FICHA DE DERIVACION

FECHA DE DERIVACION:
______________________________________________________

I. ANTECEDENTES PERSONALES (ADOLESCENTE Y/O

ALUMNO).
NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:.

TELEFONO:.

DIRECCION:...

NACIONALIDAD:...

COLEGIO:.

ADULTO RESPONSABLE:

II. INSTITUCION QUE DERIVA (TRIBUNALES, OFICINAS

MUNICIPALES, ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL,
CONSULTORIO, ONG, HOSPITAL, ENTRE OTRAS).




.

III. MOTIVO POR EL CUAL SE DERIVA (MARCAR LAS QUE

SEAN NECESARIAS)
A) AMBITO PERSONAL (ADOLESCENTES)
__________Repitencia o pre-desercin escolar
__________Consumo no problemtico de droga
__________Baja autoestima
__________Desconfianza en el mundo adulto
__________Conductas transgresoras, referidas principalmente a faltas
__________Ejercicio de trabajos permanentes que merman las
posibilidades de desarrollar intereses (escolares,
recreacionales u otros)
__________Conducta callejera recurrente
 __________Conductas recurrentes de agresin verbal y fsica hacia
otros/as.
B) AMBITO FAMILIAR (REFERIDO A LAS FAMILIAS Y/O
ADULTOS/AS PROTECTORES DE LOS/AS ADOLESCENTES.
__________Familia presente con incumplimiento parcial de roles o con
conductas negligentes.
__________Establecimiento de vnculos intrafamiliares basadas en la
violencia sostenida
__________Presencia de adultos/as como consumo de drogas, alcohol
y/o con conductas transgresoras.
__________Adultos/as con baja escolaridad y/o con precariedad del
empleo.
C) AMBITO SOCIO COMUNITARIO.
__________Sectores caracterizados por la presencia de grupos de
conductas infractoras, tales como: consumo y trfico de
drogas, consumo excesivo de alcohol y violencia.
__________Dbil tejido de apoyo social.
__________Discriminacin en el acceso o uso de la red social, rigidez
institucional hacia sujetos de atencin y sus familiares,
aplicacin de sanciones tales como castigos, condicionalidad
y expulsin.

ANTECEDENTES RELEVANTES DEL ADOLESCENTE:

ANTECEDENTES DEL DERIVANTE:

NOMBRE:_____________________________________________________
CARGO:______________________________________________________
TELEFONO:___________________________________________________
EMAIL:_______________________________________________________

__________
Firma