Historia clinica

APELLIDOS : guardia barrera , thiago shahrukh

EDAD : 02 AOS
SEXO : masculino
PROCEDENCIA : lima
FECHA DE INGRESO : 19/04/2017
ENFERMEDAD ACTUAL:
Pre-escolar de 2 aos , sexo masculino, que en el control de salud de rutina le
encuentran adinamia, astenia y palidez de piel y mucosas, . Su peso de
nacimiento fue de 2400 g. El desarrollo psicomotor y crecimiento son normales.
Actualmente recibe pecho materno a libre demanda y dos comidas diarias. No
ha recibido alimentos fortificados o suplementacin profilctica con hierro. No
ha presentado patologas relevantes ni ha presentado ningn proceso
infeccioso en el ltimo mes.

EXAMEN FISICO:
FC: 110 x FR: 24 x T: 37.5 C PESO: 12 Kg.
Piel: plida: ++/3+, diafortica, tibia, hmeda, elstica.
Ojos: Pupilas isocricas, fotoreactivas, escleras blanquecinas, conjuntivas opacas
Cabeza: Normocfalo, no tumoraciones.Cuello: cilndrico, central y mvil, no masas en regin
central ni lateral.
Odos: Conductos auditivos externos permeables.
Regin Nasal: Fosas nasales permeables, no secreciones.
Boca: Lengua y mucosas orofarngeas hmedas, plidas , no congestivas.
Cuello: Cilndrico, mvil, no adenopatas
Trax y ap. respiratorio: Cilndrico, se evidencia desviacin hacia la derecha de las vrtebras
torcicas. Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax, no estertores.
Ap. CV: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares. No soplos.
Abdomen: Blando, depresible, ruidos hidroareos presentes, no doloroso a la palpacin, no
visceromegalias.
G. urinario: PPL Y PRU (negativos) bilateral.
A. Musculo-esqueltico: Sin alteraciones aparentes.
Neurolgico: Activa, no signos menngeos ni de focalizacin.

EXAMEN COMPLEMENTARIO:
Hemograma .
Ferritina srica
Hierro serico
DIAGNSTICO:
- ANEMIA MODERADA A SEVERA.