PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN KAWALI
DESA SINDANGSARI
Jalan Babakan No 01 Sindangsari Kec. Kawali Kab. Ciamis 45253

SURATKETERANGAN DOMISILI
NOMOR : 470 / /Pem/2016

Kepala Desa Sindangsari, Kecamatan Kawali, Kabupaten Ciamis menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : SITI SOPIAH

NIK : 3207096710970002
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 27-10-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Mulyasari RT. 005 RW. 003 Desa Sindangsari Kecamatan
Kawali Kabupaten Ciamis

Orang tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Sindangsari Kecamatan Kawali
Kabupaten Ciamis dan Sampai saat ini orang tersebut benar berdomisili di alamat tersebut di
atas.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk persaratan Pembukaan Rekening, berlaku dari Tanggal
03 Nopember 2016 s.d. Selesai

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangsari, 03 Nopember 2016

Kepala Desa Sindangsari,

MIMIN HIDAYAT, S.Ag