E 14-246

Artritis reumatoide del adulto:

epidemiologa, clnica y diagnstico
B. Combe, C. Lukas, J. Morel

La artritis reumatoide (AR) es la ms frecuente de las enfermedades reumticas inama-

torias crnicas. Al igual que muchas enfermedades autoinmunitarias es multifactorial, es
decir, involucra factores ambientales, genticos, inmunolgicos, psicolgicos y endocri-
nos. El diagnstico de AR puede ser difcil de establecer. Se basa en la confrontacin entre
manifestaciones clnicas y pruebas de laboratorio (autoanticuerpos, parmetros biolgi-
cos de inamacin). El American College of Rheumatology (ACR) y la Liga Europea Contra
el Reumatismo (EULAR) han revisado recientemente los criterios de clasicacin. La AR
es la enfermedad crnica sobre la cual se han efectuado los avances ms considerables
en los ltimos a nos, ya sea en el campo de la siopatologa, del diagnstico o de los
tratamientos. Esto ha permitido mejorar mucho el tratamiento y el pronstico, hasta el
punto de que la AR se considera hoy una patologa menos grave: remisiones clnicas ms
frecuentes, menor discapacidad, menor destruccin articular, menos cirugas ortopdicas
paliativas y mejor calidad de vida. El objetivo teraputico que goza de consenso unnime
es obtener la remisin clnica o, en su defecto, un bajo nivel de actividad con el propsito
de prevenir las complicaciones a medio y largo plazo: destruccin articular, discapacidad
funcional y complicaciones sistmicas, sobre todo cardiovasculares, pulmonares, meta-
blicas u seas. Para alcanzar este objetivo, en la prctica corriente deben aplicarse los
principios siguientes: diagnstico precoz para instaurar un tratamiento precoz y control
estricto de ste para jar lo antes posible la estrategia adecuada. Las manifestaciones
graves, que en la dcada de 1990 eran frecuentes, siguen presentes pero de forma ms
espordica. La deteccin y el tratamiento de las comorbilidades de la AR se consideran un
problema mayor, al igual que en cualquier enfermedad crnica (diabetes, cardiopatas,
insuciencia respiratoria, etc.).
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Artritis reumatoide; Diagnstico de la artritis reumatoide;

Pronstico de la artritis reumatoide; Erosin sea; Progresin estructural

Plan  Introduccin
Introduccin 1 La artritis reumatoide (AR) es la ms frecuente de las

enfermedades reumticas inamatorias crnicas. Al igual

Epidemiologa de la artritis reumatoide 2
que muchas enfermedades autoinmunitarias es multifac-
Clnica y diagnstico de la artritis reumatoide: artritis torial, es decir, involucra factores ambientales, genticos,
reumatoide incipiente 3 inmunolgicos, psicolgicos y endocrinos. Los factores
Modos de comienzo 3 genticos slo representan el 60% de los factores favorece-
Pruebas complementarias 4 dores de la AR. Esto resalta la importancia de los factores
Diagnstico de la artritis reumatoide incipiente 6 ambientales, que a su vez explicaran las diferencias de
Diagnstico diferencial 6 prevalencia de AR segn los pases. Respecto a la AR se
Evolucin de la artritis reumatoide 8 han efectuado grandes adelantos en los ltimos 10 a nos,
Evolucin general y heterogeneidad de la artritis no slo siopatolgicos, sino tambin diagnsticos y tera-
reumatoide 8 puticos, lo que condujo a una transformacin total del
Manifestaciones articulares en la fase de estado 8 tratamiento y de la evolucin de la enfermedad.
Manifestaciones sistmicas y comorbilidades 10 El diagnstico de la AR puede ser difcil de establecer.
Riesgo infeccioso y artritis reumatoide 13 Se basa en la confrontacin entre manifestaciones cl-
Mortalidad y artritis reumatoide 13 nicas y pruebas de laboratorio. El American College of
Pronstico y factores pronsticos 13 Rheumatology (ACR) y la Liga Europea Contra el Reuma-
Conclusin 15 tismo (EULAR) han revisado recientemente los criterios
de clasicacin [1] . Desarrollados a partir de cohortes y de

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 48 > n 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)74992-0
E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico
1 articulacin tumefacta
Erosin tpica
de AR
No
orienta ms
hacia otro
reumatismo
S
AR
Nuevos
S ACPA fuertemente positivo (> 3 normal)
criterios?
No
No AR
A B
Figura 1.
A. Criterios de clasicacin de la artritis reumatoide (AR) del College of Rheumatology (ACR)/Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR)
de 2010 [2] .
B. Pacientes clasicados AR si puntuacin 6. FR: factor reumatoideo; ACPA: anticuerpos antipptidos citrulinados; CRP: protena C
reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
casos de artritis incipientes, pueden ayudar al clnico en
el diagnstico de los casos difciles. El tratamiento de la
AR ha tenido en los ltimos a nos grandes transformacio-
nes, relacionadas con los adelantos en el conocimiento
de los mecanismos siopatolgicos que permiten identi-
car dianas teraputicas potenciales, pero tambin con un
mejor enfoque diagnstico y pronstico. En la actualidad,
es una de las afecciones mejor codicadas en reumatolo-
ga, con la difusin de recomendaciones internacionales
sobre estrategias para el tratamiento de una AR inci-
piente o establecida [26] . Estos progresos han permitido
denir objetivos teraputicos ambiciosos que consisten,
ante todo, en obtener y mantener la remisin clnica. El
control de la inamacin que permite dirigirse hacia la
remisin es, en este sentido, la mejor manera de prevenir
las complicaciones principales de la enfermedad: lesiones
estructurales, discapacidad funcional y complicaciones
sistmicas, sobre todo cardiovasculares. As, el prons-
tico ha mejorado de forma considerable en 15 a nos. Para
alcanzar estos objetivos, el diagnstico precoz y la instau-
racin de un tratamiento ecaz e igualmente precoz son
fundamentales. Esto ilustra el concepto de ventana de
oportunidad, bien documentado en los estadios precoces
de esta enfermedad.
 Epidemiologa de la artritis
reumatoide
Los estudios epidemiolgicos de la AR son difciles y
producen resultados variables por muchas razones: la AR
es una afeccin heterognea, no existe una prueba de labo-
ratorio o un estudio radiolgico que sean sucientemente
sensibles y especcos para armar el diagnstico de AR
en su fase inicial. Los criterios de clasicacin han variado
con los anos (criterios de la American Rheumatism Asso-
ciation [ARA] de 1958, criterios de Roma, criterios de
Nueva York y criterios del ACR revisados en 1987). Los
criterios del ACR de 1987 eran bastante satisfactorios, ya
que, en su descripcin inicial, Arnett et al [7] se nalaban
una sensibilidad del 93,5% y una especicidad del 89,3%.
Sin embargo, estos datos fueron refutados por otros
2 EMC - Aparato locomotor
Lesin articular (0-5)
1 gran articulacin 0
2-10 grandes articulaciones 1
1-3 pequeas articulaciones
2
(sin contar grandes articulaciones)
4-10 pequeas articulaciones
3
(sin contar grandes articulaciones)
> 10 articulaciones
5
(al menos 1 pequea articulacin)
Serologa (0-3)
FR negativo Y ACPA negativo 0
FR dbilmente positivo (1-3 normal) O
2
ACPA dbilmente positivo (1-3 normal)
FR fuertemente positivo (> 3 normal) O
3
Duracin de los sntomas (0-1)
< 6 semanas 0
6 semanas 1
Parmetros bioqumicos de inflamacin (0-1)
CRP normal Y VSG normal 0
CRP anormal O VSG anormal 1
AR: puntuacin 6
estudios, en el sentido de que variaran en funcin del
tiempo de evolucin de la artritis. Estos criterios se adap-
tan poco a la AR incipiente y, por tanto, son relativamente
inecaces para el diagnstico precoz de la AR [8] .
El ACR y la EULAR elaboraron en 2010 nuevos cri-
terios de clasicacin, igualmente desarrollados con un
objetivo diagnstico [1] . Estos criterios fueron estableci-
dos sobre la base de cohortes de pacientes afectados
por artritis incipientes y con una metodologa com-
pleja a partir de casos-pacientes con artritis incipientes
(Fig. 1).
La AR est presente en todo el mundo. En algunos estu-
dios se ha senalado una prevalencia muy elevada, quiz
debida a que incluan reumatismos inamatorios transi-
torios de regresin espontnea tras algunos a nos y que
no eran verdaderas AR. Se observan grandes variaciones
en la frecuencia de esta enfermedad segn los pases y las
etnias. As, en Europa del Norte y en Amrica del Norte,
la prevalencia es de alrededor del 0,8% de la poblacin
adulta, mientras que en Asia es del 0,3-0,8%. En algu-
nas etnias sudafricanas la AR es particularmente frecuente
(3,3%), pero slo en medio urbano, y resulta excepcional
en medio rural. Su prevalencia es particularmente elevada
en algunas poblaciones en las que el ndice de consangui-
nidad es considerable: indios chippewa (5,3%), yakima
(6%) y pima (5,3%). En China es infrecuente, tanto en
medio rural como urbano. En un estudio francs se se nala
una prevalencia del 0,4% [9] . Puede estimarse que la preva-
lencia general de la AR vara segn los pases en el 0,3-0,8%
de la poblacin adulta de ambos sexos.
La AR puede aparecer a cualquier edad, pero su
comienzo se observa sobre todo a los 40-60 a nos. En esta
franja etaria es cuatro veces ms frecuente en la mujer.
Esta diferencia de proporcin por sexos se atena de forma
progresiva despus de los 70 a nos. La AR es 2-3 veces ms
frecuente en los padres de las personas afectadas. Su con-
cordancia en los gemelos monocigotos es del 15-30%, y
en los dicigotos, del 5-10%.
La incidencia de la AR fue objeto de diversos estudios
que, por razones metodolgicas, han producido resulta-
dos sumamente variables: 20-140/100.000 [10] . En Estados
Unidos se considera usualmente una incidencia de 20-
40/100.000.
 Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246
Figura 2. Artritis reumatoide incipiente: aspecto de dedo en
huso por sinovitis de las interfalngicas proximales (echas).
En Francia, en dos estudios efectuados en el Oeste y en el
Noreste, la incidencia respectiva es de 7,6/100.000 (crite-
rios de Nueva York) y de 8,8/100.000 (criterios ACR 1987).
Se estima que en Francia habra alrededor de 300.000
pacientes afectados por formas benignas, moderadas o
graves.
 Clnica y diagnstico
de la artritis reumatoide:
artritis reumatoide incipiente
El diagnstico de la AR debe efectuarse lo ms pre-
cozmente posible porque en la fase de comienzo el
tratamiento tiene ms posibilidades de ser ecaz [11] , no
hay todava lesiones irreversibles y los tratamientos de
fondo actuales son capaces de limitar la progresin de la
enfermedad. El diagnstico es ante todo clnico. En esta
fase no existe ninguna deformacin y se plantean nume-
rosos problemas diagnsticos. Algunos acontecimientos
de la vida pueden preceder al comienzo de la AR. En este
sentido, aparece con frecuencia como consecuencia de
un trauma afectivo o despus del parto. Los modos de
comienzo son variables.
Modos de comienzo
En la mayora de los casos (70%) se trata de una oligo
o poliartritis distal de aparicin progresiva que afecta a
las mu necas, una o ms articulaciones metacarpofaln-
gicas (sobre todo 2.a o 3.a ) o interfalngicas proximales
y, en ocasiones, los antepis. Las articulaciones afecta-
das son dolorosas y estn parcialmente rgidas. El ritmo
de los dolores es caracterstico de un reumatismo ina-
matorio: nocturnos, despiertan al paciente durante la
noche, son mximos al levantarse a la ma nana y produ-
cen una rigidez articular que cede con el transcurso de la
ma nana. La lesin articular es ja y relativamente sim-
trica. Al principio, las manifestaciones clnicas objetivas
son leves, ms evidentes por la ma nana que al nal
de la tarde. Las articulaciones pueden estar ligeramente
tumefactas y los dedos adoptan un aspecto de huso
muy orientador (Fig. 2). No suele haber lesiones de las
interfalngicas distales. Son frecuentes las manifesta-
ciones sistmicas: ligera alteracin del estado general,
febrcula de 38 C y, sobre todo, astenia. En algunos
casos, la lesin articular puede comenzar en las rodillas,
los codos o los hombros.
En alrededor del 20% de los casos, la AR comienza
como una poliartritis aguda febril con gran alteracin
del estado general, que con frecuencia orienta hacia un
estado infeccioso.
EMC - Aparato locomotor
Figura 3. Tenosinovitis de los extensores de los dedos (echa).
Figura 4. Tenosinovitis del extensor cubital del carpo (echa).
Hay otros modos de comienzo posibles pero menos
comunes:
la lesin de las caderas y los hombros (el 5% de los
casos), despus de los 60 a nos, puede plantear un
problema diagnstico difcil con la seudopoliartritis
rizomlica (SPR);
una monoartritis (sobre todo mu necas o rodillas)
puede preceder a la aparicin de una AR en varios
meses, incluso a nos. Al principio, en este caso debe
descartarse una lesin infecciosa;
manifestaciones articulares inamatorias intermi-
tentes mono u oligoarticulares. En alrededor del 25%
de los casos, el reumatismo palindrmico puede ser
un modo de comienzo de una AR. En general se
trata de accesos monoarticulares, muy inamatorios
y de evolucin espontneamente regresiva en 24-48
horas, sin secuelas pero recidivantes;
poliartralgias sin signo objetivo persistente durante
varios meses;
comienzo posterior a un traumatismo: de forma
excepcional, la AR puede aparecer despus de un
traumatismo. Para considerar una imputabilidad
medicolegal, es necesario que comience en la arti-
culacin o las articulaciones traumatizadas;
tambin de forma excepcional, la AR puede iniciarse
con manifestaciones extraarticulares aisladas: vascu-
litis, lesin pleuropulmonar, ndulos reumatoideos.
Manifestaciones tendinosas. En todos los casos debe
buscarse una lesin tendinosa. Al respecto, las tenosi-
novitis, frecuentes al principio de la AR, tienen un gran
valor diagnstico. Pueden afectar a los tendones exten-
sores de los dedos, produciendo una tumefaccin que
se moviliza con los tendones en el dorso de la mu neca
(Fig. 3) y los exores de los dedos, provocando con fre-
cuencia un sndrome del tnel carpiano, o al tendn del
extensor cubital del carpo, que es una localizacin parti-
cularmente orientadora (Fig. 4), o incluso a los peroneos
largos.
3
E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico
Pruebas complementarias
Exmenes biolgicos de sangre
Sndrome biolgico inamatorio
En el 90% de los casos se observa un sndrome ina-
matorio inespecco, con aumento de la velocidad de
sedimentacin globular (VSG) y/o de la protena C reac-
tiva (CRP). Sin embargo, la normalidad de estas pruebas
no basta para descartar el diagnstico. La electroforesis de
las protenas sricas revela un aumento de las globulinas
2 y a veces de las globulinas . En ocasiones se observa
una anemia moderada de origen inamatorio, que corre-
laciona bastante bien con la progresin de la enfermedad
articular. En ocasiones, se suma una anemia hemorrgica,
la mayora de las veces por una lesin digestiva crnica.
Tambin puede observarse leucocitosis con neutrolia,
trombocitosis y, a veces, eosinolia. La leuconeutrope-
nia es ms infrecuente y, de estar presente, forma parte
del sndrome de Felty o incluso del sndrome de grandes
linfocitos granulares.
Factor reumatoideo
El factor reumatoideo (FR) es un anticuerpo antiglobu-
lina , la mayora de las veces perteneciente a la clase de
las inmunoglobulinas M (IgM). Tambin puede ser de tipo
IgA, IgG, IgD o IgE. Sea cual sea la clase inmunoglobul-
nica de estos factores, su punto comn es que siempre
estn dirigidos contra las IgG. La especicidad de estos
factores es muy variable y presentan una gran hetero-
geneidad. Algunos FR son heteroespeccos y reaccionan
con IgG animales (por ejemplo, de conejo en la reaccin
de Waaler-Rose), otros son homoespeccos y reaccionan
con IgG humanas (prueba del ltex) y, por ltimo, hay
algunos autoespeccos que reaccionan con los alotipos
de las IgG del paciente.
Deteccin de los factores reumatoideos. Los mto-
dos serolgicos clsicos de deteccin de los FR prctica-
mente slo demuestran los de tipo IgM, que son los nicos
aglutinantes. La reaccin de Waaler-Rose se efecta con
eritrocitos de carnero, sensibilizados con suero de conejo
antieritrocitos de carnero. En Francia, por ejemplo, una
variante de esta prueba consiste en usar eritrocitos huma-
nos 0 Rh negativo, sensibilizados con suero de conejo
antieritrocitos humanos 0 Rh negativo. La reaccin de
Waaler-Rose puede considerarse positiva en la prctica a
partir de 1/64 (prueba en tubo). En la prueba del ltex
se usan partculas de poliestireno cubiertas por Ig huma-
nas. Se considera positiva a partir de la dilucin 1/80.
Las reacciones disociadas son posibles: ltex positiva y
Waaler-Rose negativa, pero lo contrario es excepcional.
Esto puede explicarse por la mayor sensibilidad de la
prueba del ltex y por la distinta naturaleza de las Ig contra
las que reaccionan los FR en las dos pruebas.
Estas dos pruebas histricas ya no deberan efectuarse
de rutina, sino que habra que reemplazarlas de manera
sistemtica por una de las dos tcnicas siguientes, que
tienen buena sensibilidad y ms especicidad:
la deteccin del FR mediante nefelometra lser es una
tcnica de aglutinacin rpida, automatizada y precisa;
el ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas
(ELISA) es un mtodo muy sensible de deteccin de los
FR que puede determinar los diversos isotipos (IgM, IgA,
IgG).
La interpretacin conveniente de los resultados de la
deteccin del FR necesita que el laboratorio precise la tc-
nica aplicada y exprese la respuesta, si es positiva, de forma
cuanticada en unidades internacionales.
Inters diagnstico del factor reumatoideo. Al
comienzo de la AR, la bsqueda del FR suele ser nega-
tiva y se positivizara de forma secundaria. Sin embargo,
en varios estudios de cohortes recientes se encuentra
una frecuencia de positividad elevada desde el inicio de
la enfermedad y ninguna evolucin signicativa de la
positividad con el tiempo. La presencia de un ndice
4 EMC - Aparato locomotor
signicativo de FR en esta fase es un elemento de prons-
tico desfavorable [12] . En algunos pacientes, el FR puede
estar en el suero sin ninguna manifestacin clnica,
incluso varios a nos antes del comienzo de la AR.
El FR est presente en el 80-85% de los casos. Esto corres-
pondera a las AR seropositivas, en contraste con las
AR seronegativas cuando no hay ningn FR detectable.
Se ha demostrado cierta correlacin entre la positividad
del FR y la progresin radiolgica de la AR [13] . Adems,
las AR graves con signos extraarticulares son casi siempre
intensamente seropositivas. En general, el ndice de FR
vara poco con los a nos, y no es til repetir su bsqueda
una vez conrmada la positividad. La deteccin de los FR
IgA, asociada a la de los FR IgM, aumentara la sensibi-
lidad de la prueba sin disminuir la especicidad [13] . Sin
embargo, es posible encontrar FR en personas que nunca
van a desarrollar una AR.
La presencia de FR dista de ser sinnimo de AR. No es
indispensable ni suciente para conrmar el diagnstico.
La especicidad del FR vara en funcin del contexto cl-
nico: alta en presencia de un cuadro de poliartritis y baja
en su ausencia. En este sentido, el FR se detecta en muchas
situaciones patolgicas, sobre todo en algunas conectivo-
patas y en particular el sndrome de Sjgren, donde el
ttulo de FR es especialmente elevado (a menudo muy
superior al que se observa en la AR), en enfermedades
infecciosas (presencia transitoria) y en personas norma-
les, sobre todo despus de los 65 a nos. Algunos istopos
de los FR tendran un inters pronstico. La presencia de
FR IgA se asociara, para algunos autores, a una AR ms
grave y frecuentemente acompa nada por manifestaciones
extraarticulares (sndrome seco, ndulos).
Anticuerpos antipptidos citrulinados
Primero fueron conocidos como anticuerpo antiquera-
tina y anticuerpo antiperinuclear. Serre y su equipo [14] han
demostrado que estos autoanticuerpos de tipo IgG podan
dirigirse contra la lagrina, una protena que cumple una
funcin en el ensamblaje de los lamentos intermedia-
rios de los queratinocitos. Tambin reconocen la lagrina
epidrmica humana de los queratinocitos de la mucosa
yugal. Estos autoanticuerpos solan detectarse con dos tc-
nicas de inmunouorescencia indirecta de sensibilidad y
especicidad distintas pero complementarias. Los resul-
tados de estas pruebas eran difcilmente reproducibles de
un laboratorio a otro. Los anticuerpos antiqueratina se
buscaban mediante inmunouorescencia indirecta en un
corte de esfago de rata. Los anticuerpos antiqueratina
eran muy especcos de la AR (especicidad 95%, sensi-
bilidad 44%). Se detectaban en el 36-57% de las AR que
tenan FR de tipo IgM y en el 6-40% de las AR serone-
gativas para el FR [12] . Los anticuerpos antiperinucleares
se detectaban por inmunouorescencia indirecta en clu-
las bucales humanas y se encontraban en alrededor del
70% de las AR seropositivas para el FR y en el 20-45%
de las AR seronegativas. En la AR, la sensibilidad de esta
prueba es del 20-90%, y la especicidad, del 73-99%. Ms
adelante, se demostr que la lagrina se modicaba de
manera considerable por efecto de peptidilargininas des-
aminasas y que los anticuerpos antilagrina se dirigan
contra protenas desaminadas cuyos residuos argininas
eran transformados en citrulina. Se trata de los anticuer-
pos antipptidos citrulinados (ACPA). Para identicarlos
se desarrollaron numerosas pruebas ELISA. La deteccin
de los anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados (anti-
CCP) es la prueba ELISA que ms se usa [15] . Permite
una deteccin mucho ms fcil de los anticuerpos anti-
lagrina. Adems, con una alta especicidad, al menos
idntica a la de las antiqueratinas, los anticuerpos anti-
CCP tienen una sensibilidad del 60-70%, mejor que la
de las pruebas de inmunouorescencia. Los anticuerpos
anti-CCP tambin tienen un valor pronstico, como se
ver ms adelante [1619] . Por ltimo, al igual que para el
FR, en el suero de algunos pacientes se han demostrado
 Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246
Cuadro 1.
Estudio biolgico y radiolgico mnimo de un reumatismo ina-
matorio incipiente sin signo de orientacin.
Pruebas de laboratorio
Velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva,
hemograma-plaquetas
Pruebas de funcin heptica (transaminasas) y renal
(proteinuria)
Factor reumatoideo
Anticuerpos antipptidos citrulinados
Anticuerpos antinucleares
Radiografas
necas (anteroposterior)
Manos-mu
Pies (anteroposterior y oblicuas)
anticuerpos anti-CCP meses o a nos antes del comienzo
de la AR. Su ndice tambin vara poco con el paso del
tiempo y, en caso de positividad conrmada, no es nece-
sario repetir la prueba. Al igual que el FR, la bsqueda de
ACPA debe formar parte del estudio biolgico inicial de
un reumatismo inamatorio perifrico incipiente (Cuadro
1) [2] . La tcnica de referencia actual se basa en las prue-
bas de segunda generacin (anti-CCP2). Se habla de AR
positiva en caso de positividad de los ACPA y/o del FR.
Cabe se nalar que los ACPA tienen en la AR un efecto
patognico relacionado con el tabaco y los genes HLA
DRB1* (cf artculo 14-220-A-15 de la EMC) y que, desde el
punto de vista clnico, evolutivo y patognico, la AR con
ACPA podra ser distinta a la AR seronegativa.
Anticuerpos antinucleares
La bsqueda de anticuerpos antinucleares (AAN) debe
ser sistemtica al principio de la AR, sobre todo para
descartar una posible enfermedad lpica. En la AR se
encuentran AAN, con un ttulo por lo general bastante
bajo, en el 15-30% de los casos. Los anticuerpos anticido
desoxirribonucleico (anti-ADN) nativo, caractersticos de
la enfermedad lpica, son muy infrecuentes en la AR
(menos del 5% de los casos con el mtodo de Farr y ms
frecuentes con pruebas ELISA, que son ms sensibles aun-
que menos especcas con ttulos bajos). Los anticuerpos
antiantgenos nucleares solubles (antirribonucleoprote-
nas [anti-RNP], anti-SSA o anti-SSB) son poco comunes
en la AR, salvo en caso de sndrome de solapamiento.
Las AR con AAN se acompa nan con ms frecuencia de
manifestaciones extraarticulares (en particular de un sn-
drome de Sjgren). No hay correlacin entre la presencia
de AAN y la gravedad de los signos articulares. Algunos
tratamientos de fondo (derivados tiolados, sulfasalazina,
antifactor de necrosis tumoral [anti-TNF]) pueden inducir
la aparicin de AAN, la mayora de las veces sin expresin
clnica.
Inters clnico de la genotipicacin antgeno
leucoctico humano de clase II
La AR se asocia a algunos alelos HLA (antgenos leucoc-
ticos humanos) DRB1*04 y DRB1*01. Los alelos DRB1*04
estn presentes en alrededor del 60% de los pacientes y del
20% de los controles, mientras que los alelos DR1 lo estn
en el 30% de los pacientes y en el 20% de los controles.
Debido a esta representacin muy fuerte en la poblacin
general, la determinacin de los genes HLA DRB1* carece
de inters para el diagnstico de la AR pero, como se ver
ms adelante, tiene algn valor pronstico [20] .
Lquido sinovial
El lquido sinovial es de tipo inamatorio, rico en clu-
las y con una mayora de neutrlos. En algunos casos
predominan los linfocitos. En el lquido sinovial es posi-
ble encontrar FR, pero en esta situacin sera excepcional
que no estuviera presente tambin en la sangre. Los ndi-
ces de complemento y de algunas de sus fracciones son
EMC - Aparato locomotor
Figura 5. Aspectos histolgicos de la sinovitis reumatoidea.
bajos a causa de su consumo por los complejos inmuni-
tarios. Sin embargo, la determinacin del complemento
sinovial carece de inters clnico.
Histologa sinovial
La biopsia de la sinovial es un mtodo simple que se
practica con anestesia local y un trocar, y con menos fre-
cuencia durante una artroscopia bajo control visual. Es
til sobre todo en las monoartritis para descartar un origen
infeccioso.
La sinovitis es heterognea entre un paciente y otro, y
a veces entre dos sitios de un mismo paciente. Las lesio-
nes iniciales son vasculares: el nmero de vasos sinoviales
aumenta, sus paredes se hipertroan y en la periferia
comienza a aparecer un inltrado linfoctico. De forma
paralela, numerosos neutrlos y macrfagos inltran
la sinovial. La sinovitis se caracteriza por hipertroa de
las vellosidades y multiplicacin de las franjas sinovia-
les. Existe una hipertroa de las clulas sinoviales, que
se reparten en varias capas sucesivas. Los ndulos linfoi-
des, con predominio de linfocitos T CD4+ , se organizan
en folculos perivasculares. Se trata de linfocitos T de
memoria activados. Se asocia una inamacin vascular
con neovascularizacin y congestin capilar. Aunque el
conjunto de estas lesiones es orientador de la AR, ninguna
de ellas es totalmente especca (Fig. 5).
Estudio radiolgico
Como mnimo debe solicitarse una radiografa de trax,
placas en proyeccin anteroposterior y tama no real (reco-
mendacin de la Haute Autorit de Sant [HAS] francesa)
de las manos y las mu necas, as como anteroposterior y
oblicuas de los pies, en busca de posibles lesiones ero-
sivas o de un pinzamiento articular [21] . En funcin de
la lesin articular clnica pueden solicitarse otras radio-
grafas. La evaluacin radiolgica inicial es til como
punto de referencia. En esta fase no se observan, salvo
excepcin, modicaciones radiolgicas especcas. stas
aparecen ms tarde, cuando el pannus ha destruido de
forma progresiva las estructuras articulares. Se busca siem-
pre una lesin erosiva precoz, sobre todo del extremo
anterior del 5. metatarsiano, que es muy tpica (Fig. 6).
Otras tcnicas de imagen
La ecografa y la resonancia magntica (RM) articulares
se encuentran en pleno desarrollo con vistas a mejorar el
diagnstico, la evaluacin y el seguimiento de la AR. Las
dos tcnicas seran ms precisas que la exploracin fsica
para detectar de forma precoz la sinovitis articular y que
la radiografa simple para detectar las primeras erosiones
seas [22, 23] . Adems, la RM precoz podra tener un inters
pronstico.
El edema articular podra predecir la destruccin arti-
cular [24] . Sin embargo, para poder recomendarlas en la
5
E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico
Figura 6. Erosiones tpicas de la 5.a cabeza metatarsiana (e-
chas).
prctica de rutina las imgenes necesitan ser validadas,
sobre todo en las artritis incipientes [21, 25, 26] . Adems, la
ecografa osteoarticular es muy dependiente del operador
y necesita aparatos de alta denicin, mientras que la RM
es todava de difcil acceso en algunos lugares. El desarro-
llo de la RM dirigido a las articulaciones sera til. Con
todo, es muy probable que la ecografa y la RM se con-
viertan en los prximos a nos en las tcnicas de referencia
en la AR. A favor de esta hiptesis, se se
nala que la RM se
usa cada vez ms en los ensayos teraputicos.
Diagnstico de la artritis reumatoide
incipiente
La necesidad de instaurar un tratamiento precoz de la
AR justica un diagnstico en los primeros 3-6 meses
siguientes al comienzo de los sntomas [2729] . Sin embargo,
el diagnstico de una AR incipiente puede ser difcil. Se
efecta a partir de una serie de argumentos que, bsi-
camente, incluye las manifestaciones clnicas y a veces
biolgicas orientadoras [26] . Para evitar este problema de
subjetividad en el diagnstico de la AR incipiente, el con-
senso internacional as como las HAS (www.has-sante.fr)
proponen efectuar la evaluacin diagnstica en tres eta-
pas [2] .
Primera etapa: identicar un reumatismo inamatorio
incipiente que pudiera corresponder a una AR (= AR
posible). Esto se basa en argumentos clnicos, de los
cuales los mejores son la existencia de al menos dos arti-
culaciones tumefactas con desentumecimiento matinal
de ms de 30 minutos en las articulaciones perifricas y
dolor provocado por la presin transversal de los ante-
pis y las articulaciones metacarpofalngicas (prueba de
presin).
Segunda etapa: descartar otro reumatismo inamatorio
denido (diagnstico diferencial) (cf infra).
Tercera etapa: ante esta AR probable, buscar ele-
mentos que permitan predecir la evolucin hacia una
poliartritis crnica y destructiva (bsqueda de los fac-
tores pronsticos que se vern ms adelante).
6 EMC - Aparato locomotor
Criterios de clasicacin 2010 ACR y EULAR
(Fig. 1)
Han sido elaborados igualmente con un objetivo diag-
nstico. Para aplicarlos a un paciente, ste debe tener al
menos una sinovitis clnica comprobada por un reuma-
tlogo experto y que no responde a otro diagnstico ms
probable que la AR (diagnstico diferencial). En este caso,
los criterios que deben buscarse incluyen cuatro parme-
tros:
modo de lesin articular en las articulaciones tumefac-
tas o dolorosas a la presin o, incluso, en el estudio por
imagen (RM, ecografa). La valoracin depende sobre
todo del nmero y del tipo de lesiones (peque nas o
grandes articulaciones);
serologa: presencia de FR o de ACPA, con un peso dis-
tinto en funcin de un ttulo bajo o alto (ms de tres
veces el lmite superior normal);
parmetros biolgicos de inamacin: VSG o CRP nor-
mal/anormal;
duracin de los sntomas (sinovitis) inferior o superior
a 6 semanas.
Si el paciente tiene una puntuacin de al menos 6/10,
responde al diagnstico de AR denida.
El paciente tambin responde a los criterios si en las
radiografas se observan erosiones tpicas de AR, aun
cuando la puntuacin no est validada. Esta lesin carac-
terstica se evala en funcin del nmero de articulaciones
en las que hay al menos una erosin entre las evaluadas
por la puntuacin de Sharp modicada por Van der Heijde
(metacarpofalngicas e interfalngicas en las manos, parte
proximal de la mu neca, metatarsofalngicas de los dedos
del pie e interfalngica del primer dedo del pie). Se con-
sidera que la lesin es tpica si al menos tres de estas
articulaciones presentan una erosin [30, 31] .
Funcin del mdico general
La funcin del mdico general en el diagnstico y el
tratamiento de la AR ha sido bien denida por las reco-
mendaciones y la gua para el mdico de cabecera de la
HAS (www.has-sante.fr). Adems de su papel clave en el
seguimiento para detectar las complicaciones de la enfer-
medad y vigilar los tratamientos en curso, el mdico
general es el ms indicado para detectar de forma precoz
los signos orientadores de un reumatismo inamatorio
incipiente (cf primera etapa). En este caso, se recomienda
derivar al paciente lo antes posible (menos de 6 semanas
despus del comienzo de los sntomas segn la EULAR [2] y
la HAS) a un reumatlogo, especialista en la enfermedad,
con o sin pruebas complementarias previas (Cuadro 1).
Diagnstico diferencial
Monoartritis
En presencia de una monoartritis crnica, debe descar-
tarse una artritis infecciosa, sobre todo por micobacterias
(tuberculosas o atpicas), mediante el estudio citolgico y
bacteriolgico del lquido sinovial e, incluso, por biopsia
sinovial.
Ante oligoartritis o poliartritis
Poliartritis de origen infeccioso
Poliartritis infecciosas de origen bacteriano. Si bien
son infrecuentes, siempre debe pensarse en ellas.
Las septicemias por estreptococo, estalococo u otro
germen, aun en ausencia de puerta de entrada y, sobre
todo, en presencia de un contexto de inmunodepre-
sin. En particular, debe buscarse una endocarditis
mediante exploracin fsica minuciosa y, ante la menor
duda, hay que solicitar una ecocardiografa transesof-
gica.
La brucelosis es menos frecuente en la actualidad, pero
hay que pensar en ella en las personas expuestas.
 Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246
Las poliartritis gonoccicas son clsicas. Deben sospe-
charse ante una poliartritis aguda febril, en ocasiones
con tenosinovitis, en una persona joven.
La enfermedad de Lyme (infeccin por Borrelia burg-
dorferi), secundaria a la picadura de garrapata, debe
sospecharse en las zonas de endemia y conrmarse
mediante serodiagnstico.
La slis secundaria, hoy en da excepcional, puede
expresarse por una poliartritis subaguda migratoria.
Poliartritis de origen viral.
El lquido sinovial de las artritis virales es linfomonoc-
tico de forma predominante.
La poliartritis de la hepatitis viral A o B aparece en
el perodo preictrico. En presencia de una poliartri-
tis aguda, la valoracin de las transaminasas debe ser
sistemtica y completada con los estudios serolgicos.
La infeccin por el virus de la hepatitis C provoca ms
bien poliartralgias inamatorias que verdaderas artritis,
pero debe pensarse en ella por principio. Puede aso-
ciarse un sndrome seco.
Una infeccin por el virus de la inmunodeciencia
humana (VIH) debe considerarse en las personas de
riesgo. Puede producir poliartralgias (incluso hiperlgi-
cas) o una oligoartritis, a veces con ebre y mialgia. El
virus linftropo de clulas T humanas tipo 1 (HTLV-1),
que es otro retrovirus, tambin puede producir cuadros
de poliartritis inamatoria.
La rubola y, ms raramente, la parotiditis o la mono-
nucleosis infecciosa pueden provocar, sobre todo en el
adulto, una poliartritis de evolucin espontneamente
regresiva. La vacunacin antirrubelica puede compli-
carse igualmente con poliartralgias subagudas.
Las infecciones por parvovirus B19 causan a menudo
un cuadro de poliartralgias e, incluso, de oligo o poliar-
tritis, parecido a la AR. El diagnstico se conrma
mediante estudio serolgico.
En algunas regiones se sospecha una poliartritis aguda
parasitaria, sobre todo por larias, en particular en pre-
sencia de eosinolia.
Reumatismos postestreptoccicos
El reumatismo articular agudo se ha vuelto muy infre-
cuente en los pases occidentales. Afecta sobre todo al
nino y provoca un cuadro de poliartralgias febriles, exuda-
tivas y migratorias y, muy rara vez, poliartritis autnticas.
Espondiloartritis
Las espondiloartritis ocupan el segundo lugar entre los
reumatismos inamatorios, despus de la AR, y repre-
sentan uno de los diagnsticos diferenciales principales.
Las espondiloartritis (artritis reactiva, espondilitis anqui-
lopoytica, reumatismo psorisico, reumatismo de las
enfermedades intestinales crnicas, espondiloartritis indi-
ferenciadas) pueden incluir un cuadro de reumatismo
inamatorio perifrico aislado o asociado a manifestacio-
nes de entesopata y/o de lesin pelvirraqudea. Muchas
veces se trata de un cuadro de oligoartritis o, ms rara-
mente, de una poliartritis que predomina en las grandes
articulaciones, en especial de los miembros inferiores, y se
distribuye de forma simtrica. La anamnesis, la explora-
cin fsica y los antecedentes permiten detectar los dems
signos sospechosos de espondiloartritis, que conducen
a la prctica de radiografas y, si son normales, de una
RM de las articulaciones sacroilacas. El contexto fami-
liar (antecedentes de primer grado de espondiloartritis o
de psoriasis), la presencia de talalgias, de una dactilitis, de
signos orientadores de enfermedad inamatoria intestinal
crnica, de uvetis y, sobre todo, de una lesin raqudea
o plvica con dolores de ritmo inamatorio y/o rigidez
deben buscarse de forma sistemtica en caso de artritis
reciente inexplicada.
Otros reumatismos inamatorios
Seudopoliartritis rizomlica. Es el reumatismo ina-
matorio ms comn en personas de ms de 50 a nos,
EMC - Aparato locomotor
en quienes representa el diagnstico diferencial princi-
pal de la AR debido a que, en esta poblacin, la AR tiene
con frecuencia un comienzo rizomlico. La asociacin
a mialgias, la ausencia de signos articulares distales, la
ausencia de un trastorno inmunitario y la mejora nota-
ble de los sntomas por efecto de una corticoterapia a
dosis baja orientan hacia una seudopoliartritis rizomlica,
pero a menudo slo la evolucin permite conrmar el
diagnstico.
Poliartritis edematosa del anciano. Se caracteriza
por edema de las manos, a veces de los pies, y buena
respuesta a los corticoides.
Reumatismos inamatorios menos comunes.
Puede tratarse de:
un reumatismo inamatorio paraneoplsico en una
persona de 50-60 a nos con alteracin del estado gene-
ral;
la enfermedad de Whipple, rara pero enga nosa, que
puede manifestarse inicialmente por una poliartritis, y
slo de manera secundaria por trastornos digestivos y
adenopatas;
la prpura reumtica del adulto, que se expresa sobre
todo por poliartralgias inamatorias, asociadas o no
a un sndrome doloroso abdominal, prpura de los
miembros inferiores y proteinuria;
los reumatismos intermitentes, entre los cuales se
encuentra el reumatismo palindrmico, las artritis con
eosinlos o la enfermedad peridica, pueden ofrecer
un cuadro de mono, oligo o poliartritis, pero la dura-
cin de los accesos articulares es breve. Adems, el
reumatismo palindrmico puede evolucionar hacia una
AR autntica;
la sarcoidosis, la enfermedad de Behcet o la amiloidosis
primaria pueden producir un cuadro clnico parecido al
de la AR, pero la lesin articular aislada es excepcional.
Conectivopatas
La mayora de las conectivopatas producen manifesta-
ciones articulares inamatorias, frecuentemente inaugu-
rales.
Enfermedad lpica. Es uno de los diagnsticos dife-
renciales principales de la AR, sobre todo en la mujer
joven. Se trata de un cuadro de poliartralgias o, en ocasio-
nes, de oligo o poliartritis. Las manifestaciones articulares
son casi constantes y con frecuencia reveladoras. Es con-
veniente buscar los dems signos de la enfermedad lpica.
La bsqueda de anticuerpos antinucleares debe ser siste-
mtica ante cualquier reumatismo inamatorio perifrico,
as como en caso de positividad de anticuerpos anti-ADN
nativo y anticuerpos antiantgeno nuclear extrable (anti-
ENA) (Cuadro 1) [2] .
Sndrome de Sjgren primario. El sndrome de Sj-
gren primario es frecuente. Se sospecha en presencia de
xerostoma y/o xeroftalmia, a menudo acompa nada por
otras manifestaciones del sndrome seco como la seque-
dad cutnea o genital. El diagnstico diferencial con la
AR suele ser difcil, puesto que sta tambin puede incluir
un sndrome seco secundario. Las poliartralgias inama-
torias son comunes, al igual que la positividad del FR y la
presencia de AAN. En cambio, un cuadro de poliartritis es
mucho ms infrecuente.
Esclerodermia sistmica y conectivopatas mixtas.
Al principio pueden ofrecer un cuadro clnico de poliar-
tritis parecido a la AR. El sndrome de Raynaud, casi
constante en estas conectivopatas, y la lesin cutnea
orientadora permiten establecer el diagnstico (escle-
rodermia seguida de esclerodactilia, incluso de una
esclerosis cutnea difusa en la esclerodermia, mialgias
inamatorias y dedos de aspecto amorcillado en la conec-
tivopata mixta).
Vasculitis
Algunas vasculitis sistmicas, en particular las vasculitis
asociadas a los anticuerpos anticitoplasma de neutrlos
(ANCA), pueden manifestarse por poliartralgias e, incluso,
7
E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico
por oligo o poliartritis a veces reveladoras. La presencia de
manifestaciones otorrinolaringolgicas, cutneas, pulmo-
nares o renales pueden orientar el diagnstico.
Artropatas metablicas
La gota poliarticular debe sospecharse en contextos pre-
disponentes. Hay que buscar un tofo, una hiperuricemia
y, sobre todo, los microcristales en el lquido sinovial.
La condrocalcinosis debe sospecharse sobre todo en
ancianos. El diagnstico se establece a partir de las pla-
cas radiolgicas y del estudio del lquido sinovial. Muchas
veces se trata de formas primarias y, en algunos casos, de
formas secundarias a hiperparatiroidismo o hemocroma-
tosis.
Artrosis
La artrosis erosiva, sobre todo de los dedos, se acompa
na
a veces de accesos congestivos que simulan una AR. La
localizacin de las lesiones articulares, la normalidad de
las pruebas de laboratorio y los signos radiolgicos permi-
ten corregir el diagnstico.
 Evolucin de la artritis
reumatoide
Evolucin general y heterogeneidad
de la artritis reumatoide
La AR tiende de forma progresiva a la agravacin y
extensin de las lesiones articulares. La extensin se pro-
duce a menudo durante los accesos evolutivos, que de
forma tpica se producen entre perodos de calma rela-
tiva o, incluso, de autnticas remisiones. El mecanismo
de desencadenamiento de los accesos no est bien dilu-
cidado. Sin embargo, a veces se han detectado algunos
factores desencadenantes. Puede tratarse de infecciones
intercurrentes, traumatismos o, como ocurre a menudo,
shocks o trastornos psicolgicos. La discapacidad funcio-
nal generada por la AR es variable y depende tanto del
estado inamatorio como de la intensidad de la destruc-
cin articular con el paso del tiempo. En la prctica diaria
y en los estudios clnicos, la discapacidad suele medirse
con la escala HAQ (Health Assessment Questionnaire) [32] .
Rara vez presentes al principio, las manifestaciones
extraarticulares pueden sobrevenir durante la evolucin
y hasta comprometer el pronstico vital y contribuir,
con otros factores, a aumentar la mortalidad. Tras 10
nos de evolucin, casi el 50% de los pacientes desarrolla
a miento (www.has-sante.fr). Otras circunstancias pueden
una discapacidad funcional considerable que lo obliga a
interrumpir la actividad laboral [33] . En el 10% de los casos,
la AR provoca un alto grado de discapacidad en menos de
2 anos. En algunos estudios se ha revelado que, despus
de 5 a nos de evolucin, los pacientes afectados por una
AR haban perdido ms del 10% de sus actividades previas
a la enfermedad [34, 35] .
Estos datos clsicos hoy se ponen en tela de juicio
debido a las mejoras comprobadas recientemente respecto
al el pronstico y a la evolucin, sin duda vinculadas a
los nuevos tratamientos y conceptos de tratamiento de
la enfermedad. El objetivo actual del tratamiento, sobre
todo al principio, es obtener a corto plazo la remisin o al
menos un bajo nivel de actividad con el n de limitar o
prevenir las lesiones articulares y la discapacidad irrever-
sibles, as como las manifestaciones sistmicas, sobre todo
cardiovasculares y seas (www.has-sante.fr) (Fig. 7) [2] .
Sin embargo, la AR es una enfermedad muy heterog-
nea que tiene una evolucin sumamente variable de un
paciente a otro. En la evolucin usual, la lesin articular
se desarrolla a lo largo de varios a nos, pero existen algu-
nas formas graves con una evolucin mucho ms rpida
que en 1-2 a nos terminan en una poliartritis generalizada
intensamente inamatoria y a menudo muy destructiva.
Existen, por tanto, formas particularmente graves, con
8 EMC - Aparato locomotor
Inducir y Controlar
mantener la progresin
radiolgica
la remisin
Prevenir las
Prevenir complicaciones
la discapacidad sistmicas :
cardiovasculares,
irreversible
osteoporosis, etc.
Figura 7. Objetivos teraputicos en la artritis reumatoide.
lesiones viscerales que pueden comprometer el pronstico
vital o con destrucciones articulares rpidas que generan
una discapacidad funcional considerable. stas son con
frecuencia las formas que se complican con una vasculitis
y con manifestaciones extraarticulares graves. Al contra-
rio, la AR puede ser benigna y curar por completo, con
poca o ninguna dicultad funcional, con lesiones radiol-
gicas y deformaciones mnimas o incluso inexistentes tras
largos anos de evolucin. As es que, tras 10 a
nos de evo-
lucin, el estado de los pacientes es sumamente variable.
Aunque no existen datos cientcos slidos, puede consi-
derarse que hay alrededor de un 20-30% de AR benignas,
la mitad de ellas en remisin, y un 10-20% de formas muy
graves.
Las remisiones son frecuentes en el curso evolutivo
de la AR [36, 37] . Se producen sobre todo al comienzo de
la enfermedad y pueden durar algunos meses o a nos.
Segn los estudios, como mximo alcanzan la remisin
el 10-25% de los pacientes. Con los nuevos tratamien-
tos, este objetivo podra lograrse al menos en casi el 50%
de los pacientes. Dejan de sentir dolor, no presentan
inamacin articular ni perturbacin de los parme-
tros biolgicos, y la enfermedad parece estar apagada. A
pesar de esta aparente curacin, siempre puede sobrevenir
un acceso. As, en un paciente que recibe un trata-
miento de fondo, es imposible determinar si la remisin
es espontnea o consecutiva al tratamiento. En varios
estudios se ha demostrado que exista un riesgo innega-
ble de desencadenar un nuevo acceso si se interrumpa
un tratamiento de fondo en un paciente en remisin.
Suele recomendarse una disminucin progresiva del trata-
favorecer una remisin, muy particularmente el emba-
razo, durante el cual la remisin se produce en ms
del 75% de los casos al nal del primer trimestre, lo
que permite la interrupcin del tratamiento. En cambio,
clsicamente existe una reanudacin evolutiva de la enfer-
medad alrededor de las 6 semanas siguientes al parto,
aunque a veces de modo mucho ms precoz.
Manifestaciones articulares en la fase
de estado
Aspectos clnicos
En las articulaciones afectadas se produce una ina-
macin permanente. Se maniesta por una tumefaccin
articular con hidrartrosis y en ocasiones un engrosa-
miento considerable de la sinovial. De forma secundaria,
se producen lesiones ligamentosas y osteocartilaginosas, y
deformaciones irreversibles. Las deformaciones articulares
de la AR son previsibles. Todas estas lesiones, inicial-
mente reversibles, se tornan permanentes y provocan una
discapacidad funcional, en algunos casos muy grave, y
deformaciones antiestticas. Los nicos segmentos que
nunca se afectan son la columna dorsal y lumbar y las
articulaciones sacroilacas.
 Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246
Figura 8. Artritis (pinzamiento y erosiones) radiocarpiana
izquierda (echa negra) y de las metacarpofalngicas derechas
(echas blancas).
La lesin de las manos es la ms frecuente y a menudo
inaugural (el 90% de los casos). La correlacin entre las
deformaciones y la funcin de la mano no es buena, aun-
que algunos pacientes conservan una funcin satisfactoria
a pesar de tener las manos muy deformadas. Las deforma-
ciones ms comunes de la mano son la desviacin cubital
de los dedos, la deformidad en cuello de cisne, que
afecta de modo especial a los dedos ndice y medio, y la
frecuente deformacin en ojal. El dedo en maza o en
martillo es menos comn, al contrario que la lesin del
pulgar, particularmente frecuente, con aspecto de dedo en
Z debido a la artritis metacarpofalngica o de pulgar en
aduccin secundario a una artritis trapeciometacarpiana.
La artritis de las munecas se produce en ms del 70% de
los casos, con lesin precoz de la articulacin radiocubi-
tal inferior, luxacin de la estiloides cubital y una artritis
radiocarpiana responsable de la limitacin articular y de
la inestabilidad dolorosa del carpo (Fig. 8).
La lesin de los pies es casi constante. Las artritis
metatarsofalngicas suelen ser inaugurales, y producen de
forma progresiva un antepi plano y despus redondo,
con subluxacin o luxacin plantar de los metatarsianos.
Las artritis astragaloescafoideas y subastragalinas tambin
son frecuentes, a menudo ms tardas y muy dolorosas,
perturban la marcha y contribuyen al hundimiento del
arco plantar interno. La lesin tibiotarsiana es mucho
menos comn, pero igualmente dolorosa y fuente de ines-
tabilidad.
Las rodillas se afectan con frecuencia, con una artritis
predominante en el compartimento femorotibial externo.
A veces se observa un quiste poplteo que puede romperse
y producir un cuadro seudoebtico, pero raramente se
complica con una compresin venosa.
La lesin de los hombros es igualmente frecuente, al
principio con una sinovitis escapulohumeral y a menudo
una bursitis subdeltoidea, que no slo provoca lesiones
cartilaginosas y luego seas, sino tambin lesiones periar-
ticulares, sobre todo del manguito de los rotadores.
Los codos se afectan en alrededor del 40% de los casos.
Su lesin se acompa na de una actitud antlgica en exin.
La coxitis reumtica se observa en alrededor del 15% de
los casos. Es una localizacin particularmente grave desde
el punto de vista funcional y a menudo poco accesible con
tratamientos tpicos o sistmicos.
La columna cervical se afecta sobre todo en las poliartri-
tis graves, erosivas y nodulares. La ms clsica es la artritis
de la unin craneovertebral. Puede tratarse de una artri-
tis atlantooccipital y, sobre todo, atlantoaxoidea, que se
maniesta por dolores cervicales altos o por una luxacin
EMC - Aparato locomotor
Cuadro 2.
Criterios de respuesta teraputica en la artritis reumatoide segn
la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) con base en la
DAS 28 (Disease Activity Score) [37] .
DAS 28 el da n Mejora del DAS 28 con relacin al da 0
> 1,2 > 0,6 y < 1,2 0,6
3,2 Buen Respondedor No
respondedor moderado respondedor
> 3,2 y 5,1 Respondedor Respondedor No
moderado moderado respondedor
> 5,1 Respondedor No No
moderado respondedor respondedor
atlantoaxoidea secundaria a la destruccin del ligamento
transverso, a menudo asintomtica. Esta lesin, sobre
todo cuando es inestable, puede producir una compresin
medular cervical alta. La deteccin de la lesin cervicooc-
cipital es necesaria en los pacientes con AR graves y/o
de larga data y se efecta con una radiografa anteropos-
terior y lateral con boca abierta de la columna cervical
para visualizar la artritis y una placa lateral dinmica para
evaluar la subluxacin (diastasis C1-C2 4 mm) o la
luxacin atlantoaxoidea (diastasis C1-C2 8 mm).
Se han descrito luxaciones ascendentes, pero hoy en
da son excepcionales. La RM sirve para precisar el tipo de
lesin y su repercusin neurolgica. De forma ms infre-
cuente se observa una lesin de la columna cervical media
o baja.
Otras lesiones como las de las articulaciones temporo-
mandibulares, esternoclaviculares, manubrioesternales o
cricoaritenoideas son infrecuentes. Las tenosinovitis son
casi constantes en la fase de estado de la AR, sobre todo
en la mano, en la que producen deformaciones y pueden
complicarse con rupturas tendinosas, sobre todo de los
extensores y exores de los dedos. Las tenosinovitis tam-
bin son comunes en el pie, en el que provocan dolor y
deformacin.
Evaluacin clnica de la artritis reumatoide
La evaluacin de la actividad clnica de la AR en los
estudios clnicos est perfectamente codicada y se basa
en los criterios del ACR, en cuyo caso se habla de pacientes
respondedores ACR 20%, ACR 50% o ACR 70% segn el
grado de la respuesta, o en los criterios de la EULAR, que
se ajustan a la escala de actividad de la enfermedad (DAS,
Disease Activity Score) (Cuadro 2) [37, 38] .
Tambin han sido validadas la escalas SDAI (Simplied
Disease Activity Score) y CDAI (Clinical Disease Activity
Scores), fciles de usar [5, 39, 40] .
En la prctica clnica, las posibilidades de tratamiento
y las recomendaciones actuales de estrategias teraputi-
cas justican a escala individual un seguimiento clnico
regular y basado en criterios objetivos estrictos. Hoy en
da, por razones de comodidad, para evaluar la actividad
clnica de la AR en lo cotidiano se recomienda (www.has-
sante.fr) por lo general la escala DAS 28 (evaluacin de
28 articulaciones) o sus componentes (nmero de arti-
culaciones dolorosas y tumefactas, evaluacin global del
paciente, VSG o CRP). As, la EULAR recomienda: La
vigilancia de la actividad de la enfermedad debe incluir
el recuento de las articulaciones dolorosas y tumefac-
tas, la evaluacin global segn el paciente y el mdico,
la VSG y la CRP. La actividad de las artritis debe eva-
luarse cada 1-3 meses mientras no se haya obtenido la
remisin [2] .
La ecacia clnica se evala durante un perodo de 12-24
semanas segn el tratamiento.
La ecacia a largo plazo de los tratamientos de fondo
de la AR se evala por el mantenimiento teraputico,
la obtencin de la remisin, la discapacidad y el efecto
9
E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico
estructural. Alrededor del 50-60% de los pacientes res-
ponden inicialmente a un determinado tratamiento de
fondo, pero un porcentaje de ellos, variable segn el
tratamiento, va a interrumpirlo por la aparicin ms o
menos rpida de un efecto de escape teraputico o por un
efecto adverso. La induccin de una remisin clnica es
un objetivo fundamental en el tratamiento de la AR y se
evala a partir de criterios estrictos [5, 36] . Sin embargo, a
menudo resulta difcil saber si la remisin inducida obe-
dece a la evolucin espontnea de la enfermedad o al
tratamiento instaurado. La evolucin y el efecto de los tra-
tamientos a medio y largo plazo se evalan, sobre todo,
a partir del efecto estructural, es decir, de la capacidad
para reducir la progresin radiolgica y, en consecuen-
cia, reducir la destruccin osteocartilaginosa. Por lo tanto,
es necesario instaurar una vigilancia radiolgica regular,
incluso en los pacientes que estn bien desde el punto de
vista clnico, debido a la posibilidad de una disociacin
clinicorradiolgica [21, 41] . La repercusin funcional puede
evaluarse tambin de forma simple en la prctica, sobre
todo con la escala HAQ, un cuestionario que debe ser
rellenado por el paciente. Al principio de la enfermedad
y durante los primeros a nos, la discapacidad funcional
correlaciona con la actividad de la AR, mientras que ms
adelante, entre los 8-15 a nos de evolucin, la discapaci-
dad depende ms del grado de destruccin articular. La
EULAR recomienda tambin un seguimiento radiolgico
y funcional estricto: Las lesiones estructurales deben eva-
luarse durante los primeros a nos con radiografas cada
6-12 meses. La evaluacin funcional (por ejemplo, con la
escala HAQ) puede usarse como complemento de la vigi-
lancia de la actividad de la enfermedad y de las lesiones
estructurales [2] .
Aspectos radiolgicos
La exploracin radiolgica estndar es primordial en
la AR. Proporciona datos diagnsticos y pronsticos,
pero sobre todo es til para el seguimiento de los
pacientes. En este sentido, permite medir la gravedad
del deterioro articular y su evolucin durante el segui-
miento. Debe efectuarse de forma sistemtica desde
el comienzo de la enfermedad (Cuadro 1) y despus
de forma regular en funcin de la progresin (cada 6
meses el primer a no, y una vez por a no los primeros
3 anos) [2, 21] .
La radiografa puede ser til para establecer el diagns-
tico en la fase inicial, pero los signos caractersticos de
la AR rara vez se visualizan antes de los 3-6 meses de
evolucin. Por lo tanto, una radiografa normal no per-
mite descartar el diagnstico. Adems, se estima que en
alrededor del 30% de las AR no va a haber una erosin
visible en las radiografas durante los primeros 2 a nos de
la enfermedad.
La evolucin radiolgica es relativamente lineal, pero
avanzara ms rpido en los primeros 3 a nos de la enfer-
medad [42, 43] . Al comienzo de la AR, los signos elementales
articulares caractersticos consisten en engrosamiento de
los tejidos blandos, aumento inespecco de la radio-
transparencia episaria y osteoporosis en banda [44] . A
continuacin, aparecen las erosiones periarticulares y las
geodas intraseas yuxtaarticulares y, de forma secunda-
ria, el pinzamiento del espacio articular como indicio de
la destruccin del cartlago. La asociacin de las erosiones
y las geodas seas con el pinzamiento del espacio articu-
lar contribuye a la destruccin de la articulacin, y en esto
reside toda la gravedad de la AR, sobre todo en las formas
graves.
Los signos suelen aparecer inicialmente en las manos,
las mu necas y los pies. Las radiografas de estas articu-
laciones deben efectuarse de forma sistemtica desde el
comienzo de la enfermedad. La gravedad de la lesin arti-
cular distal suele ser el reejo de la lesin de las grandes
articulaciones.
10
Figura 9. Ndulos reumatoideos en el codo.
Manifestaciones sistmicas
y comorbilidades
Las manifestaciones extraarticulares de la AR expresan
el carcter sistmico de la enfermedad reumatoidea, que
puede afectar a numerosos tejidos. A veces ocupan el pri-
mer plano, y la gravedad de algunas localizaciones puede
comprometer el pronstico vital. Estas manifestaciones
sistmicas se observan sobre todo en las artritis erosivas,
nodulares, de larga data, muy seropositivas y con anti-
cuerpos antinucleares. Los genes HLA DRB 1*0401 y 404
suelen estar presentes de manera homocigtica en los
pacientes con signos de lesin sistmica. Las comorbili-
dades, sobre todo cardiovasculares, estn excesivamente
representadas en la AR y son el origen del aumento de la
morbilidad y de las potenciales dicultades teraputicas.
Tambin explican el aumento de la mortalidad global que
se observa en estos pacientes.
Signos sistmicos
La astenia es frecuente en los pacientes afectados por
una AR. Su origen es multifactorial (inamacin, discapa-
cidad, anemia, factores psicolgicos). Los accesos de AR
graves pueden acompa narse de febrcula o de prdida de
peso.
Ndulos reumatoideos
Son las manifestaciones extraarticulares ms frecuentes:
se observan en el 10-20% de los pacientes. Estn constitui-
dos por una zona central de necrosis brinoide, rodeada
por un ribete en empalizada de broblastos y macrfa-
gos, adems de tejido conjuntivo ms o menos broso y
un inltrado linfoplasmoctico. Excepcionales en las otras
conectivopatas, forman parte de los siete criterios de cla-
sicacin del ACR de 1987 [7] . Muy rara vez presentes al
comienzo de la enfermedad, y por tanto de escasa uti-
lidad diagnstica, aparecen al cabo de algunos a nos de
evolucin. Se localizan sobre todo en la cara posterior
del antebrazo y del codo (Fig. 9) o frente al olcranon,
a veces en un higroma del codo, en los dedos, en los que
a menudo son mltiples y peque nos, ms raramente en
el tendn de Aquiles, en los pies, el cuero cabelludo, las
rodillas, el sacro, los isquiones y los hombros. Las locali-
zaciones viscerales son tpicas pero infrecuentes (pulmn,
ojo, cuerdas vocales, vlvulas cardacas, etc.). Estos ndu-
los suelen ser estables, a veces aumentan lentamente de
volumen o, al contrario, disminuyen e, incluso, desapare-
cen de forma espontnea o por efecto del tratamiento de la
AR. Algunos medicamentos como el metotrexato podran
favorecer su desarrollo. La exteriorizacin hacia la piel con
riesgo de infeccin es poco comn. La exresis quirrgica
slo es necesaria por cuestiones estticas y, ms raramente,
funcionales. La recidiva tras la exresis es frecuente.
EMC - Aparato locomotor
 Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246
Figura 10. lceras de la pierna en el marco de una vasculitis
reumatoidea.
La nodulitis reumatoidea es una entidad rara que se
caracteriza por varios ndulos reumatoideos en las manos,
a menudo con voluminosas imgenes de geodas intraepi-
sarias en las manos o los pies [45] . Los signos articulares
pueden ser discretos y limitarse a artralgias simples o, con
ms frecuencia, a un reumatismo intermitente. La serolo-
ga reumtica suele ser positiva.
Lesiones cardiovasculares
Lesin cardaca especca
La lesin cardaca de la AR rara vez tiene una expre-
sin clnica. Las cardiopatas pueden comprometer las tres
tnicas, pero ms a menudo se afecta el pericardio [46] . A
menudo se encuentran signos orientadores de pericarditis
en las series autpsicas o ecogrcas. La pericarditis con
expresin clnica es menos frecuente (alrededor del 2% de
los casos). El pronstico suele ser satisfactorio. La lesin
del miocardio sera ms comn en la AR que en los contro-
les. La lesin del endocardio es tpica pero infrecuente. El
pronstico de la insuciencia artica, aunque raramente
observada, es particularmente grave.
Vasculitis reumatoidea
Las lesiones de vasculitis se encuentran con frecuen-
cia en la autopsia. En cambio, la vasculitis reumatoidea
clnicamente evidente es poco comn y su frecuencia se
estima en alrededor del 1% de los pacientes afectados
por una AR. Las lesiones afectan sobre todo a las arte-
riolas y, en ocasiones, a las vnulas. Desde un punto de
vista histolgico, la vasculitis leucocitoclstica es la ms
frecuente. La vasculitis necrosante es parecida a la de la
periarteritis nudosa, pero sin microaneurismas. Mucho
menos frecuente es una endarteritis brosa obliterante en
los dedos o en la sinovial. Se asemeja a las lesiones que
se observan en la esclerodermia. La vasculitis reumatoi-
dea se producira por depsitos de complejo inmunitarios
en la pared vascular. Estos pacientes tienen con frecuen-
cia complejos inmunitarios circulantes que contienen FR,
junto con una crioglobulinemia o una disminucin del
complemento srico.
La vasculitis reumatoidea complica sobre todo a las
artritis de larga data, nodulares y destructivas. Las mani-
festaciones cutneas son casi constantes. Comprenden
microinfartos digitales periungueales tpicos, lceras pro-
fundas en sacabocados de aparicin rpida (Fig. 10),
livedo reticularis, una erupcin maculopapulosa, prpura
vascular y necrosis en los dedos de las manos o los pies. El
pioderma gangrenoso o el eritema elevatum diutinum son
mucho ms infrecuentes. Las neuropatas perifricas pare-
cidas a las lesiones observadas en la periarteritis nudosa
son clsicas y, a menudo, la expresin de una vasculitis
grave.
EMC - Aparato locomotor
Riesgo cardiovascular y artritis reumatoide
Si bien las lesiones cardacas y vasculares especcas de
la AR son poco comunes, el riesgo cardiovascular de la AR,
relacionado en gran parte con la inamacin sistmica,
ahora est bien documentado [47, 48] . Por otra parte, se trata
del principal factor explicativo de la sobremortalidad en
estos pacientes. La morbilidad cardiovascular aumenta en
la AR, sobre todo el riesgo de infarto del miocardio (IM).
En una revisin reciente de las publicaciones sobre este
tema, el aumento de incidencia del IM se calcul en el
63% en comparacin con la poblacin general, mientras
que el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) no pare-
ca aumentar de manera signicativa [49] . Adems, la AR
inuye en el pronstico de ambas afecciones, en parti-
cular con una sobremortalidad precoz signicativamente
aumentada despus de accidentes coronarios o cerebro-
vasculares en pacientes con AR [50, 51] . Cabe se nalar que la
mayor prevalencia de comorbilidades, a su vez factores de
riesgo cardiovascular en los pacientes con AR, no basta
para explicar el notable aumento del riesgo cardiovascu-
lar global. Al respecto, los factores de riesgo clsicos (edad,
diabetes, hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo
y obesidad) estn sobrerrepresentados en la poblacin de
pacientes con AR, pero el riesgo relativo de un accidente
cardiovascular en comparacin con la poblacin general
se modica poco tras la estabilizacin de estos cofactores
(de 3,96 a 3,17 en un estudio). Estos resultados aan-
zan la idea actual de considerar a la AR como un factor
de riesgo cardiovascular y, probablemente, con un efecto
mayor en la siopatologa del accidente. As, se estima
que el aumento del riesgo cardiovascular en la AR est
relacionado principalmente con la inamacin crnica,
cuya consecuencia es una amplicacin y una potencia-
cin de los efectos nefastos ocasionados por los factores
de riesgo clsicos. En el tratamiento de los pacientes,
la AR debe considerarse entonces como un factor inde-
pendiente de riesgo cardiovascular y conviene evaluar de
forma sistemtica este riesgo en todos los pacientes con
AR [6, 52, 53] .
Manifestaciones pleuropulmonares
Las manifestaciones pleuropulmonares especcas, cl-
sicamente consideradas como infrecuentes, en realidad
pueden complicar la AR en todos los estadios de la enfer-
medad y hasta ser inaugurales [54, 55] . Puede tratarse de una
pleuresa reumatoidea, de ndulos reumatoideos pulmo-
nares que plantean un diagnstico diferencial difcil con
un cncer o de una brosis pulmonar intersticial difusa
de evolucin grave y tratamiento difcil que plantean un
problema de diagnstico diferencial con las neumopa-
tas medicamentosas. Los estudios de poblacin recientes
sugieren un riesgo acumulado considerable de desarrollar
un sndrome intersticial pulmonar (SIP) en la AR, esti-
mado en un estudio estadounidense de 2010 en el 7,7%
a lo largo de la vida [56] . Sobre todo, adems del aumento
del riesgo en los pacientes de sexo masculino y en los que
desarrollan la AR a una edad ms avanzada, este estudio
demuestra una incidencia ms elevada en los pacientes
con una AR ms grave y un incremento signicativo de
la mortalidad en caso de SIP. Al respecto, el riesgo relativo
de fallecimiento se multiplicaba ms o menos por un fac-
tor 3 en caso de lesin pulmonar, con una mediana de
supervivencia de slo 2,6 a nos despus de establecerse el
diagnstico.
El sndrome de Caplan-Colinet se describe en mineros
afectados por una AR y que en ambos campos pulmonares
presentan ndulos voluminosos en cuyo centro el estudio
histolgico puede revelar partculas de slice. La bronquio-
litis obliterante es poco comn pero muy grave. Se ha
descrito tambin un sndrome neumorrenal que imita al
de Goodpasture. Por ltimo, las bronquiectasias se obser-
van con ms frecuencia en personas afectadas por AR que
en la poblacin general.
11
E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico
Osteoporosis
El hecho de tener una AR representa un factor de riesgo
independiente de desarrollar una osteoporosis, aun si la
evaluacin precisa de la inuencia de la propia enfer-
medad y de los tratamientos (sobre todo corticoides) es
particularmente compleja. La lesin sea predomina en
el extremo superior del fmur, pero en estudios recientes
concordantes se ha demostrado que la densidad mine-
ral sea tambin se reduce de forma signicativa en la
columna lumbar desde el primer a no de evolucin. Se
estima que en la AR la osteoporosis aumenta el riesgo
de fractura en aproximadamente dos veces. Los factores
de riesgo de la repercusin sea de la AR son, para algu-
nos autores, idnticos a los que se observan en todas las
osteoporosis, sobre todo la edad, la fecha de inicio de la
menopausia y el ndice de masa corporal. En el riesgo
de osteoporosis y de sus consecuencias en trminos de
fracturas tambin inuyen factores especcos de la AR,
sobre todo la magnitud de la destruccin articular, la acti-
vidad de la enfermedad y los a nos de evolucin de la
AR [57] .
Riesgo neoplsico
Est claramente establecido que el riesgo global de
desarrollar una enfermedad neoplsica es signicativa-
mente mayor en la AR que en la poblacin general,
aunque con inuencias variables sobre las tasas de inci-
dencia en funcin del tipo de neoplasia [58] . Sobre todo,
el riesgo de linfoma, en particular de Hodgkin, est
aumentado en la AR y ello probablemente se deba a la
estimulacin inamatoria crnica que se observa en la
enfermedad. Adems, la incidencia es ms elevada en
caso de enfermedad ms activa, ms prolongada y con
un control insuciente. El riesgo de neoplasia bronco-
pulmonar, igualmente aumentado en la AR, es posible
que se deba a la alta prevalencia del tabaquismo, ya que
el tabaco es un factor de riesgo de cncer del pulmn
pero tambin de desarrollar una AR en poblaciones pre-
dispuestas (cf artculo 14-220-A-15 de la EMC) [59] . Por
consiguiente, es difcil comprender la inuencia propia
de la AR. En cambio, los datos disponibles al respecto son
ms favorables para las neoplasias colorrectales y mama-
rias, puesto que en la AR se observa una disminucin
del riesgo de estas neoplasias. En estos casos, es probable
que la administracin de tratamientos antiinamatorios
a largo plazo explique la disminucin de las neoplasias
digestivas y que la vigilancia regular de una patologa cr-
nica como la AR facilite la deteccin de ambos tipos de
cncer, frecuentemente propuesta y efectuada durante el
seguimiento.
Cabe se nalar que la inuencia de los tratamientos
inmunomoduladores de la AR es un factor de confusin
en la evaluacin del riesgo neoplsico debido a la propia
enfermedad. As, el riesgo de cncer, muy particularmente
de linfoma, aumentara sobre todo por la gravedad y la
actividad persistente de la AR; son precisamente estos dos
ltimos elementos los que conducen a prescribir trata-
mientos ms intensivos, sobre todo los biomedicamentos.
En este contexto, se presta una atencin especial a los
datos de farmacovigilancia de los biomedicamentos, pero
las cifras hasta hoy son tranquilizadoras, pues no reve-
lan un aumento signicativo de la incidencia de linfoma,
sobre todo con los anti-TNF, que representan el biomedi-
camento ms antiguo y ampliamente utilizado en la AR,
en comparacin con una poblacin de pacientes con AR
que reciban tratamientos de fondo convencionales [60, 61] .
En cambio, de forma regular se observa un aumento
moderado de la incidencia de los cnceres cutneos no
melanomas en los pacientes tratados con anti-TNF. El
riesgo de melanoma es tema de discusin. En los pacien-
tes de riesgo, esto justica un seguimiento dermatolgico
estricto y regular.
12
Lesiones neuromusculares
Comprenden:
la irritacin o la compresin de un nervio en un con-
ducto osteobroso: mediano (tnel del carpo), cubital
(surco epitroclear), nervio tibial posterior (tnel del
tarso), nervios colaterales de los dedos del pie (espacio
intermetatarsiano) y peroneo comn (quiste poplteo);
una lesin de la columna cervical puede complicarse
con una compresin medular;
mialgias, amiotroa (frecuentes); una miositis verda-
dera es rara.
Manifestaciones hematolgicas
La anemia es frecuente y muchas veces su grado correla-
ciona con la actividad de la enfermedad. Por lo general,
se trata de una anemia inamatoria con ferritinemia
alta. Hay que distinguirla de la anemia ferropnica
microctica, cuya causa suele ser medicamentosa.
Alrededor del 30% de las AR presenta adenopatas en la
exploracin fsica.
Un sndrome de hiperviscosidad es excepcional.
El sndrome de Felty comprende, adems de la AR, una
esplenomegalia aislada y leuconeutropenia [62] . Es poco
comn (menos del 0,5% de las AR) y por lo general
se asocia a los alelos HLA DRB1*04. Suele complicarse
con una AR de larga data, erosiva, nodular, fuertemente
seropositiva y con anticuerpos antinucleares. El prons-
tico del sndrome de Felty es a menudo desfavorable
debido al riesgo de infecciones graves y recidivantes al
que expone la granulopenia.
La linfocitosis con linfocitos granulares grandes (LGL)
o seudosndrome de Felty consiste en una proli-
feracin medular y sangunea de linfocitos T que
usualmente tienen el fenotipo CD3+, CD8+, CD57+ o
clulas citolticas naturales (NK) CD3 , CD16+ , CD56+ .
La proliferacin linfoctica T es monoclonal y se busca
mediante un estudio de reordenacin de los genes que
codican el receptor de los linfocitos T (TCR) o un an-
lisis del repertorio V. La neutropenia es casi constante,
y la esplenomegalia, frecuente. La anemia, la tromboci-
topenia, la hepatomegalia y las infecciones recidivantes
son, en cambio, ms infrecuentes. La evolucin suele
ser benigna [63, 64] .
Lesin ocular y otorrinolaringolgica
Existen lesiones oculares especcas de la AR: la escleri-
tis es la ms frecuente, sobre todo en las formas graves,
seropositivas, nodulares y con otras manifestaciones
extraarticulares. La evolucin es prolongada y a menudo
difcil. La epiescleritis es una inamacin ms benigna.
Las lesiones de los cartlagos larngeos son poco comunes
pero tpicas [65] . El sndrome de Sjgren es frecuente en
la AR. Su bsqueda sistemtica permite detectarlo en el
10-30% de los pacientes segn las series. Entre las pocas
manifestaciones clnicas que produce se destaca la seque-
dad ocular. El sndrome de Sjgren secundario a la AR es
ms benigno que el sndrome de Sjgren primario, sobre
todo con menos hipertroas parotdeas y manifestaciones
extraglandulares. Sin embargo, el riesgo de linfoma sera
comparable. Por ltimo, el sndrome de Sjgren secunda-
rio a la AR estara asociado a un contexto gentico distinto
al de la forma primaria, clsicamente relacionado con el
haplotipo HLA B8 DRB1*03.
Manifestaciones cutneas
Aparte de las lesiones de vasculitis, hay que citar el eri-
tema palmar, el sndrome de la unas amarillas inespecco
y el fenmeno de Raynaud, que se detecta en alrededor del
10% de los pacientes.
EMC - Aparato locomotor
 Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246
Lesin renal
Las complicaciones renales de la AR casi siempre son
iatrognicas, pero tambin pueden ser secundarias a la
amiloidosis. Sin embargo, se han descrito glomerulopa-
tas mesangiales o extramembranosas y algunos casos de
glomerulonefritis proliferativas necrosantes o nefropatas
intersticiales, cuya relacin con la enfermedad reumatoi-
dea no est claramente establecida [66] .
Amiloidosis y artritis reumatoide
La amiloidosis es una complicacin tpica de la AR [67] .
Se trata de una amiloidosis AA o secundaria, que se
observa en alrededor del 15% de los casos en las autopsias.
En cambio, desde el punto de vista clnico, la amiloi-
dosis es mucho ms rara y se maniesta sobre todo por
una lesin renal, inicialmente con proteinuria, de forma
secundaria con un sndrome nefrtico y, por ltimo, con
insuciencia renal progresiva.
Riesgo infeccioso y artritis reumatoide
Los episodios infecciosos son frecuentes en la AR, por
una parte favorecidos por la propia enfermedad pero tam-
bin, y sobre todo, por los efectos inmunomoduladores de
los tratamientos. Las complicaciones infecciosas, poten-
cialmente graves, tienden a convertirse en uno de los
elementos preocupantes principales en el seguimiento de
los pacientes tratados por AR, muy particularmente en
los que reciben bioterapia. Al respecto, aunque los tra-
tamientos convencionales y la corticoterapia aumentan
de por s la incidencia de infeccin, los biomedicamentos
incrementan este riesgo y adems facilitan el desarrollo de
infecciones atpicas u oportunistas. As, en pacientes que
reciban tratamientos de fondo de sntesis convenciona-
les, se observ un aumento de los episodios infecciosos
graves (que justicaban sobre todo la hospitalizacin) en
comparacin con la poblacin general, con factores de
predisposicin y representados en particular por una cor-
ticoterapia prolongada o el tabaquismo activo [68] . En los
pacientes tratados con bioterapias se ha se nalado de forma
constante, y globalmente comparable segn el tipo de
molcula, un aumento adicional del riesgo infeccioso.
La mayora de las veces se trata de infecciones benignas,
sobre todo otorrinolaringolgicas, bronquiales, urinarias
o cutneas, pero tambin aumentan las infecciones gra-
ves, con un riesgo dos veces mayor que en los pacientes
no tratados con biomedicamentos (ms o menos 3/100
pacientes-a nos) [61] . Este riesgo infeccioso es mximo en
las primeras semanas de tratamiento y es el indicio de un
foco infeccioso, a veces hasta entonces latente, o de una
susceptibilidad infecciosa agravada de inmediato por el
nuevo tratamiento. En los pacientes que sern tratados
con una bioterapia hay que prestar una atencin particu-
lar al riesgo tuberculoso. En este sentido, desde la salida al
mercado del primer anti-TNF (iniximab) se observ una
incidencia signicativamente mayor de casos de tuber-
culosis, que en realidad correspondera a la reactivacin
de casos de tuberculosis latentes y asintomticos hasta el
comienzo del tratamiento [69] . Este riesgo infeccioso jus-
tica una evaluacin preteraputica sistemtica antes de
una bioterapia, sobre todo mediante la bsqueda de episo-
dios infecciosos recurrentes previos, bacterianos o virales
(en particular herpticos), de focos infecciosos latentes,
sobre todo dentales, urinarios o sinusales, la deteccin
de infecciones virales crnicas como las hepatitis B y
C, el VIH, as como la bsqueda de una tuberculosis
latente (cf artculo 14-220-A-20 de la EMC). El hallazgo
de una infeccin crnica puede justicar, segn su tipo,
un tratamiento especco, desde la prolaxis antiviral en
caso de herpes recurrente hasta la contraindicacin de-
nitiva en casos de infecciones broncopulmonares graves
recidivantes y debidas, por ejemplo, a una colonizacin
EMC - Aparato locomotor
por Pseudomonas aeruginosa, de dilataciones de los bron-
quios, sin olvidar la prescripcin de una antibioticoterapia
prolongada para una tuberculosis latente aunque asinto-
mtica antes de iniciar un tratamiento anti-TNF. Con los
anti-TNF tambin se han se nalado infecciones oportunis-
tas (estudio RATIO) [70] .
Mortalidad y artritis reumatoide
Hasta principios de la dcada de 1980, la AR era con-
siderada como una enfermedad discapacitante, aunque
esencialmente benigna y de buen pronstico. Este con-
cepto ha evolucionado ampliamente, y en todos los
estudios publicados, salvo en uno, se lleg a la conclusin
de que la AR disminuye la esperanza de vida, con un ndice
estandarizado de mortalidad (relacin entre el nmero de
fallecimientos en la poblacin AR y el nmero de falleci-
mientos previsto en la poblacin general) variable, pero
en promedio superior a 2 [71, 72] . El riesgo vital es particu-
larmente elevado en las formas ms graves, con inclusin
de manifestaciones sistmicas o deterioros osteocartilagi-
nosos considerables. Segn los estudios, la disminucin
de la esperanza de vida en la AR vara, en promedio, en
5-10 a nos con relacin a una poblacin general de refe-
rencia. La sobremortalidad en la AR empez a disminuir
en 1996 [73] .
Las causas de mortalidad son difciles de evaluar, ya
que a menudo se mencionan poco en los certicados de
defuncin. Se piensa que el aumento de la mortalidad
en la AR obedece, por una parte, al incremento de las
causas inespeccas (cardiovasculares, ACV, etc.) y, por
otra, a causas especcas de la enfermedad (infecciones,
sobre todo pulmonares, mayor riesgo de linfoma, vasculi-
tis, lesin pulmonar especca, cardiopata, lesin cervical
con complicaciones neurolgicas).
El riesgo cardiovascular de la AR (cf supra) representa el
primer factor de mortalidad a causa de esta enfermedad,
seguido de las causas pulmonares [48] .
Pronstico y factores pronsticos
Se ha se
nalado que la AR es una enfermedad muy
heterognea y, aunque su pronstico global ha mejorado
claramente en los ltimos a nos, desde el principio de la
enfermedad conviene identicar las formas con riesgo de
evolucionar hacia una enfermedad grave con el propsito
de adaptar mejor las estrategias teraputicas [2, 10, 12, 74] .
Gravedad de una artritis reumatoide
El concepto de benignidad y de gravedad de una AR no
se ajusta a una denicin admitida de forma unnime.
Hasta ahora no existe ningn consenso al respecto. Segn
los estudios y los autores, la gravedad de una AR se dene
en funcin del fallecimiento del paciente, del desarrollo
de manifestaciones extraarticulares, del grado de deterioro
cartilaginoso y seo en las placas radiolgicas, del grado
de discapacidad funcional, de la necesidad de recurrir a
una intervencin quirrgica o incluso de la incapacidad
laboral.
La mortalidad, que por supuesto es un criterio de grave-
dad, no es fcil de tener en cuenta en esta enfermedad de
evolucin crnica y variable, puesto que, si bien de forma
global la AR disminuye la esperanza de vida de los pacien-
tes, el ndice de mortalidad estndar slo es de alrededor
de 2.
El grado de discapacidad funcional y las lesiones
radiolgicas son los criterios que ms se aplican y, pro-
bablemente, sean los ms pertinentes por ahora. Sin
embargo, estos criterios ya no son perfectamente satisfac-
torios, puesto que, por ejemplo, la discapacidad se evala
con ndices funcionales como la escala HAQ, que no
expresan forzosamente de modo ideal el grado de disca-
pacidad. En realidad, estos ndices revelan la discapacidad
13
E 14-246  Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico
Cuadro 3.
Factores predictivos de la evolucin radiolgica en pacientes
afectados de artritis reumatoide incipiente.
Nmero de articulaciones afectadas
Ndulos reumatoideos y manifestaciones extraarticulares
Marcadores biolgicos de inamacin (VSG, CRP) ++
Factor reumatoideo positivo ++ a
Positividad de los ACPA (anti-CCP) ++ a
Genes HLA DRB1*04, sobre todo si estn presentes en dos alelos
Erosiones articulares precoces +++
VSG: velocidad de sedimentacin globular; CRP: protena C reactiva;
ACPA: anticuerpos antipptidos citrulinados.
a
Sobre todo si el ttulo es elevado.
funcional irreversible (en relacin con las destrucciones y
las deformaciones articulares) y la actividad de la enfer-
medad en el momento de la valoracin. Sin embargo,
se considera que una escala HAQ (0-3) superior a 2
corresponde a una discapacidad grave, de 1-2, a una dis-
capacidad moderada, e inferior a 0,5, a la ausencia de
discapacidad. Los criterios radiolgicos, si bien traducen
la importancia del deterioro seo y cartilaginoso, por una
parte tambin pueden ser criticados porque las metodo-
logas de los estudios suelen variar y, por otra, porque el
signicado de una AR erosiva no est del todo claro. Sea
como sea, en la mayora de los casos la gravedad de la AR
se reere al grado de discapacidad o al desarrollo de lesio-
nes radiolgicas, y si se habla de factores predictivos de
gravedad, hay que precisar de manera clara a qu criterios
de gravedad se hace referencia.
Factores predictivos de gravedad
de las lesiones radiolgicas en la artritis
reumatoide (Cuadro 3)
La tcnica ms usual en los trabajos de investigacin
clnica para evaluar las lesiones osteocartilaginosas en la
AR es la tcnica de Sharp modicada por Van der Heijde,
quien no slo tiene en cuenta las erosiones seas, sino
tambin el grado de pinzamiento de las articulaciones
principales de las manos y los pies [43, 74] . Con esta tcnica,
puede considerarse grave una AR con una puntuacin
radiolgica elevada, es decir, ms all de un umbral que
no ha sido determinado an. Tambin puede calcularse,
en un perodo dado, la aparicin de nuevas lesiones o
la progresin radiolgica, tras haber descartado el error
inherente a la determinacin.
Factores pronsticos clnicos y radiolgicos
Se ha senalado, aunque de manera inconstante, una
correlacin entre algunos parmetros demogrcos y
socioeconmicos y la gravedad radiolgica de la enfer-
medad. La presentacin clnica inicial, en particular el
comienzo agudo y un nmero elevado de articulaciones
dolorosas y tumefactas, suele ser indicativa al principio
de la enfermedad. La presencia de ndulos reumatoideos
y de manifestaciones extraarticulares es comn en las AR
graves. Sin embargo, pocas veces se observan al comienzo
de la enfermedad. Existe, sobre todo, una excelente corre-
lacin entre las lesiones erosivas precoces o la puntuacin
radiolgica inicial y la evolucin hacia las artritis destruc-
tivas. La magnitud de las lesiones radiolgicas iniciales se
considera como uno de los mejores ndices de gravedad a
medio plazo [12, 20, 7578] .
Factores pronsticos biolgicos y genticos
Los parmetros biolgicos de la inamacin forman
parte de los mejores factores pronsticos de la evolucin
radiolgica de una AR incipiente. La VSG y la CRP estn
incluidas en la mayora de los estudios, tanto por los anli-
sis univariantes como, sobre todo, por los multivariantes.
Para la mayora de los autores, el FR srico es otro buen
marcador pronstico [75, 7880] . En un estudio controlado
con mujeres afectadas por una AR incipiente, las pacientes
14
con un FR srico positivo de forma persistente en todas
las pruebas desarrollaron ms erosiones y discapacidad
funcional que las seronegativas. Para algunos, la deter-
minacin del FR IgA es la ms predictiva de la evolucin
ulterior de una AR y, para otros, lo es la del factor reu-
matoideo IgM. Un ttulo elevado de FR tambin sera un
marcador pronstico particularmente pertinente.
De forma ms reciente se han evaluado tambin los
ACPA. En varios estudios concordantes se ha demostrado
que estos anticuerpos se asocian de manera muy signi-
cativa a la evolucin radiolgica de la AR, sobre todo si el
ttulo es elevado [1719, 81] .
Tambin se han propuesto marcadores bioqumicos
como las anomalas de la sulfooxidacin, marcadores del
metabolismo del cartlago o del metabolismo seo y meta-
loproteasas como MMP-3 que estaran particularmente
asociadas a la gravedad radiolgica de la AR. Sin embargo,
estas pruebas no son utilizables de rutina y todava no se
ha determinado su valor exacto.
La AR es una enfermedad autoinmunitaria polignica
asociada a algunos genes HLA DRB1, los cuales pueden
variar ligeramente en funcin de las etnias: los subtipos
DRB1*0401, 0404, 0405, 0408, DRB1*0101 y 0102 de DR4
y DR1 y, a veces, DRB1*1001 o DRB1*1402 [75] . Uno de
estos alelos de riesgo est presente en el 70-80% de los
pacientes afectados por una AR, pero tambin en ms
del 30% de la poblacin general. Los productos de estos
genes HLA DRB1 coneren una susceptibilidad para el des-
arrollo de la AR y podran desempe nar un papel central
en el mecanismo patognico de esta enfermedad. Sobre
todo, en varios trabajos se ha demostrado que la presencia
de estos genes poda modicar la expresin de la enfer-
medad. Entre los alelos de riesgo, son sobre todo los
genes DRB1*0401 o DRB1*0404 los que estaran relacio-
nados con la gravedad radiolgica de la AR. Los alelos
DRB1*01 ejerceran una inuencia menor, incluso nula,
de forma aislada. En los pacientes que ya tienen un alelo
de riesgo, el segundo haplotipo cumple igualmente un
papel considerable, con una especie de efecto dosis de
los alelos de riesgo: el riesgo mximo de tener una AR
grave se observa en los homocigotos DR4 y en los hetero-
cigotos DR4 y DR4-DR1. Despus, el riesgo decrece en los
heterocigotos DR4-DRx (DRx en todos los alelos, excepto
DR4 y DR1), seguidos de DR1-DRx y, por ltimo, DRx-
DRx, que sera la mejor prueba de buen pronstico [20, 75] .
Sin embargo, en los estudios multivariantes recientes, los
genes HLA DRB1 no aparecen como factores predicti-
vos independientes de gravedad tan pertinentes como los
anti-CCP o el FR [12, 78, 81] y, por consiguiente, no se reco-
mienda su uso en la prctica clnica (www.has-sante.fr).
Puntuaciones pronsticas en la artritis reumatoide
Considerados de forma aislada, cada uno de los parme-
tros se
nalados (salvo las tpicas erosiones seas) tiene un
valor predictivo bajo y lo esencial es sobre todo su asocia-
cin. Con el n de mejorar los resultados de los enfoques
predictivos en la AR, en anlisis multifactoriales recientes
se trat de combinar algunos de estos parmetros prons-
ticos. En particular, la combinacin de parmetros como
la VSG o la CRP, el factor reumatoideo, los anti-CCP, la
puntuacin radiolgica inicial e incluso los genes HLA
permite estimar la evolucin ulterior de la AR con una
precisin del 80-90% [75, 78] . En distintas cohortes tambin
se han desarrollado matrices predictivas del riesgo de pro-
gresin rpida, pero hasta ahora no han sido replicadas y
no pueden usarse en la prctica corriente.
Otros factores predictivos de gravedad
de la artritis reumatoide
La edad elevada al comienzo de la enfermedad, el sexo
femenino, el bajo nivel cultural y un estatus socioecon-
mico desfavorable son, para varios autores, elementos de
pronstico desfavorable, tanto en trminos de mortalidad
EMC - Aparato locomotor
 Artritis reumatoide del adulto: epidemiologa, clnica y diagnstico  E 14-246
como en lo que se reere a la discapacidad funcional a
largo plazo. Respecto al grado de discapacidad funcional
a medio plazo, evaluada con la escala HAQ, los mejores
factores predictivos son la puntuacin HAQ inicial, los
marcadores clnicos o biolgicos de la inamacin ini-
cial y, para algunos autores, la positividad del FR o de los
genes HLA DRB1*04 [34] . La presencia de lesiones radio-
lgicas iniciales no correlaciona necesariamente con la
puntuacin HAQ a medio plazo, pero actualmente existen
algunos argumentos para considerar que la variacin de
la puntuacin radiolgica al comienzo de la enfermedad
(sobre todo durante el primer a no) podra correlacionar
con la escala HAQ a 3-5 a nos.
 Conclusin
La AR es la enfermedad autoinmunitaria que se ha bene-
ciado de los mayores progresos en los ltimos a nos, ya
sea en el campo de la siopatologa, del diagnstico o de
los tratamientos. La movilizacin internacional respecto a
esta enfermedad ha permitido mejorar de forma conside-
rable el tratamiento y el pronstico, hasta el punto de que
hoy la AR es considerada por algunos como una patologa
ms benigna: remisiones clnicas ms frecuentes, dismi-
nucin de la discapacidad, menos destruccin articular,
menos cirugas ortopdicas paliativas y mejor calidad de
vida. El objetivo reciente, aunque admitido por todos, del
tratamiento dirigido a alcanzar la remisin clnica o, en
su defecto, un bajo nivel de actividad ha modicado el
enfoque de la enfermedad por parte de los propios reu-
matlogos. Los principios que acompa nan este objetivo,
como el diagnstico precoz para instaurar un tratamiento
precoz y efectuar un control estricto de ste para adaptar lo
antes posible la estrategia, ahora se aplican en la prctica
diaria. Las manifestaciones graves, que eran frecuentes en
la dcada de 1990, an persisten, pero se han vuelto ms
infrecuentes. La AR siempre es una enfermedad que dismi-
nuye la esperanza de vida, pero la mortalidad relacionada
con ella estara en descenso, sobre todo por la reduccin
de las complicaciones sistmicas. Esta observacin toca un
punto fundamental, que es la deteccin y el tratamiento
de las comorbilidades asociadas. Al igual que en cualquier
enfermedad crnica (diabetes, cardiopatas, insuciencia
respiratoria, etc.), esto se considera ahora como un pro-
blema mayor. Se ha entrado en el campo de la prevencin,
tanto de la destruccin articular como de la discapaci-
dad, pero tambin en el de la deteccin sistemtica de los
pacientes con riesgo de desarrollar comorbilidades cardio-
vasculares, metablicas, respiratorias, seas o infecciosas.
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Combe B, Lukas C, Morel J. Artritis reumatoide del adulto:
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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