ART UTILICEMOS LAS Cdigo: SIGO-I-020

Versin: 1
REGLAS QUE SALVAN LA VIDA Fecha: 28/12/2016
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PASO 1 ANTECEDENTES DEL TRABAJO A REALIZAR

EMPRESA FECHA
GERENCIA / REA HORA INICIO HORA TRMINO
SUPTCIA / DIR LUGAR
ACTIVIDAD A REALIZAR

PASO 2 ANLISIS DE RIESGO / Marque con una X

1 Me encuentro en condiciones fsicas y psicolgicas aptas para realizar la tarea? SI NO

2 Cuento con las autorizaciones de ingreso al rea? SI NO

Cuento con las coordinaciones necesarias para trabajos simltaneos?
3 realizar un anlisis de riesgos cruzado en caso de un NO SI NO

4 Dispongo de todos los elementos de proteccin personal para realizar correctamente la tarea? SI NO

5 Dispongo de equipos(s) y herramientas necesarias para la tarea, en buen estado y con su inspeccin al da? SI NO
segn cdigo de color.
6 Para realizar correctamente su trabajo/tarea, existe un procedimiento o instructivo de trabajo? Cal? SI NO
7 He sido capacitado(a) y/o instruido(a) para realizar correctamente la tarea? SI NO

8 Conozco el plan de emergencia del rea? SI NO

Si existe un NO, comunquese con su Supervisor(a) y aplique TARJETA VERDE.

VERIFICACIN Controles del Supervisor(a) en caso de existir algn "NO"

Secuencia de la actividad paso a paso Identifique los riesgos Indique las medidas de control (controles)
 ART
UTILICEMOS LAS Cdigo: SIGO-I-020
Versin: 1
F 02/03/2017
REGLAS QUE SALVAN LA VIDA V
Fecha: 28/12/2016
GERENCIA DE OBRAS MINA P
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PASO 3 EVALUACIN DE LA TAREA / Marque con una X las Reglas que Salvan la Vida que aplican.
Si se identifica alguna de las Reglas que Salvan la Vida debe continuar con el paso 4.
EVENTO INTERVENCIN EQUIPO ENERGIZADO EVENTO CADA DISTINTO NIVEL EVENTO INCENDIO EVENTO ATRAPAMIENTO CON PARTES /
NO DESEADO NO DESEADO NO DESEADO NO DESEADO
PIEZAS MVILES
REGLA N REGLA N REGLA N

6
REGLA N

1 2 9
YO SIEMPRE ME MANTENDR INSTRUIDO(A) EN
YO SIEMPRE INTERVENDR EQUIPOS YO SIEMPRE ESTAR ALERTA A LAS CONDICIONES DE LOS PLANES DE EMERGENCIA ANTE LA YO SIEMPRE MANTENDR DISTANCIA SEGURA DE
DESENERGIZADOS. TRABAJO AL REALIZAR TAREAS EN ALTURA FSICA. OCURRENCIA DE UN INCENDIO. LOS EQUIPOS EN MOVIMIENTO/PARTES MOVILES.

EVENTO CONDUCCIN INSEGURA EVENTO EXPOSICIN A ATMSFERAS PELIGROSAS EVENTO CADA A PIQUE EVENTO ATRAPAMIENTO POR CADA DE ROCA
NO DESEADO DE VEHCULOS O EQUIPOS NO DESEADO NO DESEADO NO DESEADO

REGLA N

10 16
REGLA N REGLA N REGLA N

11 18
YO SIEMPRE ESTAR ALERTA ANTES Y YO SIEMPRE REALIZAR MEDICIN DE YO SIEMPRE MANTENDR DISTANCIA YO SIEMPRE ESTAR ALERTA A LOS
DURANTE LA CONDUCCIN DE EQUIPOS Y GASES EN REAS ABANDONADAS O ESPACIOS SEGURA DE LUGARES CON RIESGO CONTROLES DE TERRENO /CADA DE
VEHCULOS. CONFINADOS ANTES DE INGRESAR. DE CADA A PIQUE. ROCA - PLANCHONEO.

EVENTO EXPOSICIN A ESTALLIDO DE ROCA

NO DESEADO

REGLA N

19
YO SIEMPRE PEDIR AUTORIZACIN Y
CAPACITACIN ANTES DE HACER INGRESO
A UN REA DE TRANSICIN.

DPASO 4 APLICACIN DE CONTROLES CRTICOS / Indique el nmero de Las Reglas que Salvan la Vida y el Nmero de los controles que aplican segn cartilla de apoyo.

Estos controles son "NO NEGOCIABLES", es decir, un NO implica tomar medidas correctivas inmediatas, antes de comenzar la tarea.
N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO

TRABAJADOR(A)

N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO
DP
SUPERVISOR(A)

Seale las medidas de control implementadas en caso de existir un NO.

PASO 5 Aprobacin de Supervisor(a) / Encargado de la actividad / Trabajadores(as).

TRABAJADORES(AS)
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Supervisor(a) a cargo de la tarea Nombre: Firma:

Sr. Supervisor(a):
Para los trabajos RUTINARIOS que presenten Riesgos, Durante el turno debe chequear todas las posturas o puntos de trabajo.
En actividades / trabajos NO rutinarios, el chequeo debe ser previo al inicio, si existen cambios relevantes, aplicar proceso de gestin del
cambio segn procedimiento.