FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Ruang : Penyakit Dalam

Tanggal Masuk :
Jam Masuk :
No. Medicard Record :
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab
a. Identitas Klien
Nama :Inisial pasien Tn. / Ny.
Umur :Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan / laki-laki
Agama :Islam / Kristen / Kristen Katolik, Hindu
/ Buddha / Khonghucu
Pendidikan :SD / SMP / SMA / PT / Tidak sekolah
Pekerjaan : PNS / Non PNS / Tidak bekerja
Suku/ Bangsa : Melayu / Jawa / Sunda / Tionghoa
Tanggal Pengkajian :
Alamat :

a. Identitas Penanggung Jawab

Nama :Inisial penanggung jawab Tn. / Ny.
Umur :Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan / laki-laki
Agama :Islam / Kristen / Kristen Katolik, Hindu
/ Buddha / Khonghucu
Pendidikan : SD / SMP / SMA / PT / Tidak sekolah
Pekerjaan : PNS / Non PNS/ Tidak bekeja
Suku/ Bangsa : Melayu / Jawa / Sunda / Tionghoa
Hubungan dengan klien :Suami, istri, anak, saudara, nenek,
kakek
Alamat :
2. Keluhan Utama :

3. Riwayat kesehatan sekarang :

4. Riwayat kesehatan dahulu :

5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

6. Genogram :

7. Riwayat kesehatan Psikososial :

8. Riwayat Kesehatan Spiritual :

9. Pola Aktivitas sehari-hari

a.Pola Nutrisi
Makan Di rumah Di Rumah Sakit
1) Frekuensi x/ hari x / hari
2) Jumlah Porsi Posi
3) Diet
4) Makanan tambahan
5) Pantang makanan

6) Masalah

Minum Di Rumah Di rumah sakit

1) Frekuensi x/hari x/hari
2) Jumlah cc cc
3) Pantang minuman
4) Kebiasaan minuman
keras
5) Jenis minuman
6) Masalah

b. Pola eliminasi
BAB Di Rumah Di Rumah Sakit
 1) Frekuensi x/hari x/hari
2) Konsistensi
3) Bau
4) Warna
5) Masalah

BAK Di Rumah Di Rumah Sakit

1) Frekuensi x/hari x/hari
2) Jumlah cc cc
3) Warna
4) Kesulitan
5) Masalah

c. Pola Tidur
Tidur Di rumah Di Rumah Sakit
1) Tidur malam jam Jam/hari Jam/hari
Jam/hari Jam/hari
2) Tidur siang jam
3) Kesulitan tidur
4) Masalah

d. Pola Personal Hygiene

Personal Hygiene Di rumah Di Rumah Sakit
1) Mandi x/hari x/hari
x/minggu x/minggu
2) Gunting kuku
x/minggu x/minggu
3) Keramas x/hari x/hari
4) Sikat gigi
5) Masalah

10. Pemeriksaan Fisik

Tanggal :
Pukul :
a. Keadaan umum
1) Kesadaran :
2) Tanda-tanda vital
 a) Tekanan darah : mmHg
b) Nadi : x/menit
c) Pernafasan : x/menit
o
d) Suhu : C

b. Kepala
1) Rambut
a)Distribusi :
a) Warna :
b) Kebersihan :
c) Lesi :

2) Mata
a) Bentuk :
b) Konjungtiva :
c) Sklera :
d) Pupil :
e) Penglihatan :
f) Kelainan :

3) Hidung
a) Bentuk :
b) Kebersihan :
c) Pembengkakan :
d) Pernafasan cuping hidung :

4) Mulut
a) Warna :
b) Bentuk :
c) Mukosa :

5) Telinga
a) Bentuk :
b) Serumen :
c) Pendengaran :
d) Kebersihan :

c. Leher
1) Bentuk :
2) Pembesaran kelenjar getah bening :
3) Pembesaran kelenjar thyroid :
4) Peninggian vena jugularis :

d. Thorax
1) Dada
a) Bentuk :
b) Retraksi intercosta :
c) Perkusi :
 2) Paru
a) Bunyi paru :
b) Ekspirasi/Inspirasi :
3) Jantung
a) Bunyi jantung :

e. Abdomen
1) Bentuk :
2) Turgor kulit abdomen :
3) Nyeri tekan :
4) Benjolan :
5) Bising usus :
6) Kelainan :

f. Genetalia
1) Bentuk :
2) Radang/infeksi :
3) Rectum :

g. Anus
1) Haemoroid :
2) Defekasi :
3) Flatus :

h. Ekstremitas
1) Atas
a) Bentuk :
b) Kekuatan otot :
a) Kelainan :

2) Bawah
a) Bentuk :
b) Sensasi :
c) Kekuatan otot :
d) Kelainan :

i. Kulit
1) Warna :
2) Turgor :
3) Oedema :
4) CRT :

11.Pemeriksaan Penunjang
a. Pemerikasaan Laboratorium :
Tanggal Pemeriksaan :
 No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1. Hemoglobin g% P: 11-14 - L : 12-16
2. Leukosit /m 4.500 11.000
3. Hematokrit % 37 48
4. Eritrosit jt/m 3,5 - 5,5
5 Trombosit /m 150.000 - 450.000
Gula Darah
6 mg/dl <180
Sewaktu
7 Gula Darah Puasa mg/dl 76-110
Gula Darah 2 Jam
8 mg/dl <140
PP
9 Kolesterol mg/dl 123-200
10 Bilirubin Urine negatif
11 Glukosa Urine negatif
12 Sedimen Urine negatif

b. Terapi
Cara Efek
No Nama Obat Dosis Indikasi
Pemberian Samping
B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

Data subjektif :

Data objektif :

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS