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FORMATO 2-CAS

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA LABORAR EN LA ADMINISTRACION


PUBLICA PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCIÓN DE PERSONAL DE ESSALUD
(De requerir más espacio utilice el reverso de la hoja)

1 NOMBRE DEL POSTULANTE Y DATOS DEL PROCESO DE SELECCION

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS


CÓDIGO DEL PROCESO EN EL QUE PARTICIPA:
DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA:
SERVICIO AL QUE POSTULA :

2 MARCAR CON UN CIRCULO ALREDEDOR DE LA PALABRA ”SI” O “NO” PARA COMPLETAR LA DECLARACION
Tengo impedimento legal para prestar servicios en la Administración Pública, bajo cualquier forma o
SI NO
modalidad de contrato, nombramiento o designación
SI NO Cumplo con todos los requisitos exigidos para el servicio al cual concurso
SI NO Gozo de buena salud para desempeñar las funciones del servicio al cual concurso
SI NO Recibo pensión proveniente de servicios prestados al Estado.
Tengo relación de parentesco o vínculo por razón de matrimonio con directivo, funcionario de confianza,
SI NO
asesor o servidor de ESSALUD (De responder SI, precisar nombres en Formato 3-CAS)
SI NO Cuento con resolución de conclusión del SERUMS (sólo para los Profesionales de la Salud)
SI NO Me encuentro incurso en un Proceso Administrativo Disciplinario o con Pre Aviso de Despido
SI NO Tengo antecedentes policiales y/o judiciales.
SI NO Tengo antecedentes penales.

3 EN CASO DE ENCONTRARSE INCURSO EN UN PROCESO JUDICIAL O INVESTIGACIÓN POLICIAL, PRECISAR:


A) Objeto del proceso judicial o denuncia
B) Institución comprendida en el proceso o denuncia
Denunciante Denunciado
C) Usted participa en calidad de:
Demandante Demandado
D) N° de Expediente o denuncia AÑO
E) Instancia
(Juzgado o Sala, Fiscalía, Dependencia Policial)
F) Distrito Judicial

DE HABER PRESTADO SERVICIOS O ESTAR LABORANDO EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA, INDICAR:


4
(De no tener información que presentar, indicar: “NO CORRESPONDE”
Nombre de la Entidad 1:
Período en que prestó servicios: Del: Al:
Motivo del Cese por excedencia, Renuncia sin incentivos Renuncia con
Retiro: racionalización o reorganización económicos. incentivos económicos
Marcar con
“X” Destitución o despido Término del contrato Otra causa:
Nombre de la Entidad 2:
Período en que prestó servicios: Del: Al:
Motivo del Cese por excedencia, Renuncia sin incentivos Renuncia con
Retiro: racionalización o reorganización económicos. incentivos económicos
Marcar con
“X” Destitución o despido Término del contrato Otra causa:

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son verdaderos y asumo la
responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar en caso que alguno de los datos consignados o
documentación presentada sean falsos, siendo pasibles de cualquier fiscalización posterior que ESSALUD
considere pertinente.

..........., …….. de .................................... de …..….......


(Lugar) Fecha) (Año)

FIRMA DEL POSTULANTE