PSIQUIATRIA

TITULO : Creencias e Ideas Equivocadas sobre el Espectro Bipolar

AUTOR : Ghaemi N, Dalley S

TITULO ORIGINAL: The Bipolar Spectrum: Conceptions and Misconceptions

CITA : Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 48(4): 314-324, Abr
2014

MICRO : El concepto de "espectro de enfermedad bipolar" se basa en el concepto

histrico de Kraepelin de enfermedad manaco-depresiva. Puede ser probado
cientficamente y formulado con claridad y se diferencia de los trastornos de
identidad disociativos, como la personalidad lmite.

Introduccin

Con frecuencia, se cuestionan el significado y la validez del espectro de

enfermedad bipolar, y suele haber ideas errneas sobre este concepto y la historia
de la nosologa en psiquiatra. El objetivo de la presente revisin fue describir con
claridad el espectro bipolar y los mitos que existen sobre esta enfermedad.

Una idea equivocada sobre la enfermedad bipolar es que es lo mismo que el

trastorno manaco-depresivo. Luego de una primera divisin de las psicosis
recurrentes en bipolares o unipolares en la dcada de 1950, y de la nueva
denominacin entre 1960 y 1970 de enfermedad bipolar y depresin unipolar, en
1980 se dividi el concepto de trastorno manaco-depresivo, por un lado, en la
enfermedad bipolar y, por otro lado, en la depresin mayor. A diferencia de la
depresin unipolar, que consista en episodios recurrentes graves de depresin, la
llamada "depresin neurtica" no era grave (leve a moderada), no era recurrente
(s crnica), la depresin no era su nico sntoma (haba sntomas de ansiedad
predominantes) y no era episdica, sino constante. En el DSM-III, estos rasgos
fueron incluidos dentro del concepto de depresin unipolar, y la combinacin se
denomin "depresin mayor".

La enfermedad bipolar es muy distinta al trastorno manaco depresivo, y la

depresin mayor incluye muchas formas de presentacin de sntomas que no se
observan en cuadros de depresin recurrente, unipolar. El concepto actual de
enfermedad bipolar es muy distinto del concepto viejo de esta patologa, dado que
es ms acotado y se basa en la bipolaridad, con presencia o ausencia de episodios
manacos (deben estar presentes adems de los episodios de depresin), mientras
que el concepto antiguo se defina por episodios recurrentes (al menos diez) de
cambios en el estado de nimo, independientemente de la polaridad. Es por esto
por lo que los autores afirman que el DSM-III, en cuanto a los trastornos del
estado del nimo, es ms neo-leonhardiano que neo-kraepeliniano, y este cambio
se mantiene en el DSM-IV y DSM-V.

Validacin de los diagnsticos y crticas

La decisin de dividir el trastorno manaco depresivo en el DSM-III se bas en los

criterios que fueron publicados en 1970 por investigadores de la Universidad de
Washington. Se postul que la enfermedad bipolar y la depresin mayor eran
diferentes dado que, si bien en ambos trastornos existe depresin, slo en la
primera se asocia con mana. Por otro lado, si los pacientes presentan mana, sta
tambin puede estar presente en familiares, pero si slo existe depresin, no
habr casos familiares de mana. Los episodios de depresin recurrente son menos
frecuentes y ms largos que los de mana y depresin alternantes (episodios ms
cortos y frecuentes), la edad de aparicin de la depresin recurrente es ms tarda
(alrededor de los 30 aos) que en la combinacin de mana y depresin (alrededor
de los 20 aos), la depresin recurrente responde a los antidepresivos tricclicos y
la depresin que alterna con mana, al litio, y en la depresin mayor existen
anomalas en la funcin de la noradrenalina y serotonina, mientras que en la
mana recurrente hay alteraciones en la funcin de la dopamina.
Algunos autores que plantearon objeciones a los cambios del DSM-III sobre este
tema fueron los investigadores clnicos Hagop Akiskal y Athanasios Koukopoulos.
El primero identific a varios pacientes con caractersticas intermedias entre las
categoras de depresin unipolar y bipolar de la Universidad de Washington, por lo
que propuso mantener esta distincin, pero ampliar la categora de bipolaridad
para que fuera considerada un "espectro bipolar". Este espectro incluira
presentaciones atpicas de la depresin y las alteraciones del estado del nimo.
Koukopoulos, adems, observ que no poda confirmar algunos de los alegatos a
favor de la dicotoma de la depresin unipolar contra bipolar, y afirm que tenas
dudas particularmente sobre el criterio de respuesta al tratamiento, dado que en
muchos individuos con depresin unipolar no haba respuesta a antidepresivos, y
tenan tambin algunos rasgos de bipolaridad, como alta recurrencia de la
enfermedad y edad temprana de aparicin. Incluso, postul que la sintomatologa
era debatible, puesto que muchos pacientes con depresin tenan sntomas de
mana, y viceversa, por lo que los estados mixtos eran mucho ms frecuentes que
la mana o la depresin puras, lo que haca difcil, y posiblemente innecesario,
diferenciar ambas alteraciones. Un tercer autor contradijo el argumento gentico,
dado que detect que la depresin no se manifestaba en las familias de manera
separada de la mana, y adems observ que el litio era en ocasiones eficaz en
pacientes con depresin recurrente, no nicamente en enfermedad bipolar, y
algunos neurolpticos nuevos eran eficaces en episodios de mana del trastorno
bipolar, as como en depresin mayor. Se demostr tambin que las teoras sobre
los neurotransmisores eran sumamente simplistas, ya que con frecuencia haba
similitudes entre la enfermedad unipolar y bipolar en cuanto a segundos
mensajeros y cambios neuroplsticos a largo plazo.

Labilidad del estado del nimo en el diagnstico de enfermedad bipolar

Otra idea equivocada sobre el espectro bipolar es que su principal caracterstica es

la labilidad del estado del nimo, que, as como la ansiedad, es un sntoma
inespecfico que aparece en el contexto de muchas enfermedades, y no
necesariamente refleja la patologa subyacente. Kraepelin rechazaba basar la
nosologa en sntomas, dado que consideraba que deba basarse en caractersticas
clnicas que reflejaran el proceso subyacente, como el curso de la enfermedad.
Existen pruebas de que la activacin psicomotriz es un fenmeno mucho ms
importante en la enfermedad manaco-depresiva, con aceleracin del curso del
pensamiento, los sentimientos y el movimiento (asociado frecuentemente con
impulsividad), que el estado del nimo.

Precisin conceptual y subtipos

Hagop Akiskal present en la dcada de 1980 un enfoque para ampliar el concepto

de enfermedad bipolar tipo del DSM-III, con nfasis en la creacin de subtipos.
Sugiri llamar "hipomana" a los episodios de mana leve si aparecan en el
contexto de depresin recurrente, dentro de la enfermedad tipo II (aceptado en el
DSM-IV), y propuso crear un tipo III de la enfermedad, la hipomana inducida por
antidepresivos, adems de otros subtipos como la presencia de depresin en
individuos con antecedentes de enfermedad bipolar, y temperamentos como la
hipertimia, que presenta hipomana constante como rasgo de la personalidad (a
diferencia de los episodios en la enfermedad bipolar tipo II). La hipomana
inducida por antidepresivos es 200 veces ms frecuente en sujetos con
enfermedad bipolar que en quienes sufren depresin mayor. Aproximadamente, la
mitad de los pacientes con enfermedad bipolar presentan temperamentos como
distimia, ciclotimia, hipertimia o esquizotimia, lo que dificulta la diferenciacin con
respecto a la alteracin de la personalidad lmite. Los autores afirman que es un
error considerar que los temperamentos son competencia de los trastornos del
estado del nimo, dado que son variaciones de stos y pueden coexistir.

Koukopoulos profundiz el anlisis de los episodios de trastornos del estado del

nimo y concluy que la dicotoma de la enfermedad bipolar contra la depresin
mayor en el DSM-III fracas debido a que la mayora de los episodios no eran de
depresin o mana nicamente, sino mixtos, por lo que no es posible crear
nosologa estable y vlida sobre un fenmeno poco frecuente, o que posiblemente
no exista. Este autor defini la depresin mixta como aquella depresin que
apareca junto con excitacin (sntomas de mana, como fuga de ideas) y
agitacin, irritabilidad e ira, ansiedad considerable e impulsividad suicida. A
diferencia de la melancola, un estado opuesto que responde a la terapia
electroconvulsiva y, a veces, a los antidepresivos (pero es fundamentalmente
evitable mediante estabilizadores del nimo como el litio), la depresin mixta
empeora con antidepresivos y responde a neurolpticos. Otro autor detect altas
tasas de depresin mixta en pacientes con enfermedad bipolar, aunque tambin en
depresin mayor. Por su parte, Angst observ muchos trastornos intermedios
entre la enfermedad unipolar y bipolar originales, y afirm que, en la mitad de los
episodios de depresin, incluso en casos de depresin mayor, haba estados
mixtos, con presencia de sntomas de mana.

El concepto de "espectro de enfermedad bipolar" permite definir en forma general

a aquellos pacientes con estados de nimo intermedios entre la enfermedad
unipolar clsica y la bipolaridad tipo I, con depresin grave recurrente (similar a la
forma de depresin unipolar de Leonhard), antecedentes familiares de enfermedad
bipolar, mana inducida por antidepresivos u otros rasgos de bipolaridad en cuanto
a sntomas, curso de la enfermedad o respuesta al tratamiento. La presencia de
hipertimia o ciclotimia tambin podra ser incluida en este espectro, y de esta
manera, aproximadamente, un tercio de los cuadros de depresin mayor podran
ser parte del espectro.

Trastornos de la personalidad y diferenciacin del espectro bipolar

Los autores consideran que la definicin del espectro diferencia esta enfermedad
de la personalidad lmite, dado que en la primera existen episodios graves
recurrentes de depresin. Para hacer esta distincin, sugieren que se debe, en
primer lugar, reconocer que se trata de alteraciones ontolgicamente diferentes, y
sus similitudes son slo superficiales (labilidad del estado del nimo e
impulsividad), sin base cientfica que las sustente. A diferencia de la enfermedad
manaco depresiva, la personalidad lmite se caracteriza por sntomas disociativos
(recuerdos recurrentes, pesadillas e insensibilidad emocional), asociados con el
antecedente de experiencias traumticas (generalmente sexuales) en la vida
temprana. La base biolgica de esta personalidad se comprende poco, y existe
menos asociacin con factores genticos que en la enfermedad manaco-
depresiva. Los sntomas disociativos son frecuentes en la personalidad lmite, y
poco comunes en sujetos con enfermedad manaco-depresiva, y existe el
antecedente de experiencias sexuales traumticas en 50% a 70% de los primeros,
en comparacin con 10% a 20% en la poblacin general y 20% a 30% en quienes
sufren enfermedad bipolar. Se observan conductas parasuicidas y autolesivas en
60% a 70% de los sujetos con personalidad lmite, contra 0.9% en enfermedad
bipolar. La enfermedad bipolar es un trastorno con ms de 80% de heredabilidad,
y los factores psicosociales contribuyen muy poco con su etiologa (aunque pueden
ser desencadenantes de episodios), mientras que los rasgos de personalidad no
exceden el 50% de heredabilidad y las experiencias traumticas tienen efectos
neurobiolgicos que podran influenciar el curso de la personalidad lmite, pero no
son su causa.

Conclusiones

Existe preocupacin sobre el concepto de espectros, debido al riesgo de

sobrediagnosticar patologas y aumentar el nmero de falsos positivos, y los
autores consideran que los DSM intentan evitar estos problemas manteniendo los
umbrales diagnsticos lo ms altos posibles (para tener alta especificidad), una
solucin que ha fracasado durante los ltimos 30 aos. Dado que el valor
predictivo positivo depende ms de la prevalencia de la enfermedad que de la
especificidad del mtodo de diagnstico, y que la prevalencia del espectro bipolar
(incluso tomado ampliamente) no excede el 10% de la poblacin (o 20%, si se
incluyen los temperamentos), utilizar el concepto de espectro bipolar garantizara
al menos el 50% de valor predictivo positivo. La especificidad debera ser mayor
del 95% para que el valor predictivo positivo sea aproximadamente del 70%.

Los autores concluyen sealando que existen pruebas de que la enfermedad

bipolar es diferente de la personalidad lmite, y el concepto de "espectro de
enfermedad bipolar" se basa en el concepto histrico de Kraepelin de enfermedad
manaco-depresiva. Puede ser probado cientficamente y formulado con claridad, y
se diferencia de los cuadros disociativos.