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Neumol Cir Torax Vol. 71 - Núm. 3:250-263 Julio-septiembre 2012

www.medigraphic.org.mx

Revisión

Prueba de reto bronquial con ejercicio. Recomendaciones y procedimiento

Laura Gochicoa-Rangel,

Recomendaciones y procedimiento Laura Gochicoa-Rangel, Juan Carlos Vázquez-García, Claudia Vargas-Domínguez,

Juan Carlos Vázquez-García, Claudia Vargas-Domínguez,

Mónica Velázquez-Uncal, Ramiro Martínez-Andrade, Isabel Salas-Escamilla, Anaid Bautista-Bernal, Mónica Silva-Cerón, Roberto Mejía-Alfaro, Luis Torre-Bouscoulet

Departamento de Fisiología Respiratoria, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. México, D.F. Trabajo recibido: 7-III-2012; aceptado: 17-VII-2012

RESUMEN. La prueba de reto bronquial con ejercicio (PRBE) permite evaluar el efecto del ejercicio sobre la función respiratoria medida me-

diante espirometría; con ello, es posible explorar si el ejercicio induce obstrucción bronquial. Esta prueba es particularmente útil en aquellos pacientes que presentan síntomas de obstrucción bronquial, pero cuya espirometría en reposo es normal, o bien, para pacientes que presentan síntomas respiratorios únicamente al realizar ejercicio. Aun cuando se han publicado las recomendaciones generales para llevar a cabo la PRBE, consideramos que existen aspectos técnicos y de interpretación que no están su cientemente de nidos. Con el objetivo de mejorar el control de calidad y facilitar la realización de esta prueba, revisamos las recomendaciones internacionales en materia de este procedimiento

y emitimos lineamientos locales que podrán contribuir a un mejor proceso de estandarización.

Palabras clave: Reto bronquial, ejercicio, función pulmonar, asma inducida por ejercicio, espirometría.

ABSTRACT. The bronchial challenge test with exercise (BCTE) is designed to evaluate the effect of exercise on spirometric parameters, as

it makes it possible to explore whether exercise induces bronchial obstruction. This test is particularly useful in those patients that present

symptoms of bronchial obstruction but whose at-rest spirometry is normal, and in others who present respiratory symptoms only while doing exercise. Although general recommendations for conducting BCTE have been published, we consider that certain aspects related to the tech- nique of test performance and interpretation of results are not suf ciently well de ned. With the goal of improving quality control and facilitating test performance, this article reviews the existing international recommendations related to this procedure and presents guidelines that may contribute to achieving a better standardization process.

Key words: Bronchial challenge, exercise, pulmonary function, exercise-induced asthma, spirometry.

INTRODUCCIÓN

El proceso de estandarización para la realización e interpretación de las pruebas de función respira- toria (PFR) es motivo de interés para las diversas asociaciones respiratorias en el mundo; 1-5 una de ellas es la prueba de reto bronquial con ejercicio (PRBE).

La PRBE permite evaluar el efecto del ejercicio so- bre los parámetros espirométricos, con ello, es posible explorar si el ejercicio induce obstrucción bronquial. Esta prueba es particularmente útil en pacientes que presentan síntomas de obstrucción bronquial (sibilan- cias, tos, disnea, opresión torácica), pero que tienen estudios de mecánica pulmonar normal en reposo y que no se comprueba respuesta a broncodilatador; o bien,

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Abreviaturas:

AIE: Asma inducida por ejercicio ATS: Sociedad Americana del Tórax BIE: Broncoconstricción inducida por ejercicio CT: Carga de trabajo CVF: Capacidad vital forzada ECG: Electrocardiograma ERS: Sociedad Europea Respiratoria

FCM: Frecuencia cardiaca máxima

FEP: Flujo espirado pico IOS: Oscilometría de impulso PFR: Pruebas de función respiratoria PRBE: Prueba de reto bronquial con ejercicio SpO 2 : Saturación de oxígeno por oximetría de pulso VEF 0.5 : Volumen espirado forzado a la mitad del segundo VEF 1 : Volumen espiratorio forzado en el primer segundo

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/neumologia

Neumol Cir Torax, Vol. 71, No. 3, Julio-septiembre 2012

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para pacientes que presentan síntomas respiratorios (el

más frecuente es tos) únicamente al realizar ejercicio. 2 En condiciones normales, el ejercicio no provoca obstrucción bronquial; sin embargo, en pacientes con asma, el ejercicio vigoroso causa broncoconstricción hasta en el 80% de ellos, aun y cuando las pruebas de función pulmonar en reposo son normales. 6,7 El prin- cipio bajo el cual se sustenta esta prueba, es que el aumento del volumen minuto secundario al incremento en las demandas metabólicas por el ejercicio, induce pérdida de agua en el epitelio bronquial, lo que «seca»

y «enfría» el aire que entra y sale de la vía aérea y que

conforma el volumen corriente. El aire seco y frío esti- mula la liberación de histamina y leucotrienos, ambas sustancias involucradas en la broncoconstricción. 2,3 Estudios longitudinales han demostrado que la hipe-

rreactividad de la vía aérea al ejercicio o al aire frío en edades tempranas tiene implicaciones «predictoras» en el asma persistente durante la vida adulta. 8 La estandarización de las PFR, al igual que para cualquier otra prueba diagnóstica, permite minimizar las fuentes de variación incrementando la precisión

y la exactitud de la medición. El objetivo del proceso

de estandarización es que la prueba se lleve a cabo de la misma manera, independientemente del lugar o de la persona que la realiza. Con la estandarización, los errores de clasificación se reducen. Un deficiente proceso de estandarización podría significar que una persona sea catalogada como «enferma» cuando no lo está (falsos positivos) o como «sana» cuando en

realidad sí está «enferma» (falsos negativos). Nuestro grupo ha publicado previamente los procedimientos

y recomendaciones de otras PFR que incluyen a la

prueba de desaturación y a la prueba de titulación de oxígeno suplementario. 9 Los puntos controversiales de la PRBE existen en relación con su ejecución; p. ej., algunos grupos re- comiendan que la prueba sea realizada en una banda sin fin; mientras que otros autores recomiendan que sea en cicloergómetro. La selección entre uno u otro método dependerá de la edad del paciente y de sus condiciones físicas, así como de la infraestructura del laboratorio. Otro aspecto controversial son los tiempos para realizar las espirometrías, éstos pueden ser a los

forzado al primer segundo (VEF 1 ) es suficiente para considerar la prueba como positiva; mientras que otros han sugerido un criterio más estricto de 15%. En niños existen propuestas de una disminución de al menos 8%. 1,2,6,10 Con el objetivo de mejorar la calidad y facilitar la realización de la PRBE, revisamos las recomendacio- nes internacionales en materia de este procedimiento y emitimos lineamientos locales que contribuyen a un mejor proceso de estandarización. Se mencionan las indicaciones y contraindicaciones, los recursos y ca- racterísticas con las que debe contar un laboratorio de función respiratoria para su ejecución, la preparación e indicaciones para el paciente y describimos detallada- mente el procedimiento, así como las directrices para su interpretación. Además, hacemos mención de algunas alternativas para evaluar funcionalmente a aquellos pacientes en quienes se dificulta la realización de la es- pirometría, principalmente en niños y adultos mayores.

INDICACIONES

Las indicaciones de la PRBE 1,2,5 son: 1) diagnóstico

de reacciones adversas al ejercicio (sintomatología sugestiva de hiperreactividad inducida por ejercicio); 2) historia clínica sugestiva de asma donde no se ha demostrado obstrucción en las pruebas estáticas; 3) en la evaluación de hiperreactividad bronquial en pacien- tes con prueba de reto con metacolina negativa y sin respuesta a broncodilatador; 4) en pacientes donde la hiperreactividad bronquial pueda interferir con las labo- res dedicadas a salvaguardar vidas (militares, policías, bomberos, etcétera); 5) evaluación de la respuesta bronquial al ejercicio en deportistas; 6) evaluación de la efectividad y dosificación de medicamentos para tratamiento de broncoespasmo inducido por ejercicio; 7) para evaluar el efecto de tratamientos instituidos; 8) para valorar la gravedad del broncoespasmo inducido por ejercicio; 9) evaluar el grado de hiperreactividad bronquial tras infecciones respiratorias o inmuniza- ciones recientes; 10) conocer el componente de hipe- rreactividad bronquial en enfermedades como fibrosis quística, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sarcoidosis, enfermedades del tejido conectivo, etcé-

5, 10, 15, 20 y 30 minutos después del ejercicio, o bien,

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tera; 11) estudiar la hiperreactividad bronquial secun-

al 1, 3, 5, 7, 10 y 15 minutos. Cuando se realizan bajo

el protocolo de 30 minutos es para observar el nadir de la función pulmonar; por el contrario, el protocolo de 15 minutos permite detectar de forma más rápida a aquellos pacientes con asma inducida por el ejercicio. El proceso de interpretación también ha generado controversia, algunos grupos han manifestado que una disminución del 10% en el volumen espiratorio

daria a tabaco y otros irritantes, y 12) valoración de la

hiperreactividad bronquial secundaria a enfermedades de la infancia, como fístula traqueoesofágica, displasia broncopulmonar, ventilación mecánica, etc. Es conocido que el 10% de la población general sin asma y, alrededor del 30% de los adolescentes o atletas de alto rendimiento no asmáticos, pueden tener una PRBE positiva. En poblaciones expuestas a conta-

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minantes, la prevalencia llega hasta un 64%; esto pone de manifiesto la importancia de realizar este estudio no sólo en aquellos pacientes asmáticos cuyas pruebas de función pulmonar estáticas son normales, sino también en cualquier individuo que presente sintomatología respiratoria al ejercitarse. 11,12 Un aspecto importante con relación a las indica- ciones es que al igual que otras pruebas de función respiratoria, la PRBE no debe realizarse con fines de escrutinio (screening), es decir, debe haber un juicio clínico acerca de la sintomatología del paciente y de las pruebas estáticas para que ésta brinde informa- ción útil, tanto en términos de diagnóstico como de seguimiento. Un ejemplo de lo anterior, es que con frecuencia se solicita PRBE cuando el paciente no ha sido evaluado mediante una prueba estática o incluso ya se cuenta con una prueba estática que demostró obstrucción o respuesta a broncodilatador. Con mucho, la indicación más frecuente de la PRBE es para documentar obstrucción bronquial cuando la espirometría en reposo es normal y existen datos clínicos sugerentes de asma.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones absolutas en adultos son: 2,5 1) limitación grave al flujo aéreo (VEF 1 < 50% del es- perado o < 1L); 2) infarto del miocardio o enfermedad cerebrovascular en los últimos 3 meses; 3) hipertensión arterial no controlada (presión arterial sistólica > 180 mmHg o diastólica > 100 mmHg; 4) frecuencia cardiaca en reposo > 120 latidos por minuto; 5) disnea (MRC 4); 6) aneurisma aórtico; 7) angina de pecho inestable, arritmias malignas, y 8) deformidades óseas o disca- pacidad para caminar. Existen también algunas contraindicaciones relativas que incluyen: 1) limitación moderada al flujo aéreo (VEF 1 < 60% del predicho o < 1.5 L); 2) saturación de oxígeno por oximetría de pulso (SpO 2 ) < 88%; 3) imposibilidad para realizar una espirometría aceptable; 4) embarazo; 5) lactancia; 6) empleo de medicamentos inhibidores de colinesterasa; 7) limitaciones ortopédicas para hacer ejercicio; 8) enfermedades mentales o epilepsia que requieren tratamiento; 9) infección reciente de la vía aérea (4 a 6 semanas), y 10) en mayores de 60 años

Tabla 1. Percentilas de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) en niños y jóvenes de 1-17 años según percentila de estatura. 11

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NCT

Prueba de reto bronquial con ejercicio

Tabla 2. Percentilas de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) en niñas y jóvenes de 1-17 años según percentila de estatura. 11

TAS, mmHg Percentila de la estatura

TAD, mmHg Percentila de la estatura

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NCT

L Gochicoa-Rangel, et al.

Continua Tabla 2. Percentilas de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) en niñas y jóvenes de 1-17 años según percentila de estatura. 11

TAS, mmHg Percentila de la estatura

TAD, mmHg Percentila de la estatura

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