cemento por sobre la eficiencia, el diseo de bracket doble de
debajo de las aletas. Ricketts pareca satisfacer la mayor cantidad de
objetivos y su uso se recomienda cuando se
Es fcil de utilizar con Alastik. consideran todos los factores.
216
Diseo de los brackets
Lamentablemente, el autor tiene solamente una sumamente claro que hasta ahora la mayora de los
experiencia limitada con el bracket para arco cinta de ortodoncistas halla ms atractivos los brackets de tipo
fuerza ligera o el bracket universal y no tiene siams.
experiencia con otros tipos de brackets. Pero, parece
217
Diseo de los tubos
218
Diseo de los tubos
definitiva result ser, el tubo redondo para el extraoral damos torque? (Se pueden adquirir diseos
se soldaba por oclusal del tubo rectangular (fig. 3-7). semejantes en el mercado.)
Esto se hizo con el propsito de evitar que el arco
extraoral tropezase con el arco de canto (soldbamos
topes en el alambre).
219
Diseo de los tubos
tener buen sentido y experimentamos en ese aspecto. orden) por medio de un arco. Los dientes posteriores
Sin embargo, parecen emerger dos o tres y los caninos se habran de manejar separadamente
desventajas. con otra seccin. Con el propsito de unir estos arcos
o secciones a los dientes de anclaje, se necesitaron
Primero, por la extensin vestibular de la porcin dos tubos. Los tubos se redujeron a 0,47 mm X 0,63
distal para los 12,1 necesarios para rotacin del molar mm para la adaptacin del aparato diseado para la
inferior, la parte distal extendida hacia vestibular crea tcnica progresiva.
un escaln (fig. 3-11).
220
Diseo de los tubos
rotaciones. Por lo tanto, se hizo evidente que eran en lugar del gancho a bolilla en los inferiores, si se
aconsejables del lado interno algunos aditamentos desea, debido a que tiene un perfil bajo con respecto
para producir momentos contrarios. a la banda (fig. 3-14).
Uno de los primeros pasos fue la colocacin de Conclusin: Puede llegarse a la conclusin de que,
ojalillos por lingual para ligar resortes espiralados de en la investigacin, el diseo y la innovacin, las
traccin; tambin se colocaron topes para calzar las razones para los cambios de diseo siempre deben
gomas o los resortes. Se empezaron a usar otros considerarse mientras que al mismo tiempo es bueno
diseos, tales como botones, ganchos, rebordes considerar las razones en contra de hacer tales
extendidos o aun tubos linguales. cambios. Recordemos las palabras de E.H.
221
Adaptacin de las bandas
222
Adaptacin de las bandas
Fig. 4-1
Sin embargo, en bien del margen gingival y Se dispone de dos referencias para este tema: una
particularmente de la adaptacin interproximal, el est en el libro de Gugino "An orthodontic philosophy",
calce de la banda desde el punto ms alto del y otro es un manual de la Rocky Mountain sobre "How
contorno llev al estiramiento de material firmemente to select and fit RM bands".
adosado al diente a nivel de la porcin proximal ms
cncava de mismo. Esto, por lo tanto, impidi el La presente consideracin habr de ocuparse de
desborde en el margen gingival de la banda. Esto parte de los fundamentos que respaldan la aplicacin
produjo mejores posibilidades para la salud de la de los elementos preformados y se incluye para dar
enca, lo que haba sido una objecin presentada por continuidad al enfoque de la presente serie de
muchos periodoncistas con respecto a la tcnica del artculos. No tiene por objeto reemplazar el otro
embandamiento per se. trabajo, sino apoyarlo.
Aunque se haca cierto festoneado de la banda, esta Sin embargo, antes de entrar en los detalles,
zona del periodonto segua necesitando proteccin. debemos considerar los materiales e instrumental
Los estudios con radiografas intraorales (para utilizados en la actualidad (en el momento de escribir
comparar con el uso de las bandas de oro pinzadas) esto, junio de 1972). Vase la lista en el recuadro
sugirieron que se observaban mejores mrgenes superior.
como rutina con las bandas preformadas que los que
se vean con el uso previo del pinzado y adaptacin
de la banda.
223
Adaptacin de las bandas
Fig. 4-2. Curva de Gauss segn el uso de las bandas. Se 2. Desgastando los contactos con el Dome Stripper.
muestra el alcance de la distribucin promedio de los Esto es particularmente efectivo en los incisivos al
tamaos de bandas Rocky Mountain segn les comienzo del tratamiento y a menudo puede utilizarse
enseamos a nuestras asistentes. Se menciona esta para premolares y caninos.
marca comercial debido a que es la que elige el Dr.
Ricketts y aquellos que deseen emplear otra debern 3. Se requiere separacin para los pacientes de ms
sacar sus propias conclusiones de acuerdo con esto. edad en los dientes posteriores, y nosotros usamos el
ENTRENAMIENTO PARA LA SELECCIN DE LAS separador T.P., o la vieja ligadura de bronce. Tambin
BANDAS resultan efectivas las gomas Appco.
1. Aprender el tamao y la forma tomando notas de 4. El principal mtodo de separacin es el
los tamaos utilizados, es decir, la prctica corriente. embandamiento parcial y el tratamiento secuencial.
Esto abre los contactos e invita a un favorable
2. Al aprender, comprense los tamaos de las desplazamiento de los dientes.
bandas adaptadas con el modelo para ver cmo
corren los tamaos. Principios de la adaptacin: la tcnica de adaptar es
bsica, y. se describir en general y slo se
3. Memorcense los rangos y los promedios para cada mencionarn las modificaciones de los
diente de manera de saber en qu sentido varan con procedimientos bsicos relacionados con dientes en
respecto al promedio y saber dnde comenzar. particular.
4. Memorcense las caractersticas de las la banda se presiona digitalmente o se presiona en
adaptaciones. forma moderada por medio de un atacador para
amalgama o con el alicate de How tomando el bracket
Fundamentos de la seleccin: Aunque existen, por o el tubo. El operador no debe tratar de presionar la
supuesto, variaciones y caractersticas individuales, banda gingivalmente sobre el diente con demasiada
los dientes tienden a heredarse en grupos. Por lo fuerza tomndolo del bracket, por temor a
tanto, podemos crear una curva referente al promedio distorsionarla, pero esto sirve para ayudar a trabajar
y un diente puede ser utilizado como 11 clave" del la banda y evitar que se trabe en los contactos ms
siguiente, y as sucesivamente, para toda la boca. Por fuertes. El operador puede emplear cualquiera de los
lo menos esta tendencia puede emplearse como gua extremos del condensador para trabajar sobre la
o punto de partida. banda alternativamente por mesial o distal calzndola
hasta el mximo nivel por presin manual. El extremo
Durante un perodo de alrededor de 14 aos, ha redondeado o plano del atacador ser usado en la
aparecido gradualmente una tendencia con respecto medida que el espacio lo permita. La experiencia
a los tamaos de los dientes. Esto podra ser habr de determinar cundo una banda adaptar
demostrado mejor por el anlisis de las curvas de correctamente, o cundo se requerir un tamao
distribucin junto con las fichas. Las curvas de Gauss mayor o menor. Cuando la banda parezca ser la del
equilibradas son tpicas de la distribucin normal. Se tamao correcto, puede usarse entonces el calzador.
dibuja una generalizacin de manera de poder ste se mantiene contra el flanco del bracket soldado,
establecer un orden.
224
Adaptacin de las bandas
o el reborde para calzar, a menos que exista una el calce ulterior trae como resultado un sonido macizo
razn especfica para empujar sobre el borde de la y duro, que ser el resultado de su conduccin hasta
banda. Algunos contactos e irregularidades en la el alvolo seo del diente. En este momento, el
forma de los dientes indican la necesidad de colocar operador habr de reconocer el "calce" de la banda.
el calzador contra el margen de la banda. Sin La porcin ms sobresaliente est por lingual de
embargo, en general esto es necesario solamente todos los dientes anteriores y caninos, y por lingual de
para una inclinacin final o para lograr detalles en las los posterosuperiores (excepcin hecha de los
posiciones de las bandas. molares superiores con grandes tubrculos de
Carabelli). Sin embargo, es ms difcil calzar las
La adaptacin final de una banda se determina bandas inferiores hasta la altura adecuada del bracket
cuando --calza---. Mientras se est calzando la banda, (aunque se las pince) debido a que la parte ms
se oir un sonido chato y flojo. Al alcanzar el nivel sobresaliente del contorno est por vestibular. Por lo
adecuado en el bracket, la banda ya no es dirigida por tanto, el operador debe calcular un asentamiento de
el costado del bracket, sino que es llevada hacia o la banda al nivel adecuado del bracket para los dien-
contra la mayor altura del contorno del diente, lo que
tensa la banda en torno a la pieza dentaria. A medida
que el diente es tomado por la banda de esta manera,
Fig. 4-3. Primer molar inferior (derecho). Fig. 4-4. Primer molar superior (derecho).
tes posteroinferiores. Esto a menudo significa una Esta banda se calza entre los contactos y
banda medio nmero ms pequea, que requiere un generalmente se lleva hasta los rebordes marginales.
poco ms de trabajo para cumplir con su correcta Demasiado trabajo en vestibular dejar a veces alta la
ubicacin. banda por lingual. Un ligero golpeteo sobre la aleta
lingual con bolilla o el reborde de flanco para soldar,
El operador debe estar seguro, tambin, de sostener habr de ubicar la banda por lingual. En las bocas
el calzador vertical con respecto a la lnea de calce angostas, el elemento para morder bandas puede
que se pretende. La asistente debe, a su vez, golpear utilizarse de manera de calzar las mismas. El
en forma alineada sobre el eje largo de calzador. Se operador debe asegurarse que el elemento para
pueden elaborar seales manuales, con la cabeza, o morder calce en el flanco soldado, debido a que los
verbales, para los golpes. Generalmente, cuanto pacientes que muerden fuerte pueden aplastar el
mayor es el diente, ms grande ser la banda y ms tubo. Aquellos que tienen personalidades
fuerte el golpeteo necesario. En las direcciones temperamentales o mandbulas dbiles pueden no ser
horizontales debe golpearse suavemente, ya que las capaces de morder lo suficiente mente fuerte como
fuerzas son perpendiculares al eje largo de diente. para producir el calce. Otros pueden poseer
En direcciones verticales puede golpearse ms fuerte, mandbulas lo suficientemente fuertes como para
ya que se est trabajando en forma paralela al eje destruir la banda y el bracket.
largo del diente. Corrientemente, para control del operador, Ricketts
prefiere usar el calzador biangulado, calzan do el
Seleccin y adaptacin para el molar inferior: Para flanco distal para asegurar el calce hacia distal para
el molar inferior la banda estndar tal como se estirar la banda sobre el margen distal
recomienda es angosta, tiene un margen festoneado,
y se provee con un doble tubo de Ricketts inclinado 5 El golpeteo final desde afuera se hace para calza el
hacia abajo por mesial y lleva tambin un gancho a material en los surcos vestibulares. El tubo (o e
bolilla distal o una lengeta lingual reversible. La bracket, segn lo que corresponda) debe queda
seleccin puede hacerse por observacin directa en la aproximadamente entre las cspides mesial y centro
boca o tomando la medida sobre un modelo. Los vestibular, o sobre el surco mesiovestibular. Es to
estudios realizados con los tamaos de las bandas habr de asegurar una adecuada rotacin dista de
mostraron que el molar inferior es uno de los dientes molar inferior en el acabado final.
ms variables de la boca. La curva de distribucin fue
ancha o plana, lo que sugiere una amplia tendencia Despus que se ha calzado la banda, se lograra cierta
central. Durante cierto tiempo, se descubri que la separacin si se la deja en posicin durante unos
banda NI 10 era la promedio, y que 2/3 de los minutos.
tamaos estaban en el rango de los tamaos de 8,5 a
11,5 (o alrededor de 7 tamaos para aquellos que Molares superiores: Debido a que la banda est
emplean otras bandas que no sean Rocky Mountain). preparada para ambos lados, para simplificar la
cosas, se selecciona y se prepara la banda para e
225
Adaptacin de las bandas
molar superior. Pinzando con el alicate de Twee Al alcanzar el nivel de la banda, se asegura la
alrededor de 2/3 hacia distopalatino, se hace una ubicacin distopalatina y se aprieta la banda
preparacin para la tronera para la cspide palatina. estirndola sobre palatino. Finalmente, se tensa la
El tamao de la banda es alrededor del mismo en porcin palatina golpeando la banda hacia el gran
promedio que para los inferiores pero, como se surco palatino y en torno del tubrculo de Carabelli,
mencion, la variacin natural es mayor. cuando ste est presente.
La banda se empuja hacia abajo sobre el diente con Premolares inferiores: Probablemente el diente ms
difcil de embandar en todas las tcnicas es el
segundo premolar inferior. Es difcil de adaptar debido
a la carencia de una altura definida en el contorno aun
por vestibular, y tambin porque tiene un diseo
cuadrado. La mejor adaptacin se logra
asegurndose que la banda sea tan pequea como
sea posible y se la golpea hacia vestibular. La banda
se trabaja sobre el diente hasta que se alcanzan los
rebordes marginales y luego se la lleva hacia
vestibular para que calce.
226
Adaptacin de las bandas
central. El bracket doble tambin se centra sobre el cuidado en su calce, a despecho del diseo que
centro de la cara vestibular excepto en las rotaciones presente.
marcadas en las que puede desearse sobrerrotar
durante la terminacin. En las tablas pueden verse los Al adaptar esta banda, se toman las precauciones
tamaos tpicos de los premolares. corrientes para pasarla por los contactos. Sin
embargo, aun con la inclinacin de 5 en el bracket,
Premolares superiores: El premolar superior es uno es importante estirar el flanco distovestibular para
de los dientes ms fciles de embandar. Tiene una asegurar una adecuada inclinacin en el acabado. El
forma ligeramente rectangular, redondeada en los estiramiento final de la banda en torno de la forma de
ngulos, y un buen contorno palatino contra el cual oreja de perro y del margen gingival se hace
llevar la banda. estirndola contra el cingulum.
La banda se calza hacia arriba sobre el diente hasta La variacin en la forma parece superar la variacin
alcanzar el nivel deseado con el bracket y el reborde en tamao de los caninos.
marginal. A partir de aqu el golpeteo se hace sobre el
lado palatino. Hay que tener cuidado en inclinar el
bracket. La aleta palatina tambin permitir el control
de la rotacin.
227
Adaptacin de las bandas
sar el alivio mesial por debajo de los contactos. Un generalmente sobre el flanco distal y el margen
ligero movimiento final hacia distal pone tambin la distopalatino, alternativamente, hasta que est
banda ligeramente hacia gingival en distal para calzada.
mantener la ligera inclinacin mesial de este diente
durante el acabado. Algunos prefieren un par de Los incisivos inferiores son los menos variables, y su
grados de inclinacin en el bracket, pero esto puede diferencia promedio es de 1 medida. El central inferior
lograrse en la ubicacin de la banda, si se tiene es B +; el lateral inferior es C + en el pico de la curva.
cuidado. La banda se hace pasar entre los contactos cuando el
espacio lo permite y luego se comprueban
El lateral superior es ms difcil que cualquier otro cuidadosamente sus niveles. Recientemente hemos
incisivo. En primer lugar, su forma es sumamente recomendado un bracket anterior nico de ancho 1
variable, pero en los casos armoniosos el lateral 1/2 con un nuevo reborde lingual anterior. En los
superior es tres medidas ms pequeo que el central dientes pequeos y en los apiados los brackets
y dos medidas ms grande que el lateral inferior. siameses, aunque son tiles, a menudo requieren
Cuando se observan laterales conoideos o espacio y el bracket ms angosto permite una mejor
sobredimensionados, esta tendencia naturalmente no adaptacin. Las bandas se golpean suavemente
puede utilizarse. llevndolas hasta su nivel, empleando los flancos del
bracket y se calzan empujando de lingual.
Para el lateral superior inclinamos ahora el bracket 8
y seguimos empujando hacia distal para estirarlo Resumen: En estos primeros cuatro captulos nos
sobre mesial. La altura es 0,5 mm a 1 mm ms cerca hemos ocupado de los diseos y los fundamentos de
del margen incisal que el central, y 1 mm a 1,5 mm las bandas y los aditamentos. El tema siguiente
ms alto que la punta de la cspide del canino. La incluir la preparacin fsica y mental del paciente
banda se hace pasar entre los contactos y se golpea para el cementado y sus secuencias.
228
Preparacin para el embandamiento
229
Preparacin para el embandamiento
la cuarta medida es la de fluorurar el diente, para cementos es que es importante atenerse a la tcnica
incorporar la proteccin en-el mismo diente. La correspondiente, cualquiera sea el material.
investigacin an no es completa, pero la evidencia Tambin debe mencionarse, por supuesto, que todas
muestra que la fluoruracin inica ayuda. Un trabajo las caries se obturen, y se corrijan todas las
reciente ha sugerido que los cementos de fosfato no restauraciones sobrecontorneadas para lograr
deberan usarse hasta 3 semanas despus de la anatoma y mrgenes normales. Tambin hemos
aplicacin tpica del fluoruro, ya que el cemento retira hallado que el desgastador automtico resulta
el fluoruro. Seguimos recomendando, y usando, la prctico para contornear y separar (fig. 5-3).
tcnica del fluoruro inico como rutina y tambin lo
usaremos progresivamente durante el tratamiento en Una ltima rea de preocupacin, aunque muy
las bocas susceptibles a las caries. Finalmente, se importante, es la dieta. Siempre hemos dado al
recomienda el uso liberal y frecuente de las pastas paciente una cartilla sobre la dieta cuando notamos
que contienen fluoruros.
230
Preparacin para el embandamiento
una experiencia de caries importante. Tambin, periodontal, de la misma manera que una obturacin
cuando las caries comienzan a desarrollarse durante desbordante habra de causar una inflamacin.
el tratamiento, se recomienda esta dieta. Es una dieta
libre de azcar, que tambin excluye los alimentos Tcnica del cementado: La tcnica bioprogresiva
que rompen los aparatos o fracturan el sellado de las generalmente comprende varias sesiones de
bandas. Se agrega unas palabras de precaucin embandamiento parcial, con la correspondiente
sobre la goma de mascar que contiene azcar, la que activacin de aparatos, pero en raras ocasiones,
debe prohibirse. Algunos estudios no han podido pueden embandarse todos los dientes en una sola
producir caries experimentalmente mascando goma; sesin.
sin embargo, nuestras observaciones de caries en los
mascadores de goma con aparatos son demasiado Despus de haberse realizado la seleccin y la
frecuentes como para ser pasadas por alto. adaptacin (vase el captulo 4 de esta parte), las
bandas se preparan para su colocacin final. Los
Salud periodontal: En la primera parte de este dientes tambin han sido limpiados de restos y de
captulo, el mayor nfasis se ha puesto en la placa para asegurar el contacto del cemento con el
prevencin de las caries. Hay una segunda esmalte.
preocupacin fundamental, con las tcnicas
multibandas, que es la salud y la preservacin del Para el cementado de las bandas, es sumamente
periodonto. Durante aos, muchos se han preguntado eficiente emplear dos asistentes (fig. 5-5). Una vez
por qu seguir golpeando nuestras bandas para que las bandas han sido adaptadas, se disponen con
calzarlas cuando se las puede hacer quedar con un la izquierda hacia el lado izquierdo y la derecha hacia
buen cementado sin una adaptacin excelente. La el lado derecho de trabajo (debido a que trabajamos
buena adaptacin para la retencin de la banda es desde atrs del paciente). Se observa cada banda
slo una parte del cuento (fig. 5-4). para ver si no ha habido un pinzado accidental, y se
cubre el bracket o el tubo de cada una con una locin
Otra razn fundamental para golpear las bandas para manos a base de siliconas para impedir que el
hasta adaptarlas en su sitio durante el cementado es cemento cierre el bracket (fig. 5-6). Nota: El operador
estirar la banda hacia adentro en la tronera para debe tener cuidado de no hacer correr la locin
proteger la papila interdentaria. separadora al interior de la banda, porque de ser as
el cemento no se pegar a la misma.
Sin este procedimiento, y especialmente en las
bandas no festoneadas, se puede daar el rea
231
Preparacin para el embandamiento
Una vez hechos los preparativos finales, la asistente Una vez calzada la banda, la asistente puede retirar el
que est junto al silln puede informar al profesional y exceso de cemento con una limpieza preliminar con
a la segunda asistente que todo est listo. un rollo de algodn. Esto facilita la limpieza posterior.
Tambin, la asistente N' 2 coloca ahora un pequeo
El profesional se acerca entonces al silln, observa al cuadrado o una lmina metlica sobre el diente para
paciente y controla el plan. La asistente N 1 recibe mantenerlo libre de saliva, mientras se completa la
instrucciones de comenzar la mezcla. Generalmente accin qumica del cemento.
se emplea una secuencia: se embanda primero el
arco inferior, y el lado izquierdo. Con cada mezcla de Limpieza: Una vez que el cemento ha endurecido, se
cemento se cementan entre una y cuatro bandas. emplea un limpiador ultrasnico para remover los
excesos. Despus de esto, con un cepillo de dientes,
Preparacin para el embandamiento: Mientras la un raspador y una sonda, se limpian de cemento
primera asistente est preparando el cemento (fig. todos los tubos y brackets (fig. 5-11).
5-7), el profesional y la segunda asistente estn
preparando la boca del paciente. Se aspira la boca y Aunque no sucede a menudo, puede notarse un error
se bloquea la saliva con rollos de algodn. La de ubicacin. Los contactos pueden impedir un calce
asistente N 2 usa un chorro continuo de aire para ideal, los mrgenes pueden ser excesivos o las
secar los dientes que van a recibir las bandas. posiciones pueden verse distintas despus de hacer
Cuando est lista la mezcla, la asistente N 1 la limpieza. Es mejor reubicar la banda
comienza a cargar las bandas. stas se llenan por inmediatamente. De este modo, cada operacin habr
completo para asegurar el flujo alrededor del diente. de asegurar la correcta aplicacin de la secuencia
Cada banda es colocada sobre el dedo de la siguiente. Esta es una disciplina de rutina en los
asistente, para ser alcanzadas al profesional (fig. 5-8). trabajos de calidad superior.
El ortodoncista toma la banda del dedo y la coloca
sobre el diente, mientras fuerza el cemento por El embandamiento ya no es un serio problema ahora
delante de la banda (fig. 5-9). En algunos casos de que estas tcnicas han sido elaboradas. Despus de
dientes muy convexos, puede aplicarse primero algo haber terminado la operacin, las bandas deben ser
de cemento al diente para asegurar un sellado mostradas al paciente y debe darse una explicacin
correcto. con respecto a su manejo y cuidado.
Una vez que la banda ha sido colocada con los El prximo captulo de esta serie se referir a las
dedos, se emplea el atacador para hacerla pasar propiedades del alambre y tambin comenzar una
entre los contactos, si es necesario. La banda se serie sobre el mecanismo de activacin.
golpea luego hasta calzarla, y es ubicada a nivel de
los rebordes marginales por el profesional y la
asistente N 2 (fig. 5-10). El sonido seco habr de
indicar un correcto calce de la banda. La asistente N
2 emplea un martillo en la mano izquierda (si el
profesional es diestro) para ayudar a una clara
visibilidad. Se sugiere un trabajo rpido y eficiente
para calzar las bandas mientras el cemento est an
en condiciones de fluir.
232
Mecanismo de activacin
233
Diseo y aplicaciones del extraoral
234
Diseo y aplicaciones del extraoral
235
Diseo y aplicaciones del extraoral
Fuerza requerida: El Dr. Brian lee de Australia ha Resumen: Planteado de un modo analtico, hallamos
sugerido que los movimientos dentarios ptimos se que el alambre Elgiloy azul cuadrado de 0,4 mm x 0,4
producen cuando se ejercen presiones del rango de mm cumple con los mayores objetivos del trabajo
los 200 g/cm2 de superficie radicular. La ortodncico actual. Hallamos que es el ms pequeo
y ms delicado que puede encontrarse en la
Valores de las races actualidad y que puede superar tanto los problemas
de la mecnica en s como los del trauma de la
Tabla siguiente (fig. 6-6) se compuso utilizando esta masticacin. Lo usamos en el estado ablandado (azul)
hiptesis. Para nosotros esa fuerza sigue siendo
demasiado intensa. En el nivel actual de
interpretacin clnica nosotros bajaramos esto por lo
menos un 25% al nivel de los 150 g/cm2. Sin
embargo, empleamos esta Tabla segn lo propone
Lee, hasta poder alcanzar conclusiones ms
definitivas. Como puede verse con este anlisis, se
requieren 240 g para mover el molar superior, 110 g
para el segundo premolar superior, 150 g para los
caninos, alrededor de 50 g para los incisivos inferiores
y unos 80 g para los incisivos superiores. Podra
inferirse, adems, que este rango de fuerza sera
adecuado para hacer torque sobre el incisivo central.
Hemos concluido que unos 80 a 90 g ejercidos sobre
el pice del diente son suficientes para hacer torque
en las races del incisivo superior.
236
Diseo y aplicaciones del extraoral
Fig. 6-7
237
Diseo y aplicaciones del extraoral
La traccin extraoral se hace a menudo por medio de En 1898, Guilford habl de la traccin direccional
un aparato primario o un elemento inicial aun a nivel activando tiras de goma del "casco" por encima o por
de la denticin permanente. Aunque un extraoral debajo de la oreja, y los diseos de sus extraorales de
simple parece simple, es un instrumento mucho ms tiras de 2,5 mm eran notablemente similares a
complicado que lo que a menudo se piensa. La muchos de los que usamos en la actualidad. l
enorme variacin, las diferencias en diseo y colocaba elementos metlicos en los dientes
aplicacin han sido el resultado de la falta de anteriores como agarres. Recomendaba que se los
conocimientos sobre las posibilidades y ventajas de usara desde el horario de finalizacin de la escuela
estos procedimientos. hasta la maana siguiente. Esto significaba alrededor
de 16 horas y l aligeraba la fuerza y lo empleaba
Evolucin de la traccin extraoral: El empleo de la como contenedor hasta 1 ao despus de la
fuerza extraoral tiene unos 100 aos de antigedad. correccin inicial.
El "casco" fue descrito por Kingsley en 1866, y Farrar
en la dcada de 1870. Sin embargo, su objetivo As, al cambiar de siglo, la fuerza extraoral era la
estaba limitado a la retrusin de los dientes principal fuente de retrusin de los incisivos
anterosuperiores como un "aparato externo" que protruidos. La aplicacin de la fuerza extraoral fue
estaba fijado al arco vestibular tomado en bandas verificada por varios profesionales de la manera
simples o en otras formas de aditamento y los ligaban siguiente: 1) Se haba establecido que se la utilizara
a los dientes anteriores. Los "cascos" se hacan de por la noche. 2) Se haba establecido que podra
cuero o de tiras de gnero (fig. 7-1). lograrse anclaje a partir de un "casco o una "red" que
tomara la parte superior o posterior de la cabeza. 3)
En 1888, Angle, describi su dispositivo extraoral. Se Slo se sugera retruir los anteriores despus de la
soldaba un perno largo sobre un arco E a nivel de la extraccin de los premolares superiores.
238
Mecanismo de activacin
Sin embargo, no se trabaj nada sobre las Sin embargo, recin se estaba armando el escenario
correcciones de los molares. para otra aparicin, y sta fue la iniciada Por
Oppenheim de Viena, tambin en el ao 1936.
Para 1921, Case haba extendido la aplicacin del
tratamiento extraoral. Angle, al mismo tiempo, estaba Oppenheim haba sido llamado para tratar a una actriz
observando ms la traccin intraoral o intermaxilar que rechazaba los aparatos visibles. l haba
(anclaje Baker) y la preservacin de los molares colocado bandas molares y un arco de molar a molar
superiores. Case prosigui hasta describir 3 y aplic el casco. El resultado fue tan recompensador
aplicaciones distintas del extraoral, todas las cuales que l sigui con este enfoque y lo llev a los Estados
empleaban "rizos de deslizamiento para la menor Unidos. Al presenciar esta demostracin algunos
molestia posible" (fig. 73). La primera fue la traccin miembros del grupo de la Universidad de Illinois
direccional hacia arriba habitual segn el eje mayor de comenzaron a experimentar, aun en el Departamento
los dientes anterosuperiores, a continuacin de la de Graduados. Muchos lo ensayaron y lo
extraccin de los premolares superiores (fig. 7-4). La abandonaron, pero otros tuvieron xito. Uno de los
segunda era la unin a los dientes anteroinferiores, que lograron xito fue Silas KloeInn. Otro fue Buleah
para ser utilizado en mordidas abiertas o estados Nelson y el tercero fue William B. Downs. Este
protrusivos, tambin despus de extracciones de proceso fue dominado por otros, pero pocos
premolares inferiores. En la tercera, y aqu est la publicaron resultados durante el despertar de la
primera mencin concreta del movimiento distal de los popularidad de las extracciones a comienzos de la
molares superiores, la barra vestibular se extenda a dcada del 40. Kloehn sigui combinando el arco
los molares y a todo el arco hacia atrs (de una facial y el extraoral por medio de una unin soldada
manera muy parecida a la que Fisher mencionara haciendo removible la parte central del aparato (fig.
ms tarde) (fig. 7-5). 7-6).
Aunque Oppenheim present sus hallazgos en 1936,
Sin embargo, mientras tanto, Angle aparentemente el primer anlisis cefalomtrico de los casos tratados
haba ganado. Durante los 15 aos siguientes, se fue presentado por Brodie y el equipo de Illinois en
puso un nfasis notable sobre la traccin intermaxilar, 1938. Se determin que el tratamiento ortodncico
y el embandamiento total de los dientes. Cuando la utilizado en ese momento tena poco efecto sobre
cefalometra comenz a mostrar que el arco inferior otras estructuras que no fueran la apfisis alveolar, y
no era estable, y cuando muchos hallaron una el xito podra explicarse en general por el hecho de
frecuencia en la produccin de las dentaduras sostener la denticin superior mientras se produca el
protrusivas, una gran cantidad de profesionales se crecimiento del maxilar inferior.
pas a las extracciones, siguiendo a Tweed en 1936.
La conclusin sobre la inmutabilidad de la estructura
del maxilar superior estaba tan firmemente arraigada
a comienzos de la dcada del 40 que, aunque a
veces se observaban cambios espectaculares,
ninguno se atreva a cuestionar la interpretacin.
239
Mecanismo de activacin
Nelson en 1950 y Nelson y Jarabak en 1952, en una Entre todos estos mtodos, el enfoque de Kloehn, con
reunin Tweed, mostraron cambios con la la tira para la nuca que ms tarde adopt, se
cefalometra. Sin embargo, para entonces estaban transform en el mtodo de eleccin. Con la traccin
emergiendo varios tipos distintos de utilizaciones, lo cervical slo estaban funcionando los beneficios sobre
que result confuso para los profesionales. la longitud del arco en el maxilar inferior. Aparecieron
debates en cuanto a los beneficios de las placas de
1. Muchos empleaban an atraccin recta con casco, mordida que se empleaban en conjuncin con el
descrita por Kloehn, con arco facial y un arco dentario extraoral. A menudo los cambios fciles fueron
de 0,11 mm, extendido hasta los tubos molares espectaculares, aunque siguieron siendo
ubicados hacia oclusal de los tubos para arco de controvertibles.
canto. La Dra. Buleah Nelson mostr un caso en 1953, en el
que el punto A se movi 5 mm hacia atrs. Mencion
2. Reconociendo la necesidad de traccin hacia abajo un cambio en las relaciones seas basales, pero no
en los extremos de arco externo, Ricketts trabajando recalc la importancia de la reduccin del punto A.
junto con Downs, aplicaron slo la parte Por lo tanto, la posibilidad de los cambios en el
correspondiente a la tira para la nuca del extraoral de maxilar superior todava no haba sido reconocida.
Kloehn. Esto fue seguido por el diseo de Downs de Durante todos estos aos los aparatos extraorales se
una tira para la nuca totalmente elstica o el anclaje hacan a mano. Se envolva alambre de bronce en
cervical que sigue siendo de uso comn en la torno a los contactos del arco dentario y del arco facial
actualidad. Mientras tanto, Kloehn tambin usaba para que actuara como unidad de soldadura. Los
solamente la tira para la nuca (fig. 7-7). extremos se mantenan flexibles y se aplicaba una
fuerza en el pice del arco, que se extenda hacia los
3. Otros comenzaron a tomar la traccin extraoral de costados en los molares y contribua a la expansin
ganchos sobre los arcos de alambre con los dientes del arco.
anteriores embandados. Algunos se fijaban a la tira
para la nuca, lo que elongaba los dientes anteriores y
cerraba la mordida en forma ms marcada.
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Mecanismo de activacin
Fig. 7-12
Fig. 7-11
Trabajando con Klein, una serie de casos demostr
Como topes contra los tubos molares se empleaban claramente las modificaciones en la conducta del
gotitas de soldadura. crecimiento del piso nasal. stos fueron acumulados
hasta 1960, cuando Ricketts compar 100 casos no
Con el propsito de impedir la inclinacin distal, el tratados con 100 casos tratados con extraoral durante
arco externo se extendi hacia arriba, hasta el nivel M un perodo de 30 meses, en los que se emplearon
trago de la oreja. Esto tambin provocaba extrusin
molar, lo que ayudaba a abrir la mordida. Sin
embargo, se hizo un cambio con respecto a esta
ubicacin del tubo. Reconociendo el problema de la
extrusin molar, los tubos de 0,11 mm se pasaron a
una ubicacin gingival y se hicieron topes por medio
de dobleces en forma de bayoneta realizados con
alicate de 3 picos (fig. 7-12).
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Mecanismo de activacin
fuerzas intensas. Los hallazgos con respecto a la fuerte, no ablandado, para impedir la flexin o la
conducta del paladar en el punto A con el tratamiento rotura y se introdujo la soldadura con rayo lser con el
extraoral fueron 11 veces ms grandes que los propsito de controlar las propiedades del alambre
necesarios para ser estadsticamente significativos. (fig. 7-16).
Esto ya no fue ms tema de discusin.
2. Cuanto ms cerca del centroide de la raz se aplica
Tambin, en el nmero de octubre de 1960, del Angle la fuerza, menor ser la fuerza extrusiva requerida.
Orthodontist, haba ya evidencias de exageracin con Esto significaba el mantenimiento del tubo del
el anclaje extraoral, segn lo manifestado por las extraoral hacia gingival (fig. 7-15).
discusiones del trabajo de McCulloch hechas por
Strang, Hahn y Lang. 3. El embandamiento de los dientes anteriores y la
colocacin de un arco continuo tiende a unir las dos
El estudio cuidadoso de las radiografas frontales y mitades del maxilar superior entre s e impide la
laterales de la cabeza mostr estructuras que se conveniente expansin permanente. Si se
ensanchaban y, en algunos pacientes, una apertura embandarn estos dientes, no debera usarse el arco
de la sutura frontonasal que se notaba con el mero de alambre continuo, ya que el arco interno puede
uso del arco extraoral de Kloehn. Finalmente, se apoyarse por debajo de las aletas incisales de los
observ que la cavidad nasal se ensanchaba bajo la brackets. El arco interno se expande
influencia del anclaje cervical cuando los molares progresivamente, ya que es lo suficientemente suave
tenan la posibilidad de hacerlo y cuando no exista un como para modificarse bajo tensin (fig. 7-17).
arco continuo que inhibiera la separacin del maxilar
superior. Adems, la inclinacin del paladar, hacia 4. No se emplea una goma anterior adicional excepto
abajo y adelante, rotaba hacia atrs el piso nasal. La en forma muy limitada debido a la tendencia a adquirir
zona anterior y la espina nasal se llevaban con ellas posicin de diente de conejo en estas piezas, o para
los tejidos blandos de la nariz. no arrojarlos innecesariamente hacia una
sobremordida. El arco interno se toma contra los
Con el propsito de ganar espacio para esta accin dientes anteriores a nivel del tercio gingival. Esto
sobre el maxilar superior, comenzaron a sobreintruirse ayuda a mover todo el complejo del maxilar superior.
deliberadamente los incisivos inferiores en muchos
casos de sobremordida profunda. En este momento Con el propsito de impedir el choque sobre los
Ricketts recomend solamente 14 horas de uso dientes anteriores, se dise una cobertura plstica
durante las horas no escolares, y no se emplearon de la soldadura con lser (fig. 7-18), la esttica era
placas de mordida (fig. 715).
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Mecanismo de activacin
7. El arco interno tambin puede servir como --- 13. Los ganchos se doblan hacia afuera para tomar la
paragolpeslateral---. Esto significaba un mayor radio tira para la nuca. El gancho derecho se acorta para
en la curvatura anterior y tambin requera que se que se trabe sobre la tira que est fijada
formaran bayonetas hacia adentro manteniendo as el permanentemente del lado derecho para facilitar su
arco interno hacia afuera y liberando a los dientes aplicacin y que el paciente los recuerde con ms
posteriores del contacto con el carrillo o del labio para facilidad.
permitir el desarrollo natural (fig. 7-12) (fig. 7-17).
14. El aparato puede ser necesitado ms tarde como
8. Se experimenta una amplia variacin en el ancho un contenedor de tiempo parcial. Los materiales son
del arco. Se hicieron dos diseos, uno para los arcos durables, esterilizables y capaces de proveer servicios
primarios o permanentes pequeos con extracciones, prolongados.
y el otro para los arcos normales y grandes(fig. 7-19).
Teniendo en mente los factores previamente
9. El extraoral debe usarse 14 horas por da en las enunciados, el uso de la traccin extraoral puede ser
horas extraescolares, pero es permisible cierto uso sumamente verstil.
diurno. Esto habr de permitir el rebote fisiolgico En resumen, varios elementos caracterizan su posible
durante las horas del da y promover un menor dao aplicacin:
a los dientes de anclaje.
1. Se lo puede emplear como un aparato para mover
10. El arco externo no debe molestar en la comisura los dientes cuando se lo aplica con fuerzas ligeras
labial. Esto implica hacer un pequeo escaln labial (200 a 300 g).
en el arco externo (fig. 7-20).
2. El movimiento dentario slo es ms lento en la
correccin de la Clase II y se requiere mucho ms
tiempo de tratamiento para que el maxilar inferior
pueda crecer lo suficiente corno para hacer la
correccin. (Aqu es donde entra a desempear su
papel el crecimiento calculado por computadora, o por
lo menos, un buen pronstico objetivo manual).
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Mecanismo de activacin
3. Puede ser realmente un aparato ortopdico 7. Puede ser mal empleado o utilizado en forma
utilizado con fuerzas intensas(500 gr ms). En los desastrosa en pacientes en los que las correcciones
casos tpicos con convexidad facial, casi dos tercios de los molares son desaconsejabas desde el
de la verdadera correccin se hace por medio de comienzo, y hasta puede producirse la reabsorcin de
cambios esquelticos. (La traccin intermaxilar se la raz distovestibular. (De aqu, la necesidad del
emplea en los casos no ortopdicos para lograr diagnstico y del planeamiento objetivo).
movimientos recprocos.)
8. La traccin extraoral se emplea mejor como un
4. Desde la aplicacin inicial, el arco dentario est aparato biolgico, al tiempo que los factores
adelantado slo 1 o 2 mm con respecto a los concernientes al crecimiento, la fisiologa y la erupcin
incisivos. A medida que los molares comienzan a se combinan con las cualidades ortopdicas en la
desplazarse hacia atrs, las coronas de los incisivos comprensin de su conducta. stas constituyen
son tomadas por tercio cervical y siguen grandes ventajas en el Tratamiento Bioprogresivo
enderezndose hasta la posicin casi ideal con el uso actual.
ulterior sin embandar. Esto permite que se produzca
en ambos arcos un ajuste favorable natural. 9. Por sobre todas las cosas debe reconocerse que
los cambios con su uso son tridimensionales y
5. Cuanto ms joven es el paciente mejor es la generalmente son permanentes y estables cuando la
probabilidad que tiene la correccin ortopdica. El contencin se hace a la manera de una liberacin
nio pequeo duerme ms tiempo y parece adaptarse progresiva.
y cooperar mejor. Se emplea sobre los segundos
molares primarios en los nios preescolares. El prximo artculo de esta serie se referir a la
historia correspondiente al aparato Quad-Hlix de
6. Puede ser utilizado en demasa y producir una Ricketts, que es tambin otro mtodo "inicial" del
concavidad indeseable en el perfil. Tratamiento Bioprogresivo.
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Aparato Quad-Hlix
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Aparato Quad-Hlix
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Aparato Quad-Hlix
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Aparato Quad-Hlix
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Aparato Quad-Hlix
con los bocados de alicate y se aproxima al tiempo inmediatamente. tambin se obtiene espacio con
que la soldadura de baja fusin se hace correr a su mucha rapidez para los dientes que estn
posicin. erupcionando, particularmente los incisivos laterales
superiores apiados.
E) Se sigue el procedimiento habitual para la limpieza
del aparato. Indicaciones: Varios estados parecen as adecuados
para este aparato. Se los enumera de la manera
F) Se realiza la cantidad de activacin deseada en el siguiente:
alambre.
1. Todas las mordidas cruzadas en que es
G) El aparato se cementa, asegurndose de que las necesario ensanchar el arco superior.
bandas estn bien calzadas. Hay accin recproca, de
manera que el aparato debe activarse durante el 2. En los casos que requieren leve expansin en la
cementado. denticin mixta permanente, que frecuentemente
presentan carencia de espacio para los laterales
H) Para la adaptacin final y la activacin puede superiores y en los que la prediccin del crecimiento a
emplearse un alicate de 3 picos (vase F). largo plazo es favorable.
Manejo clnico: Generalmente se observa un 3. Los casos de Clase II en los que los arcos
intervalo de 6 semanas antes de requerirse otra superiores deben ensancharse efectivamente y los
accin. En la segunda visita pueden hacerse ajustes molares superiores rotarse hacia distal.
intraorales, despus de los cuales pueden dejarse
transcurrir 6 semanas hasta la siguiente visita. la 4. Los estados de Clase III en los que el arco
activacin se hace colocando el alicate directamente superior debe ensancharse y adelantarse con gomas
por delante del ansa posterior. Las ramas anteriores de Clase III.
pueden ajustarse independientemente de la
activacin molar colocando el alicate por delante del S. Los casos de succin del pulgar o empuje
molar. lingual con sus varias modificaciones.
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Arco utilitario
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Arco utilitario
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Arco utilitario
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Arco utilitario
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Arco utilitario
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Arco utilitario
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Secciones para retrusin
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Secciones para retrusin
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Comportamiento del hilo elstico
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Comportamiento del hilo elstico
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Comportamiento del hilo elstico
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Comportamiento del hilo elstico
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Secuencia de la aparatologa: Clase II 1 Divisin
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Secuencia de la aparatologa: Clase II 1 Divisin
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Secuencia de la aparatologa: Clase II 1 Divisin
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Secuencia de la aparatologa: Clase II 1 Divisin
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Secuencia de la aparatologa: Clase II 1 Divisin
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Secuencia de la aparatologa: Clase II 1 Divisin
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Secuencia de la aparatologa: Clase II 1 Divisin
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Secuencia de la aparatologa: Clase II 1 Divisin
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Secuencia de la aparatologa: Clase II 1 Divisin
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Secuencia de la aparatologa: Clase I con extracciones
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Secuencia de la aparatologa: Clase I con extracciones
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Secuencia de la aparatologa: Clase I con extracciones
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Secuencia de la aparatologa: Clase I con extracciones
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Secuencia de la aparatologa: Clase I con extracciones
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Secuencia de la aparatologa: Clase I con extracciones
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Secuencia de la aparatologa: Clase I con extracciones
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Secuencia de la aparatologa: Clase I con extracciones
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Secuencia variable de la aparatologa
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Secuencia variable de la aparatologa
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Secuencia variable de la aparatologa
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Secuencia variable de la aparatologa: Clase II 2 Divisin
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Secuencia variable de la aparatologa: Clase II 2 Divisin
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Secuencia variable de la aparatologa: Clase II 2 Divisin
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Arco utilitario anterior
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Cambios ortodncicos del crecimiento natural
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Consideracin de la va area en ortodoncia
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Terceros molares y diagnstico ortodntico
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Planeamiento de la ciruga bucal
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Planeamiento de la ciruga bucal
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