Prototipo HISTORIA CLINICA

Sala: 615 Cama: 2

Fecha y Hora de Ingreso: 02/10/15

A. DATOS PERSONALES

Nombre: Raquel Garrido

Edad: 68 Aos Sexo: Femenino Estado Civil: Viuda.Nacionalidad:
Chilena
Ocupacin: Duea de casa. Previsin: Fonasa
Domicilio: Quilicura

Molestia principal o Motivo de consulta u hospitalizacin:

Dolor torcico y disnea.

B. ANAMNESIS ACTUAL

Mujer1 de 68 aos2, autovalente3, con antecedentes obesidad, HTA de larga

data en buen control y tratamiento, DM no IR hace 1 ao, IAM tratada con
angioplastia percutnea hace 2 aos y IC estadio B CF II 4. En satisfactorias
condiciones hasta hace 24 horas 5. Desde entonces, y mientras estaba en
reposo, refiere presenta dolor retroesternal de inicio brusco, de tipo
constrictivo, de ms de 30 min de duracin, EVA: 10/10, irradiado a extremidad
superior izquierda, que no cede con el reposo ni el uso de paracetamol,
asociado a de disnea de reposo y diaforesis6. Paciente no refiere episodios
7
1. previos depaciente
Sexo del dolor, sincope ni palpitaciones
2. Edad del paciente..
3. Nivel de dependencia para su actividad diaria: auto valente; independencia total,
semi autovalente; necesita asistencia para ciertas actividades (Ej: usa bastn), no
autovalente no realiza actividades de forma independiente (para ms info buscar Escala
de Barthel).
4. Antecedentes y Hbitos: patologas ms importantes (Ej: Patologa cardiaca
especificar sobre HTA, DM2 y dislipidemia, adems de antecedentes propios y familiares
de importancia) y hbitos que sean factor de riesgo (Ej: Tabaquismo - IPA, Obesidad-IMC,
Alcoholismo- Gramos de OH) en relacin a la enfermedad actual. *Para todas las
patologas descritas se debe especificar hace cuanto fueron diagnosticadas y si estn en
buen control y tratamiento (recordar que s el paciente olvida tomar sus medicamentos
aunque sea una vez, es un mal tratamiento). Antecedentes que no estn relacionados
con enfermedad actual se describen en Anamnesis Remota.
5. Condicin del paciente previo a enfermedad actual: En buenas condiciones, en
regulares condiciones, en malas condiciones generales. Especificar hace cuanto comenz
su sintomatologa (Siempre en meses, semanas, das u horas atrs, nunca con fechas)
6. Descripcin de sntomas: describir cada sntoma hasta acabarlo por completo, uno
por uno en orden. Se describe sntoma principal y los asociados a este (en este caso
disnea de reposo y diaforesis).
7. En algunos casos es necesario describir ciertos elementos ausentes dentro de la
anamnesis por ejemplo paciente no refiere compromiso de conciencia, mareos,
vmitos. (Para ms informacin sobre como describir un sntoma especifico digerirse a
clases semiologa o bibliografa).

Numero Maximo de Cigarros en un Dia Aos durante los que fum

Indice Paquete Ao=
20
Al ingreso paciente vigil, lucida, orientada en tiempo y espacio, uso de
musculatura accesoria, perfusin distal conservada, taquipnea de 30 por min,
frecuencia cardiaca de 84 min regular, Presin arterial de 210/120 mmHg y
temperatura axilar de 36C. Se realiza EKG que muestra ritmo sinusal y
frecuencia cardiaca de 86 min, sin desviacin del segmento ST. Se realiza
Radiografa de trax postero anterior que evidencia congestin pulmonar
difusa bilateral y silueta cardiaca aumentada de tamao. (esto se describe ms
en medicina interna)

Finalmente y a gusto de cada doctor, se puede terminar con un breve

comentario: En estas condiciones es trado por sus familiares al servicio de
urgencia CHSJ (da cuenta de que el paciente no poda solo si es una persona
mayor) o con las condiciones de ingreso del paciente (esto se hace ms en
Medicina Interna): Signos Vitales, exmenes de ingreso, etc.

ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes Personales
Mdicos1 1983 HTA
2013 IAM
2015 DM no IR (ltimo en consultorio control 7 agosto)
Quirrgicos2 Angioplastia 2013- CHSJ
Hospitalizacio 2013 IAM Angioplastia.
nes
Frmacos3 - Losartan 50mg c/12hrs - Atenolol 25 mg c/24hrs
(Comentario Gua: tratamiento HTA)
- AAS 100 mg c/24hrs (Comentario Gua: Profilaxis Enfermedad
coronaria)
- Metformina 500 mg c/24 horas (antes de almuerzo).
(Comentario Gua: tratamiento DM2 no IR)
- Inhalador de Bromuro de ipratropio 2 puff c/12hrs desde Julio
2015
(Comentario Gua: Ejemplo de frmaco que no tiene
necesidad de consumir)
Alergias No refiere. Inmunizacin No presenta.
Hbitos Tabaco No consume OH No consume.
Drogas No refiere Sexuales No
otras drogas preguntado.
4
Alimentacin Tres veces al Actividad 2 veces a la
da. Fsica5 semana en
Abundante en programa
frutas y municipal
verduras, kinesiolgico.
rgimen
 hiposodico.
Miccin6 10/3 Deposicin7 1 vez al da.

1. Se deben incluir los antecedentes mdicos relevantes (descritos en la anamnesis

actual) como los de menor importancia. Se debe describir en orden, con fecha del
diagnstico y fechas de controles recientes (en caso de Diabetes, HTA o alguna
patologa relevante)
2. Se debe especificar nombre de operacin, fecha (ao) y en qu hospital se realiz.
3. Actual tratamiento del paciente (de patologa previa descrita) y los frmacos de
consumo espordico (cualquier frmaco puede ser relevante).
4. Cuntas comidas al da?, Abundante en grasas? Sigue algn tratamiento diettico?
5.Antecedentes
Cuntas veces Familiares
a la semana?
6. Miccin durante Da / Miccin durante noche. presenta elementos patolgicos?
7.Padre fallecido
Cuntas vecesde al
Insuficiencia cardiacaPresenta
da o a la semana? descompensada con patolgicos?
elementos EPA a los 84 (aos.
como sangre,
Madre fallecida
pus, etc) a los 72 aos por IAM.
Hermanos han tenido IAM (uno a los 19 aos y otro a los 64 aos)
Hijos 3/5 presentan HTA

Especificar antecedentes de familia directa (Madre, Padre e hijos), si alguno falleci

A qu edad? Cul fue la causa de muerte?

Comentario: Para esta seccin existe otro formato que corresponde a una tabla, pero
en ella no existe casilla para datos especficos, por eso enseamos esta forma de
presentar antecedentes familiares. (Tabla a continuacin)

Antecedentes Familiares

HTA DM2 Cardio Neuro Onco Psiquiat Otros

Padres
Herman
os
Hijos
Otros

Antecedentes Gneco Obsttricos

Menarqua 14 aos. FUR1 Menopausia 51 aos.

Ciclo Regularida regular Duracin3 VI-V/25
Menstrual d2
PAP4 2007 Mamo4 2007 Anticoncepci No utiliza.
Normal. Normal. n5
Frmula Gestas 5 Abortos 0 Partos 5 Nacidos Vivos
Obstet. 5
Otros Todo parto natural.

Solo aplica a paciente Femenino.

1. Fecha de ltima Regla.
2. Regular / Irregular
3. Das de Sangrado / Das entre sangrado.
4. Papanicolaou o Mamografa: Anotar fecha de ltimo examen y resultado de
este.
5. Preguntar Mtodo anticonceptivo. Suele ser til preguntar durante cunto
Antecedentes Socio Econmicos.

Actividad Laboral1 Duea de casa. Educacin Media

incompleta.
Historia Laboral1 Anteriormente asesora del hogar.
Vivienda2 Material Solido Servicios Bsicos3 Todos.
Cohabitantes4 Una hija y nieta.
Dependencia5 Hija Red de Apoyo6 Hijos
Viajes7 No presenta Animales Erizo.

1. Trabajo Actual, Trabajos Previos: Cobra relevancia el antecedente de

estar en contacto con productos qumicos, radiacin, material orgnico
(infecciones), trabajadores de minas (patologa respiratoria), etc.
2. Vivienda: Material Solido, Material ligero (madera), etc.
3. Acceso a Servicios bsicos: Luz, Agua potable, Agua servidas
(Alcantarillado), entre otros.
4. Nmero de personas que conviven con el paciente. Es relevante el
hacinamiento y el abandono social (ej: paciente adulto mayor semi
autovalente que vive solo)
5. Dependencia funcional, si el paciente necesita de pariente para realizar
actividades o quien est a cargo del paciente, de su medicacin etc
6. De quienes dispone el paciente, entorno familiar.
7. Importante precisar en ciertas patologas donde algunas enfermedades

A. ANAMNESIS DIRIGIDA POR SISTEMAS

Cardiovascul Broncopulmona Gastroenterolg

ar r ico
Endocrinol Nefrourolgico Hematooncolg
gico ico
Neurolgico Musculoesquel Oftalmo/Otorrin
tico o
Dermatolgi Salud Mental Peditrico
 co

Finalmente y no menor, es preguntar por otros sntomas que tenga el paciente

fuera de los que lo hizo consultar al servicio de salud. Poner nfasis sobre todo
en los de salud mental (depresin por ejemplo) que requiera una interconsulta
a psicologa posteriormente.

Dr: Jonathan Vergara

Ayudantas Medicina interna tercer ao.
Alumnos: 1.-Denise Tabak
2.- Miguel Tapia
3.-Rodolfo Urbina
4.-Jos Luis Villarroel
5.-Luis Vsquez.