FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR

Data Penilaian Klasifikasi Tindakan

Tanggal Kunj. : Memeriksa kemungkinan penyakit
Nama Bayi : sangat berat / infeksi berat
Jenis Kelamin : Bayi tidak mau minum /
Nama Ortu : memuntahkan semuanya
Riwayat kejang
Alamat : Bayi bergerak jika dirangsang
Umur : Hitung Nafas dlm menit .....x/s
BB : Ulangi jika 60 x/s, hitung
Suhu : ulang......x/s,nafas cepat.
Kunjungan nafas lambat (<30 x/s)
Pertama : Tarikan dinding dada
Ulang : Bayi merintih
Suhu tubuh < 35,5 atau 37,5
Mata bernanah
Pusar kemerahan meluas sampai
dinding perut/bernanah
Ada pustul dikulit

Tanggal Kunj. : Memeriksa kemungkinan penyakit

Nama Bayi : sangat berat / infeksi berat

Jenis Kelamin : Bayi tidak mau minum /

Nama Ortu : memuntahkan semuanya
Riwayat kejang
Alamat : Bayi bergerak jika dirangsang

Umur : Hitung Nafas dlm menit .....x/s

BB : Ulangi jika 60 x/s, hitung
Suhu : ulang......x/s,nafas cepat.
Kunjungan nafas lambat (<30 x/s)
Pertama : Tarikan dinding dada
Ulang : Bayi merintih
Suhu tubuh < 35,5 atau 37,5
Mata bernanah
Pusar kemerahan meluas sampai
dinding perut/bernanah
Ada pustul dikulit
DA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Penilaian Klasifikasi Tindakan Penilaian
Apakah bayi diare Memeriksa ikterus
Berapa Lama .......... hari timbul hari pertama lahir <24jam
KU Bayi : Letargis / tidak sadar ditemukan umur 24 jam s/d 14 h
gelisah / rewel ditemukan > 14 hari
Mata cekung kuning sampai telapak /kaki
Cubitan kulit perut kembalinya tinja warna pucat
sangat lambat > 2s
lambat

Apakah bayi diare Memeriksa ikterus

Berapa Lama .......... hari timbul hari pertama lahir <24jam

KU Bayi : Letargis / tidak sadar ditemukan umur 24 jam s/d 14 h

gelisah / rewel ditemukan > 14 hari
Mata cekung kuning sampai telapak /kaki
Cubitan kulit perut kembalinya tinja warna pucat

sangat lambat > 2s

lambat
 FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA
Klasifikasi Tindakan Penilaian Klasifikasi Tindakan
Memeriksa kemungkinan BB rendah Liha
&/ masalah pemberian ASI
IMD Ya Tidak . Selu
BB/U - 2 SD . & tu
> - 2 SD . men
Ibu kesulitan memberikan ASI . bayi
Apakah bayi diberi ASI x 24 jm Posis
Apakah bayi diberi minum selain
ASI berapa kali x dagu
Alat apa yang digunakan . mulu
Ada luka bercak putih dimulut bibir
Ada celah bibir/langit - langit aero
bany
tidak

Bayi
dise
suar
tidak
men

Memeriksa kemungkinan BB rendah Liha

&/ masalah pemberian ASI
IMD Ya Tidak . Selu
BB/U - 2 SD . & tu
> - 2 SD . men
Ibu kesulitan memberikan ASI . bayi
Apakah bayi diberi ASI x 24 jm Posis
Apakah bayi diberi minum selain
ASI berapa kali x dagu
Alat apa yang digunakan . mulu
Ada luka bercak putih dimulut bibir
Ada celah bibir/langit - langit aero
bany
tidak

Bayi
dise
suar
tidak
men
BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Penilaian Klasifikasi Tindakan Penilaian
Lihat apakah bayi menyusu dg baik Memeriksa status vit K .
Posisi Bayi Status Imunisasi
Seluruh badan bayi tersangga Kepala HB0 BCG Polio 1 .
& tubuh bayi lurus - badan bayi Memeriksa masalah /
menghadap ke dada ibu - badan keluhan lain .
bayi dekat Ibu
Posisi benar - posisi salah Kunjungan ulang : hari
Perlekatan benar memeriksa masalah /
dagu bayi menempel payudara - keluhan Ibu .
mulut bayi terbuka lebar -
bibir bawah membuka keluar -
aerola bagian atas tampak
banyak tidak melekat sama sekali -
tidak melekat baik-melekat baik
Menghipas dalam & efektif
Bayi menghisap dalam, teratur,
diselingi istirahat - hanya terdengar
suara menelan tidak menghisap -
tidak menghisap dengan efektif -
menghisap efektif

Lihat apakah bayi menyusu dg baik Memeriksa status vit K .

Posisi Bayi Status Imunisasi
Seluruh badan bayi tersangga Kepala HB0 BCG Polio 1 .
& tubuh bayi lurus - badan bayi Memeriksa masalah /
menghadap ke dada ibu - badan keluhan lain .
bayi dekat Ibu
Posisi benar - posisi salah Kunjungan ulang : hari
Perlekatan benar memeriksa masalah /
dagu bayi menempel payudara - keluhan Ibu .
mulut bayi terbuka lebar -
bibir bawah membuka keluar -
aerola bagian atas tampak
banyak tidak melekat sama sekali -
tidak melekat baik-melekat baik
Menghipas dalam & efektif
Bayi menghisap dalam, teratur,
diselingi istirahat - hanya terdengar
suara menelan tidak menghisap -
tidak menghisap dengan efektif -
menghisap efektif