Universidad Jurez

Autnoma de Tabasco

Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Mdico Cirujano

Propedutica Mdica

Profesor: Dr. Jorge Ral Balam Basto.

Historia Clnica Neurolgica

Alumno: Jos Joel Zuiga Robles

Ciclo Escolar: Largo Febrero - Junio

Villahermosa, Tab. 24 de Abril del 2017

 HISTORIA CLNICA
INTERROGATORIO DIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Jos Hernandez Edad: 41 aos Gnero: Masculino
Roque
Fecha de Nacimiento: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia:
24/08/1974 Coyula, Hidalgo Macuspana, Tabasco

Interrogatorio: Directo Religin: Catlico Escolaridad: Maestria en

derecho electoral
Ocupacin: Vocal ejecutivo Grupo sanguneo: O- Estado civil: unin libre
del distrito 01
Alergias: 0 Elabor alumno: Jos Joel Zuiga Robles Con la ayuda de la
alumno de pre-internado Juan Hernandez Gonzales
Propedutica mdica Dr. Jorge Ral Balam Basto

AHF (Antecedentes heredo familiares)

Refiere tener familia con alcoholismo, desde su papa, hermanos y tios (hermanos
de su papa)
No refiere enfermedades crnicas degenerativas, CA, cardiacos,
infectocontagiosos y neurolgicos interrogados y negados.

(APP) Antecedentes Personales Patolgicos

Traumtico: Choque hace 5 aos en el cual resulto con fractura del tobillo
izquierdo clasificado segn Danis-Weber en suprasindesmticas: lesin de la
sindesmosis y de la membrana intersea.
Quirugicos: reparacin del tobillo hace 5 aos, en el cual le dejaron clavos para la
fijacin de la articulacin y permitir movilidad.
Refiere padecer gastritis desde hace 9 aos, est sin Tx mdico.
Transfusionales interrogados y negados.

(APNP) Antecedentes Personales No Patolgicos

Habita casa rentada construida de concreto, cuenta con servicios bsicos de
urbanizacin (agua potable, luz elctrica, gas cuentan con aires acondicionado en
ambos cuartos), convivencia con animales (perro) viven su pareja y su hijo.
Hbitos higinicos regulares. Bao diario. Aseo dental 3 veces al da.
Alimentacin buena en calidad y cantidad.
Debido a su trabajo, maneja demasiado estrs.
Toxicomanas negadas, cuenta con esquema completo de vacunacin.
 (AS) Antecedentes Sexuales

El Px refiere inicio de su vida sexual activa a la edad de 18 aos, no refiere haber

padecido alguna enfermedad de transmisin sexual, refiere haber tenido 20
parejas sexuales durante toda su vida, con las cuales mantuvo relaciones
sexuales con proteccin, solamente refiere una pequea infeccin pero de vas
urinarias.

(AP) Antecedentes Peditricos

NO APLICA

(PA) Padecimiento Actual

Inicia su padecimiento actual hace 2 semanas siendo el dia exacto 03 de abril del
2017, refiere haber sentido dolor de tipo punzante en el tobillo izquierdo, al
momento de caminar siente dolor y catalogado de 1 a 10 siendo 10 un dolor
insoportable refiere sentir un 5, asi como tambin un dolor en la espalda baja.
Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas

Los sntomas generales: no refiere cefalea, fiebre, prdida del equilibrio, mareo,
vrtigo, vmito, diarreas, prdida de peso, refiere sensacin de ardor en el
estmago al pasarse de sus horas de comida, refiere dolor lumbar as como
tambin dolor al caminar o mover la articulacin del tobillo.

Aparato Digestivo: no presenta aftas, tiene completa la dentadura, no halitosis, si

reflujo gastroesofgico, refiere gastritis, dolor al mal pasarse en horas de comer,
no vmito, refiere estreimiento as como flatulencias.

Aparato respiratorio: no presenta ningn problema de tipo respiratorio, buena

frecuencia respiratoria, no apnea, no hiperinsuflaciones, no sibilancias, no
crepitaciones, no tos, no disnea, no estertores.

Aparato cardiovascular: no taquicardia, no bradicardia, TA normal, no dolor

precordial, no dolor torcico, no palpitaciones, no ortopnea, no cianosis.

Aparato renal y urinario: no refiere cistitis, no disuria, no incontinencia urinaria,

no polaquiuria, no anuria, no oliguria, no nicturia, no poliuria, no enuresis, no
hematuria.

Sistema musculo esqueltico: el Px refiere dolor al caminar, mialgia en el

musculo gastronemio izquierdo, dolor seo en la tibia, peron y astrgalo del lado
izquierdo, artralgia de la articulacin del tobillo izquierdo, limitacin de
movimientos al momento de hacer una supinacin, eversin e inversin del pie
izquierdo, no deformidades del tono muscular.
Piel y Anexos: el Px presenta palidez de tegumentos, no prurito, el cabello es tipo
grueso, uas sin ninguna lesin, no presenta laceraciones, presenta cicatriz en el
miembro inferior izquierdo por proceso Qx en articulacin tobillo izquierdo, no
refiere sensibilidad en otra parte del cuerpo.

Sistema linfo-hemtico: Palidez cutnea generalizada, no adenomegalias, no

hemorragias, no fiebre, no fatigabilidad, no equimosis, no petequias.

Sistema endocrino: no refiere prdida o aumento de peso, no alteraciones del

color de la piel, no aumento ni disminucin del vello corporal, buena distribucin de
la grasa corporal, no astenia, no adinamia, no alteraciones del volumen urinario,
no ginecomastia, no alteraciones de la libido, no espasmos ni calambres
musculares.

Sistema nervioso: no refiere cefalea, no prdida de conocimiento, no mareos, no

vrtigo, no trastornos del equilibrio, no movimientos anormales involuntarios, no
debilidad muscular, no convulsiones, no trastornos de la visin, no sensacin de
hormigueo y no trastornos del sueo. Si dolor en tobillo izquierdo y si dolor en la
porcin lumbar derecha.

Perfil biopsicosocial

No refiere episodios de tristeza, no euforia, no alteraciones del sueo, no terrores

nocturnos, no ideaciones, no miedo exagerado a situaciones comunes, no
irritabilidad, no apata, refiere buena relacin con su esposa y con sus vecinos.
Si refiere manejar estrs en su trabajo ya que trabaja desde las 8 de la maana y
termina llegando a su casa a las 10 de la noche, trabaja de lunes a domingo.

Laboratorios y Tx previos

No refiere laboratorios, estudios de imagen si, con una Rx de la articulacin del

tobillo izquierdo con una fractura, no Tx previos.

EXPLORACIN FSICA
Habitus Exterior

Paciente masculino de la 4 dcada de edad de edad aparente igual a la

cronolgica, complexin normal, llega por su propio pie y se mantiene en
bipedestacin de manera normal, orientado en tiempo lugar y persona,
neurolgicamente integro, de aparente constitucin de sus miembros, cooperador
al interrogatorio y a la exploracin y presenta palidez de piel y tegumentos.
 Signos Vitales
T/A TEMP FREC.C. FREC.R. PESO TALLA I.M.C.
125/80 36C 67PPM 20RPM 80 kg 1.75m 26

Piel: Palidez de tegumentos sin presencia de escaras, hematomas, laceraciones,

presencia de cicatriz por procedimiento Qx.
Exploracin regional

Cabeza: normocfalo, sin alteraciones de volumen, sin movimientos anormales,

simtrico, piel cabelluda sin descamaciones ni lesiones drmicas, se mueve
libremente sobre el crneo, liso, sin hiperestesia, sin detectar inflamacin o
depresiones a la palpacin, Orejas: sin deformidad tamao de acuerdo a su
constitucin, no tiene lesiones; al explorar conducto auditivo externo se observa
abundante cerumen.

Cuello: es simtrico, movimientos normales, piel intacta sin resequedad en la

misma, no tiene cicatrices ni abscesos; al palpar las arterias cartidas no
presentan tortuosidad, pulsaciones normales, sin presencia de soplos; trquea
central, sin protrusiones ni pulsaciones; no se palpan ganglios linfticos.

Trax: normolneo, trax anterior con ruidos cardiacos rtmicos, de buena

intensidad y frecuencia, sin soplos, trax posterior, con ruidos respiratorios
normales, normal transmisin de la voz, movientes de amplexin y amplexacin
normales sin integrar sndrome pleuropulmonar.

Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, blando depresible, no

doloroso a la palpacin superficial o profunda de epigastrio y marco clico, se
encuentra presencia de agrandamiento del hgado con lo cual se sospecha de una
hepatomegalia, sin datos de irritacin peritoneal, descompresin no dolorosa, sin
viceromegalias, peristaltismo normal, sin alteraciones en frecuencia o intensidad..

Pelvis: rganos sexuales normales y conforme a su gnero.

Columna, extremidades y SN: a la exploracin fsica se encuentra con columna

sin desviaciones en ninguno de los discos, as como una postura donde el Px
separa los pies. Al momento de la marcha el Px se encuentra titubeante (del lado
izquierdo ya que no puede apoyar bien el pie).
Adecuado tono de ambos lados de los miembros, fuerza 5/5 de ambas
extremidades superiores, de extremidades inferiores solo 5/5 en el lado derecho y
fuerza 3/5 de extremidad del lado izquierdo, reflejos: bicipital, tricipital, estiloradial,
patelar y aquileo 5/5 de manera bilateral.
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

Orientado en tiempo, persona y espacio, con adecuada memoria a corto y largo

plazo, contenido del pensamiento y lenguaje coherente.

NERVIOS CRANEALES

I: Identifica olores en ambas narinas

II: Percibe formas con visin central a 7 metros de manera bilateral, colorimetra
sin alteraciones. FONDO DE OJO: presencia de papila sin alteraciones de
manera bilateral con bordes definidos vasos sanguneos bien definidos, sin datos
de hemorragia.
III, IV.VI: Pupilas de 3mm de manera bilateral con reflejos normales, pupilas
isomtricas y movimientos normales
V: Sensibilidad normal en sus 3 ramas, con adecuada contraccin y tono de
musculo masetero y temporal.
VII: Simetra facial y adecuada gesticulacin
VIII: Percibe sonidos de manera bilateral
IX: Presencia de velo del paladar central con vula central, reflejo nauseoso
presente, sin alteraciones a la deglucin
XI: X Adecuado tono y fuerza de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio
XII: Movimientos extrnsecos de la lengua sin alteraciones sin desviacin a la
protucion.