PREPARACIN EUNACOM 2014:

DIABETES MELLITUS

Dra. Mnica del Prado A.

Mdico U. Diego Portales
Internista U. de Chile
Sede Oriente
 CONTENIDOS: DM
Definiciones, criterios diagnsticos y screening
Evaluacin inicial
Objetivos teraputicos
Tratamiento
Hipoglicemiantes orales
Insulinoterapia
Complicaciones
Agudas: cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar e
hipoglicemia
Crnicas: retinopata, nefropata,neuropata, enfermedad
cardiovascular
Manejo de comorbilidades: uso de AAS, HTA, DLP, Sd
metablico.
DEFINI-
CIONES
Gua GES DM 2010
 CRITERIOS DIAGNSTICOS
DM
Sintomticos
1 glicemia > 200
Asintomticos (confirmar con segunda toma)
Glicemia de ayunas > 126 mg/dl (7.0 mmol/l).
Ayuno : sin ingesta calrica por al menos 8 hrs
Glucosa postcarga 75gr de glucosa a las 2 hrs > 200.
Hb glicosilada >6.5%.
Datos epidemiolgicos relacin
similar de A1C con retinopata
< sensibilidad que Glicemia de
ayunas (1/3)
Invlido anemia

Standards of medical care in diabetes 2011. American Diabetes Association

 CRITERIOS DIAGNSTICOS
Intolerancia a la glucosa (prediabetes)
Asintomticos
Glicemia en ayunas 100 125
Glucosa post carga 140-199
A1C 5.76.4%
Revisin sistemtica 44,203 individuos de
16 estudios cohortes con un seguimiento de
5.6 aos
A1C 5.5 and 6.0% > riesgo de DM con
incidencia a 5 de 925%.
A1C 6.06.5% DM a 5 de 25
50% (RR20x)

Standards of medical care in diabetes 2011. American Diabetes Association

 SCREENING DM2

Standards of medical care in diabetes 2011. American Diabetes Association

EVALUACIN INICIAL

Gua GES DM 2010

Gua GES DM 2010
Gua GES DM 2010
 Paciente de gnero masculino y 55 aos, con
antecedentes de HTA y DM2 de larga data en
tratamiento dietario, acude a control. Asintomtico. Al
examen fsico destaca PA 150/90, FC 80x, examen
fsico anodino. Exmenes destaca Hb 13, creatinina
0,6, Na 140, Cl 110, K 4.5, Hb glicosilada 6. Adems de
modificaciones de hbitos y dieta, cul sera la
conducta ms apropiada?:

1. Metformina, enalapril, aspirina

2. Enalapril, isosorbide, aspirina
3. Carvedilol, hidroclorotiazida, aspirina
4. Espironolactona, enalapril, aspirina
5. Enalapril, carvedilol, metformina
 Paciente de gnero masculino y 55 aos, con
antecedentes de HTA y DM2 de larga data en
tratamiento dietario, acude a control. Asintomtico. Al
examen fsico destaca PA 150/90, FC 80x, examen
fsico anodino. Exmenes destaca Hb 13, creatinina
0,6, Na 140, Cl 110, K 4.5, Hb glicosilada 6. Adems de
modificaciones de hbitos y dieta, cul sera la
conducta ms apropiada?:

1. Metformina, enalapril, aspirina

2. Enalapril, isosorbide, aspirina
3. Carvedilol, hidroclorotiazida, aspirina
4. Espironolactona, enalapril, aspirina
5. Enalapril, carvedilol, metformina
 En relacin a los hipoglicemiantes
orales es cierto que:

1. La acarbosa aumenta la secrecin de :30

insulina
2. Las tiazolidindionas bloquean a la a
glucosidasa intestinal
20% 20% 20% 20% 20%
3. La metformina reduce la produccin
heptica de glucosa
4. No se pueden asociar con insulina
5. Con Glibenclamida el riesgo de
hipoglicemia es mnimo.

1. 2. 3. 4. 5.
Gua GES DM 2010
Gua GES DM 2010
 Paciente de 40 aos, derivado con
diagnstico reciente de diabetes mellitus
tipo 2. Hb glicosilada 9,5. Conducta ms
apropiada:

1. Dieta y metformina
2. Dieta y glibenclamida
3. Dieta, metfomina y glibenclamida
4. Dieta, metformina e insulina NPH
5. Dieta e insulina NPH
 Paciente de 40 aos, derivado con
diagnstico reciente de diabetes mellitus
tipo 2. Hb glicosilada 9,5. Conducta ms
apropiada:

1. Dieta y metformina
2. Dieta y glibenclamida
3. Dieta, metfomina y glibenclamida
4. Dieta, metformina e insulina NPH
5. Dieta e insulina NPH
 Hb gl > 9

Gua GES DM 2010

 Paciente de 40 aos, se diagnostic DM tipo
2 hace 3 meses, iniciando tratamiento con
metformina y dieta. Acude a control,
asintomtico, Hb gl 8. Conducta:

1. Expectante
2. Aadir glibenclamida
3. Aadir glibenclamida e insulina NPH
4. Aadir insulina NPH
 Paciente de 40 aos, se diagnostic DM tipo
2 hace 3 meses, iniciando tratamiento con
metformina y dieta. Acude a control,
asintomtico, Hb gl 8. Conducta:

1. Expectante
2. Aadir glibenclamida
3. Aadir glibenclamida e insulina NPH
4. Aadir insulina NPH
 El mejor parmetro para el ajuste de la dosis de
insulina, en un paciente diabtico que est
recibiendo este tratamiento, es:

1. Hemoglobina glicosilada
2. Glucemia basal :30
3. Glucemia basal y postprandial
4. Fructosamina
20% 20% 20% 20% 20%

5. Perfil glucmico (4-6

determinaciones antes y/o
despus de recibir las principales
comidas)
1. 2. 3. 4. 5.
 El mejor parmetro para el ajuste de la dosis de
insulina, en un paciente diabtico que est
recibiendo este tratamiento, es:

1. Hemoglobina glicosilada
2. Glucemia basal :30
3. Glucemia basal y postprandial
4. Fructosamina
20% 20% 20% 20% 20%

5. Perfil glucmico (4-6

determinaciones antes y/o
despus de recibir las principales
comidas)
1. 2. 3. 4. 5.
INSULINOTERAPIA
 INDICACIONES
DM1 para HbA1C <7%
DM2
Uso transitorio:
Infecciones, IAM, ACV, paciente crtico en UPC,
intolerancia va oral, politrauma, quemaduras,
contrarrestar frmacos hiperglicemiantes, ciruga
mayor.
Uso permanente:
Segn metas de HbA1C
Revista Clnica Las Condes
 COMPLICACIONES
Hipoglicemia
Aumento peso
Lipodistrofias
Atrfica/ hipertrfica
Cambios refraccin del cristalino: presbiopenia
Edema insulnico
Infecciones en sitio inyeccin
Alergia a Insulina
 Paciente de 45 aos, diabtico, ingresa con cuadro de
vmitos y dolor abdominal. Al examen fsico
tendencia a hipotensin, deshidratado. Exmenes
revelan: Glu 700, Cetonas +, pH 7,35, HCO3 18, Crea
1,6, BUN 50, Na 160, Cl 120, K 4,5. Diagnstico ms
probable:

1. Hiperglicemia no complicada
2. Cetosis simple
3. Cetoacidosis diabtica
4. Sndrome hiperglicmico hiperosmolar no cetsico.
 Paciente de 45 aos, diabtico, ingresa con cuadro de
vmitos y dolor abdominal. Al examen fsico
tendencia a hipotensin, deshidratado. Exmenes
revelan: Glu 700, Cetonas +, pH 7,35, HCO3 18, Crea
1,6, BUN 50, Na 160, Cl 120, K 4,5. Diagnstico ms
probable:

1. Hiperglicemia no complicada
2. Cetosis simple
3. Cetoacidosis diabtica
4. Sndrome hiperglicmico hiperosmolar no cetsico.
 COMPLICACIONES
AGUDAS DE LA DM
Cetoacidosis diabtica
Hiperglicmicas
Sd. hiperosmolar no
cetsico

Hipoglicemia
 CRITERIOS DG
Cetoacidosis diabtica SHHNC
Glicemia > 250 mg/dl Glicemia > 600 mg/dl
Acidosis Sin acidosis
pH arterial < 7,3 pH arterial >7,3
HCO3 < 15 mE/l HCO3 > 15 mE/l
Cetonemia o cetonuria. Leve cetonemia o
cetonuria.
Osm > 320 mOsm/Kg
 MANEJO
Evaluacin Inicial Historia y del examen
fsico
Exs GSA, HMGA, EOC, glicemia, BUN,
creatinina, ECG,cetonemia, y si amerita
cultivos y RxTx.
Iniciar reposicin de volumen a una velocidad
de 15 a 20 ml/Kg/Hr (o ms segn dficit de
VEC)
 Paciente de 45 aos, con antecedentes de DM tipo 1,
consulta por cuadro de vmitos, diarrea y dolor
abdominal de 3 das de evolucin. Al examen fsico
destaca hipotenso, deshidratado, abdomen blando
depresible sin signos peritoneales. Laboratorio:
Glicemia 300, cetonas +, Creatinina 1,6, BUN 30, Na 132,
Cl 100, K 4,6, pH 7,2, HCO3 12, lactato normal. Conducta
ms correcta:

1. Volemizacin con suero fisiolgico, aporte de potasio e insulina

cristalina subcutnea horaria.
2. Volemizacin con suero fisiolgico y BIC de insulina cristalina
3. Volemizacin con suero fisiolgico e insulina cristalina subcutnea
horaria.
4. Aporte de Potasio, bicarbonato e insulina endovenosa
5. Aporte de bicarbonato e insulina endovenosa
 Paciente de 45 aos, con antecedentes de DM tipo 1,
consulta por cuadro de vmitos, diarrea y dolor
abdominal de 3 das de evolucin. Al examen fsico
destaca hipotenso, deshidratado, abdomen blando
depresible sin signos peritoneales. Laboratorio:
Glicemia 300, cetonas +, Creatinina 1,6, BUN 30, Na 132,
Cl 100, K 4,6, pH 7,2, HCO3 12, lactato normal. Conducta
ms correcta:

1. Volemizacin con suero fisiolgico, aporte de potasio e insulina

cristalina subcutnea horaria.
2. Volemizacin con suero fisiolgico y BIC de insulina cristalina
3. Volemizacin con suero fisiolgico e insulina cristalina subcutnea
horaria.
4. Aporte de Potasio, bicarbonato e insulina endovenosa
5. Aporte de bicarbonato e insulina endovenosa
 Paciente de 70 aos, diabtico tipo 2, hospitalizado por NAC.
Cursa con hiperglicemia de 300 asociada a acidosis metablica
y cetosis ++, se inicia manejo con SF, K endovenoso y BIC de
insulina. Tras 4 hrs paciente estable hemodinmicamente, HGT
250, pH 7,2, HCO3 14. Conducta ms correcta:

1. Suspender BIC de insulina, iniciar insulina

cristalina multidosis y alimentacin oral,
2. Suspender BIC de insulina e iniciar NPH
3. Mantener BIC de insulina, suspender SF e iniciar
SG 5%
4. Iniciar Bicarbonato 2/3 molar.
5. Mantener conducta, sin cambios
 Paciente de 70 aos, diabtico tipo 2, hospitalizado por NAC.
Cursa con hiperglicemia de 300 asociada a acidosis metablica
y cetosis ++, se inicia manejo con SF, K endovenoso y BIC de
insulina. Tras 4 hrs paciente estable hemodinmicamente, HGT
250, pH 7,2, HCO3 14. Conducta ms correcta:

1. Suspender BIC de insulina, iniciar insulina cristalina

multidosis y alimentacin oral,
2. Suspender BIC de insulina e iniciar NPH
3. Mantener BIC de insulina, suspender SF e iniciar SG 5%
4. Iniciar Bicarbonato 2/3 molar.
5. Mantener conducta, sin cambios
 HIPOGLICEMIA
Definicin
Glicemia < 50mg/dl
Sntomas
Reversin tras administracin de glucosa
 CLNICA
Autonmicas Neuroglucopnicas
Taquicardia Somnolencia
Diaforesis Confusin, desorientacin
Hambre imperiosa Amnesia
Nerviosismo Cefalea, alt visuales
Temblor Deficit focal
Ansiedad Convulsiones
Palidez Hipotermia
Hiporreflexia
Coma
Muerte
Glicemia
70 Respuesta parasimptica (hambre, nauseas)

50 Funcin cerebral (sueo, confusin)

30 Respuesta simptica (sudoracin, FC)

10 Coma hipoglicmico (convulsiones)

 MANEJO
Paciente conciente
Cucharada sopera de azcar disuelta en vaso de
agua
Repetir a los 5-10 min si persisten sintomas
Alternativa: vaso de bebida (no light) o jugo de
frutas c/azcar
Posteriormente colacin c/ 20 gr HdC
 Inconciente
Ampolla de glucagn (1mg) ev o sc
Alternativa: ampollas de 20 ml de glucosa
hipertnica (20-30%) iv, hasta recuperacin
Si tto c/ HGO ya recuperada conciencia
continuar c/ solucin glucosada hipotnica (5%)
ev durante 48 hr ( segn HGT y clnica)
Evaluar causas
Realizar ajustes teraputicos necesarios
 La DM favorece la infeccin
vaginal por:
1. Clamidias :30
2. Herpesvirus
3. Trichomonas 20% 20% 20% 20% 20%

4. Candida
5. Gardnerella

1. 2. 3. 4. 5.
 Cul es la forma ms frecuente de
neuropata diabtica?

1. Polineuropata :30
Perifrica
20% 20% 20% 20% 20%

2. Radiculopata Torcica
3. Neuropata Autonmica
Simptica
4. Amiotrofia
5. Mononeuropata
1. 2. 3. 4. 5.
 COMPLICACIONES CRNICAS

Microangiopticas Macroangiopticas
Pequeos vasos Arterias medianas y
(arteriolas y capilares). Grandes.
Retinopata. Ateroesclerosis.
Nefropata.
Neuropata.
RETINOPATA DM

Gua GES DM 2010

 RETINOPATA DM

Retinopata Tratamiento Seguimiento

Sin RD o RDNP leve Optimizar tto mdico. Anual

RDNP moderada Optimizar tto mdico Cada 6 m

RDNP severa Fotocoagulacin con Cada 4 meses.

laser
Retinopata proliferativa Fotocoagulacin con Cada 2-3
laser; Vitrectoma meses.

Gua GES DM 2010

 NEUROPATA DIABTICA: Clnica

Pedraza Luis, Neuropatas DM: formas clnicas y diagnstico. Rev med clin condes 2009; 20 (5) 681-686
NEUROPATA DM

Gua GES DM 2010

 NEFROPATA DIABTICA:
Historia natural

Soto Nstor. Complicaciones crnicas de la DM.

 NEFROPATA DIABTICA:
Historia natural

Fierro Juan Alberto. Nefropata diabtica 1: fisiopatologa, diagnstico, evolucin clnica y epidemiologa. Rev med clin condes 2009; 20 (5)
639-650
NEFROPATA
DM

Gua GES DM 2010

RIESGO CARDIOVASCULAR

Gua GES DM 2010

 ENFERMEDAD CORONARIA:
Estudio

Florenzano y cols. Diabetes y enfermedad coronaria. Rev med clin condes 2009; 20 (5) 659-669
 ENFERMEDAD CORONARIA:
Manejo
Identificar y corregir FR

< 120/80 si proteinuria

Standards of Medical Care in diabetes 2010

Florenzano y cols. Diabetes y enfermedad coronaria. Rev med
clin condes 2009; 20 (5) 659-669
 USO DE AAS

Uso de Aspirina con dosis de 75 a 162 mg diarios en prevencin

primaria en DM 1 y 2 con RCV elevado (> 10% a 10 ) hombres
> 50 y mujeres > 60, con FR adicional (anteced. fliares, HTA,
tabaquismo, dislipidemia y albuminuria)

Gua GES DM 2010

HTA:
Gua
GES
DM

Gua GES DM 2010

GUA GES HTA

Gua GES HTA 2010

Gua GES HTA 2010
Gua GES HTA 2010
Gua GES HTA 2010
Gua GES HTA 2010
Gua GES HTA 2010
Gua GES HTA 2010
La parte de imagen con el identificador de relacin rId3 no se encontr en el archivo.

La parte de imagen con el identificador de relacin rId4 no se encontr en el archivo.

Gua GES HTA 2010

Gua GES HTA 2010
 Situacin clnica
Frmaco favorable Contraindicaciones
para su uso
Betabloqueadores Hipertensin Sistlica Asma
Cardiopata isqumica Claudicacin severa
Taquiarritmias Bradiarritmias
Insuficiencia cardiaca
Tirotoxicosis
IECA Insuficiencia cardaca Embarazo
Diabticos Estenosis bilateral Art. Renal
Cardiopata isqumica Hiperkalemia
Diurticos Insuficiencia cardiaca Gota
Ancianos
Antagonistas del Calcio Angina
Ancianos
HTA sistlica
ARA II Intolerancia IECA Embarazo
Insuficiencia cardiaca Estenosis bilateral Art. Renal
Hipertrofia ventricular Hiperkalemia
Bloqueadores Hipertrofia prosttica Hipotensin ortosttica
DLP

Gua GES DM 2010

DLP

Gua GES DM 2010

DLP

Gua GES DM 2010

Gua GES DM 2010
 Paciente de gnero masculino, 45 aos, en exmenes de
rutina se detecta glicemia en ayunas de 130, por lo que se
cita a control. Asintomtico. PA 150/90 FC 80x. Exs: Glicemia
en ayunas 136, Hb 14, Hb gl 8, crea 0,6, BUN 12, OC normal,
microalbuminuria/creatininuria 200mg/da, Colesterol 250,
HDL 40, LDL 170, TGC 300. Conducta:

1. Dieta, metformina, enalapril, aspirina, atorvastatina

2. Dieta, glibenclamida, enalapril, aspirina, atorvastatina
3. Dieta, metformina, enalapril, hidroclorotiazida,
aspirina, atorvastatina
4. Dieta, metformina, enalapril, hidroclorotiazida,
aspirina, atorvastatina, gemfibrozilo
5. Dieta, metformina, enalapril, carvedilol, aspirina,
atorvastatina, gemfibrozilo
 Paciente de gnero masculino, 45 aos, en exmenes de
rutina se detecta glicemia en ayunas de 130, por lo que se
cita a control. Asintomtico. PA 150/90 FC 80x. Exs: Glicemia
en ayunas 136, Hb 14, Hb gl 8, crea 0,6, BUN 12, OC normal,
microalbuminuria/creatininuria 200mg/da, Colesterol 250,
HDL 40, LDL 170, TGC 300. Conducta:

1. Dieta, metformina, enalapril, aspirina, atorvastatina

2. Dieta, glibenclamida, enalapril, aspirina, atorvastatina
3. Dieta, metformina, enalapril, hidroclorotiazida,
aspirina, atorvastatina
4. Dieta, metformina, enalapril, hidroclorotiazida,
aspirina, atorvastatina, gemfibrozilo
5. Dieta, metformina, enalapril, carvedilol, aspirina,
atorvastatina, gemfibrozilo
 Seale Cul de las siguientes
caractersticas no forma parte del
Sndrome Metablico?

1. Hipertrigliceridemia :30

2. Hipertensin Arterial
3. Hiperglucemia de ayunas 20% 20% 20% 20% 20%

4. Aumento del permetro de

cintura abdominal
5. Aumento de la concentracin
plasmtica del Col-LDL

1. 2. 3. 4. 5.
SD METABLICO ATP III 2001