Ficha de Anamnese

Dados Pessoais
1.618
Nome :
Endereo :
AC
Ariane Carvalho
Bairro : DERMOMICROPIGMENTADORACidade:
Data :

-
/

f br ws
/ Idade
Sexo :
Data Nasc :

PMU & Microblading CEP :

Fones : Res: Comercial: Prosso :
Etnia : Est. Civil : E-mail :
Indicao :
Motivo da Visita :
Em caso de emergncia avisar:
1.618
AC
Nome : Telefone:

f -br ws
Mdico : Telefone:
Convnio Md. : Cart: Hospital:
Ariane Carvalho
DERMOMICROPIGMENTADORA TRABALHO A SER REALIZADOPMU & Microblading

PROCEDIMENTO EXECUTADO:
SOBRANCELHAS ( ) agulha ( .p); PLPEBRA ( ) inf. ( ) sup. ( ) agula ( .p); BOCA ( ) agulha ( .p).

SOBRANCELHAS: pig_________, gota ( ) - pig_________, gota ( ) - pig_________, gota ( )

OLHOS: pig_________, gota ( ) - pig_________, gota ( ) - pig_________, gota ( )

1.618
BOCA:

Alergia
Aspirina
Crdiopatia
Ariane Sim
AC
pig_________, gota ( ) - pig_________, gota ( ) - pig_________, gota ( )

Sim ( )
Carvalho
( )
Sim ( )
No (
No (
DERMOMICROPIGMENTADORA
No ( )
)
)
Tatuagem
* Amamentando
* Anemia
f -br ws Sim (
Sim (
Sim (
)
)
)
No (
No (
No (
)
)
)
Circulatrio Sim ( ) No ( ) * Cncer PMU & Microblading
Sim ( ) No ( )
Depresso Sim ( ) No ( ) * Diabetes Sim ( ) No ( )
Epilepsia Sim ( ) No ( ) * Hemolia Sim ( ) No ( )
Herpes Sim ( ) No ( ) * Hepatite Sim ( ) No ( )
Hipertenso Sim ( ) No ( ) * HIV + Sim ( ) No ( )
Mestruada Sim ( ) No ( ) * Glaucoma Sim ( ) No ( )
Prob. renal Sim ( ) No ( ) * Gravidez Sim ( ) No ( )
Prob. respiratrio Sim ( ) No ( ) * Marca-passo Sim ( ) 1.618No ( )

AC
Algum produto injetado recentemente na regio a ser micropigmentada?

f br ws
Sim ( )
-
No ( )
Se existe algum problema que julgue ser necessrio informar ao micropigmentador antes do procedimento, descreva-o a baixo:
Ariane Carvalho
DERMOMICROPIGMENTADORA
PMU & Microblading
Obs: As informaes em asteristico impedem o cliente a submeter-se ao procedimento sem autorizao mdica e o Glaucoma
impedi o procedimento somente nas plpebras.
REALIZADO: SOBRANCELHAS (___/___/___) OLHOS (___/___/___) BOCA(___/___/___)

1 RETOQUE: SOBRANCELHAS (___/___/___) OLHOS (___/___/___) BOCA (___/___/___)

1.618
AC
2 RETOQUE: SOBRANCELHAS (___/___/___) OLHOS (___/___/___) BOCA (___/___/___)

Ariane Carvalho
Termo de Responsabilidade
f -br ws
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.
DERMOMICROPIGMENTADORA
PMU & Microblading
Local e Data Assinatura Cliente

arianecarvalhoocial @arianecarvalhoocial (91) 98153-8968

fbrows @fbrows (91) 98269-8045
 AUTORIZAO PARA MICROPIGMENTAO/MICROBLADING.
1.618

Ariane
prossional da rea
AC Carvalho
a realizar f br ws
Eu:________________________________________________, Rg:_________________________.
-
C.P.F:___________________________,Autorizo a(o):____________________________________
em minha pele, procedimento de MICROPIGMENTAO/MICRO-
BLADING nasDERMOMICROPIGMENTADORA
reas: PMU & Microblading
SOBRANCELHAS ( ) PALPEBRAS: inferior ( ) superior ( ) LBIOS: contorno ( ) total ( ),
cujos resultados tm durabilidade mxima de 2 (dois) anos que vo desvanecendo gradualmente ao
longo desse tempo.

1- Recebi as instrues do ps-procedimento e estou ciente das minhas condies psicolgicas

1.618e de
AC
sade, (no me enquadro na lista de cliente de risco) descrito pelo prossional na 1 (primeira)

por ventura eu venha a apresentar.

Ariane Carvalho
2- assumo totalDERMOMICROPIGMENTADORA
f -br ws
consulta, cando assim o prossional isento de qualquer responsabilidade quanto s reaes que

responsabilidade do ps-procedimento, pois seguirei as instrues corretamente.

PMU &do
3- Renuncio, por vontade prpria, ao direito de receber a aplicao Microblading
teste de sensibilidade.
Estou ciente que por este ato, assumo qualquer responsabilidade no tocante a reao que minha
pele poder vir a sofrer.
4- O prossional/ou aluno realizou previamente, um modelo que eu aprovei, sendo a forma e posio
aconselhada, de meu agrado e acordo.
5- Estou de acordo com o tom do pigmento que foi selecionado para o procedimento, cujo a tonalida-
1.618
AC
de similar a que solicitei.

f -br ws
6- O prossional/ou aluno no ser responsvel por problemas causados por possvel negligncia de
minha parte.
7- Assumo todasAriane Carvalho
responsabilidades e consequncias que derive a minha deciso em efetuar a micro-
DERMOMICROPIGMENTADORA
pigmentao. PMU & Microblading
8- Autorizo tambm que fotografem o local antes e o depois para efeito de documentao, book,
e, que este material seja ou no utilizado, unicamente para ns cientcos em congressos, simpsios
e etc
9- O processo de micropigmentao/microblading se for necessrio, ser oferecido 1 (um) retoque
aps o prazo mnimo de 30 (trinta) dias e o mximo de 60 (sessenta) dias do procedimento realizado
de SOBRANCELHAS e OLHOS, 60 (sessenta) a 90 (noventa) dias para os LBIOS. 1.618

AC
10- Caso a pessoa micropigmentada no comparea nesse praza, no far mais parte do trabalho

f br ws
-
inicial, por tanto, estar desvinculada e dever procurar um prossional por conta prpria, pagando
os honorrios.
Ariane Carvalho
DERMOMICROPIGMENTADORA
PMU & MicrobladingEXPOSTOS E
CERTIFICO QUE TODOS OS ITENS ACIMA FORAM DETALHADAMENTE
QUE NO FICOU NENHUMA DVIDA QUANTO AO SEU CONTEDO E OBJETIVO.
ASSIM SENDO FIRMO A PRESENTE AUTORIZAO.
Em:____/____/________. (CIDADE-ESTADO)
_________________________________
Cliente.
1.618
AC
Ariane Carvalho
DERMOMICROPIGMENTADORA
f -br ws
PMU & Microblading

arianecarvalhoocial @arianecarvalhoocial (91) 98153-8968

fbrows @fbrows (91) 98269-8045
 AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM
1.618
AC
Eu___________________________________________________, nacionalidade

Carvalho
n.__________________,inscrito
DERMOMICROPIGMENTADORA
f br ws
________________, estado civil ________________, portador da Cdula de
identidade RGAriane
-
no CPFn___________________
residente Av/Rua ____________________________________, n. _________,
PMU & Microblading
municpio de ______________________________________- Maranho. Autorizo
expressamente a utilizao da minha imagem, lmagem e voz, em carter denitivo
e gratuito, constante promovido pela empresa (SEU NOME), sejam essas destinadas
divulgao ao pblico em geral. abrangendo o uso da imagem acima mencionada
em todo territrio nacional e no exterior, das seguintes formas:
(I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catlogo,1.618
etc.);

televiso, cinema,
AC Carvalho
programa para rdio, entre outros).
DERMOMICROPIGMENTADORA
f -br ws
(III) folder de apresentao; (IV) anncios em revistas e jornais em geral; (V) home
page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes,
Ariane
Fica ainda autorizada, de livre e espontnea vontade, PMU para
& Microblading
os mesmos ns, a
cesso de direitos da veiculao das imagens no recebendo para tanto qualquer
tipo de remunerao.
Por esta ser a expresso da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de direitos conexos minha
imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em 02 vias de igual
1.618
teor e forma.
AC
___(CIDADE)_______- (ESTADO), dia _____ de ______________ de 2016.
Ariane Carvalho
DERMOMICROPIGMENTADORA
f -br ws
PMU & Microblading
(assinatura)

Nome:____________________________________________________________

Telefone p/ contato:_________________________________________________
1.618
AC
Ariane Carvalho
DERMOMICROPIGMENTADORA
f br ws
-
PMU & Microblading

1.618
AC
Ariane Carvalho
DERMOMICROPIGMENTADORA
f -br ws
PMU & Microblading

arianecarvalhoocial @arianecarvalhoocial (91) 98153-8968

fbrows @fbrows (91) 98269-8045