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ALUMNO :_____________________________ CDIGO :_____________

CICLO :________ AULA :_______ TURNO :_____________


TEMA 1: ASPECTOS GENERALES
Disnea: sensacin subjetiva de no poder respirar / de tener dificultad
para respirar. Pirosis: sensacin de quemazn (esofgica/gstrica).
Edema: hinchazn de tejido por acumulacin de lquidos que deja fvea.

I. MUERTE CELULAR (NECROSIS/APOPTOSIS)


Necrosis: es una forma de muerte celular (no es la nica, la otra es apoptosis). Es
importante porque desencadena una serie de procesos inflamatorios. Lesin
celular: agresin aguda e intensa de la clula que condiciona una alteracin de su
estructura y funcin, pudiendo llegar a desencadenar la muerte celular.

Causas de la lesin celular:

Dao de la membrana: radicales libres, microorganismos.


Daos del DNA: quimioterapia, radiaciones, alteraciones genticas, etc.
Disrupcin mecnica: traumatismos celulares, alteracin presin onctica.
Dficit de oxgeno y metabolitos (glucosa): hipoxia isqumica.
Bloqueo de vas metablicas (interrupcin de sntesis proteica): agentes txicos.

1.1. NECROSIS
Proceso patolgico que sigue a una injuria celular originando una respuesta
inflamatoria local y prdida de la integridad de la membrana celular con entrada
de sodio y agua que generan edematizacin y muerte por estallido celular.

Mecanismos de lesin o necrosis celular:

[1] Depleccin de ATP


Lesin mitocondrial primaria con fallo en su capacidad de sntesis.
Falta de aporte de oxgeno que pone en marcha la va anaerbica de la
glucosa hasta el consumo total de depsitos de ATP.
La deplecin de ATP altera la bomba sodio-potasio ATPasa y las bombas de
calcio, originando aumento de Na+ y agua intracelular y Ca+ libre
intracitoplsmico.

[2] Exceso de radicales libres


Un radical libre es una molcula que posee uno o ms electrones no
apareados en sus orbitales, con tendencia a captar electrones de molculas
vecinas para recuperar su configuracin.
Este proceso origina la oxidacin de las molculas afectadas/atacadas
(lpidos de membrana, protenas celulares, etc) con alteracin de su
estructura y prdida de su funcin.
Los principales radicales libres son: O2- (radical superxido) y OH0 (radical
hidroxilo). Existen sustancias antioxidantes (superxido dismutasa,
catalasas) que pueden neutralizar la accin de los radicales libres.
Si se produce un desequilibrio entre produccin y anulacin de radicales
libres se genera estrs oxidativo.

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[3] Exceso de calcio libre
El calcio celular se encuentra confinado dentro de las mitocondrias y del
retculo endoplsmico por accin de las bombas de calcio ATPasa.
Las lesiones de las membranas (Ej: por falta de oxgeno) generan la salida
de calcio al citosol con los siguientes efectos deletreos (letales): activacin
de proteasas (fragmentacin de protenas), fosfolipasas (degeneracin de
lpidos de membrana), endonucleasas (lesin del ADN) y activacin de
ATPasa (agotamiento de reservas energticas).

Tipos de necrosis tisular:

[1] Coagulativa (infarto): condiciona la formacin de una cicatriz. Corazn, rin,


bazo. Provocada por dficit de oxgeno (hipoxia).

[2] Licuefactiva (SNC): licuefaccin tisular con formacin ocasional de quistes.


Foto

[3] Caseificante (tuberculosis): necrosis y formacin de caseum (tonsiolitos:


clculos calcificados formados por clulas muertas y que presentan color
amarillento). Aparece frecuentemente en infecciones por Mycobacterium
tuberculosis.

[4] Gangrenosa: sobreinfeccin del tejido necrtico por bacterias como


Clostridium. 3 Tipos:

a. Seca (pie diabtico - provocan putrefaccin lenta - las arterias se


obstruyen hasta dejar la zona sin oxgeno y necrosada - hay que amputar
para que no se extienda al resto del cuerpo)
b. Hmeda (produce necrosis licuefactiva tisular - isquemia intestinal)
c. Gaseosa (infeccin primaria por Clostridium perfringens con formacin
de gas).

[5] Fibrinoide (HTA): lesin de la capa muscular de los vasos sanguneos debido a
la presin excesiva mantenida, con abundante depsito de fibrina y escasa
necrosis.
[6] Necrosis grasa: trauma directo con liberacin de triglicridos que generan
inflamacin. Liberacin de enzimas lipolticas pancreticas (ej. pancreatitis)
que liberan triglicridos de la grasa adyacente.

1.2. APOPTOSIS
Muerte celular mediada por la propia maquinaria enzimtica de la clula, de
forma autnoma o siguiendo a una agresin, que genera un programa de
autodestruccin sin originar inflamacin local.

Se asocia a encogimiento celular y formacin de cuerpos apoptticos. Los cuerpos


apoptticos son trocitos provenientes de la clula original que son devorados por
macrfagos.

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Causas de la apoptosis:

[1] Fisiolgicas:
Mantenimiento de tamao de un rgano o tejido
Regulacin del sistema inmunolgico
Descamacin endometrial

[2] Patolgicas:
Dao a nivel del ADN para evitar perpetuacin del dao gentico

Mecanismo:

Por medio de una cascada de proteasas (denominadas caspasas). A travs de dos


vas:

[1] Va extrnseca: la clula tiene receptores extracelulares que cuando se activan


por determinadas seales intracelulares ponen en marcha la apoptosis (los
receptores se conocen como TNF: receptores exteriores de muerte). Ejemplo:
variaciones hormonales en la mujer.

[2] Va intrnseca: generacin, por las mitocondrias, de protenas proapoptticas


tras determinadas agresiones (radiaciones, txicos, etc) o prdida de seales
celulares. No hay unin receptor-ligando.

Ambas vas activan las caspasas generando:

Prdida de marcadores de superficie celular.


Encogimiento celular con fragmentacin y formacin de cuerpos
apoptticos sin prdida de membrana celular ni organelas. Como no hay
prdida de membrana no sale nada al exterior y por tanto no hay edemas (a
diferencia de la necrosis)
Fagocitosis por macrfagos de los cuerpos apoptticos.

Pregunta hecha en clase: Diferencias entre necrosis y apoptosis: una


desencadena un proceso inflamatorio (necrosis) y la otra no. La apoptosis es una
muerte programada por un estmulo externo o interno, la necrosis siempre es
debida a una lesin interna.

APOPTOSIS NECROSIS
No Si Inflamacin
Interno o externo Interno (intracelular) Origen
Encogimiento celular Edematizacin Se asocia a

II. HISTORIA CLNICA


La Historia Clnica es un documento que incluye datos personales y sensibles, por
lo que requiere un control muy estricto (desde el punto de vista tanto tico como
judicial) y absoluta confidencialidad. Es un documento fundamental para la
medicina donde est registrada toda la actividad del paciente desde el punto de
vista sanitario. Incluye antecedentes, patologas, exploracin inicial, diagnstico,
tratamiento clnico aconsejado, etc.

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Partes del historial clnico:

Anamnesis: preguntar al paciente por qu viene a la consulta. Incluye:

Sntomas generales:

Aparato Digestivo:
Anorexia: falta de apetito.
Disfagia: dificultad para tragar.

Aparato Respiratorio:
Taquipnea: frecuencia respiratoria muy elevada.
Expectoracin: tos con mocos, puede ser blanquecina o amarillenta.
Sibilancias: silbidos producidos por una persona con asma al respirar.
Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire. Puede ser de pequeos,
medianos o grandes esfuerzos.

Aparato excretor:
Disuria: escozor provocado por infeccin de orina.
Poliuria: aumento de la produccin (cantidad) de orina.
Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional.
Polidipsia: aumento de la sed.
Nicturia: ganas de ir al bao por la noche.

Piel:
Mculas (manchas), ppulas (lesin elevada sobre la piel) y habones
(vasodilatacin y edema de la epidermis)
Pstulas: ppulas con pus.
Eritema: enrojecimiento de la piel, sin abultamiento.

General:
Astenia: cansancio.
Disartria: dificultad para hablar.
Dismenorrea: dolor causado por la menstruacin.
Hipocapnia: disminucin del CO2
Hipercapnia: aumento del CO2
Hipoxemia: falta de oxgeno.
Isquemia: falta de irrigacin.
Angina de pecho [Angos pectoris]: falta de irrigacin (isquemia) en las
arterias coronarias.
Paresia: disminucin de la fuerza.
Afasia: falta del habla.
Migraa: cefalea especfica, en un lugar concreto de la cabeza. Da lugar
a nuseas, molestia por la luz.
Parestesia: alteracin de la sensibilidad.
Paraplejia: falta de movimiento en la mitad del cuerpo (de cintura hacia
abajo).
Hemiplejia: falta de movimiento en un lateral del cuerpo, causa de un
accidente

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rganos de los sentidos:
Anosmia: falta de olfato.
Hipoacusia: disminucin de la audicin, inicio de sordera.

Antecedentes: as se tienen en cuenta connotaciones de carcter hereditario.

Exploracin fsica: desde cabeza a los pies (Ej: presenta artritis, inflamacin,
pulsaciones elevadas...). Peso, talla, pulso..

Juicio provisional

Otra parte en la que aparece la fecha, mdico responsable y departamento


asociado.

III. MECANISMOS DE ADAPTACIN CELULAR (NO TUMORALES)


Cuando las clulas estn sometidas a una sobrecarga ponen en marcha una serie
de mecanismos.

Atrofia: disminucin del tamao y de las funciones celulares de un tejido en


un intento de disminuir su consumo metablico (Ej. atrofia tras parlisis / en
situaciones de hipoxia para evitar exceso de consumo de oxgeno).

Hiperplasia: aumento del nmero de clulas de un tejido con incremento del


tamao del mismo a fin de aumentar la actividad del tejido (tejidos
multiplicables - hiperplasia mamaria del embarazo). Nunca habr hiperplasia
cerebral, ya que las neuronas no crecen.

Hipertrofia: aumento del tamao del volumen de cada clula sin aumento del
nmero (tejidos no multiplicables - hipertrofia cardiaca). Est producido por un
exceso de trabajo.

Metaplasia: cambio de un tejido diferenciado a otro por accin de un irritante


(metaplasia escamosa esofgica por reflujo). Ocurre en la hernia de hiato, en el
mantenimiento del cigarrillo en el labio, etc. Se produce un endurecimiento del
tejido con prdida de funcin en la metaplasia escamosa esofgica el esfago se
endurece y pierde la capacidad para abrirse correctamente).

Displasia: alteracin del tamao, organizacin y funcin de las clulas de un


tejido. Lesin premaligna (puede ser reversible si cesa el irritante externo).
Condiciona a cncer (neoplasia).

IV. INICIACIN A LA PATOLOGA TUMORAL


Un tumor es una masa anmala de tejido producida por un crecimiento
autnomo y desordenado de sus clulas. La formacin de un tumor implica una
alteracin gentica y una disrupcin en los mecanismos de control celular. Por
tanto derivan de un clon celular, que empieza a multiplicarse anmalamente.

Los tumores se clasifican en benignos o malignos (denominados tambin neoplasia


o tumor canceroso) en funcin de sus caractersticas y comportamiento:

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4.1. DIFERENCIAS ENTRE TUMOR BENIGNO Y MALIGNO

MALIGNO BENIGNO
esparcido Localizado
Invade No invade
Metstasis* No metstasis
Crecimiento rpido Crecimiento lento
Mala diferenciacin celular Buena diferenciacin celular
Elevada mitosis Poca mitosis
Cromatina nuclear alterada Cromatina nuclear no alterada
Clulas y ncleo variables (pleomorfas) Clulas uniformes
Endoftico (crece hacia adentro, invade) Exoftico (crece hacia fuera)
Invasin y destruccin del tejido
Compresin del tejido normal
normal
(*) metstasis: desplazamiento de clulas tumorales a otros tejidos. Puede ser
linftica (si el desplazamiento es por va linftica) o hematgena (desplazamiento
por via sanguinea).

4.2. CONCEPTOS

OMA: sufijo aplicado a cada tipo de tumor, sea maligno o benigno (linfoma,
sarcoma, mioma, etc.).

CARCINOMA: tumor maligno de estirpe epitelial (Carcinoma Epidermoide:


clulas epiteliales; adenocarcinoma: clulas secretoras glandulares).

SARCOMA: tumor maligno del tejido conectivo/conjuntivo


(sarCOma/COnjuntivo) (osteosarcoma; leiomiosarcoma: tumor de msculo liso,
como el tumor del tero; fibrosarcoma, etc.).

4.3. ETIOPATOGENIAS (CAUSAS)

[1] Exgenas:

a) Radiaciones ionizantes: Rayos X, radiacin nuclear. Producen neoplasias


hematolgicas porque alteran el ADN.

b) Radiaciones ultravioleta: afectan a las zonas ms expuestas (la piel).


Produce neoplasias cutneas (sobre todo gente de campo).

c) Agentes qumicos: como el tabaco (asociado a cncer de pulmn y vejiga).


Trabajadores asbesto: mesotelioma (tumor maligno pleural).

d) Agentes biolgicos: virus de Epstein-Barr (Linfomas) [Se incrusta DNA vrico


en el celular], virus hepatitis C (hepatocarcinoma).

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[2] Endgenas: disregulacin (fallo) de los mecanismos de control de crecimiento o
apoptosis celular. Mediante 2 mecanismos:

a) Mutaciones en los protooncogenes: genes que a travs de las protenas que


codifican favorecen el adecuado crecimiento y multiplicacin celular. Su
mutacin genera oncogenes (carcter dominante, basta con la mutacin de
un nico alelo).

b) Genes supresores de tumores: codifican protenas que inhiben la


proliferacin celular. Las mutaciones que disminuyen su produccin
favorecen el desarrollo de tumores (dficit de p53).

4.4. MANIFESTACIONES DE LAS NEOPLASIAS

[1] Locales:

a) Aumento del volumen y sustitucin de la estructura normal con


alteraciones en su funcin.

b) Conflictos de espacio (Sndrome de vena cava superior - compresin en la


cava superior; tumor cerebral).

c) Estenosis u obstruccin de vsceras huecas: neoplasia de colon.

d) Ulceracin (lesin abierta de la piel o de la membrana mucosa) y necrosis


tumoral por rpido crecimiento con afectacin de vasos sanguneos
(Hemoptisis: sangrado por la tos; hematemesis: sangrado por el moco).

[2] Generales: anorexia (por las citoquinas inflamatorias que inhiben el centro
regulador del apetito), astenia (cansancio), adelgazamiento por intensa
actividad metablica (Sndrome de caquexia tumoral).

[3] A distancia:

a) Metstasis: son tumores desarrollados a distancia del tumor primario,


condicionados por la migracin por va linftica o hematgena de clulas
tumorales similares en todo a las del tumor primario. El asentamiento de las
clulas tumorales en una zona nueva no depende nicamente del drenaje,
sino que tambin depende del buen ambiente celular para su crecimiento.
*Es muy tpico en las metstasis seas el aplastamiento del hueso, con la
consecuente prdida de su capacidad de sostn.

b) Sndromes paraneoplsicos: (para = alrededor de) son un conjunto de


manifestaciones clnicas o biolgicas que afectan de forma global al
organismo o de forma local a algn rgano o sistema diferente al del tumor
primario sin que se deba a la existencia de metstasis. Ej1: insulinoma-
productor de sustancia similar a la insulina (produce hipoglucemia). Ej2:
enfermedades neurolgicas por similitud antignica de las clulas del SNC
con las tumorales. Es un sntoma producido por sustancias producidas por
el tumor o por anticuerpos que intentan luchar contra el tumor pero que
afectan a otras zonas.

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TEMA 2: INFLAMACIN
La inflamacin es la respuesta universal de los tejidos vivos al dao celular
con objeto de:

Localizar y eliminar el agente causal.


Limitar el dao tisular.
Restaurar el tejido a la normalidad.

Sntomas tpicos: rubor, dolor, calor, tumor e impotencia funcional.

El sufijo itis indica inflamacin: laringitis, cistitis, conjuntivitis, celulitis


(inflamacin de la piel), gastritis, foliculitis (inflamacin de los folculos pilosos),
absceso (inflamacin + pus).

I. TIPOS DE INFLAMACIN

[1] Aguda
a) Ocurre con respuesta inmediata a la agresin.
b) Dura das o semanas.
c) Mediada por polimorfonucleares (PMN), fundamentalmente neutrfilos.
d) Tienen una respuesta vascular prominente.
e) Causas:
1. Agentes fsicos
2. Agentes qumicos
3. Infecciones
4. Reacciones de hipersensibilidad (inmunocomplejos)
5. Necrosis (IAM: infarto agudo de miocardio)

[2] Crnica
a) Reaccin persistente del tejido al agente causal.
b) Dura semanas o meses.
c) Est mediada por inmunidad celular/humoral: linfocitos, monocitos,
clulas plasmticas.
d) Menor respuesta vascular.
e) Causas:
1. Microorganismos resistentes a fagocitosis (BK, Brucella)
2. Cuerpos extraos (material de sutura, cristales de cido rico u oxalato
clcico)
3. Enfermedades autoinmunes (tiroiditis, enfermedad de Crohn)

CRNICA AGUDA
Tarda Inmediata Aparicin
Meses Das a semanas Duracin
PMN
Inmunidad celular Mediada por
(polimorfonucleados)
Menor Prominente Respuesta vascular

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II. MECANISMO DE LA INFLAMACIN
El objetivo de la inflamacin, en el caso de una infeccin, es llevar los leucocitos a la
zona afectada para eliminar el/los agentes patgenos. El mecanismo tiene varias fases:

[1] Fase vascular


a) Vasoconstriccin inicial.

b) Relajacin de esfnteres pre-capilares y arteriolas (vasodilatacin y aumento de


presin hidrosttica calor y rubor debido a la vasodilatacin).

c) Aumento de permeabilidad: producida por mediadores qumicos (histamina,


xido ntrico, leucotrienos, etc.).

(*) Se produce un aumento de fenestraciones (la unin entre dos clulas se


separa por mecanismos fsicos produciendo ventanas que permiten mayor
flujo de plasma, aumentando la permeabilidad del endotelio) entre clulas
endoteliales con paso de protenas plasmticas al espacio extracelular incluidas
inmunoglobulinas que favorecen la lisis del agente agresor. Esto favorece la
formacin de edema.

d) Edema: aumento de presin hidrosttica y disminucin de presin onctica


(tumor).

[2] Fase celular


a) Migracin de neutrfilos a zonas perifricas por enlentecimiento del flujo
sanguneo (flujo rpido impedira extravasacin)

b) Quimiotaxis: o atraccin de los leucocitos al foco inflamatorio favorecido por


Quimiotaxinas (leucotrienos, complemento, sustancias bacterianas).

c) Rolling o rodamiento: de los leucocitos por formacin y destruccin de


molculas de adhesin (selectinas que se pegan a protenas del leucocito. ste
empieza a rodar).

d) Adhesin firme: molculas de fijacin: integrinas localizadas en el endotelio y


en los leucocitos. Expresin de integrinas.

e) Transmigracin o extravasacin a travs de las clulas endoteliales.

[3] Fase leucocitaria de la inflamacin: los leucocitos salen de los vasos.

[4] Fagocitosis: los monocitos, transformados en macrfagos en la zona de


inflamacin, producen pseudpodos que fagocitan las partculas extraas en un
Fagosoma.

Este proceso se ve favorecido por Opsoninas (inmunoglobulinas o complemento)


que se unen a las partculas extraas favoreciendo su fagocitosis (opsonizacin:
unin a la bacteria de determinadas sustancias como anticuerpos, que facilitan el
reconocimiento de la bacteria por parte del neutrfilo).
Una vez formado el fagosoma, se descargan en su interior: enzimas lisosomales,
radicales libres (O2, OHO), hidrolasas y lisozimas, etc.

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Resumen (ejemplo de 1 neutrfilo): Para llevar a cabo su funcin, los neutrfilos
primero tienen que dirigirse a los tejidos, para lo cual tienen que atravesar el
endotelio vascular gracias a las molculas de adhesin que presentan en su
superficie (selectinas e integrinas). A continuacin se dirigen hacia el lugar de la
infeccin, dirigidos por las sustancias quimiotcticas liberadas por las clulas
locales y sanguneas (fraccin C3b del complemento e IgG). Una vez llegan, los
granulocitos fagocitan las bacterias y las destruyen por bacteriolisis.

III. MEDIADORES QUMICOS DE LA INFLAMACIN

[1] Aminas vasoactivas


a. Histamina: producida por los mastocitos (clulas cebadas - derivan de la
mdula y se quedan en sitios especficos como la piel) y basfilos. Tiene
efecto vasodilatador y aumento de permeabilidad (favorece el flujo).

b. PAF (factor activador de las plaquetas): produce un aumento de la


permeabilidad vascular. Favorece la agregacin plaquetaria. Favorece la
quimiotaxis leucocitaria. Favorece la sntesis de cido araquidnico
(precursor de prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos).

[2] Citoquinas o citocinas: son secretadas por los macrfagos. Se unen a


receptores celulares con acciones diversas:

a. Interleuquinas: IL-1 y TNF alfa (disfuncin endotelial; producen fiebre), IL-


6, IL-8

b. Interferones: IF I ( y ), IF II ( , y gamma). Son inhibidores de la


replicacin viral.

c. Factores de crecimiento: GM-CSF (factor estimulante de colonias de


granulocitos y monocitos) y G-CSF (factor estimulante de colonias de
granulocitos. Estimulan la mdula sea para que salgan los leucocitos -
aumentan el nmero de leucocitos en sangre).

[3] Biolpidos (derivados del cido araquidnico). Provienen de la accin de la


fosfolipasa A2 sobre la membrana celular de los neutrfilos y mastocitos con
produccin de:

a. Prostaglandinas: vasodilatadoras, aumento de permeabilidad, aumento


de receptores nociceptivos (dolor). Pueden condicionar la aparicin de
insuficiencia renal.

b. Leucotrienos: aumento de permeabilidad vascular, accin quimiotctica,


contraccin del msculo liso (broncoconstriccin).

Tenemos sistemas que bloquean la fosfolipasa A2 (que produce cido


araquidnico) y la COX (que inhibe la produccin de prostaglandinas y
tromboxanos). La fosfolipasa A2 es inhibida por corticoides. La COX es
inhibida por AINES y aspirina.

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[4] Quininas o cininas: pptidos vasoactivos de aproximadamente 10 aminocidos.
Activadas por el factor XII de la coagulacin. El ms conocido es la bradicinina:
aumento de permeabilidad vascular y produccin de dolor por estimulacin de
terminaciones nerviosas.

[5] Sistema del complemento: conjunto de protenas inactivas presentes en el


plasma. Se activa en cascada por tres vas:
a. Va clsica: se activa por unin del C1q con la fraccin constante (Fc) de las
inmunoglobulinas, ya sea como inmunocomplejos o unidas a clulas.
b. Va alternativa: unin C3b a sustancias de la paredes bacterianas.
c. Va de la lectina (MBL): unin de la lectina de unin a la manosa (MBL -
protena similar a la fraccin C1q) a las bacterias.
Las tres vas convergen en una va comn o ltica, que genera un complejo (formado
por los fragmentos C5b, C6, C7, C8 y C9) denominado complejo de ataque de
membrana (MAC) que forma poros en la membrana celular, produciendo lisis celular.
-Si hay C3b bajo o complemento bajo quiere decir que hay actividad infecciosa.

[6] xido ntrico: potente vasodilatador producido por clulas endoteliales y


macrfagos. Se sintetiza por la accin de la xido ntrico sintetasa sobre la Arginina.
Regula la inflamacin reduciendo el efecto de otras sustancias proinflamatorias.
Acta como vasodilatador, parasiticida y bactericida.

[7] Reactantes de fase aguda: protenas producidas en el hgado como respuesta a la


accin de citoquinas como la IL-6. Presentan acciones proinflamatorias y de retro-
control: protena C reactiva (o PCR, es una protena que aumenta sus niveles en
respuesta a la inflamacin. Su misin es activar el sistema del complemento por la va
del complejo C1q/va clsica), fibringeno (precursor de la fibrina necesaria para la
coagulacin) y ferritina (sustancias que indican hasta qu punto hay inflamacin). La
protena C reactiva y el fibringeno son reactantes positivos (protenas cuya
concentracin plasmtica aumenta) y la albmina (disminuye la presin onctica) y la
transferrina son reactantes negativos (la protena plasmtica desciende). La ferritina es
la principal protena almacenadora de hierro.

IV. RESOLUCIN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA

Reparacin y angiognesis
Neutrfilos y macrfagos fagocitan material extrao y detritus (restos)
celulares.
Fibroblastos, clulas epiteliales y endoteliales crean nuevo tejido y restauran la
funcin.
La angiognesis (formacin de vasos a partir de los preexistentes) permite la
revascularizacin del nuevo tejido.
Promovido por factores de crecimiento: TGF- , TGF- que atraen clulas
epiteliales que recuperan el tejido necrosado.

Curacin (cicatrizacin)
Sin secuelas o secuelas mnimas (primera intencin).
Con secuelas (segunda intencin).

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Esquema de la inflamacin (diapositiva): los patgenos o una agresin fsica
producen dao celular, que activa citoquinas proinflamatorias. stas atraen a los
neutrfilos y puede pasar 2 cosas: que se elimine el material o agente exgeno
(reparacin tisular) o que no se elimine el material, condicionando inflamacin
crnica con formacin de granulomas (macrfagos que limitan al mximo la
infeccin no controlada).

V. EFECTOS SISTMICOS DE LA INFLAMACIN

[1] Fiebre: producida por la estimulacin del termostato regulador localizado en


el hipotlamo, por accin de la IL-1 y el TNF- (citoquinas).

[2] Sntomas constitucionales (igual que las manifestaciones generales de la


neoplasia)

a. Anorexia: accin directa de las citoquinas proinflamatorias sobre el centro


de la saciedad, localizado en el hipotlamo.
b. Disminucin de peso: por anorexia y aumento de gasto energtico (accin
de las citoquinas sobre SN autnomo [taquicardia, sudoracin] y sistema
neuroendocrino [aumento de ACTH y cortisol]).
c. Astenia (cansancio): disminucin de aporte energtico muscular y
somnolencia para intentar disminuir gasto energtico.

[3] Cambios hematolgicos

a. Anemia (baja concentracin de hemoglobina): producida porque las


citoquinas inhiben la produccin de hemates.
b. Leucocitosis: aumento de los leucocitos en sangre debido a la liberacin
de leucocitos desde la mdula por accin de las citoquinas.
c. Aumento VSG (velocidad de sedimentacin globular): debida a la
agregacin de hemates por aumento de fibringeno. Si no hay inflamacin,
la VSG normal es de 10 mL/h. Las citoquinas de un proceso inflamatorio
provocan agregacin de clulas (hemates y plaquetas) que aumentan la
velocidad de sedimentacin (90 mL/h). Es un sistema que nos indica la
cantidad de sustancias inflamatorias que hay en el plasma.

VI. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS)

Bacteriemia: infeccin de la sangre por bacterias.


Sepsis: tipo de SIRS (respuesta inflamatoria sistmica).
SIRS: inflamacin GENERALIZADA de todos los tejidos corporales con posible
lesin de los mismos, originada por liberacin masiva de citoquinas
proinflamatorias (la ms estudiada TNF-). Puede estar provocada por: una
infeccin (sepsis), isquemia intensa, trauma severo, pancreatitis.

Fisiopatologa La respuesta inflamatoria origina vasodilatacin y alteracin de la


microcirculacin (microangiopata), que genera shock (shock sptico:
hipotensin arterial debida a una sepsis, con alteraciones de la perfusin) con
lesin tisular, hipoxia y astenia provocando dao multiorgnico (sndrome de
disfuncin multiorgnico). Un paciente sptico necesita perfundir los tejidos
(introducir plasma), aumento de oxgeno y antibiticos.

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6.1. CAUSAS DEL SIRS
Puede estar causada por: pancreatitis, quemaduras, politraumatismos, isquemia,
shock hemorrgico, lesin orgnica mediada inmunolgicamente, administracin
exgena de mediadores de la inflamacin. La sepsis puede estar causada por:
bacteriemia, fungemia, viremia y parasitemia. El SIRS provoca hipoperfusin
(disminucin del flujo sanguneo), con consiguiente shock. El estado de shock
prolongado produce dao tisular y dao multiorgnico.

6.2. CRITERIOS CLNICOS DE SIRS

1. Temperatura : >38 o <36.


2. Taquicardia : >90 latidos/min.
3. Taquipnea : >20 respiraciones/min o pCO2 <32 mmHg.
4. Leucocitos : >12000 o <4000.

Ante una SIRS se liberan citoquinas inhibidoras de la inflamacin (IL-4, IL-10).


Dependiendo del balance activadores/inhibidores, el cuadro puede resolverse o
llegar a producir la muerte. Diagnstico (sustancias que nos advierten de sepsis):
procalcitonina (PCT - secretada por las clulas C de la glndula tiroides). En
asociacin con la Protena C reactiva (PCR) se diagnostica de manera significativa el
nivel de sepsis. La neutropenia (disminucin de neutrfilos en sangre) tambin es
caracterstica.

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TEMA 3: SNDROME FEBRIL
Sndrome: conjunto de sntomas (cuadro clnico).
El cuerpo humano es homeotermo (Temperatura: 37C aprox.).

El centro termorregulador se encuentra en el hipotlamo anterior y recibe


informacin de receptores:

Cutneos: temperatura externa


Hipotlamo: temperatura interna

Existe una diferencia de 0.5 grados entre ambos y, as mismo, un ritmo circadiano
que hace que la temperatura por la tarde sea aproximadamente 0.6 grados mayor
que por la maana.

I. LA FIEBRE
La fiebre consiste en la alteracin del termostato regulador provocada por:
Pirgenos endgenos: citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNF- producidas por
las clulas del propio organismo) que actan sobre neuronas localizadas
alrededor de los ventrculos cerebrales generando la sntesis de
prostaglandina E2 (la accin de las citoquinas no es directa sino a travs de
la prostaglandina E2 - de ah el nombre de citoquinas proinflamatorias), que
difunde al centro termorregulador aumentando el nivel del termostato.

Pirgenos exgenos: protenas bacterianas (toxinas) que pueden activarlo


directamente (sobre todo las gram negativas que activan directamente el
centro regulador).

El centro termorregulador mantiene la temperatura constante a travs de dos


sistemas:

[1] Termognesis o aumento de temperatura

a. Contraccin de msculos cutneos (piel de gallina).


b. Contraccin del sistema muscular estriado (escalofros y tiritona: contraccin
muscular - nos encogemos para reducir la superficie de contacto con el aire).
c. Vasoconstriccin cutnea: por estmulo simptico que produce disminucin
de flujo sanguneo con menor prdida de calor (palidez).
d. Aumento de metabolismo corporal: SNA (taquicardia), metabolismo glucosa y
hormonas tiroideas.

[2] Termlisis o disminucin de temperatura

a. Vasodilatacin cutnea a travs de la inhibicin del sistema simptico.


1. Por radiacin: ondas electromagnticas.
2. Por conduccin: transmisin de calor a medio fsico (agua/bao).
3. Por conveccin: transferencia de calor a otro medio por corrientes areas
(velocidad de viento y temperatura).

b. Sudoracin: por cada 1.7 mL de sudor se pierde 1 Kcal.


c. Evaporacin del aire espirado (taquipnea).

Quimio_farma 17
El porqu de la fiebre: parece que (el aumento de temperatura) inhibe la replicacin
de microorganismos y aumenta la actividad del sistema inmune. Tiene una funcin
defensiva. Est demostrado que bajar la fiebre NO es perjudicial.

1.1. FASES DEL SNDROME FEBRIL

[1] Fase de inicio: predominio de termognesis sobre termlisis.

a. Escalofros y tiritona
b. Vasoconstriccin cutnea por activacin simptica (palidez)
c. Aumento del metabolismo
d. Disminucin de superficie corporal expuesta al aire

[2] Fase de estado: puesta en marcha de mecanismos de compensacin para


evitar el aumento continuo de temperatura.

a. Vasodilatacin cutnea (facies rubicunda)


b. Taquipnea
c. Sudoracin
d. Aumento de frecuencia cardiaca por estmulo simptico

(*) Si contina el aumento trmico: convulsiones y estado confusional por


disfuncin neuronal.

[3] Fase de crisis: prdida de calor por sudoracin y aumento de superficie


corporal en contacto con el aire. Predominan los mecanismos de termlisis.

II. MECANISMO DE ACCIN DE FRMACOS ANTIPIRTICOS


Pueden actuar inhibiendo la ciclooxigenasa (aspirina y frmacos antiinflamatorios
que inhiben la COX: ibuprofeno, voltaren) o inhibiendo la sntesis de cido
araquidnico (corticoides).

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III. HIPERTERMIA
[En la hipertermia, a diferencia de la fiebre, no hay alteracin del centro
termorregulador, pero sigue habiendo un aumento de temperatura. No se consigue
perder suficiente calor como para recuperar la temperatura corporal. Fallan los
mecanismos de expulsin de calor].

Al igual que en la fiebre, existe un aumento de la temperatura corporal. Sin


embargo, en los casos de hipertermia, el termostato hipotalmico mantiene su
punto de ajuste normal y su capacidad de activar los mecanismos de termlisis.

En la hipertermia el aumento de temperatura se produce porque el organismo es


incapaz de eliminar todo el calor generado.

3.1. CAUSAS DE HIPERTERMIA

Actividades fsicas extremas en las que el calor generado por la actividad


muscular supera la capacidad del organismo para mantener la temperatura
normal (ej. al finalizar una maratn, la temperatura corporal de algunos
corredores puede llegar a ser de 39-40C).

Golpe de calor: se produce en individuos sometidos a temperaturas


ambientales extremas durante largos perodos de tiempo y en los que se
excede la capacidad del organismo para disipar calor.

Enfermedades endocrinas: en las que existe un aumento considerable de


la actividad metablica interna (por ej. hipertiroidismo: metabolismo
excesivo).

Ante un caso de hipertermia no se administran antiinflamatorios. Se les


desnuda, se les pone una bolsa de hielo, etc. a fin de disminuir la temperatura
corporal.

Quimio_farma 19
TEMA 4: FISIOPATOLOGA RESPIRATORIO
I. ESTRUCTURA
Se considera aparato respiratorio desde las vas areas (fosas nasales, trquea...) hasta
los alvolos. El acino respiratorio es la unidad funcional del aparato respiratorio. La
respiracin es el conjunto de mecanismos que permiten el intercambio de gases entre
las clulas vivas y el medio externo. Es indispensable para la vida, el cese durante
cinco minutos produce la muerte o alteraciones irreversibles del corazn y el SNC. Es
un mecanismo fundamentalmente automtico, aunque hay mecanismos corticales que
pueden modificar la frecuencia y la profundidad. En la respiracin intervienen tres
compartimentos:

Pulmn: intercambiador externo


Aparato circulatorio: transportador
Mitocondria: intercambiador interno, lleva a cabo el metabolismo aerobio

El pulmn tiene un sistema de conductos que van disminuyendo su dimetro hasta


llegar a los alvolos; las resistencias al paso del aire se producen en las vas
respiratorias altas. El O2 que llega al pulmn difunde por gradiente de presin a los
vasos sanguneos venosos, mientras que el CO2 (que va a una presin de 45 mmHg
en la sangre venosa) difunde al alvolo para ser expulsado; el CO2 difunde veinte
veces mejor que el O2.

II. FUNCIN
Garantizar el intercambio gaseoso: aporte de oxgeno para la adecuada funcin
celular y eliminacin del CO2, consecuencia del metabolismo celular. El
intercambio se produce desde el lugar de mayor presin al de menor presin.

III. FACTORES PARTICIPANTES


El intercambio gaseoso depende de diferentes mecanismos escalonados:

[1] Ventilacin alveolar (V): Renovacin en cada ciclo respiratorio del aire
contenido en los alvolos. Para que la ventilacin sea funcionalmente correcta
debe existir un rbol traqueobronquial normal, una correcta distensibilidad
torcica y pulmonar, y una adecuada capacidad retrctil del pulmn. En la
inspiracin el pulmn se expande, al hacerlo el diafragma y la caja torcica, y
luego se retrae en la espiracin sin necesidad de esfuerzo, gracias a su
capacidad elstica y a los msculos intercostales externos. De los
aproximadamente 500 ml de aire que se movilizan en cada ciclo respiratorio,
150 ml quedan en el espacio muerto anatmico y el resto participa en el
intercambio.

Dependiente de la integridad de la musculatura respiratoria [diafragma y


msculos accesorios (escalenos y esternocleidomastoideos)] y caja torcica
(cifosis = chepa, desplazamiento hacia adelante originado por el
acuamiento de vrtebras provocando una mala ventilacin alveolar;
escoliosis = columna torcida en forma de S producida por aplastamiento.
Las patologas anteriores disminuyen considerablemente la ventilacin
alveolar), as como de la permeabilidad de la va area.

Quimio_farma 21
La va area contiene estructuras que no participan en el intercambio
gaseoso y que constituyen un espacio muerto anatmico (volumen
pulmonar que movilizamos pero que no contribuye a la respiracin
sangunea).

El intercambio gaseoso pulmonar se realiza en el acino respiratorio,


constituido por bronquiolos respiratorios, canales alveolares y alvolos.

El intersticio pulmonar (alrededor de los alvolos) contiene fibras elsticas


que se oponen a su distensin (fuerza de retroceso elstico).

i. El surfactante secretado por los Neumocitos tipo II, mediante su efecto


tensoactivo (disminuye la tensin), contribuye a este efecto a nivel
alveolar.

ii. La presin negativa intrapleural mantiene la va area y los alvolos


abiertos al ejercer una accin de aspiracin continua que evita el
colapso pulmonar.

a. Inspiracin: fenmeno activo (trabajo respiratorio) - la disnea se


produce cuando hay un esfuerzo excesivo para poder distender los
pulmones.
b. Espiracin: proceso pasivo (elasticidad). El surfactante y la presin
negativa hacen que el pulmn vuelva a su posicin original.

iii. Control de la ventilacin. Dependiente del correcto funcionamiento


del centro respiratorio:

a. Voluntario: impulsos provenientes de la corteza cerebral.


b. Involuntario: quimiorreceptores centrales (localizados en el centro
respiratorio - responden al aumento de pCO2 y H+; al haber acidosis
se estimulan aumentando la respiracin) y perifricos (localizados
en el cayado artico y bifurcaciones carotdeas pO2).

[2] Perfusin pulmonar/alveolar. La perfusin es la cantidad de sangre que


irriga el pulmn. Si un pulmn est bien ventilado pero mal perfundido no
existe intercambio gaseoso (situacin tpica del TEP o tromboembolismo
pulmonar); los alvolos ventilados y no perfundidos se suman al espacio
muerto anatmico y juntos forman el espacio muerto fisiolgico.

La perfusin depende de la funcin del ventrculo derecho y de la presin


de las arterias pulmonares. Dado que estas ltimas son muy distensibles,
la circulacin pulmonar es un circuito de baja presin.

[3] Relacin ventilacin/perfusin (cociente V/Q). Es el mecanismo ms


importante en la patologa respiratoria; siempre que existe una alteracin
pulmonar existe una alteracin de esta relacin.

Quimio_farma 22
De forma ideal, la cantidad de aire en litros por minuto que recibe un
alveolo debe ser igual a la cantidad de sangre que lo perfunde en
litro/minuto, por lo que la relacin V/Q = 1 (a nivel de la segunda costilla).
La circulacin de sangre (perfusin) es mayor en la base de los pulmones y
menor en los vrtices (tercio superior peor perfundido), pero teniendo en
cuenta que hay mayor ventilacin en el vrtice y menor en la base, los
fenmenos de ventilacin y perfusin se compensan, siendo la relacin
V/Q aproximadamente 1.

Existen posibles alteraciones:

1. V/Q: efecto shunt (cortocircuito). La ventilacin disminuye y la


perfusin se mantiene. Tpico en bronquitis y patologas de obstruccin
pulmonar. Se produce un cortocircuito de sangre venosa, que no se
oxigena, disminuyendo la oxigenacin total de la sangre: la sangre pasa
a circulacin sistmica sin entrar en contacto con las zonas ventiladas
del pulmn. El shunt es que se mezcla la sangre venosa con la que
tendra que venir oxigenada, que es venosa tambin.

2. V/Q: efecto espacio muerto. Perfusin baja, ventilacin normal. Un


trombo en la circulacin pulmonar (sndrome de la clase turista (TEP):
seora mayor, con obesidad, viaja 12 horas en avin sentada, favorece
trombognesis - para evitar esto: tomar aspirina (acta como
antiagregante, disminuyendo la posibilidad de trombognesis),
administracin de heparina y uso de sistemas de compresin
automtica continuada para evitar el estancamiento de la sangre) o
cuando disminuye mucho la presin. El resultado del efecto espacio
muerto, a diferencia del efecto shunt que produce hipoxemia, es la
hipercapnia con normoventilacin o la normocapnia con
hiperventilacin.

[4] Difusin alveolo-capilar. Es el paso de O2 del alvolo a la sangre, y la salida


de CO2 de la sangre al alvolo. Factores de los que depende:

Espesor de la membrana: mayor espesor, menor difusin.

Diferencia de presin parcial de gases (Diferencia Alveolo/arterial -


pAO2/paO2)

1. PO2 > en alveolo que en el capilar


2. PCO2 < en alveolo que en el capilar

Tiempo de intercambio de gases: la sangre circula por los capilares


durante 0.75 segundos. Solo precisa para la difusin 0.25, por lo que
sobran 0.5 seg (necesarios en sobrecargas: ejercicio intenso, etc.).

Coeficiente de difusin: solubilidad de los gases en la membrana alveolo


capilar (el CO2 difunde 20 veces ms rpido que el O2). En las
enfermedades es ms frecuente la hipoxemia (porque tiene menor
capacidad de difusin).

Quimio_farma 23
Adems de estos mecanismos, propios del pulmn, existen mecanismos
extrapulmonares de control de la respiracin, mediados por los centros respiratorios
automticos.

Los receptores de los ncleos bulbares son del puente y del bulbo (ncleos
neumotxico y apnesico), que mandan seales a los msculos intercostales y el
diafragma, controlados por propioceptores localizados en las vas respiratorias y el
parnquima. Cuando el pulmn se distiende hasta cierto punto, manda estmulos por
el nervio vago y cesa el movimiento respiratorio, comenzando la expulsin pasiva de
aire.

Los receptores de los ncleos bulbares son quimiorreceptores que responden al pH y a


las presiones parciales de O2 y CO2. Los receptores del glomus carotdeo son
quimiorreceptores que responden fundamentalmente a la hipoxemia. Por este motivo,
en caso de insuficiencia respiratoria con hipercapnia e hipoxia lo que permite que haya
ventilacin es el glomus carotdeo, debido a que la hipoxemia lo estimula; al
suministrar O2 se corrige la hipoxia, pero el centro respiratorio est adormecido debido
a la hipercapnia y no ventila, y adems se inhibe el glomus carotdeo, por lo que se
exacerba la insuficiencia respiratoria.

IV. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DE LA PATOLOGA


RESPIRATORIA

Exploracin fsica
Frecuencia respiratoria: elevada o baja.

Auscultacin pulmonar (ruidos respiratorios - uso de estetoscopio). Los ruidos


pueden ser de tres tipos: roncus (ronquidos - se forman en los bronquios),
sibilantes (bronquiolos. Roncus y sibilantes indican obstruccin de las vas
respiratorias, por aumento de moco, constriccin, etc. La tos puede
modificarlos al movilizar el moco o el lquido. Los sibilantes se manifiestan
ms en la espiracin) y crepitantes (indicativos de lquido en el alveolo. Son
ruidos anormales durante la respiracin por el paso de aire a travs de lquido
patolgico que se ha acumulado en las vas y a diferencia de los crepitantes y
roncus, no se modifica cuando la persona tose, ya que el origen est en los
alveolos y en los alveolos no hay cilios que ayuden a movilizar las secreciones).

Pruebas funcionales respiratorias


Gasometra: medida de gases en el plasma. Es la prueba ms fiable para
decir si un paciente tiene insuficiencia respiratoria (no confundir con
insuficiencia ventilatoria: dificultad para que entre aire, depende de
volmenes y capacidades pulmonares - esto no presupone que haya
insuficiencia respiratoria: que es funcin del oxgeno que haya en plasma).
Se pincha una arteria, se saca una muestra de sangre arterial y se pone en
un analizador, nos da dos parmetros:

PO2: 95 mmHg (normal 94-98)


PCO2: 40 mmHg (normal 35-45).
Gradiente alveolo/arterial

Quimio_farma 24
Pulsioximetra: mide la hemoglobina oxigenada. Se basa en la deteccin
de la saturacin de la hemoglobina. Tiene 2 inconvenientes: depende de la
curva de disociacin de la hemoglobina (muy poco oxgeno satura la
hemoglobina) y no nos mide la pCO2 (en la gasometra s que la medimos).

Volmenes pulmonares estticos

VC o VT: volumen corriente o volumen tidal (volumen de una


respiracin normal. Aprox. 500 mL por respiracin. 150 mL utilizados
para espacio muerto - real 350 mL).
VRI: volumen respiratorio inspirado. Aprox. 3000 mL.
VRE: volumen respiratorio espirado. Aprox. 1100 mL.
VR: volumen residual (volumen de aire que permanece en los pulmones
tras espiracin mxima). Aprox. 1200 mL.
CPT o TLC: capacidad pulmonar total. Volumen que queda dentro de los
pulmones, incluido el aire que se puede desplazar (VC o VT) y el volumen
de aire que siempre est presente (atrapado) dentro de los mismos (VR).
Aprox. 5800 mL.

CPT = VT + VRI + VRE + VR

CV: capacidad vital (todo el aire que entra desde una inspiracin
mxima hasta una espiracin mxima). Cualquier enfermedad pulmonar
restrictiva va a afectar a la capacidad vital. Aprox. 4600 mL.

CV = VT + VRI + VRE

Volmenes dinmicos o flujos espiratorios: desde inspiracin mxima


hasta espiracin, con mximo esfuerzo y velocidad.
VEMS (FEV1): Volumen espiratorio mximo en 1 segundo.
CVF: capacidad vital forzada. Es la cantidad de aire que exhalamos
desde una inspiracin mxima hasta una espiracin mxima con
mximo esfuerzo y velocidad. Con estos dos parmetros (FEV1 y CVF) se
obtiene el ndice de Tiffeneau.
FEV1/CVF (ndice de Tiffeneau): relacin entre el volumen pulmonar y el
flujo espiratorio. Valor normal: 80%.

Quimio_farma 25
Pruebas de imagen: rayos X de trax PA y L (?) y TAC de trax (cortes a
diferentes niveles, es ms fiable que los rayos X).

Broncoscopia: se inserta un tubo flexible (con cmara incorporada) a


travs de los bronquios.

V. INSUFICIENCIA VENTILATORIA
La insuficiencia ventilatoria es la alteracin de los volmenes y/o flujos
pulmonares. Puede ser de dos tipos:

[1] Patrn ventilatorio obstructivo: disminucin de flujos espiratorios mximos


(cuesta ms de lo normal exhalar el aire). Conlleva disminucin del FEV (y en
menor medida de la CVF) y disminucin del cociente FEV1/CVF porque solo
FEV disminuye. Causas:

a. EPOC: es el aumento de resistencia de la va area o disminucin de la


elasticidad de la misma. Hay 2 tipos: la bronquitis crnica y el enfisema
pulmonar. La bronquiectasia es una complicacin que puede aparecer en
cualquiera de las dos anteriores.

i. Bronquitis crnica (tpico de paciente fumador con inflamacin


crnica de la va respiratoria - cuando hay inflamacin va a haber
edematizacin, disminuyendo el dimetro de la va respiratoria). La
inflamacin produce secrecin y se cierran los bronquios.
ii. Enfisema pulmonar: prdida de restrictividad de los pulmones por
desaparicin de tabiques alveolares. Aqu no se cierran los bronquios
sino que se destruyen.
iii. Bronquiectasias: dilataciones de los bronquios que originan
expectoracin e infecciones respiratorias. Es una complicacin que
suele aparecer en cualquiera de las dos anteriores.

Quimio_farma 26
b. Asma bronquial: se diferencia del EPOC en que produce una obstruccin
aguda y no crnica.

[2] Patrn ventilatorio restrictivo: disminucin de la capacidad pulmonar total.


Conlleva una disminucin de FEV1 (y de la CVF, en igual medida) y el
cociente FEV1/CVF es normal porque ambos disminuyen. Causas:

a. Enfermedades en los msculos torcicos: disminuyen la capacidad de


expulsin de aire (disminucin de CVF) y tambin la de entrada de aire.
b. Enfermedades de la caja torcica (hipercifosis, escoliosis, etc.).
c. Disminucin de distensibilidad pulmonar: enfermedades intersticiales,
presencia de lquido en el pulmn, etc.

VI. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


La insuficiencia respiratoria es una situacin funcional del pulmn que indica que
la presin parcial arterial de O2 est disminuida (excluyendo cortocircuito cardaco
izquierda-derecha) o que la presin parcial arterial de CO2 est aumentada
(excluyendo acidosis metablica). La insuficiencia respiratoria se mide por la
hipoxemia (pO2 baja) mediante una gasometra. Podemos tener un paciente con un
pulmn totalmente sano (sin insuficiencia ventilatoria) pero con una pO2 baja (con
insuficiencia respiratoria). Y puede pasar lo contrario: podemos tener bronquitis
(insuficiencia ventilatoria) pero oxigenar bien (sin insuficiencia respiratoria) la
sangre.

CAUSAS:

[1] Hipoventilacin_alveolar (insuficiencia respiratoria con pulmn sano):


fracaso en la renovacin del aire contenido en los alvolos. Es la disminucin
de la ventilacin alveolar, que no es suficiente para satisfacer las demandas de
oxgeno. A estas patologas se les conoce como insuficiencia respiratoria
hipoventilatoria.

Ejemplos: alteraciones musculares (Miastenia Gravis, curare y otras


enfermedades de la placa motora), depresin del centro respiratorio
(frmacos tipo benzodiacepinas, barbitricos y drogas: chute de herona
provoca depresin del centro respiratorio y por tanto insuficiencia
respiratoria - a pesar de tener un pulmn sano), sndrome de apneas
obstructivas del sueo (SAOS. La apnea es el cese del flujo de aire
buconasal durante al menos diez segundos. El SAOS es tpico de pacientes
obesos con cuello corto o con amigdalitis que cuando se duermen, se cae la
lengua para atrs y obstruye la va respiratoria, cae la pO2, produce
estimulacin del SNS y se despierta. Esto pasa cada minuto, el paciente no
llega a tener sueo profundo. La obstruccin no es de los pulmones, ya que
los msculos s funcionan, sino de la va area), obstruccin de la va
area superior (tumor en cuello que obstruye la va area), sndrome de
Pickwick: es un sndrome de hipoventilacin, debido al sobrepeso.

Consecuencias: disminuye la presin alveolar de O2 (hipoxemia) y aumenta la


presin alveolar de CO2 (hipercapnia) puesto que no hay hiperventilacin (por el

Quimio_farma 27
motivo que sea: los msculos estn deteriorados, el centro respiratorio est
deprimido, porque existe una obstruccin en la va area, etc). La hipercapnia,
en general, puede estar producida por hipoventilacin alveolar o por un
aumento del cociente V/Q. Siempre que existe hipercapnia hay hipoxia, ya que
la hipoxia es anterior a la hipercapnia.

[2] Alteraciones cociente V/Q


El cociente disminuye (efecto Shunt) en situaciones en las que la
ventilacin est disminuida o es nula y la perfusin se mantiene (la sangre
sale del pulmn tal y como entra, es decir, no se oxigena). Se produce por
obstruccin de las vas respiratorias.

Consecuencia: dado que los alveolos sanos funcionantes compensan la


tendencia hipercpnica (por baja ventilacin) mediante hiperventilacin,
el aumento de pCO2 solo se ve al final del proceso cuando existe
enfermedad difusa. Se produce hipoxemia (baja pO2) y normo-
hipercapnia (pCO2 normal o elevada).

El cociente aumenta (efecto espacio muerto): falta de perfusin en


territorio ventilado. Ejemplo tpico: tromboembolismo de pulmn (TEP;
sndrome de la clase turista). El paciente llena los dos pulmones pero solo
uno es funcional, por tanto aumenta su respiracin para compensar.

Consecuencia: paso de la sangre de los territorios obstruidos a otras zonas


circulatorias donde origina aumento de perfusin y por tanto, disminucin
de V/Q con tendencia a la hipercapnia. Sin embargo, la hiperventilacin de
esos territorios sanos genera disminucin de pCO2 llegando incluso a
hipocapnia. Se produce hipoxemia (baja pO2) y normo-hipocapnia (pCO2
normal o baja).

[3] Trastornos de la difusin alveolar: la difusin depende del grosor de la


membrana alveolo-capilar, del gradiente, de la diferencia de presiones, etc.

Ejemplos: alteraciones intersticiales del pulmn (entre endotelio capilar y


endotelio alveolar) y edema pulmonar (acmulo de lquido originado por
insuficiencia cardiaca). Son todas aquellas patologas que alteran la membrana
capilar.
Mecanismo: est limitado el paso del oxgeno pero no de dixido de carbono,
que tiene una capacidad de difusin (20 veces mayor).
En estadios iniciales aparece solo hipoxia con el ejercicio, ya que en reposo
disponemos de 0.5 segundos ms de tiempo para la difusin (la velocidad de
difusin normal es de 0.25s y empieza a ser problemtica a partir de 0.75s). Se
produce hipoxemia (bajo pO2) y normocapnia (pCO2 normal).

Mecanismos para compensar la hipoxemia: taquicardia (aumento de gasto


cardiaco - aumenta la frecuencia de envo de los vagones con oxgeno), taquipnea
(hiperventilacin - aumenta la pO2 y disminuye la pCO2), produccin de
eritropoyetina (poliglobulia - aumenta eritrocitos en mdula sea - aumenta el
nmero de vagones que llevan oxgeno), autotransfusin, entrenar a alturas
elevadas, la pO2 baja y la pCO2 alta provoca una vasoconstriccin (-para que las
zonas que no ventilan bien, no perfundan bien-, de este modo se evita el efecto

Quimio_farma 28
shunt. Esto tiene un problema: una vasoconstriccin de grandes zonas pulmonares
puede provocar que el ventrculo derecho no tenga suficiente fuerza para bombear
sangre [si hay una vasoconstriccin de las arterias pulmonares, al corazn le
cuesta ms bombear sangre al aumentar la resistencia de los vasos debida a la
vasoconstriccin] y que la sangre se empiece a acumular; con el tiempo se produce
una congestin venosa y cuando el vaso no pueda acumular ms sangre, la sacar
fuera produciendo edemas), disociacin de la curva de la Hb hacia la derecha (en
una hipoxemia, hay exceso de CO2 y por tanto, de HCO3. El carbnico produce
acidosis, que favorece el desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociacin
de la hemoglobina, aumentando la liberacin de ms cantidad de oxgeno a los
tejidos).

VII. ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

7.1. ENFERMEDADES DE LAS VAS RESPIRATORIAS

[1] Enfermedades OBSTRUCTIVAS: es un proceso patolgico caracterizado


por una limitacin del flujo areo que no es completamente reversible;
tiene carcter progresivo y se asocia con una respuesta pulmonar
anormal a partculas o gases nocivos. Cursa con una disminucin del
flujo espiratorio durante la espiracin forzada, y afecta principalmente a
las vas respiratorias principales. Presenta un patrn ventilatorio
obstructivo: FEV baja y CVF normal (ndice Tiffeneau bajo). Produce una
insuficiencia respiratoria global (disminucin de pO2 y aumento de la
pCO2 con el tiempo).

a. La enfermedad ms representativa es la EPOC (enfermedad


pulmonar obstructiva crnica):

i. Bronquitis crnica: la bronquitis crnica se define por un


concepto clnico: cuadro de tos (mecanismo de defensa) y
expectoracin durante tres meses al ao durante dos o ms
aos. Desde el punto de vista anatmico se caracteriza por un
aumento del grosor de la pared bronquial a expensas de un
incremento en el tamao de las glndulas mucosas.

1. Clnica: tos crnica con expectoracin. Produce disnea


progresiva a causa de la obstruccin bronquial.
2. Etiopatogenia: est producida por tabaco e irritantes que se
inhalan, produciendo un fenmeno inflamatorio (inflamacin
de va area perifrica e hipersecrecin mucosa) que reduce el
dimetro de los bronquios. Se produce un engrosamiento de
la pared bronquial con aumento de las glndulas mucosas y
aumento de las secreciones bronquiales que reducen la luz
del tubo.

ii. Enfisema pulmonar: desequilibrio (debido al exceso de factores


agresivos como el tabaco o al dficit de agentes defensivos como
la alfa1 antitripsina) del sistema proteasas/antiproteasas (las

Quimio_farma 29
elastasas, que son proteasas, como la tripsina tienden a destruir
el tejido elstico pulmonar mientras que las antielastasas, que
son antiproteasas, como la antitripsina lo protegen) con
destruccin del parnquima pulmonar y prdida de la elasticidad
(concepto anatomopatolgico). Un enfisema se define por un
concepto anatmico: es el aumento anormal (distensin),
permanente e irreversible de los espacios alveolares distales
al bronquiolo terminal, con fibrosis y destruccin de la pared
alveolar (por el aumento de la luz). Se produce disminucin del
flujo y aumento de la resistencia, ya que disminuye la retraccin
elstica (se convierte en tejido fibroso que pierde la capacidad
elstica).

1. Clnica: disnea progresiva intensa.


2. Etiopatogenia: tabaco y dficit de alfa-1 antitripsina (se
inactiva por existencia de radicales libres de O2 y puede estar
disminuida de forma congnita). Desde el punto de vista
etiopatognico es igual a la bronquitis crnica. La obstruccin
se debe a los huecos que se forman debido a la destruccin
del parnquima. Se produce una prdida de traccin elstica
pulmonar con tendencia al cierre de la luz de la va area por
pliegue de sus paredes.

iii. Bronquiectasia: destruccin de bronquiolos por infecciones


respiratorias repetidas con formacin de dilataciones
bronquiales y acmulo de secreciones. La mayora de veces se
produce en la infancia.

1. Clinica: tos y expectoracin muy abundante. Disnea


progresiva.
2. Etiopatogenia: obstruccin bronquial y prdida de elasticidad
(fibrosis qustica: al ser el moco tan espeso, tapona los
bronquios). Se produce una reaccin inflamatoria aguda de la
pared ante la presencia de determinados estmulos con
aumento del grosor de la misma y reduccin de la luz. En la
bronquiectasia el causante de la enfermedad no tiene origen
dentro del organismo (es un microbio que causa una
infeccin y termina destruyendo los bronquios) a diferencia
del enfisema cuyo origen es interno (desequilibrio enzimtico
de proteasas/antiproteasas que tambin destruye los
bronquios). Adems, slo en la bronquiectasia aparece
expectoracin como consecuencia de la infeccin.

b. Asma_bronquial: a diferencia de la EPOC, el asma bronquial es una


obstruccin reversible (y aguda, que no crnica) de la va area que
condiciona broncoconstriccin e hipersecrecin aguda bronquial
por mecanismo inmunolgico. Es un trastorno inflamatorio crnico
de las vas areas, caracterizado por obstruccin generalizada y
reversible espontneamente o con tratamiento; se considera un

Quimio_farma 30
fenmeno de hiperreactividad bronquial. El aire entra normalmente
gracias a la fuerza inspiratoria, pero en la salida se forma una
turbulencia que impide la salida del mismo (obstruccin espiratoria).

i. Clnica: tos irritativa y disnea de comienzo sbito (pacientes que


pasan de estar bien a estar medio muertos). Asintomtico en
periodo intercrtico.
ii. Etiopatogenia: reaccin alrgica mediada por anticuerpos y
liberacin de histamina (mediador de la inflamacin). Hay
antgenos extrnsecos que son captados por las clulas
dendrticas, que son clulas presentadoras de antgenos, ya que
stas tienen unas prolongaciones. Aparecen siempre que hay
material extrao en nuestro organismo. Los linfocitos Th2 se
relacionan con la respuesta alergnica que activan los linfocitos B
(IgE) que activan a los mastocitos. Los mastocitos son clulas que
producen histamina (la histamina acta como vasodilatador,
produciendo edema y reduciendo el calibre bronquial) y
leucotrienos, provocando broncoconstriccin. Los mastocitos se
sensibilizan provocando una broncoconstriccin ms rpida en
futuros casos (aparicin de alergia). La inflamacin recurrente
puede provocar la atraccin de fibroblastos produciendo una
broncoconstriccin persistente (cronificacin). La crisis asmtica
causa un espasmo bronquial que estrecha la luz. Adems se
produce un aumento en la secrecin, y edema bronquial,
estrechando an ms la luz. En el estado crnico, los fibroblastos
inducidos por las citoquinas van produciendo cicatrices, lo que
conlleva una remodelacin de las vas areas inferiores y una
obstruccin permanente.
iii. Tipos: extrnseca (alergeno externo demostrable) e intrnseca
(hiperreactividad bronquial - causa desconocida).
iv. Tratamiento: corticoides.

[2] Enfermedades RESTRICTIVAS: FEV baja y CVF baja. Cociente


FEV1/CVF normal. Produce insuficiencia respiratoria pura (disminucin
de pO2 sin aumento de pCO2). La correcta expansin del pulmn est
impedida (problemas para inspirar/espirar).

Causas

a. Lesiones de los msculos respiratorios o de la caja torcica


(escoliosis, cifosis)

b. Aire o lquido en exceso en el espacio pleural.

Aire (neumotrax: acmulo de aire. Si se rompe la pleura parietal


debido a una herida punzante, se introduce aire entre las dos
pleuras, perdiendo la presin negativa y el pulmn se colapsa:
disminuye la capacidad pulmonar. Hay que tener en cuenta que el
aire que se introduce entre las dos pleuras, es decir, NO sale al

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exterior: el aire se mete, pero no sale, por eso se colapsa el
pulmn). Es tpico en gente joven, delgada y alta.
Lquido (derrame pleural: es el aumento de lquido en el espacio
intrapleural. En situaciones normales la presin entre la pleura
parietal y visceral es negativa. Se produce por fallos en el drenaje
linftico cuando se altera la permeabilidad y aumenta la presin
capilar. Esto comprime el pulmn sano, provocando una
restriccin) en exceso en el espacio pleural. El derrame pleural
puede ser debido a: un aumento de la presin hidrosttica por una
congestin venosa (insuficiencia cardaca derecha), una
disminucin de la presin onctica del plasma (enfermedades
hepticas, sndrome nefrtico, etc).

c. Enfermedades intersticiales del pulmn (alteracin de la difusin)

i. Neumoconiosis: acmulo de polvos inorgnicos (antracosis,


silicosis, asbestosis, etc.).
ii. Alveolitis alrgicas: reaccin a protenas orgnicas (protenas de
las heces de las palomas, producen fibrosis pulmonar).
iii. Conectivopatas: artritis reumatoide, esclerodermia, etc.
iv. Fibrosis idiopticas: fibrosis de origen desconocido.

7.2. ENFERMEDADES DE LA CIRCULACIN PULMONAR


La circulacin pulmonar comienza en el corazn derecho que recibe toda la sangre
de la cava superior y por medio de las arterias pulmonares llega a los capilares
pulmonares (esta zona es de baja presin al ser los capilares ms distensibles). Se
divide entonces en tres zonas: zona precapilar, zona capilar y zona postcapilar. La
circulacin menor o pulmonar es un circuito de baja presin y elevada
distensibilidad, gracias a la capacidad de dilatacin de los capilares pulmonares.
Depende de la presin alveolar. Hipertensin pulmonar: una presin en la arteria
pulmonar superior a 30 mmHg se considera hipertensin pulmonar. Puede ser:

[1] Precapilar: son aquellas patologas debidas a una alteracin del corazn
derecho. Van a disminuir el flujo (disnea progresiva). Se altera el coeficiente
V/Q (si disminuye Q hay aumento de V/Q: produciendo el efecto espacio
muerto). Sobrecarga de cavidades derechas: ingurgitacin yugular
(congestin venosa retrgrada por la vena cava superior que llega hasta la
yugular), hepatomegalia (congestin venosa retrgrada por la vena cava
inferior: el rgano que va hacia atrs en la circulacin sangunea, desde el
corazn [va cava inferior], es el hgado. En una insuficiencia cardiaca derecha,
decimos que hay congestin venosa por acmulo de sangre; con el tiempo, el
acmulo llegar hasta la porta: el excesivo hinchamiento de la porta es lo que
causa hepatomegalia), edemas de extremidades inferiores, etc.

Causas

a. Embolismo pulmonar: trombo que obstruye una de las arterias


pulmonares, aumentando la resistencia vascular. Tambin llamado
tromboembolismo pulmonar (TEP o ETEV).

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Clnica: disnea de inicio sbito. Taquipnea y taquicardia. Dolor torcico
de tipo pleurtico (aumenta con la respiracin) si el TEP es cercano a la
pleura. Hemoptisis (sangrado por la tos) en caso de infarto pulmonar
(pulmn doble fuente de aporte sanguneo: arterias pulmonares /
arterias bronquiales). En casos masivos de bajo gasto cardaco: sncope
o muerte (no llega sangre al cerebro). (Diapositiva: gammagrafa de
perfusin -> se introduce albmina marcada con un radioistopo -> se
ven zonas triangulares que indican TEP).
Etiopatogenia: trombo generalmente procedente de las extremidades
inferiores (se moviliza hasta llegar a las arterias pulmonares) que ocluye
una arteria pulmonar de mayor o menor tamao (trombo: cogulo
localizado. Embolia: cogulo que se ha desplazado/desprendido).
Factores de riesgo de trombosis: estasis venosa, hipercoagulabilidad (los
anticonceptivos, entre otros, favorecen la trombognesis), alteraciones en
la pared venosa. Todos ellos generan efecto espacio muerto y por tanto,
hipoxemia con normo o hipercapnia.

b. HTP primaria: produce fibrosis idioptica. Enfermedad de causa


desconocida que origina fibrosis de las arterias pulmonares quedando
inutilizadas.

c. Cor pulmonale: hace referencia a una enfermedad cardaca-pulmonar. Se


produce una vasoconstriccin de todas las arterias pulmonares y una HTP
secundaria (se producen cambios en el ventrculo derecho que surgen
como resultado de un desorden respiratorio que produce hipertensin
pulmonar) a procesos respiratorios crnicos por hipoxemia mantenida
(hipertrofia del ventrculo derecho para compensar la hipoxemia
pulmonar pudiendo llegar a producir insuficiencia cardaca derecha).

d. Fibrosis pulmonar: destruccin de la zona intersticial (se destruye todo el


tejido incluyendo los capilares). Fibrosis del intersticio con obliteracin de
capilares y arteriolas que disminuyen el lecho capilar total.

Clnica: se caracterizan todas estas enfermedades por disnea progresiva


(disminucin del flujo pulmonar). Si el VD se queda sin potencia para
bombear la sangre al pulmn, se dilata y se hinchar la AD (que est por
detrs del VD en la circulacin sangunea). Si se dilata la AD se van a
dilatar el resto de venas que drenan la aurcula derecha (como la porta,
por eso produce hepatomegalia) y se produce estasis: estancamiento
venoso. El aumento del cociente V/Q con efecto espacio muerto
(hipoxemia) produce sobrecarga de cavidades derechas: ingurgitacin
yugular, hepatomegalia y edemas de extremidades inferiores.

[2] Postcapilar: aquellas debidas a un problema de corazn izquierdo (produce


alteracin retrgrada a nivel de circulacin pulmonar) -> aurcula dilatada y
ventrculo mal contrado. Por ejemplo, el cierre incompleto de la vlvula mitral
durante la sstole produce un reflujo de sangre hacia la aurcula izquierda,
dilatndola (una aurcula no puede hipertrofiarse).

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a. Edema agudo de pulmn
Clnica: Disnea. Ortopnea. Disnea paroxstica (bruscamente) nocturna
(DPN - el exudado que tena en los pies, se va al alveolo, llenndose el
pulmn de lquido: el paciente tiene que dormir semisentado, para que
no se reabsorba todo el edema de las extremidades inferiores). Edemas
en extremidades inferiores que disminuyen en decbito. Oliguria.
Etiopatogenia: acmulo de lquido en los alvolos pulmonares por
aumento de presin hidrosttica capilar.
Etiologa: causas que condicionan sobrecarga de cavidades cardiacas
izquierdas (valvulopatas, HTA, miocardiopatas, etc). Se diferencia con
las precapilares que el edema se produce con exudacin de plasma hacia
los alvolos.

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TEMA 5: FISIOPATOLOGA BILIOPANCRETICA,
HEPTICA E INTESTINAL
I. PATOLOGA HEPTICA

1.1. ICTERICIA
La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento
en la bilirrubinemia por encima de 2 mg/dl. Hay dos tipos de bilirrubina, directa o
conjugada e indirecta o no conjugada. Hasta 1,2 mg/dl los niveles son normales, y
la mayora se encuentra en forma no conjugada. El 80% de la bilirrubina procede
de la destruccin de los eritrocitos en el sistema mononuclear fagoctico, y el resto
de la eritropoyesis ineficaz. La bilirrubina indirecta se transporta en sangre unida a
la albmina hasta el hgado; una vez all es captada por los hepatocitos y es
conjugada con cido glucurnico (gracias a la enzima glucuronil transferasa) con lo
que su toxicidad disminuye. Finalmente es excretada por la bilis. As, si lo que falla
es la conjugacin aumentar la bilirrubina no conjugada, mientras que si lo que
falla es la excrecin aumentar la bilirrubina conjugada Hay cuatro causas
posibles de ictericia: aumento en la produccin de bilirrubina, trastorno en la
captacin heptica, trastorno en la conjugacin y trastorno en la excrecin.

1.2. ENCEFALOPATA HEPTICA


Es un trastorno metablico y por tanto reversible en algunas ocasiones,
totalmente o casi totalmente. Otras veces, si la enfermedad heptica est muy
avanzada, puede que el individuo no vuelva a su situacin psiquitrica normal
aunque sea asintomtico. No es un trastorno orgnico, y slo en las formas ms
crnicas a veces se ven alteraciones en los astrocitos con microscopa electrnica,
pero no aparece ni en anatoma patolgica, ni con bioqumica ni tcnicas de
imagen. Los principales factores predisponentes son insuficiencia heptica
crnica (cirrosis) y cortocircuitos portosistmicos.

CAUSAS

La alteracin en el hgado es la que da lugar a alteraciones en el metabolismo de


una determinada sustancia; las alteraciones en la sangre favorecen la circulacin
portosistmica y la sangre llega al corazn con sustancias sin metabolizar
(amonaco, aminocidos aromticos, falsos neurotransmisores).

En el colon aparecen neurotransmisores falsos en hemorragia digestiva,


estreimiento y metabolismo de protenas. Adems, surgen infecciones hepticas
que empeoran an ms la funcin. Otras causas pueden ser la administracin de
sedantes (empeoran la funcin cerebral), diurticos, trastornos hidroelectrolticos,
trastornos acidobsicos, insuficiencia renal

CLNICA

Uno de los principales trastornos motores es la asterixis (temblor) o flapping


tremor (aleteo). Para comprobarlo se coloca al paciente con las manos en flexin
dorsal, brazos estirados hacia delante y dedos abiertos (necesario cierto nivel de

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consciencia). Si tiene encefalopata se producir un aleteo de manos por la
alteracin nerviosa, debido al desequilibrio entre los msculos agonistas y
antagonistas. No es patognomnico (tpico de / especfico de) de la encefalopata
heptica, ya que se produce en otras encefalopatas metablicas (como insuficiencia
renal y respiratoria). Tambin se puede comprobar que existe apraxia motora de
construccin por dficit de las funciones cognitivas, si no son capaces de copiar un
dibujo.

1.3. HIPERTENSIN PORTAL


Es un sndrome clnico frecuente ocasionado por un aumento patolgico de la
presin hidrosttica en el territorio venoso portal. El 30% del flujo sanguneo del
hgado procede de la arteria heptica propia, mientras que el resto es aportado por
la vena porta. Cuando existe hipertensin portal, una parte importante de la sangre
no pasa por el hgado, siendo derivada a la circulacin sistmica a travs de una
extensa red de vasos colaterales, en un intento de descomprimir el sistema venoso
portal. La hipertensin portal se caracteriza por un incremento patolgico del
gradiente de presiones entre la presin portal y la presin en la vena cava inferior;
el valor normal de este gradiente es de 1-5 mmHg. Cuando el gradiente de presin
portal alcanza cifras de 12 mmHg o superiores pueden aparecer complicaciones,
por lo que se considera el umbral para que la hipertensin portal sea clnicamente
significativa. Los principales sntomas y signos de la hipertensin portal son:
circulacin venosa colateral, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia
(hiperesplenismo con trombocitopenia y leucopenia).

1.3.1 ASCITIS
Es la presencia de lquido libre dentro de la cavidad peritoneal en
cantidades superiores a 200-400 ml. No es clnicamente evidente hasta que
se acumula al menos un litro de lquido. Si evoluciona mucho pueden llegar a
acumularse 15-20 litros de lquido, produciendo hernia umbilical, afectacin
ventilatoria, derrame pleural (9% de los casos, ms frecuente en el lado
derecho) y derrame pericrdico (raramente). Puede deberse a varias causas:

1. Hipertensin portal en cirrosis heptica. Provoca una retencin renal de


Na+, causando un exceso de volumen intravascular y la formacin de
ascitis; esta ascitis a su vez aumenta la actividad nerviosa simptica y
estimula la renina y la aldosterona, aumentando an ms la retencin
renal de Na+
2. Irritacin peritoneal: Aumento de la permeabilidad capilar en el
peritoneo por procesos inflamatorios, infecciosos o neoplsicos en el
peritoneo.
3. Disminucin de la presin onctica del plasma: Favorece la salida de agua
desde el territorio capilar del peritoneo al intersticio, por
hipoproteinemia (sndrome nefrtico, desnutricin, malabsorcin grave).
4. Obstruccin del drenaje linftico abdominal: se observa en anomalas
congnitas del sistema linftico y sobre todo en tumores abdominales con
diseminacin y obstruccin linftica.

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II. PNCREAS EXOCRINO
El pncreas es una glndula retroperitoneal situada en la porcin superior del
abdomen, detrs del estmago. Es un rgano plano muy profundo, por lo que la
palpacin es difcil excepto en crecimiento excesivo. Va desde el arco duodenal (lado
derecho) hasta el bazo (lado izquierdo). El diagnstico por imagen es la tcnica ms
sencilla y accesible. El pncreas produce ms de un litro de lquido pancretico al da,
lo que supone un gran consumo de energa; es fundamental para la digestin, sobre
todo de las grasas y las protenas. La unidad funcional del pncreas exocrino son los
acinos pancreticos, formados por tbulos y conductos acinares; las clulas tubulares
secretan HCO3- y agua, mientras que las clulas acinares producen enzimas (tripsina,
amilasa, lipasa). Para que las enzimas pancreticas acten se requiere un pH bsico en
el duodeno. A medida que el bolo alimenticio pasa por el intestino, el glucagn y otros
enteropptidos paran la actividad pancretica (retroalimentacin negativa). Las
enzimas se secretan como zimgenos, sobre todo la tripsina, que se acumula como
tripsingeno; cuando pasa al duodeno se transforma en tripsina por accin de las
enteroquinasas, activndose la cascada enzimtica. El pncreas endocrino y exocrino
estn juntos anatmicamente; su destruccin afecta a ambos, aunque el pncreas
endocrino se localiza fundamentalmente en la cola. La patologa ms frecuente es la
pancreatitis aguda; adems, 40-50 individuos por cada 100.000 habitantes padecen al
ao pancreatitis crnica. El sntoma ms frecuente es el dolor pancretico
indeterminado, confuso y difuso, que no es especfico de nada, y no tiene caracterstica
clica, sino que habitualmente es continuo en relacin con ingestin de alimentos. El
pncreas tiene amplsimas terminaciones nerviosas en las metmeras dorsales que lo
inervan, por lo que el dolor estar en relacin con las metmeras cutneas:
hipocondrio derecho y epigastrio derecho (cabeza), hipocondrio izquierdo y epigastrio
izquierdo (cuerpo y cola). Como el tronco celaco est situado en la cara posterior del
pncreas, ante el dolor pancretico el paciente se coloca en posicin genu-pectoral para
descomprimir y separar los nervios del pncreas.

2.1. PANCREATITIS AGUDA


Es la inflamacin aguda del pncreas, muy frecuente y a veces puede ser
autolimitada; tiene una elevada mortalidad si no se trata adecuadamente.

Hay dos factores etiolgicos principales segn el mecanismo, celular


(hidroxilasas lisosomales) e intersticial (reflujo biliar o del contenido duodenal).
Ambos producen la activacin del tripsingeno, que a su vez activa a las
diferentes enzimas que producen el dao, entre ellas la tripsina. El resultado es
una autodigestin de los tejidos, que aumenta la permeabilidad vascular y se
produce una cascada inflamatoria que desemboca en un fallo multiorgnico si es
muy intensa.

2.2. PANCREATITIS CRNICA


Inflamacin crnica del pncreas, debido a que los estmulos que la producen
persisten. Se produce una alteracin funcional, acompaada de un dolor ms o
menos constante. La etiologa es mltiple

CAUSAS

Dolor: son bastante dolorosas, requieren de analgsicos mrficos. A veces hay que
infiltrar el plexo nervioso del pncreas o cortar los nervios. Como la comida causa

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dolor, a la larga la disminucin de la ingesta y la maladigestin derivan en
caquexia. El dolor es debido a la obstruccin de los conductos pancreticos, que
produce atrofia del parnquima, isquemia tisular, trastornos digestivos e
insuficiencia pancretica.

La no presencia de pH adecuado para la unin entre la vitamina B12 y el factor


intrnseco genera un dficit de absorcin de vitamina B12.

Fallo del pncreas endocrino: Por destruccin de los islotes de Langerhans. El


glucagn al principio puede estar elevado, porque las clulas productoras tardan
ms que las productoras de insulina en destruirse. Muchas veces se producen
diabetes frgiles difciles de controlar

2.3. LCERA PPTICA


Una lcera es la prdida de sustancia en uno de los tejidos que cubren cualquiera
de las superficies del cuerpo, como la piel, crnea, mucosa bucal, etc.

La lcera pptica es ocasionada por la accin de jugo sobre las paredes del
estmago y el duodeno. El 90% de todas las lceras se localiza en el bulbo
duodenal y en el estmago; tambin pueden producirse en el tercio inferior del
esfago, la porcin distal del duodeno y zonas con mucosa gstrica ectpica
(divertculo de Meckel).

La lcera pptica es una lesin en la mucosa gastrointestinal que se extiende ms


all de la capa muscular mucosa, y se produce como consecuencia de la actividad
de la secrecin cida del jugo gstrico. Las lesiones ms superficiales reciben el
nombre de erosiones. A diferencia de las lceras duodenales, que son siempre
benignas, las gstricas pueden ser benignas y malignas. La lcera pptica puede
estar causada por infeccin por Helicobacter pylori, que es una bacteria
flagelada Gram- con forma espiralada que produce una potente enzima
denominada ureasa (convierte la urea en amonaco y dixido de carbono); crece en
2-5 das a 35-37C en atmsfera microaeroflica. La infeccin por H. pylori causa
una gastritis que precede al desarrollo de la enfermedad ulcerosa. No se conocen
bien los mecanismos por los que se origina la lcera: mayor liberacin de
gastrina, hipersecrecin cida, productos txicos del H. pylori, respuesta inmune
en la mucosa local provocada por H. pylori

III. SNDROME DIARREICO


La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las
deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo.

Las diarreas agudas son aquellas con menos de 2-4 semanas de evolucin. La
mayora de las diarreas agudas son de origen infeccioso, autolimitadas, de corta
evolucin, y generalmente de comienzo brusco. Normalmente no es necesario
realizar pruebas diagnsticas complejas. Son causadas por la sntesis de toxinas, la
invasin directa de la mucosa intestinal, o la interferencia con la absorcin
intestinal.

Quimio_farma 38
Las diarreas crnicas son aquellas con una duracin superior a 2-4 semanas o con
carcter recidivante. Pueden ser funcionales (suelen comenzar antes de los 40
aos, generalmente diurnas, y no deterioran el estado general) u orgnicas (se
suelen asociar a malnutricin o a deterioro del estado general). Generalmente es
necesario el estudio en profundidad del paciente. Los mecanismos fisiopatolgicos
que explican la aparicin de diarrea crnica son fundamentalmente cuatro:

1. Diarrea osmtica: presencia de sustancias no absorbibles en la luz intestinal


2. Diarrea secretora: inhibicin de la absorcin activa de iones o secrecin excesiva
de iones intestinales
3. Diarrea exudativas: exudacin de moco, sangre y protenas procedentes de una
mucosa intestinal inflamada
4. Diarrea motora: alteraciones de la motilidad intestinal

La diarrea osmtica se produce por un exceso de solutos no absorbidos o no


absorbibles en la luz intestinal. En estas circunstancias, la presin osmtica de la
luz es superior a la plasmtica, lo que determina una secrecin rica en agua con
escaso contenido en Na+. Las causas ms frecuentes de este tipo de diarrea son la
ingestin excesiva de glcidos poco absorbibles, ingestin de anticidos o laxantes
con aniones poco absorbibles (sulfato o fosfato sdico o magnsico) y malabsorcin
de glcidos. La clnica se caracteriza por cesar con el ayuno o cuando se suspende
la ingesta del soluto no absorbible, un volumen de heces inferior a un litro diario,
un pH fecal bajo debido a la fermentacin bacteriana de glcidos, y tendencia a la
hipernatremia.

La diarrea secretora se produce por inhibicin de la absorcin o por


estimulacin de la secrecin intestinal de lquidos y electrolitos. Puede deberse a
enfermedad intestinal difusa con destruccin importante de clulas epiteliales,
reseccin intestinal, factores humorales con efecto endocrino o paracrino (tumores),
sustancias que actan desde la luz intestinal (enterotoxinas, laxantes, cidos
grasos o sales biliares malabsorbidos) o adenoma velloso gigante localizado en la
regin rectosigmoidea. Las heces suelen ser voluminosas (ms de un litro al da) y
persiste tras un ayuno de 48-72 horas (excepto la malabsorcin de cidos grasos y
la ingesta de laxantes).

La diarrea exudativa es mucosanguinolenta. Est causada por enfermedad


inflamatoria crnica intestinal, infecciones por microorganismos invasivos o
citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, M. tuberculosis, E.
histolytica, C. difficile), colitis isqumica o enteritis actnica.

Cuando una diarrea no cumple los criterios de las anteriores, se entiende que
est mediada por un trastorno de la motilidad (diarrea motora). Puede ser por un
aumento del peristaltismo intestinal que reduce el tiempo de contacto entre el
contenido intraluminal y el epitelio de manera que el clon recibe ms lquido del
que puede absorber, o por reduccin por sobrecrecimiento bacteriano que puede
ocasionar diarrea y esteatorrea.

Quimio_farma 39
IV. ESTREIMIENTO
El estreimiento es un trastorno subjetivo ms que una enfermedad en s misma,
con un significado muy variable. Se caracteriza por disminucin en la frecuencia
de las deposiciones, dificultad para expulsar el contenido fecal, heces de menor
volumen y consistencia dura, sensacin de evacuacin intestinal incompleta, y
ausencia de deseo de defecar. Se considera estreido en las sociedades occidentales
a todo paciente que tenga una frecuencia defecatoria menor de tres deposiciones
por semana. Es la alteracin digestiva ms comn ya que afecta a cerca del 20%
de la poblacin espaola, cerca del 75% de los cuales son mujeres.

V. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
La deglucin comienza en la boca y acaba cuando los alimentos o lquidos llegan al
estmago. En la deglucin intervienen 25 msculos y un gran nmero de
estructuras nerviosas (centro romboenceflico de la deglucin, pares craneales V,
VII, IX, X y XII). Durante la deglucin se inhiben la masticacin, la respiracin, la
tos y el vmito. La deglucin implica una sucesin coordinada de hechos, que
pueden iniciarse de forma voluntaria o refleja; se divide en fase oral, fase farngea y
fase esofgica.

La disfagia es la sensacin de dificultad en alguna de las fases de la deglucin.


La disfagia esofgica es la sensacin de dificultad para el trnsito de
alimentos por el esfago hacia el estmago (puede producirse por
esclerodermia, es decir, por rigidez esofgica. Por alteraciones del esfnter
esofgico: si no se abre el esfnter, la comida se acumula y el esfnter se dilata:
acalasia)

Quimio_farma 40
TEMA 6: FISIOPATOLOGA CIDO/BASE
I. INTRODUCCIN AL EQUILIBRIO CIDO-BASE
El organismo mantiene constante la concentracin de protones a travs del equilibrio
cido-base. La concentracin de protones se mide mediante el pH, que se define como:

=+

El pH normal es 7 y consideramos valores de pH por debajo cido y por encima bsico


o alcalino. En el organismo, el pH normal es de 7.4, es decir, alcalino, oscilando entre
7.35 - 7.45.

Los protones en el organismo provienen de dos fuentes:

1. De los cidos voltiles: derivados de la produccin de CO2 (metabolismo de los


hidratos de carbono y de las grasas). CO2 + H2O HCO3- + H+
2. Otros cidos no voltiles: derivados del catabolismo de los principios inmediatos:
cidos fosfrico y sulfrico (derivado de metionina y cistena), cido lctico (en la
combustin anaerbica de la glucosa se forma el cido lctico) y cuerpos cetnicos
(derivados del catabolismo de los glcidos y lpidos), cido rico (derivado del
metabolismo de las purinas).

II. MECANISMOS DE COMPENSACIN


El organismo intenta tamponar los protones (en exceso o en defecto) para evitar
subidas y bajadas del pH. Existen 2 sistemas de compensacin:

[1] Tampones orgnicos: evitan el descenso brusco de pH. Estn constituidos por
un cido dbil y su base conjugada (que forman una sal que se disocia
lentamente). Puede ser:

a. Intracelular: hemoglobina (bajo pH en tejidos durante ejercicio intenso) y


carbonato clcico del hueso.
b. Extracelular: sistema carbonato/bicarbonato.

CO3H- + H+ CO3H2 CO2 + H2O

[2] Sistema de compensacin final: si no hubiera un sistema para eliminar el CO2 o


un sistema para la fabricacin de bicarbonato, se utilizaran dos sistemas:

a. El rin: que reabsorbe todo el bicarbonato filtrado y genera bicarbonato


fresco en igual cantidad que la produccin de cidos fijos diarios. El
bicarbonato se genera a partir de clulas especficas denominadas clulas
intercaladas que estn especializadas en generar bicarbonato y eliminar
protones, para ello utilizan la enzima anhidrasa carbnica.
b. El pulmn: que elimina el CO2 producido en el metabolismo celular.

El sistema de compensacin del rin es lento mientras que el del pulmn es


mucho ms rpido (cuando hiperventilamos eliminamos CO2 - tiene mayor
capacidad de compensacin que el rin).

Quimio_farma 41
2.1. VALORES NORMALES (GASOMETRA)
pH : 7.35-7.45
CO3H- : 20-24 Mmol/L
pCO2 : 35-45 mmHg. La puncin en la medicin de la pCO2 es siempre
arterial.

III. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE


Existen dos tipos de alteraciones:

Acidosis: metablica y respiratoria (exceso de H+).


Alcalosis: metablica y respiratoria (defecto de H+).

3.1. ACIDOSIS

[1] Acidosis metablicas: acumulacin neta de cidos fijos por aumento en


su produccin, por aporte exgeno o por disminucin del bicarbonato.

Causas:

i. Aumento de produccin o aporte exgeno de cidos fijos:

1. Aumento de produccin: cetoacidosis diabtica [produccin


de glucosa a partir de lpidos que genera cuerpos cetnicos -
es un cuadro tpico de diabetes mellitus 1 (nunca del tipo 2)]
y acidosis lcticas (hipoxia tisular: shock, ejercicio, etc.).
2. Aporte exgeno: aspirina (AAS) en nios y consumo de
alcohol metlico (alcohlicos desesperados beben colonia,
alcohol de quemar, etc.).

ii. Disminucin del bicarbonato por:

1. Aumento de las prdidas: diarreas (las secreciones por debajo


del ploro son alcalinas).
2. Disminucin de la produccin: insuficiencia renal (el rin
controla la volemia o volumen de sangre circulante y se puede
ver alterada). En una insuficiencia renal se produce anemia
(baja concentracin de hemoglobina en sangre), con aumento
de K, Na y creatinina.

Clnica:

S. Respiratorio: hiperventilacin para eliminar H+ (se conoce


como respiracin de Kussmaul: respiracin acidtica por
hipercapnia, aumenta la frecuencia respiratoria y la profundidad
de la misma). Aumento de presin arterial pulmonar.
S. Circulatorio: disminucin de contractilidad cardiaca. Arritmias.
Vasoconstriccin a nivel de arteria pulmonar.
S. Nervioso: confusin mental, estupor (atontamiento - situacin
precomatosa), coma.

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S. seo: desmineralizacin (carbonato clcico seo utilizado para
tamponar exceso de protones). Tendencia a la descalcificacin
(osteoporosis).
S. Hematopoytico: leucocitosis y neutrofilia
S. Metablico: hiperpotasemia por salida de K+ del espacio
intracelular al extracelular al intercambiarse por H+ (el potasio
sale y los protones entran).

Tipos:
No compensada o aguda: el pH est bajo, el bicarbonato est bajo
y la pCO2 est baja. Un paciente con una acidosis metablica no
compensada indica que est en sus inicios, puesto que el pH no se
ha compensado. El pH no se ha compensado porque no le ha dado
tiempo al rin.
Compensada o crnica: pH normal, bicarbonato bajo y pCO2 baja.
El organismo siempre tiende a compensar la bajada del pH.

[2] Acidosis respiratoria: producida por defecto de produccin de


bicarbonato o un aumento de protones. Esto se produce en situaciones
de insuficiencia respiratoria.

Causa: hipoventilacin alveolar (insuficiencia respiratoria global -


aumento de pCO2). Frecuente en pacientes con EPOC grave y
sobredosis de opiceos o benzodiacepinas (deprimen el sistema
respiratorio).

Clnica: similar a la metablica pero hay que sumarle las


alteraciones pulmonares propias.

Tipos:
No compensada: pH bajo, bicarbonato normal y pCO2 elevada
Compensada: pH normal, bicarbonato elevado y pCO2 elevada. El
rin compensa el aumento de protones aumentando los niveles
de bicarbonato y mantiene el pH normal.

3.2. ALCALOSIS

[1] Alcalosis metablica: generacin de lcalis o disminucin neta de


cidos fijos. El aumento de lcalis se elimina fcilmente por el rin, por
lo que para que se acumule es necesaria la coexistencia de una
alteracin renal.

Causas:

i. Prdidas gastrointestinales de protones (vmitos pertinaces).


Los vmitos llevan mucho cido, proveniente del clorhdrico del
estmago.
ii. Hiperaldosteronismo: origina deplecin de volumen y secrecin
de prdidas renales de protones.

Quimio_farma 43
iii. Aldosterona: existen tumores que segregan aldosterona
(hiperaldosteronismo primario). Condiciona reabsorcin de sodio y
bicarbonato. Elimina el potasio a la luz tubular y reabsorbe
bicarbonato a plasma (genera alcalosis).
Diurticos: favorecen la eliminacin de protones.
iv. Hipopotasemia: origina salida de potasio intracelular y favorece la
entrada de protones. Si el potasio es bajo en sangre, la clula
favorece la salida de potasio y a la vez que sale el potasio, entran los
protones (disminuyen los protones en sangre).

v. Administracin exgena de alcalinos: bicarbonato oral (el


bicarbonato se usa para hacer grgaras, para neutralizar el
clorhdrico del estmago, etc.) o intravenoso (en situaciones de
cetoacidosis diabtica y de insuficiencia renal crnica).

Clnica:

i. S. Respiratorio: tendencia a hipoventilacin para aumentar el


CO2 (limitado por la hipoxemia).

ii. S. Circulatorio: arritmias.

iii. S. Nervioso (caracterstico): aumento de la excitabilidad por la


propia alcalosis y por disminucin del calcio inico disuelto en
plasma que entra en las clulas para compensar la salida de
protones.
iv. Origina: tetania (contracciones involuntarias - calambres y
contracturas) y alteraciones de conciencia.

Tipos:

i. No compensada: pH elevado, bicarbonato elevado y pCO2 normal o


tendencia elevada.

ii. Compensada: pH normal, bicarbonato elevado y pCO2 tendencia


elevada.
[2] Alcalosis respiratoria: eliminacin excesiva de CO2 por el aparato
respiratorio.

Causas: hiperventilacin alveolar (la hiperventilacin aumento de


la ventilacin alveolar, la cantidad que entra y sale es superior a las
necesidades, produciendo alcalosis respiratoria que puede provocar
descargas neuronales), crisis de ansiedad (provoca hiperventilacin
y eliminan mucho CO2 en estos casos se pone una bolsa de
plstico/papel en la boca para crear un ambiente rico en CO2),
hipoxemia (tromboembolismo pulmonar, derrame pleural,
neumotrax), fiebre (produce taquipnea) y frmacos (aspirina en
adultos: en funcin de la dosis puede provocar acidosis o alcalosis. A
dosis bajas alcalosis y a elevadas acidosis. Estimula el centro
respiratorio).

Quimio_farma 44
Tipos:

i. No compensada: pH elevado, bicarbonato normal y pCO2 baja.

ii. Compensada: pH normal, bicarbonato bajo y pCO2 baja.


Tendemos a perder bicarbonato para dejar el pH normal.

Cuadro comparativo
( normal, bajo, elevado, tendencia elevada)

pCO2 CO3H pH
No compensada Acidosis metablica
Compensada
No compensada Acidosis respiratoria
compensada
o No compensada Alcalosis metablica
compensada
No compensada Alcalosis respiratoria
compensada

Algunos pedaleos:
El pH de cualquier patologa que est compensada est en torno a los valores
normales.
En la acidosis metablica el problema est en el bicarbonato (que est bajo, y como
es una base, al haber dficit, el pH baja, puesto que hay predominio de cido frente a
base - no es que haya ms cido, sino que hay menos base). Para compensar esto,
nuestro organismo intenta expulsar los cidos que es, en definitiva, expulsar el CO2.
Para expulsar el CO2 nuestro organismo hiperventila (aumenta la velocidad de
intercambio gaseoso).
En el caso de la acidosis respiratoria, el problema est en la respiracin. Al aumentar
la CO2 (por el motivo que sea) en el pulmn, aumentan los protones como decamos
antes (y por tanto el pH baja). Para compensar esto lo que hace nuestro organismo es
aumentar el bicarbonato, que es una base y lo utilizar para contrarrestar el exceso
de protones (ahora s que hay exceso de protones).

En la alcalosis, o pierdes cidos o produces demasiado bicarbonato (en el caso de la


metablica). Para compensar esto el organismo aumenta el CO2 (esto se consigue
hipoventilando - siempre hasta un lmite puesto que no podemos dejar de respirar).
Para distinguir entre una acidosis metablica compensada y una alcalosis
respiratoria compensada o entre una acidosis respiratoria compensada y una
alcalosis metablica compensada (que si nos fijamos tienen los mismos
parmetros) lo que tenemos que hacer es fijarnos en el pH, es decir, por muy
compensado que est el sistema, una acidosis no deja de ser acidosis y una
alcalosis no deja de ser alcalosis. La clave est en el pH, que aunque est
compensado (en torno a valores normales), siempre tender a ser un poquito
cido o un poquito ms bsico (en funcin de si es acidosis o alcalosis).

Quimio_farma 45
Casos clnicos:

1) pH : 7.28 - BAJO
CO3H- : 30 Mmol/L - ALTO
pCO2 : 75 mmHg - ALTO
Acidosis respiratoria NO compensada (crnica)

2) pH : 7.48 - ALTO
CO3H : 41 Mmol/L
- - ALTO
pCO2 : 50 mmHg - ALTO
Alcalosis metablica NO compensada

3) pH : 7.36 - NORMAL
CO3H- : 32 Mmol/L - ALTO
pCO2 : 60 mmHg - ALTO
Acidosis respiratoria compensada

4) pH : 7.29 - BAJO
CO3H- : 12 Mmol/L - BAJO
pCO2 : 28 mmHg - BAJO
Acidosis metablica NO compensada

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TEMA 7: FISIOPATOLOGA CIRCULATORIO
I. INTRODUCCIN
El aparato circulatorio pretende conseguir una perfusin adecuada en los tejidos
(aportar oxgeno y sustratos suficientes). Tambin retira los metabolitos que se
generan en la actividad celular.

II. ESTRUCTURAS QUE LO INTEGRAN

Corazn: endocardio (tejido endotelial - es la parte ms interna), miocardio


(msculo contrctil - tejido especfico de generacin y conduccin elctrica - es
de gran tamao), pericardio (formado por dos pleuras -parietal y visceral- entre
ellas lquido fluidificante que favorece la contraccin cardiaca) y cavidades y
vlvulas.

Miocardio contrctil: formado por fibras musculares que presentan en su


citoplasma miofibrillas compuestas de miosina y actina (filamentos de
actina, tropomiosina y complejo de troponina) que constituyen la sarcmera
(unidad contrctil). Las troponinas hacen de puente entre las fibras de actina
y miosina. Las troponinas son especficas del corazn y tiene que haber 0.01
g (valor normal). Si hay un aumento de la troponina, hay un aumento de
dao miocrdico.

La contraccin se produce mediante un estmulo elctrico, se origina paso


de calcio al citosol. ste se une a la troponina facilitando la interaccin con la
actina y miosina originando la contraccin de la sarcmera. Posteriormente
se produce repolarizacin volviendo la sarcmera a la posicin de reposo.
El corazn tiene un tejido especfico de produccin y conduccin de estmulos
que est constituido por: el ndulo sinusal (marcapasos fundamental del
corazn localizado en la parte superior de la aurcula derecha - descarga de
75x), el ndulo AV y el haz de His (descarga de 40-60x) y la red de purkinje
(descarga de 25-40x). Lo que viene a decir esto es que cuando falla el ndulo
sinusal, el ndulo AV coge el relevo y hace de marcapaso cardiaco bajando la
frecuencia cardiaca. Esto puede originar sncopes, mareos, etc.

Cuando hay bloqueos, la frecuencia del corazn baja y se favorecen las


prdidas de consciencia.

La onda P corresponde a la despolarizacin/activacin de las aurculas.

El complejo QRS corresponde a la activacin de los ventrculos.

La onda T es debida a la repolarizacin del ventrculo.

Cavidades cardiacas y vlvulas:

Aurculas: no tiene gran funcin de contraccin, si no que son reservorio de


sangre venosa.

Quimio_farma 47
Ventrculos: generan la fuerza de bombeo sanguneo. El ventrculo
izquierdo es el doble de grueso que el derecho, ya que ejerce ms presin
para el bombeo de la sangre sistmica.

Vlvulas: aurculo-ventriculares. Mitral (2 valvas) (la mitra es el sombrero


que llevan los cardenales, un poco ms pequeo que el del Papa) y
tricspide (anillo y cuerdas tendinosas). Semilunares o sigmoideas:
pulmonar y artica (3 valvas).

Sistema vascular:

Aorta y grandes vasos arteriales (elsticas): reciben la ola sangunea


sistlica (dilatndose) y ayudan al bombeo y al mantenimiento de un flujo
continuo por capilares y vnulas.

Arteriolas: ricas en fibras musculares lisas, que permiten modificar su


dimetro en funcin de estmulos humorales o nerviosos. El SNA acta sobre
ellas originando vasoconstriccin o vasodilatacin. Despus de comer se
vasodilata el estmago y el intestino, disminuyendo la sangre que llega al
cerebro (sensacin de adormecimiento).

Capilares: constituidos por endotelio con capacidad secretora de sustancias


que actan sobre:

Tono vascular: vasoconstriccin (endotelina y angiotensina) y


vasodilatacin (xido ntrico y prostaciclina).

Adherencia de leucocitos

Hemostasia (sistema de coagulacin - reservorios de un factor


importante de coagulacin: Enfermedad de Von Willebrand; modulan la
fibrinlisis). El factor de van Widerberg (FvW) es un subfactor del factor VIII
que provoca la enfermedad de Willebrand.

Proliferacin de clulas musculares lisas

Venas: recogen la sangre capilar y la drenan a la aurcula derecha a travs de


la vena cava superior (VCS) y vena cava inferior (VCI). Son elsticas por lo
que pueden contener un volumen importante de sangre sin modificar su
presin. Poseen vlvulas que impiden el retroceso de la sangre.

III. FACTORES DETERMINANTES DE LA FUNCIN CIRCULATORIA

Gasto cardaco (volumen/minuto - cantidad de sangre bombeada por minuto).


Depende de:

Volumen sistlico (volumen de eyeccin): volumen sanguneo expulsado por


el ventrculo durante la sstole. Depende a su vez de:

Quimio_farma 48
Precarga (es la fuerza que distiende el msculo relajado - el corazn, a
diferencia de otros tejidos musculares, necesita energa para relajarse):
est condicionada por el estiramiento de las fibras en funcin del llenado
diastlico (algunos factores que determinan la precarga: retorno venoso,
volemia, distensibilidad del ventrculo, estado de la mitral, frecuencia
cardiaca elevada, etc).

Ley de Frank Starling: el grado y la velocidad de acortamiento de las


fibras miocrdicas durante la sstole esta en relacin con el grado de
elongacin de las mismas durante la fase diastlica. Si hinchamos un
ventrculo mucho, la fuerza de contraccin del ventrculo tambin ser
mayor (hasta un lmite).
Uno de los sistemas de compensacin que tiene el corazn cuando falla
es la dilatacin del ventrculo para que se llene ms y pueda bombear
as sangre (sistema de compensacin a tiempo corto, a la larga es
perjudicial).

Cardiomegalia: la distensin del corazn para tener ms fuerza est


provocada por la distensin de un ventrculo, que favorece la fuerza de
contraccin (es un sistema de compensacin inicial que a largo plazo
produce cardiomegalia).

Postcarga (representa la dificultad que hay para la salida del volumen - es


la tensin desarrollada por la pared ventricular durante la sstole - un
paciente hipertenso tiene postcarga elevada): est condicionada por la
presin en la zona artica que dificulta la eyeccin sangunea.

Frecuencia cardiaca: es un factor condicionante del Gasto Cardiaco y


representa el nmero de veces que bombeamos

Resistencia vascular

Ley de Poiseuille: la resistencia est en funcin del radio (inversamente


proporcional).

8 (viscosidad de la sangre) (longitud del vaso)


Resistencia Total = 4
(rad)

Los vasos de menor dimetro son los que ofrecen mayor resistencia, ya que a
menor radio mayor resistencia.

Los factores externos que modifiquen su dimetro (sustancias


vasoconstrictoras o vasodilatadoras) tendrn gran trascendencia sobre la
resistencia global.

IV. INSUFICIENCIA CARDIACA


Es la (in)capacidad del corazn para aportar la sangre necesaria para la
perfusin celular. La insuficiencia cardiaca suele estar causada por algn defecto
en la contraccin del miocardio o por insuficiencia circulatoria.

Quimio_farma 49
Causas:

Fallo de la funcin contrctil ventricular (se llama disfuncin sistlica o


insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin baja). Causas:

Dao miocrdico (infarto agudo de miocardio, miocardiopata restrictiva o


dilatada)
Sobrecarga mecnica ventricular:

De presin: hipertensin arterial, estenosis artica.


De volumen: exceso de sangre en el ventrculo al final de la distole
(insuficiencia artica o pulmonar, en las que hay sangre retrgrada).

Descenso del llenado ventricular diastlico (disfuncin diastlica o


insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservada). Causas:

Disminucin de la distensibilidad ventricular diastlica: derrame


pericrdico (lquido entre las dos zonas del pericardio - dificulta la
distensin), miocardiopatas hipertrficas (la hipertrofia disminuye la
cantidad de sangre que entra ya que el corazn no se relaja), hipertensin
arterial con hipertensin ventricular e infarto agudo de miocardio. Derrame
pericrdico: lquido presente entre las pleuras del pericardio, provocando una
dificultad en la distensin, disminuyendo la precarga.

Disminucin del aflujo de sangre de aurculas a ventrculos: estenosis mitral


o tricspide.

Arritmias cardiacas: bradiarritmias o taquiarritmias que dificultan el adecuado


llenado ventricular y la fraccin de eyeccin (volumen sistlico).

4.1. MECANISMOS DE COMPENSACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA


La insuficiencia cardiaca comprende un concepto neuroendocrino en el que se
destacan las alteraciones neurohormonales que se producen durante su
transcurso:

[1] Respuesta neuroendocrina: La fisiopatologa de la IC no es un problema local


meramente mecnico, sino que intervienen mltiples mecanismos hormonales
para intentar compensar (al menos inicialmente) la falta de aporte sanguneo a
los tejidos. La activacin neurohormonal de mecanorreceptores ante la
disminucin de la presin arterial, gasto cardaco, perfusin renal o
resistencias perifricas activan la respuesta neurohormonal. Los mecanismos
de compensacin forman parte de una balanza en la que en el individuo sano
predominan los estmulos vasodilatadores y en pacientes con IC los
vasoconstrictores.

a. Estimulacin del SNS (secrecin de catecolaminas). Las catecolaminas


tienen efectos de dos tipos: aumenta la presin arterial al actuar sobre
las arterias (produce vasoconstriccin). aumenta el gasto cardaco al
actuar sobre el corazn. El SNS est activado en pacientes con IC, lo que

Quimio_farma 50
supone un aumento de los niveles de adrenalina. Este aumento es
consecuencia de la estimulacin de los barorreceptores arteriales sensibles
a la disminucin de la presin arterial. Este aumento de adrenalina
produce a nivel cardaco: estimulacin de los receptores beta-adrenrgicos
(y por tanto estimulacin/aumento de la contractilidad y de la
frecuencia cardiaca). A nivel perifrico la estimulacin de los receptores
alfa-adrenrgicos aumenta la presin arterial por vasoconstriccin
arteriolar perifrica, redistribuyendo el flujo sanguneo a zonas internas,
manteniendo as el flujo en los rganos vitales.

b. Activacin del SRAA por disminucin de la presin arterial a nivel de los


receptores yuxtaglomerulares. El SRAA se encuentra acoplado al sistema
adrenrgico. El rin, ante una disminucin del volumen intravascular y la
disminucin de la perfusin renal con disminucin de presin en las
arteriolas aferentes, produce un aumento de la liberacin de renina por
parte de las clulas del aparato yuxtaglomerular. La renina acta sobre el
angiotensingeno, dando lugar a la angiotensina I. La enzima convertidora
de angiotensina (ECA) convierte la angiotensina I en angiotensina II. La AII
es un potente vasoconstrictor directo (a travs de la accin del sistema
nervioso simptico) e indirecto (es el principal estmulo para la secrecin de
aldosterona). La AII tambin aumenta la llegada de sodio a la mcula
densa (condiciona una disminucin del filtrado). Esto es un mecanismo de
compensacin a corto plazo, ya que no es interesante que se produzca una
vasoconstriccin a nivel de la aorta (aumentar la poscarga) pero por otro
lado aumentamos la presin arterial que es lo que estamos buscando.

c. Secrecin de ADH para aumentar la volemia.

Efectos sobre:

a. Volumen diastlico

Disminucin del filtrado glomerular (por aumento de sodio en MD)


Aumento de reabsorcin de Na+ y agua (por aldosterona)
Aumento de reabsorcin de agua libre (por ADH)
Los 3 anteriores van encaminados a un aumento de la volemia
El aumento de la volemia condiciona un aumento de la
contractilidad miocrdica por aumento del volumen diastlico (Ley
de Frank Starling), a mayor volumen, mayor fuerza de contraccin.
(El volumen telediastlico es el de la ltima parte de la distole)

b. Volumen sistlico

Aumento de la frecuencia cardiaca (catecolaminas)


Vasoconstriccin (aumento de presin de perfusin perifrica y
redistribucin vascular a rganos vitales internos) (catecolaminas).

Quimio_farma 51
[2] Remodelado ventricular (se produce en un periodo largo de tiempo y favorece
el acmulo de colgeno, la hipoxia e isquemia). Ante una situacin de
sobrecarga de presin o una dilatacin ventricular, el corazn responder
hipertrofiando su pared (remodelandola) en un intento de mantener la tensin
de la pared y, por tanto, el consumo miocrdico de oxgeno.

a. Hipertrofia miocrdica concntrica (sarcmeras en paralelo). La sobrecarga


de presin obliga al ventrculo a aumentar la presin intracavitaria para
poder expulsar la misma cantidad de sangre. La hipertrofia concntrica
consigue (hasta un lmite) vencer la postcarga sin aumentar la presin de
la pared y por tanto sin aumentar el consumo de O2. Si hay hipertensin
arterial mantenida o estenosis artica se produce hipertrofia miocrdica
concntrica (la hipertrofia miocrdica concntrica se produce en
situaciones de sobrecarga de presin o de aumento de postcarga e induce
la replicacin de los sarcmeros en paralelo: como resultado se produce un
engrosamiento de la pared sin aumento de su dimetro).

b. Si hay hipertrofia artica o aumento de volemia, se produce hipertrofia


excntrica (sarcmeras en serie): la hipertrofia miocrdica excntrica se
produce por una sobrecarga de volumen o de aumento de la precarga
(aumento de la tensin de la pared en la distole) e induce la replicacin de
las sarcmeras en serie, esto condiciona un aumento del dimetro y del
grosor de la pared (se mantiene proporcionalmente la relacin
espesor/radio). Ms tarde, la hipertrofia producir un aumento en la red
de colgeno que favorecer una disfuncin sistlica (no es bueno a largo
plazo)

c. Dilatacin ventricular (sarcmeras en serie). La sobrecarga de volumen


incrementa la precarga de la cavidad ventricular. El remodelado ventricular
produce efectos perjudiciales a largo plazo derivados del aumento del
consumo de oxgeno, que produce isquemia miocrdica y disminucin de la
contractilidad. Esto se compensa con una dilatacin ventricular que
normaliza la tensin de la pared y el consumo de O2.

Los mecanismos compensadores a corto plazo son fundamentalmente


adaptativos, y beneficiosos en casos de IC aguda. En cambio, los efectos a largo
plazo, producidos por los mismos mecanismos compensadores, suelen ser
perjudiciales. Cualquiera que sea el mecanismo inicial que la produce, una
disminucin del volumen/minuto activa los mecanismos compensadores: aumento
directo de la precarga, aumento del tono simptico y aumento de la actividad del
SRAA.

4.2. EFECTOS NEGATIVOS (DELETREOS) DE LOS MECANISMOS DE


COMPENSACIN

[1] Aumento de consumo de O2 por el miocardio (por efectos de las catecolaminas)


con descenso de la contractilidad por aumento de precarga, postcarga y de la
frecuencia cardiaca. El aumento del consumo de oxgeno favorece la aparicin
de angina/necrosis.

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[2] Disminucin de la distensibilidad: hipertrofia concntrica: la capacidad de
relajacin de un msculo hipertrofiado es menor - los deportistas de lite
tienen corazones hipertrficos.

[3] Reduccin de la masa contrctil:


a. Accin citotxica de las catecolaminas sobre las fibras cardiacas. La activacin
a largo plazo de las catecolaminas produce efectos perjudiciales sobre el corazn:
efecto citotxico directo (miocardiopata por catecolaminas), necrosis miocrdica
y arritmias (por aumento de los niveles de AMPc) y aumento de la postcarga (por
vasoconstriccin perifrica).
b. Apoptosis de fibras miocrdicas (catecolaminas y angiotensina).
c. Necrosis por isquemia miocrdica (en la hipertrofia no crecen los vasos del
corazn y se produce necrosis).
d. Sustitucin de fibras miocrdicas por fibras colgenas (aldosterona).

4.3. CLNICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA


[1] Hipoperfusin generalizada. Por disminucin del gasto cardiaco y por tanto
del oxgeno por minuto que llega a los tejidos.

[2] Congestin venosa retrgrada (producida porque el corazn no tiene suficiente


fuerza para bombear la sangre: si el ventrculo derecho no tiene fuerza para
bombear sangre hacia el pulmn, la sangre se ir acumulando en los pulmones
por falta de fuelle [el corazn bombea sin ganas, sin fuerza, sin alegra, de tal forma
que la sangre se queda a medio camino entre el ventrculo derecho y la aurcula
izquierda, es decir en los capilar pulmonares, produciendose edema pulmonar. Por
otro lado, el hgado es el rgano que va por detrs del corazn en la circulacin
sistmica, si la aurcula derecha no se dilata suficiente como para recibir toda la
sangre venosa proveniente de la porta, sta empieza a acumularse, tanto tanto,
que llega hasta el hgado la acumulacin congestin heptica con
hepatomegalia. Si se sigue acumulando empiezan a aparecer edemas perifricos)

a. Pulmonar: edema pulmonar.


b. Venosa sistmica: ingurgitacin yugular (va cava superior), congestin
heptica (va cava inferior), edemas perifricos.

4.4. SNTOMAS

[1] I. Cardiaca izquierda (bajo gasto + congestin pulmonar).

a. Debilidad muscular generalizada (sntoma inespecfico relacionado con la


disminucin de la perfusin del msculo esqueltico)
b. Piel fra y cianosis (coloramiento azulado por hipoxia - tpico ejemplo
cuando ponemos la mano en la mueca y hacemos fuerza hasta que
cortamos la circulacin, al cabo de unos minutos la mano coge una
coloracin azul-morado, indicativo de falta de oxgeno).

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c. Disnea, ortopnea (disnea con el paciente en decbito, frecuentemente es
una manifestacin ms tarda. Es consecuencia de la redistribucin del
lquido procedente del abdomen y los miembros inferiores hacia partes ms
superiores), disnea paroxstica nocturna (crisis graves de disnea y tos
que suelen aparecer por la noche. Al estar en decbito los edemas de las
extremidades inferiores se acumulan en el pulmn y el paciente tiene
disnea. Pasa al cabo de 1h o ms porque es cuando comienzan a
reabsorberse los edemas).

d. Nicturia (debida al aumento de volemia que produce a su vez aumento de


filtracin. Los problemas prostticos generan nicturia. En este caso es por
insuficiencia cardiaca).
e. Una insuficiencia cardiaca izquierda condiciona una insuficiencia
cardiaca derecha. La ICD pura es muy rara.

[2] I. Cardiaca derecha (congestin venosa).


a. Ingurgitacin yugular (por estasis venosa retrgrada va vena cava
superior)

b. Edemas por aumento de la presin hidrosttica en zonas declives (capilar).


c. Algunos signos de bajo gasto (disnea, piel fra, cianosis) debido a bajo
bombeo de sangre al ventrculo izquierdo (la sangre no se oxigena bien).

[3] I. Cardiaca global (suma de sntomas: ICD+ICI): fallo en ventrculo izquierdo y


derecho.

4.5. DIAGNSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

[1] Clnico (deteccin de pptidos natriurticos producidos ante cualquier IC,


endotelinas y citoquinas)
[2] Electrocardiograma (ECG)
[3] Radiolgico (radiografa del trax)
[4] Ecocardiograma (ventaja: se ve cunto bombea, el grosor se sabe si hay
insuficiencia o no. Medida de cavidades, contractilidad, fraccin de eyeccin,
disfuncin diastlica, etc)

V. SHOCK
Situacin aguda (a diferencia de la insuficiencia cardiaca que es un proceso largo)
de insuficiencia circulatoria perifrica. Es un estado fisiopatolgico en el cual
una anomala de la funcin cardaca impide que el corazn expulse la sangre
necesaria para los requerimientos metablicos de los tejidos perifricos, es decir,
una inadecuada perfusin mantenida que conduce progresivamente (si no se
corrige) al grave fracaso multiorgnico y finalmente la muerte. Est producido por:

Quimio_farma 54
Fallo de bomba cardiaca (shock cardiognico). Fracaso del bombeo del
corazn: se debe a un defecto en la contractilidad que disminuye el gasto
cardaco, causado por IAM o miocardiopatas.

Alteracin miocrdica (infarto agudo de miocardio, miocardiopatas,


valvulopatas).

Situacin final de la insuficiencia cardiaca.


Causas obstructivas: impedimento del llenado ventricular por alteraciones
en la precarga (taponamiento o derrame pericrdico que dificulta la distole
cardiaca e impide el buen llenado ventricular) y postcarga derecha
(tromboembolismo pulmonar masivo: obstruye la salida de sangre del
ventrculo derecho) e izquierda (estenosis artica y mitral).

Disminucin de volumen circulante (shock hipovolmico). Est causado por


alteraciones en la precarga, debidas a hemorragias, deplecin hidrosalina (golpe
de calor, diarreas) o quemaduras intensas.

Hemorragia aguda, deshidratacin, quemaduras extensas (se destruye la piel


y la piel permite que no se pierda agua), diarreas.

Vasodilatacin con cada de presin arterial (shock por vasodilatacin). Est


causado por vasodilatacin perifrica intensa.

Shock sptico: sepsis (SIRS) por bacterias (Gram-). Mediado por citoquinas
que dan lugar a un atrapamiento de sangre en el compartimento perifrico.

Shock anafilctico: anafilaxia (la anafilaxia es una reaccin inmunitaria


generalizada -grave- del organismo. Shock anafilctico: produce vasodilatacin
extrema). Es una reaccin Ag-Ac que libera mediadores (xido nitroso,
leucotrienos) y actan como toxinas sobre los vasos.

5.1. CAUSAS DEL SHOCK


Vasodilatacin arteriolar: shock sptico, shock anafilctico.

Embolismo pulmonar masivo: obstruccin de salida de sangre del ventrculo


derecho.

Shock cardiognico:
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Lesin valvular aguda
Miocarditis
Insuficiencia cardiaca terminal

Taponamiento pericrdico: impide la llegada de sangre al corazn.

Shock hipovolmico:
Sangrado externo: traumatismo, hemorragia digestiva.
Sangrado interno: rotura aneurisma aorta, rotura esplnica.
Prdida de volumen plasmtico: deshidratacin, quemaduras, vmitos,
diarrea.

Quimio_farma 55
5.2. CLNICA DEL SHOCK
Hipotensin arterial (PA sistlica < 50 mmHg).

Piel fra y palidez cutnea (la disminucin del gasto cardiaco por shock
cardiognico o hipovolmico, o la disminucin de la resistencia perifrica total
por shock por vasodilatacin condicionan una disminucin de la presin de
perfusin tisular que se traduce en isquemia generalizada, es decir, hay una
disminucin de flujo a rganos no vitales: piel y extremidades).
Oliguria (el rin no filtra la orina para mantener volemia - diuresis inferior a
500 ml/da).

Acidosis metablica (produccin de cido lctico por hipoxia celular).

Estado confusional (vulnerabilidad del SNC a la hipoxia).

Taquicardia y sudoracin por estmulo simptico.

Taquipnea y disnea (aumento de frecuencia respiratoria para intentar compensar


la hipoxia tisular).

5.3. FISIOPATOLOGA FINAL DEL SHOCK


La hipoxia celular mantenida, junto con isquemia y muerte celular provoca
liberacin de citoquinas inflamatorias. Condiciona un sndrome de disfuncin
multiorgnica (produce necrosis que genera sustancias vasoactivas que empeoran
an ms la circulacin).

VI. HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)


La tensin arterial es la presin (que no tensin) ejercida por la sangre sobre las
arterias. Se diferencia una Presin Arterial Sistlica (PAS) de una Presin Arterial
Diastlica (PAD).

En condiciones normales: PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg.

La PAS es la que ms se oye, ya que emplea una presin ms elevada.

La hipertensin arterial es la elevacin de las presiones arteriales por encima de


unos lmites establecidos de forma arbitraria (se define como el hallazgo repetido
de una presin arterial sistlica igual o superior a 140 y una presin arterial
diastlica igual o superior a 90).

Valores normales establecidos por estudios epidemiolgicos demuestran que existe


una relacin entre el aumento de la PA y la mortalidad.

La tensin arterial se toma con el paciente en condiciones de reposo (tumbado a ser


posible) y sin haber fumado (1h mnimo).

Holter de tensin arterial (MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial):


sistema automtico de medicin de presiones que va cada 10-15 minutos
hinchando el manguito automticamente de forma que se obtiene la HTA del
paciente durante todo el da (permite conocer exactamente la HT del paciente en
condiciones normales).

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Dos conceptos importantes de epidemiologa:

Prevalencia: N de casos acumulados. En USA entre 55-64 aos -> 48%. Entre
65-74 -> 60%. (a partir de los 55 aos la HTA se dispara).
Incidencia: n de nuevos casos en un nmero determinado.

6.1. CLASIFICACIN SEGN LA ETIOLOGA

Hipertensin arterial esencial (95%): sin causa conocida demostrable (factores


genticos?). Requiere frmacos de por vida.
Hipertensin arterial secundaria (5%): con causa demostrable. Si solucionamos
el problema no hace falta tomar frmacos.
Clasificacin segn valores (conforme a las Guas Europeas vigentes):
Grado 1: sistlica 140-159 mmHg y/o diastlica 90-99 mmHg.
Grado 2: sistlica 160-179 mmHg y diastlica 100-109 mmHg.
Grado 3: sistlica 180 mmHg y diastlica 110 mmHg.
Hipertensin sistlica aislada: sistlica >140 mmHg y diastlica <90 mmHg (en
pacientes con arteriosclerosis - son HTA menos severas. Ojo personas mayores,
no se puede tratar con antihipertensivos porque puede llegar a producir ictus:
accidente cerebrovascular).
(sistlica de 20 en 20 y diastlica de 10 en 10)

6.2. MECANISMOS ETIOLGICOS IMPLICADOS EN LA HTA PRIMARIA


Todos estos mecanismos son teoras ya que se desconoce la causa de la HTA primaria:
1. Hiperactividad simptica: aumento de catecolaminas como la adrenalina.
2. Aumento de sodio en fibras musculares lisas de los vasos: genera vasoconstriccin.
3. Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina: aumento de volumen intravascular y
efecto vasoconstrictor.
4. Alteracin endotelial primaria con aumento de produccin de sustancias
vasoconstrictoras y disminucin de vasodilatadoras.
5. Aumento primario de reabsorcin de sodio con aumento de volemia secundaria
(HTA hiporreninmica: renina baja debido a aumento de volumen corporal). Inciso:
la enzima convertidora de angiotensina I a angiotensina II se encuentra en los
pulmones y se denomina ECA. Los inhibidores de la ECA son frmacos
antihipertensivos.

6.3. MECANISMOS ETIOLGICOS IMPLICADOS EN LA HTA SECUNDARIA


[1] Aumento del gasto cardiaco

a) Aumento de volumen sistlico

i. Aumento del volumen intravascular total (aumento de volemia):


enfermedades parenquimatosas renales con descenso del filtrado
glomerular: todos los enfermos con insuficiencia renal crnica
son hipertensos porque tienen la volemia alta.
Hiperaldosteronismo primario (aumento de retencin de sodio y
agua) (tpico de estos pacientes la hipopotasemia).

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ii. Insuficiencia artica (cuando no cierra bien la vlvula artica,
parte de lo bombeado se regurgita y el ventrculo se hincha, el
siguiente bombeo es de mayor cantidad [la sangre regurgitada
desde la aorta y la que viene desde la aurcula se mezclan en el
ventrculo] y por tanto aumenta la presin): por aumento de
volumen telediastlico ventricular y secundariamente del
volumen sistlico con mayor emisin sangunea.

b) Aumento del volumen sistlico y de la frecuencia cardiaca

i. Hipertiroidismo: produce taquicardia y aumento de la volemia.

[2] Aumento del gasto cardaco y de la resistencia perifrica total


(sobre los vasos)

a) Hipersecrecin de catecolaminas: aumento de frecuencia,


contractilidad (veamos que era un mecanismo de compensacin en
la insuficiencia cardiaca) y resistencia perifrica. Secreta
catecolaminas (adrenalina, que aumenta todo lo anterior).
Feocromocitoma (es la hipersecrecin de catecolaminas - ver tema
de endocrino).

b) Hipersecrecin de glucocorticoides (secretados en la glndula


suprarrenal, activan el organismo en general y favorecen la retencin
de sodio: aumenta la volemia): tienen efecto mineralocorticoide (el
efecto mineralocorticoide est producido por el cortisol y consiste en
la reabsorcin de sodio y excrecin de potasio. El cortisol no activa la
aldosterona), aumento de volumen vascular, sensibilizacin de los
vasos a la accin de catecolaminas y aumento de resistencia
perifricas. Sndrome de Cushing (hipertiroidismo - estos pacientes
tienen hipernatremia y edemas).

c) Activacin sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

i. Tumores secretores de renina (no de aldosterona) para que


pueda actuar la angiotensina II: producir vasoconstriccin que
disminuir el radio de las arterias dando lugar a un aumento de
la resistencia.

ii. Estenosis (estrechamiento) de la arteria renal: si disminuye el


dimetro de la arteria disminuye el flujo y por tanto disminuye
la volemia, que condicionar un aumento la secrecin de renina
para compensar la prdida de volemia.

iii. Coartacin (estenosis) de aorta: disminucin de flujo en zona


renal y piernas y acumulo vascular en brazos y cabeza.

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6.4. CONSECUENCIAS CLNICAS QUE TIENE LA HIPERTENSIN
La HTA no produce ningn sntoma, un paciente hipertenso es un paciente
asintomtico. Se detecta por las complicaciones que produce la HTA.
Son asintomticas en la mayora de los casos hasta situaciones avanzadas, en las que
se producen alteraciones a nivel de:
Corazn: sobrecarga de ventrculo izquierdo con hipertrofia y riesgo de fallo ventricular.
Vasos: tendencia a arteriosclerosis (se golpean las arterias durante aos que llega
a producir arteriosclerosis: primero se produce una hipertrofia de la pared
vascular, con lo que disminuye el dimetro de la luz, se altera la agregacin
plaquetaria y se producen lesiones endoteliales como placas de ateroma,
cerrndose la arteria. El estrechamiento de las arterias aumenta la resistencia
perifrica total que provoca hipertrofia del ventrculo izquierdo: las fibras crecen
para adaptarse al sobreesfuerzo. Con el tiempo esto es nocivo y si el msculo est
muy hipertrofiado se producen arritmias debido a que el impulso viaja por un tejido
que no est preparado para conducir el impulso porque se ha atrofiado) con
isquemia de rganos y tejidos. Formacin de aneurismas (dilatacin producida por
exceso de presin - la fuerza de resistencia que produce el vaso, cede - se puede
romper, es muy grave e irreparable. Solucin: corte y empalme o endoprtesis que
proteja al vaso de la rotura).
Rin: riego insuficiente (necrosis y formacin de tejido fibroso). Nefropata
esclerohipertensiva (estrechamiento progresivo de arterias renales que puede
terminar en insuficiencia renal). Las lesiones aterosclerticas de las arteriolas
aferente y eferente son muy tpicas en la HTA y causan disminucin del filtrado
glomerular. stas lesiones glomerulares dan lugar a proteinuria.
SNC: encefalopata hipertensiva (edema enceflico - el aumento de la presin
hidrosttica favorece la formacin de edemas) en crisis hipertensivas. Hemorragias
enceflicas (microaneurismas). Infartos lacunares o accidente cerebrovascular
(ACV) (trombosis cerebral: obstruccin de arteria cerebral producida por placa de
arteriosclerosis. Ej: ictus).

Ojos: retinopata hipertensiva (caracterizada por formacin de edema; exudado:


depsitos de protenas en el ojo que altera la visin; hemorragias).
6.5. TRATAMIENTO
IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina): inhibimos el paso
de angiotensina I a angiotensina II y disminuimos la presin arterial.
ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II): la angiotensina Ii es un
potente vasoconstrictor, si bloqueamos sus receptores, disminuimos la presin
arterial.
Beta bloqueantes: bajan la frecuencia cardiaca (bloqueantes de receptores beta
adrenrgicos) (bardiarrtmicos)

Alfa bloqueantes: bloqueantes de receptores de alfa adrenrgicos (los alfa


bloqueantes son vasodilatadores)

Diurticos: anti-aldosternicos y los que actan sobre el asa de Henle


eliminando sodio.

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VII. HIPERLIPIDEMIA Y ARTERIOSCLEROSIS

7.1. HIPERLIPIDEMIA
Hay relacin directa entre los lpidos y la formacin de placas de arteriosclerosis.
Funciones de los lpidos: son muy importantes porque son una fuente energtica
esencial para el organismo. Forman parte de estructuras celulares bsicas como las
membranas celulares y participan en mltiples sistemas biolgicos como componentes
esenciales de hormonas esteroideas, prostaglandinas, etc.
Son insolubles en medio acuoso (como el plasma), por ese motivo necesitan
molculas especiales para su transporte: las lipoprotenas.
La lipoprotena tiene 2 partes:

Corteza: constituida por fosfolpidos, colesterol y unas protenas denominadas


apo-lipoprotenas (sintetizadas en el hgado. Hay 4 tipos: A, B, C y E y diversos
subtipos de cada una de ellas: A1, A2, A4).
Ncleo: compuesto por concentraciones variables de colesterol y triglicridos
(donde se almacenen la gran parte de los lpidos).
En funcin de la cantidad de TG y colesterol distinguimos 5 tipos de lipoprotenas:
quilomicrones, VLDL, IDL, LDL y HDL.

Transporte de los lpidos exgenos: los triglicridos son hidrolizados en la luz intestinal
por la accin de la lipasa pancretica. Los cidos grasos y el glicerol son absorbidos por
las clulas intestinales en cuyo interior se vuelven a unir formando de nuevo
triglicridos que se integran en un tipo de lipoprotena denominado quilomicrn.

Los quilomicrones estn formados por un ncleo, constituido por triglicridos y una
pequea cantidad de colesterol. La apo-lipoprotena de su corteza es la B48 (sintetizada
por las clulas intestinales). En algunos tejidos, fundamentalmente el adiposo y
muscular, la enzima lipoprotein lipasa (LPL) es capaz de hidrolizar los triglicridos de
los quilomicrones y acumularlos.

El hgado es el principal actor en el movimiento de las lipoprotenas.

Transporte de lpidos endgenos:


VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad): es sintetizado por el hgado y
transporta TG. Cede AG a las clulas musculares y a los adipocitos (LPL).

IDL (lipoprotenas de densidad intermedia): la VLDL mediante la lipoprotein lipasa


se convierte en IDL cuyo ncleo est mayoritariamente constituido por colesterol,
ya que la mayor parte de los triglicridos procedentes de las VLDL han sido cedidos
o liberados (la cantidad de colesterol aumenta y TG disminuye).

LDL (lipoprotenas de baja densidad): en el hgado se transforma IDL a LDL. Su


ncleo est constituido mayoritariamente por colesterol (muy importante en
arteriosclerosis por su gran capacidad de aterognesis). La LDL puede volver a
hgado o a receptores extracelulares.

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HDL (lipoprotenas de alta densidad): las HDL realizan el mecanismo inverso a
LDL, es decir, tienen como misin el transporte de colesterol desde los tejidos
perifricos al hgado.

7.2. HIPERTRIGLICERIDEMIA
Se define como un incremento en la sangre de los niveles de triglicridos por
encima de 160 mg/dL. Causas
Incremento de sntesis de VLDL
Hereditarias (hipertrigliceridemia familiar). Aumento de sntesis heptica de
VLDL.

Secundarias:
Diabetes: el dficit de insulina favorece la liplisis heptica y la
movilizacin de cidos grasos y triglicridos del hgado.
Obesidad: hay ms TG y se sintetiza ms LDL.
Alcoholismo: metabolismo del alcohol genera muchsima grasa.
Menor degradacin del VLDL y/o quilomicrones
Dficit de LPL (lipoprotein lipasa). Causa hereditaria.
Disminucin accin de LPL (diabetes, insuficiencia renal).
Clnica:
Pancreatitis: valores de TG > 1000 mg/dL. Se estimula tanto la lipasa
pancretica que daa los conductos pancreticos.

Hgado graso: esteatosis heptica. Si aumenta el nivel de TG, stos se


acumulan en el hgado y se forma el hgado graso.

Xantomas eruptivos: acumulo de grasa en la piel. Son acmulos de


macrfagos llenos de lpidos (se denominan xantomas).

Arteriosclerosis: en menor medida que la hipercolesterolemia.

7.3. HIPERCOLESTEROLEMIA
Se define como un incremento en la sangre de los niveles de colesterol por encima
de 240 mg/dL (valores ideales < 200 mg/dL).

Causas
Por aumento de LDL

Incremento de sntesis heptica del LDL


Hereditaria: aumenta la produccin de apo-lipoprotena B100 (la
mayora). Aunque les pongamos a dieta no va a bajar el colesterol.
Adquirida: sndrome nefrtico (caracterizado por proteinuria).

Menor degradacin de LDL


Gentica: hipercolesterolemia familiar. Alteracin funcional del receptor
apolipoprotena B100.

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Clnica:
Arteriosclerosis (en mayor medida que hipertrigliceridemia)
Xantomas tendinosos (en la zona del tendn de aquiles)/xantelasmas
parpebrales.
Anillo/arco corneal (arco blanco alrededor del iris, aunque es menos
especfico, lo suelen tener muchas personas mayores pero no por
hipercolesterolemia).

Por aumento de HDL

Causa gentica

Estmulo de sntesis de HDL: dieta rica en cidos grasos monoinsaturados (aceites


vegetales), ingesta moderada de alcohol (<30g de alcohol) y ejercicio fsico.

Se ha comprobado que el aumento de HDL tiene un efecto claramente beneficioso


(disminuye riesgo de arteriosclerosis, es decir, tiene accin antiaterosclerticca).

7.4. HIPERLIPIDEMIA MIXTA


Se define como un incremento en la sangre de los niveles de colesterol y
triglicridos.
Causas: gentica y adquirida (diabetes mellitus y sndrome nefrtico). Aumento de
LDL y por ello aumento de riesgo arteriosclerosis.

7.5. ARTERIOSCLEROSIS
Acmulo de material lipdico y celular (macrfagos, linfocitos T) en la capa
ntima de las arterias de mediano y gran calibre, que contribuye a la formacin
de placas de ateroma que estenosan la luz y disminuyen la elasticidad del
vaso.
7.5.1 Repaso fisiologa arterial
Capas de la arteria:

Acciones de las clulas endoteliales:


Antitrombtica y antiagregante: carga negativa como las plaquetas por
lo que las repelen. Secrecin de sustancias antiagregantes como la
Trombomodulina.
Control de tono de pared vascular (msculo liso). Vasodilatacin o
vasoconstriccin (xido ntrico, PG I1).
Barrera para componentes plasmticos: evitan las oxidacin celular.
Metablicamente activas: participan en el metabolismo lipdico.
Poseen receptores para LDL.

Acciones de las clulas musculares:


Poseen filamentos de actina y miosina ordenados no en forma de
sarcmeras sino de forma radial. Sintetizan y liberan sustancias de la
matriz extracelular que poseen receptores para las LDL.

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7.5.2 Aterognesis
Las principales causas de la formacin de placas de ateroma son:
Disfuncin endotelial: reaccin inflamatoria de los vasos como
consecuencia de la accin de los factores de riesgo vascular.
Hiperlipidemia: la hipercolesterolemia provoca el aumento de las LDL y
su acmulo a nivel endotelial. Por el contrario, las HDL ejercen una
accin antiaterosclertica (altos niveles de HDL protege frente a
enfermedades cardiovasculares)
Tabaco: la nicotina genera lesin endotelial directa y favorece la
oxidacin de LDL mediante generacin de radicales libres.
Hipertensin arterial: genera estrs mecnico que lesiona el endotelio.
Diabetes mellitus: favorece la hiperlipidemia y la glicacin (se unen a la
glucosa) de las mismas con formacin de LDL modificadas.
Obesidad: secrecin de adipocitinas (citoquinas proinflamatorias).
Todo esto (hipercolesterolemia, hiperlipidemia, diabetes) genera estrs de la
pared endotelial y una disfuncin endotelial, que originar:
Aumento de permeabilidad con paso de LDL a travs de las clulas
endoteliales al espesor de la ntima. Liberacin de quimiocinas por las
clulas endoteliales y expresin de molculas de adhesin que atraen
monocitos y linfocitos T.
En la ntima los monocitos se transforman en macrfagos y fagocitan las
LDL oxidadas convirtindose en clulas espumosas que se acumulan en
el endotelio originando la ESTRA GRASA.
Las clulas espumosas (macrfagos rellenos de LDL) secretan citocinas
proinflamatorias y su ruptura libera grandes cantidades de LDL que
aumentan la lesin endotelial (ncleo lipdico) as como factores de
crecimiento que favorecen la proliferacin y migracin de colgeno y
elastina sobre la estra grasa originando el casquete fibroso.
La rotura del casquete fibroso pone en contacto protenas y lpidos de la
placa con el torrente circulatorio activndose el sistema de coagulacin
(plaquetas encuentran clulas endoteliales con sustancias procoagulantes
como el fibringeno - el casquete da sntomas de estenosis) y formndose
un trombo.

Resumido: se produce disfuncin endotelial, se acumula LDL, macrfagos de


la zona los fagocitan y se forma la estra grasa, esto condicionar la formacin
de un casquete fibroso que podr o no romperse.

7.5.3 Factores de riesgo de arteriosclerosis


En Framingham se estudiaron durante dcadas muchos pacientes para
observar los factores que influan en la aparicin de enfermedades
cardiovasculares. Se vio como haba una relacin directa entre el riesgo
relativo de aparicin de enfermedad coronaria y las LDL. Si disminumos 1%
las LDL (o aumentamos un 1% HDL), reducimos el riesgo coronario en un 1%
(esto es muchsimo; En el caso de las HDL se reduca el riesgo coronario un
3%).

Quimio_farma 63
A la vista del estudio, se vio que haba factores de riesgo modificables que
eran de gran importancia controlar como: colesterol, hipertensin, tabaco,
dieta, obesidad, sedentarismo.

Factores no modificables: edad, gentica (familias que a pesar de controlar


factores modificables siguen teniendo arteriosclerosis) y sexo (estrgenos y
hormonas sexuales protegen frente a arteriosclerosis, mujeres menor
incidencias que hombres hasta llegar a la menopausia).

VIII. INSUFICIENCIA CORONARIA O CARDIOPATA ISQUMICA


Dficit de oxgeno en el sistema cardiaco (muy frecuente en fumadores: el tabaco
es uno de los ms importantes factores de riesgo cardiovascular: la nicotina libera
catecolaminas que favorecen la aparicin de arritmias, el CO2 se combina con la Hb
y favorece la hipoxia, inhibe la COX que aumenta la agregacin plaquetaria
favoreciendo su acmulo en la pared endotelial y aumenta los tromboxanos que
producen vasoconstriccin, disminuyendo de nuevo el oxgeno disponible en los
tejidos).

Arterias coronarias: arteria circunfleja (est lateralizada), descendente anterior


(ventrculo izquierdo) y coronaria derecha (que riega al ventrculo derecho). Si sobre
estas arterias, se deposita arteriosclerosis vamos a tener un problema serio.

Definicin: situacin en la que el aporte sanguneo coronario de oxgeno es inferior


al que el corazn necesita en un momento determinado.

(No todas las situaciones de I. coronaria se deben a arteriosclerosis)

Fisiopatologa de la cardiopata isqumica: El miocardio tiene dos sustratos


energticos, la glucosa y los cidos grasos, de cuyo metabolismo anaerobio debido a
la hipoxia se produce lactato y por tanto acidosis metablica. En primer lugar, el
aporte insuficiente de oxgeno arterial no cubre las demandas aerobias del tejido,
disminuye la oxihemoglobina y la PO2. Si este trastorno se mantiene durante unos
minutos, se llega a una situacin de dficit de ADP y ATP, modificndose los
potenciales de membrana debido al estrs oxidativo y la creacin de radicales
libres. El miocito sufre una fuerte contractura, aumentando an ms la
demanda de energa y de oxgeno, constituyendo un crculo vicioso. La hipoxemia
aumenta los niveles de lactato y rompe las bombas de Na+/K+, aumentando la
concentracin de H+ y Ca2+; todo esto provoca la muerte celular dentro de un
ambiente acidtico. Los electrolitos y la entrada de Ca2+ a la clula causan una
deplecin cada vez mayor de energa. En un plazo no mayor de quince minutos,
cuando se est produciendo la isquemia del miocardio, se produce a su vez edema
intersticial por la alteracin de los gradientes e hiperosmolaridad; esto puede
desembocar en un dao irreversible con muerte celular, o en un dao vascular con
muerte retrasada.

Causas
Disminucin del aporte global de oxgeno: anemias intensas e hipoxemia.

Disminucin de la perfusin coronaria:

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Disminucin global del flujo coronario: las coronarias salen de la aorta.
Toda disminucin del flujo de la aorta condiciona una disminucin en las
coronaria (insuficiencia artica). Tambin taquicardia/bradipnea y shock
condicionan la disminucin del flujo coronario.

Obstruccin local al flujo coronario (sndrome coronario: insuficiencia


coronaria provocada por obstruccin de una arteria coronaria; estas son las
ms frecuentes).

Crnico: debido a una placa de ateroma estable que disminuye la luz


arterial. Produce angina de pecho (angina estable: aquellas condiciones
que requieren mayor aporte de oxgeno y el paciente no tiene arteria
suficiente como para que le llegue el oxgeno. La angina de pecho estable
es una falta de riego pasajera, sin dao en el corazn. Se manifiesta
siempre evocada por el esfuerzo o situaciones estresantes, con sensacin
de falta de aire, dolor y opresin en el centro del pecho, pudiendo
extenderse a otras zonas como el brazo y cuello. La angina de pecho
estable se produce porque el flujo coronario est disminuido respecto a
las necesidades del miocardio). Angina=necrosis isqumica.

Agudo (SCA: sndrome coronario agudo): debido a la rotura de una placa


de ateroma con formacin secundaria de un trombo.

Parcialmente oclusivo: angina inestable (La angina inestable se asocia


a muerte sbita. Es tambin una falta de riego pasajera, pero a
diferencia de la angina estable es consecuencia del progreso crnico de
la arteriosclerosis, sin dao en el corazn. Se manifiesta siempre en
reposo, con dolor, opresin en el centro del pecho, pudiendo extenderse
a otras zonas como el brazo y cuello) o SCASEST (sndrome coronario
agudo sin elevacin del ST). Necesita llevar un tiempo con
arteriosclerosis y ha dado tiempo a formar un bypass fisiolgico que
permite irrigar las zonas peor irrigadas sin llegar al infarto. Decimos
que la angina es inestable porque no sabemos si el trombo que
obstruye parcialmente la arteria va a ser total o no.

Totalmente oclusivo: IAM o SCAEST (sndrome coronario agudo con


elevacin del ST. El ST es una regin del electro).
Clnica
Dolor: motivado por la produccin en el tejido isqumico de sustancias que
irritan las terminaciones nerviosas (dolor opresivo y angustioso delante del
corazn; dolor precordial).

Estimulacin del SNA: producido por el propio dolor y por accin directa.
Origina: sudoracin, nuseas, vmitos e hipertensin (debido a estimulacin
simptica producida por el dolor).
Alteraciones de la contractilidad: por disminucin de ATP en la zona
isqumica. Puede originar hipoquinesia (se contrae menos) y aquinesia (no se
contrae). Si el corazn no se contrae bien se produce una sobrecarga.

Quimio_farma 65
Trastornos elctricos: formacin de focos ectpicos de estimulacin. Puede
condicionar la generacin de arritmias y muerte sbita. Primera causa de IAM:
fibrilacin ventricular por prdida de ndulo auriculoventricular en el que el
corazn no bombea correctamente (no bombea sinrgicamente) y por ello se
utilizan los desfibriladores para que se sincronicen los ndulos y produzca el
ritmo cardiaco normal.
Necrosis miocrdica: Dependiendo del tamao puede condicionar signos
secundarios de bajo gasto e incluso shock cardiognico (muerte). Si hay
muerte hay zonas que se van a quedar sin clulas y por ello se va a perder la
capacidad de bombeo. En este caso lo ms ptimo sera utilizar una bomba
para que sirva de puente hasta que se obtenga un corazn. No se pondra un
marcapasos, ya que aunque estimulemos a las clulas, al estar stas muertas
no van a responder.
Diagnstico
ECG (alteraciones QRS y ST)
Enzimas de dao miocrdico: troponina (son especficas del corazn: engarce
entre actina y miosina), CPK (no es especfica del corazn - el dao muscular
general libera CPK, pero este mtodo no se usa puesto que no es especfico). Si
tenemos ms de >0.01 de troponina en sangre tenemos certeza de que el
paciente tiene necrosis miocrdica (independientemente de cmo est el ECG).
ECG de esfuerzo (ergometra). Para diagnstico de angina. Se somete a un
paciente que tiene una clnica de angina estable (solamente tiene sntomas de
dolor torcico cuando hace ejercicio) a un ejercicio intenso controlado (si tiene
una zona que no riega bien, se altera el ST y se ve en el electro). Similar a un
ecocardiograma de estrs.
Coronariografa (es la ms especfica): para diagnstico de arteriosclerosis. Se
introduce un contraste desde la zona femoral hasta el corazn.

Tratamiento
Mdico:
Vasodilatadores: para mejorar estenosis (un grupo de vasodilatadores son
los alfa-bloqueantes).

Beta-bloqueantes: actan sobre el corazn disminuyendo la frecuencia


cardiaca (bradicardia - disminuye consumo de oxgeno).

Antiagregantes para evitar placas de ateroma (no tiene efecto directo sobre
la angina pero tiene efecto preventivo). Existen fibrinolticos pero solo se
usan cuando hay clnica de infarto y no podemos usar el tratamiento de
eleccin (tcnicas de revascularizacin, que son de dos tipos).

Tcnicas de revascularizacin:
Angioplastia: remodelado del vaso. Mediante balones que rompen la placa o
mediante una malla metlica (stent: muelle metlico).

Revascularizacin quirrgica: mediante bypass.

Quimio_farma 66
IX. VALVULOPATAS
Definicin: alteracin de una vlvula cardiaca.

Puede ser de dos tipos: estenosis valvular (disminucin del orificio valvular con
dificultad de flujo sanguneo a su travs) e insuficiencia valvular (deficiencia en
el cierre valvular que permite reflujo de la sangre hacia la cavidad de la que
procede).

[1] Fisiopatologa de la estenosis valvular: se produce una sobrecarga de presin


en la cavidad situada por detrs de la vlvula estentica (aumenta la
poscarga). Mecanismo de compensacin:

Artica y pulmonar: hipertrofia ventricular. El ventrculo necesita


hipertrofiarse para aumentar la fuerza de eyeccin y poder as compensar
el aumento de la poscarga.

Mitral y tricspide: dilatacin auricular. La aurcula no tiene capacidad


de hipertrofiarse, se dilatan para conseguir ms presin (aumenta la
presin conforme se gana en dimetro).

[2] Fisiopatologa de la insuficiencia valvular: se produce una sobrecarga de


volumen en la cavidad situada por detrs de la vlvula insuficiente (aumenta
la precarga). Mecanismos de compensacin:

Artica y pulmonar: dilatacin ventricular (conceptos: la contraccin


auricular se produce durante la distole y la contraccin ventricular
durante la sstole). En la distole ventricular llegar sangre desde la
aurcula izquierda (lo normal) y desde la aorta (retrgrada) lo que se
traduce en una sobrecarga de volumen para el ventrculo izquierdo.
Hablamos de dilatacin del ventrculo porque la vlvula artica y pulmonar
son las que marcan la salida de sangre del corazn (conectan ventrculos
con arterias y no con aurculas)

Mitral y tricspide: dilatacin auricular. Hablamos de dilatacin de la


aurcula (y no del ventrculo) porque la mitral y la tricspide son las que
conectan la aurcula con el ventrculo. La sangre llegar desde el ventrculo
a la aurcula y a sta hay que sumarle la que llega desde la vena cava.

Causas
Congnitas: malformaciones en el desarrollo del feto.

Degenerativas (calcificacin): se estropea a lo largo del tiempo.

Inflamatorias (endocarditis; fiebre reumtica): el cuerpo fabrica anticuerpos


contra el estreptococo que tambin ataca a las vlvulas (tambin ataca a
articulaciones) por similitud antignica. La endocarditis est provocada por el
depsito de grmenes en las vlvulas y la formacin de verrugas.

Lesin de las cuerdas tendinosas o msculos papilares (IAM): se necrosa la


zona.

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Principales valvulopatas
Estenosis mitral: es la obstruccin del paso de sangre desde la aurcula
izquierda al ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral. Causa ms
frecuente por fiebre reumtica. Fisiopatologa: sobrecarga de presin de
aurcula izquierda con dilatacin progresiva.

Predisposicin a fibrilacin auricular (alteracin del ritmo) y formacin de


trombos auriculares (embolias).

Congestin (edema) pulmonar. Debido a dilatacin que produce paso


retrgrado.

Insuficiencia mitral: parte de la sangre del ventrculo izquierdo pasa a la


aurcula izquierda durante la sstole, debido al cierre incompleto de la vlvula.
Causa ms frecuente por endocarditis, fiebre reumtica, lesin msculos
papilares (la disfuncin produce cardiopata isqumica con dilatacin del
ventrculo izquierdo mientras que la rotura produce IAM->cuerdas tendinosas) y
cuerdas tendinosas (IAM). Fisiopatologa: sobrecarga de volumen de aurcula y
ventrculo izquierdo (el volumen normal ms el volumen refluido).

Instauracin aguda: edema agudo de pulmn condicionado por dao en


aurcula. Si la aurcula izquierda tiene una distensibilidad disminuida se
produce edema agudo de pulmn y disnea.

Instauracin crnica: dilatacin auricular y ventricular (hasta fallo de


mecanismos de compensacin). Si la aurcula izquierda tiene la
distensibilidad aumentada se produce disminucin de la presin en la
aurcula y termina en fibrilacin auricular.

Estenosis artica: causa ms frecuente degenerativa (por calcificacin).


Fisiopatologa: sobrecarga de presin de ventrculo izquierdo. Hipertrofia
compensadora. Aumento de consumo de O2. Clnica:

Bajo gasto: sncopes (prdida de conciencia producida cuando se hace


demasiado esfuerzo. Puede deberse a una obstruccin mecnica o por
arritmias) y angina de esfuerzo (coronarias situadas en la aorta - si hay bajo
gasto hay angina).

Insuficiencia cardiaca izquierda en fases avanzadas.

Arritmias
Las arritmias son alteraciones en el ritmo normal del corazn. El corazn normal
late regularmente gracias a una serie de procesos elctricos dentro del mismo: el
ndulo sinoauricular origina el impulso elctrico, que es transmitido al ndulo
auriculoventricular, fascculo de His y red de Purkinje, conducindolo a todas las
clulas del miocardio.

El impulso se genera gracias a la despolarizacin de los miocitos de Purkinje,


determinada por la concentracin de iones Na+ y K+ a ambos lados de la membrana
celular, que cambian el potencial de membrana en reposo de -80 mV a 30 mV en la
despolarizacin.

Quimio_farma 68
Si hay bloqueo de ramas (un bloqueo est causado normalmente por problemas en
la transmisin o en la gnesis del impulso nervioso), la transmisin del impulso
disminuye y se produce un mareo con disminucin de la frecuencia cardiaca.

La extrasstole ventricular es un latido fuera del origen normal del corazn.


Producida por foco ectpico bien a nivel auricular o bien a nivel ventricular. Si el
orgen est cerca de zona auricular, el complejo QRS es prcticamente igual (no se
nota tanto el retraso del impulso). Cuando el foco est en los ventrculos el
complejo QRS es diferente.

La fibrilacin auricular es cuando el nodo sinusal deja de producir estmulos (o


disminuye). se pierde la morfologa de onda P (desaparece) y transmite el ndulo
auricular alguno de esos estmulos pero estn filtrados.

Taquicardia ventricular: aumento de la frecuencia cardiaca en el ventrculo


originada por el aumento del estmulo. Hay foco ectpico en ventrculo. Pueden
degenerar en fibrilacin ventricular (igual que la auricular pero en los ventrculos).
Es una situacin de parada cardiaca (no de asistlica).

Quimio_farma 69
TEMA 8: FISIOPATOLOGA DEL SODIO Y POTASIO
I. ALTERACIONES DEL SODIO
El sodio es el principal determinante de la osmolaridad plasmtica y, por tanto,
contribuye al mantenimiento de la volemia y del espacio extracelular. Hay
diferencias entre la concentracin intracelular y la extracelular: sodio y cloro
predominan en el espacio extracelular y potasio predomina en el espacio
intracelular.

Esto es as porque hay bombas de sodio-potasio que lo que hacen es sacar sodio y
meter potasio. El agua intracelular es la predominante (70%), la intravascular
(10%).

Diariamente, se ingieren con la dieta 4-10 g de sodio que se eliminan


fundamentalmente por la orina y en menor cuanta por sudor y heces.,Valores
normales: 135-145 meq/L

1.1. HIPONATREMIA
Se define como un sodio plasmtico < 135 meq/L. Sin embargo, no aparece
sintomatologa hasta que el valor de sodio es < de 130 meq/L. La encontramos en
pacientes:

[1] Paciente normohidratado: existe un aumento de agua libre. En estos tres


casos en los que el paciente est normohidratado no es que el paciente tenga
poco sodio sino que tiene mucha agua (el sodio est muy disuelto). Causas:

a. SIADH (sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica). El


incremento anormal de la secrecin de ADH aumenta la reabsorcin de
agua y con ella el volumen. Al aumentar el denominador (meq/L),
disminuye el cociente y por tanto la natremia.

b. Insuficiencia suprarrenal: dficit de aldosterona condiciona una


disminucin de la reabsorcin de sodio y agua a nivel renal (disminuye la
volemia) y estimulacin de ADH por tendencia hipotensiva.

c. Hipotiroidismo: la tiroides participa activamente en la regulacin de la


excrecin de agua y electrolitos.

[2] Paciente_deshidratado: prdida global de agua y sodio pero en mayor cuanta


del ltimo. Causas:

a. Digestivas: vmitos, diarreas.


b. Renales: uso de diurticos.
c. Piel: quemaduras extensas.
d. Tercer espacio: acumulo de secreciones digestivas en la luz intestinal.

(Se activa el SRAA pero tambin se estimula la ADH para intentar mantener la
volemia a expensas de sacrificar la osmolaridad).

Quimio_farma 71
[3] Paciente edematoso: aumento del contenido global de agua y sodio pero con
mayor retencin de agua. Causas:

a. Insuficiencia cardiaca (sobre todo ICDerecha en la que la disminucin de la


baja fuerza de eyeccin hacia el ventrculo izquierdo hace que aumente la
presin hidrosttica generando congestin venosa y edemas).

b. Cirrosis heptica

c. Sndrome nefrtico. El sndrome nefrtico aumenta la permeabilidad de la


barrera glomerular lo que se traduce en un aumento de la filtracin glomerular
que dar lugar a hipoproteinemia (por exceso de filtracin de protena): la
hipoproteinemia genera edemas por diferencia de potencial osmtico.

Aunque en todos estos casos se ponen en marcha mecanismos de retencin de agua y


sodio, estos no consiguen aumentar la volemia efectiva por la propia enfermedad de
base. Esto estimula la sed y la produccin de ADH.
Una de las causas de hiponatremia son los pacientes con edema. A estos pacientes no
se les da sodio sino que se les reduce (porque los edemas reabsorben el sodio). Tienen
exceso de sodio corporal pero no est en la sangre sino en los edemas (que reabsorben
continuamente el sodio). Si aumenta la osmolaridad, aumenta la volemia por mayor
tendencia a beber agua (para compensar la hiperosmolaridad).

CLNICA
Solo aparece cuando hay hipoosmolaridad. El paso de agua del espacio
extracelular al intracelular condiciona la alteracin neuronal con aparicin de:
cefalea, nuseas, vmitos, desorientacin, convulsiones y coma.

1.2. HIPERNATREMIA
Se define como un sodio plasmtico > 145 meq/L. La encontramos en:

[1] Paciente normohidratado. Disminucin de agua libre. Causas: por diabetes


inspida (por dficit de secrecin de ADH, hay una prdida permanente de agua
libre). Provoca poliuria (hiperosmolaridad por exceso de miccin. Es igual que en
un paciente normohidratado con hiponatremia pero al revs: no es que haya un
aumento de sodio sino que hay una disminucin de agua) y polidipsia. Puede ser
central (problema en neurohipfisis que no segrega ADH) o nefrognica (no
funcionan los receptores renales de la ADH). Se le denomina diabetes inspida
porque no tiene azcar (la orina de los diabticos es dulce la presencia de glucosa).
Existen los mismos sntomas que en una diabetes mellitus.

[2] Paciente deshidratado: se produce una prdida global de sodio y agua con
mayor prdida de agua (signos de deshidratacin). Causas:
a. Hipersudoracin (el sudor es hipotnico).

b. Diuresis osmtica (glucosuria - la glucosa tiene mucho poder osmtico - si se


pierde por la orina, arrastrar con ella el agua).

c. Disminucin de la ingesta de agua (ancianos o nios con dificultades para el


acceso al agua).

Quimio_farma 72
CLNICA
Desplazamiento de lquido del espacio intracelular al extracelular. Afecta a la
funcin neurolgica con alteracin de la funcin neuronal y aparicin de: letargia
(estado de somnolencia inconsciente), irritabilidad, nusea, vmitos, convulsiones y
finalmente coma.

II. ALTERACIONES DEL POTASIO


El potasio proviene de:

Balance externo
Ingesta: 100 meq/da procedente de la dieta (carnes, verduras, ctricos y
pltanos).

Eliminacin: 10% intestinal y 90% renal (por SRAA).

Balance interno: procedente del paso de potasio del compartimento


intracelular al extracelular (por lisis celular debido a necrosis, alteracin del
equilibrio cido-base: si aumenta el pH [alcalosis] el organismo compensa el
dficit de protones metiendo potasio a la clula y sacando protones fuera).

Es fundamental para la adecuada excitabilidad celular (mantiene el umbral de


potencial de membrana de las clulas excitables. Potencial elctrico
transmembrana) (Diferencia entre K+ intracelular y extracelular).

El valor normal est entre 3.5-5.5 meq/L. El potasio es importante porque


mantiene negativo el potencial de membrana (por cada 3 sodio se eliminan 2
potasios en la clula). Aumenta la excitabilidad de la clula (tericamente). Por el
contrario la hipocaliemia disminuye el potencial.

2.1. HIPOPOTASEMIA
Se define como una cifra de potasio < 3.5. Como el potasio no se relaciona tanto
con el agua no hacemos diferencias entre el paciente deshidratado del
normohidratado.

CAUSAS
Disminucin de la ingesta (en malnutridos).

Por aumento de prdidas: digestivas (vmitos o diarreas - ricas en potasio) y


renales (diurticos, diuresis osmtica, aumento de mineralocorticoides: el
hiperaldosteronismo retiene sodio a expensas de potasio).

Transferencia de potasio del espacio extracelular al intracelular: en


situaciones de alcalosis metablica en las que hay una salida de protones
desde la clula al espacio extracelular con la consiguiente entrada de
potasio a la clula (disminuyendo la cantidad de potasio en sangre. La
entrada de potasio a la clula produce acidosis metablica). Estimulantes
beta adrenrgicos (producen hipopotasemia por estimulacin de la bomba
sodio/potasio que saca potasio fuera de la clula).

Quimio_farma 73
CLNICA
El potencial de reposo se aleja del potencial de accin transmembrana por lo que
existe mayor dificultad para conseguir despolarizacin.

Msculo estriado: debilidad muscular caudo-craneal (extremidades


inferiores y superiores, afectacin respiratoria, afectacin pares craneales).

Msculo liso: parlisis intestinal, leo paraltico.

Msculo cardiaco: arritmias (paro cardiaco).

2.2. HIPERPOTASEMIA
Se define como una cifra de potasio > 5 meq/L.

CAUSAS
Aumento de la ingesta de potasio (en la prctica no sucede ya que el rin
elimina todo el potasio que haga falta excepto si hay insuficiencia renal).

Disminucin de la eliminacin renal: insuficiencia renal.

Causas internas: destruccin tisular excesiva (rabdomiolisis: lisis del


msculo estriado, quemaduras extensas), uso de beta-bloqueantes
(producen hiperpotasemia), acidosis metablica (se meten los protones en
exceso dentro de la clula y sale potasio).

CLNICA
Acercamiento del potencial de reposo transmembrana al potencial de accin lo que
implicara un incremento de la excitabilidad neuromuscular. Sin embargo, en
estas situaciones el potencial de reposo y el de despolarizacin estn tan prximos
que la clula est en una situacin de despolarizacin permanente que dificulta
la transmisin de nuevos estmulos (el potencial de reposo esta cerca del umbral y
la clula no responde - est permanentemente despolarizada - hay una deficiencia
de transmisin de estmulos).

Msculo estriado: clnica similar a hipopotasemia.

Msculo cardiaco: arritmias y fibrilacin ventricular (utilizado en pena de


muerte, se le anestesia, se le da beta-bloqueante y potasio a lo bestia ->
paro cardiaco).

Quimio_farma 74
TEMA 9: FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA
HEMATOPOYTICO
I. RECUERDO FISIOLGICO
Las clulas sanguneas derivan de la diferenciacin de las clulas madres localizadas en
la mdula sea (esqueleto axial y zona proximal de los huesos largos).

Las clulas madre se diferencian hacia clulas progenitoras pluripotenciales


llamadas tambin CFU (unidades formadoras de colonias) cada una de las cuales
puede diferenciarse hacia las distintas estirpes celulares (eritrocitos, leucocitos,
plaquetas).

Dentro de ellas tenemos los hemates (glbulos rojos), que tienen forma bicncava,
los leucocitos (neutrfilos; eosinfilos: ncleo bilobulado; monocitos que tienen
vida corta y forman el sistema mononuclear fagoctico), linfocitos: son de mayor
tamao y un ncleo ms grande y plaquetas.

II. FISIOPATOLOGA DE LA SERIE ROJA (ANEMIA)


La lnea celular que estudiamos (serie roja) es la que se deriva de la eritropoyesis:
a partir de la clula progenitora pluripotencial y mediante el estmulo de la
eritropoyetina sintetizada por el rin y otros factores como la interleuquina 3 (IL-
3) la clula inicia su diferenciacin hacia eritroblasto (basfilo, policromatfilo y
acidfilo). A partir del eritroblasto se forma una clula anucleada llamada
reticulocito (importante a la hora de clasificar las anemias). El reticulocito pasa a
sangre y en 1-2 das se transforma en eritrocito maduro.

Para el sistema de divisin celular es necesaria la vitamina B12 y para la


formacin de hemoglobina es imprescindible el hierro.

Los hemates son elementos de forma bicncava, anucleadas y sin ribosomas ni


mitocondrias. Su vida media es de 120 das. A los 120 das los hemates van
perdiendo flexibilidad y quedan atrapados en la pulpa roja esplnica, hgado y
mdula sea donde son fagocitados por los macrfagos y destruidos
(eritrocateresis).

La anemia es el descenso de la masa eritrocitaria circulante. Esto se traduce en


una disminucin de la concentracin de hemoglobina. En varones adultos Hb < 13
g/dL; en mujeres adultas Hb<12 g/dL; en embarazadas Hb<11 g/dL (menor por
tendencia a mayor volemia. El concepto es el mismo que un paciente
normohidratado con hipopotasemia/natremia: no es que tenga poca hemoglobina
sino que tiene mucha agua; la hemoglobina est diluida).

PARMETROS CLNICOS (VALORES NORMALES)


N de hemates: 4-6 x 106 /mm3

% de hemoglobina: 12-16 gr/dL (la hemoglobina es definitiva en el diagnstico)

Hematocrito (Hc): relacin entre volumen que ocupan las clulas y el plasma.
Valor normal: 42-45%.

Quimio_farma 75
Volumen corpuscular medio (VCM): volumen medio de la poblacin
eritrocitaria medido en Femtolitros (1 Fl = 10-15 L). Si es menor de 82:
microcitosis; 83-100 normocitosis y >100 macrocitosis (anemia macroctica
tpica de las anemias megaloblsticas).

III. CLASIFICACIN

[1] Morfolgica (la ms utilizada en clnica): segn VCM (volumen corpuscular


medio)

a. Microcticas: talasemia (problema en la generacin de globina) y anemia


ferropnica (producida por dficit de hierro).

b. Normocticas: anemia aplsica (defecto de formacin de hemates por la propia


mdula sea), anemia de las enfermedades crnicas (inhibicin de produccin
de hemates por IL), anemias hemolticas (los eritrocitos se rompen por
diversas causas entre ellas por un aumento de tamao de bazo).

c. Macrocticas: dficit de B12 o cido flico.

[2] Fisiopatolgica o cintica (por deteccin de reticulocitos)

a. Aumento destruccin (regenerativas: estn aumentados los reticulocitos


que darn lugar a hemates - si la mdula funciona bien los reticulocitos
estarn bajos - en las regenerativas el aumento de la destruccin de
eritrocitos hace que la cantidad de reticulocitos aumente): de eritrocitos
condicionado por hemorragia (aguda, crnica), hemlisis (ruptura
prematura de hemates).

b. Eritropoyesis disminuida (hiporregenerativas: disminucin/problema


en la formacin de hemates).

i. Fallo de clulas progenitoras: anemia aplsica (problema en la mdula


en la que deja de producir leucocitos y hemates: produce leucopenia y
trombopenia), dficit de eritropoyetina, anemia de las enfermedades
crnicas (producen IL que inhiben la produccin de hemates).
ii. Alteracin de la proliferacin-maduracin eritrocitaria: carenciales (Fe, B12,
cido flico - la mdula est perfecta pero no tiene material para formar el
eritrocito) y talasemias (alteracin de generacin de molculas de globina).
CLNICA (relacionada con mala oxigenacin de tejidos hipoxia)

Sntomas: astenia (por hipoxia), disnea de esfuerzo (por hipoxia y


mecanismo de compensacin que condiciona estmulo del centro
respiratorio para compensar dficit de oxgeno), taquicardia-palpitaciones
(como mecanismo de compensacin a la hipoxia aumenta el gasto cardiaco y
con l la taquicardia), afectacin SNC en anemia severa (cefalea, acfenos:
zumbidos en odos debido al aumento de frecuencia cardiaca; fotopsias:
luces cuando estamos mareados producidas por dficit de oxigenacin de
bastones).

Quimio_farma 76
Signos: piel plida (por disminucin de la globina) y mucosas (tejido
conjuntivo), soplo sistlico hiperdinmico (significa que es muy rpido,
debido a la taquicardia), taquipnea (para compensar hipoxia).

Disminucin de hemoglobina

Hipoxia

Efectos directos Mecanismos de compensacin

Sistema Musculo Estmulo del centro Aumento del gasto Redistribucin del
nervioso respiratorio cardiaco gasto cardiaco

Vrtigo Taquicardia
Vision borrosa Astenia Traquipnea Palpitaciones Sistema Piel
Disminucin de Acufenos (tinnitus) nervioso
la capacidad de Aumento de la
Dolor Disnea Rin
concentracin presin diferencias
Soplos miocardio

Palidez
Cefalea

CAUSAS:
Disminucin de la produccin por dao celular, deficiencia de hierro,
inflamacin, enfermedad renal (el rin produce eritropoyetina, en la
insuficiencia renal estar disminuida).

Defectos en la maduracin, en el citoplasma (talasemia) o en el ncleo


(dficit de B12).

Aumento de la destruccin por hemorragias y hemlisis.

ANEMIAS MS FRECUENTES:
MICROCTICA: Anemia ferropnicas: ms frecuente en el mundo occidental.

NORMOCTICA: Anemia de las enfermedades crnicas y hemoltica.

MACROCTICA: Anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12.

IV. ANEMIAS FERROPNICAS


Para entender la anemia ferropnica es necesario entender el metabolismo del
hierro:

El hierro procedente de la dieta, sufre un primer paso a nivel del estmago


donde la acidez gstrica evita la formacin de agregados y lo hace ms
fcilmente absorbible, es decir, pasa de la forma frrica (Fe3+) a ferrosa (Fe2+)
ms fcilmente absorbible.

Quimio_farma 77
Se absorbe en el duodeno y primeras porciones del yeyuno (DMT1:
transportador de metales divalentes - la alteracin gentica da lugar a
hemocromatosis. Si el transportador falla da lugar a problemas de absorcin -
puede pasar que aumente la absorcin estando los valores de hierro normales y
el hierro es muy oxidante: hay que tenerlo unido a protenas).

Se distribuye en tres compartimentos: hierro circulante (unido a transferrina),


hierro funcional (hierro hemoglobnico: formando parte de la hemoglobina;
hierro no hemoglobnico: mioglobina y enzimas), hierro de depsitos (mdula
sea, hgado y bazo) en forma de ferritina (apoferritina + hierro).

Eliminacin: descamacin intestinal diaria (en pequeas cantidades) y


menstruacin.

Regulacin de la absorcin de hierro:

Hierro contenido en la dieta: si es excesivo, parte se queda en los eritrocitos


(en forma de Ferritina) y no se absorbe.

Hierro acumulado en los depsitos: su disminucin estimula la absorcin y


viceversa.

Actividad eritropoytica: si aumenta la eritropoyesis se estimula la absorcin


de hierro.

SISTEMA DE MEDICIN DE HIERRO/PARMETROS NORMALES


Hierro circulante: sideremia o hierro en sangre (40-160 microgramos/dL),
transferrina (Ca.To.Fi.Fe: indicador similar a la transferrina: Capacidad
Total de Fijacin de hierro (Fe); cuando hay dficit de hierro el Ca.To.Fi.Fe
aumenta: 170-290 mg/dL)

Hierro funcional: hemoglobina 12-14 g/dL.

Hierro de depsitos: ferritina 20-300 nanogramos/mL.

4.1. FERROPENIA (DFICIT DE HIERRO)


No todas las anemias producen ferropenia ni la ferropenia produce anemia (siempre
y cuando sea temprana; con el tiempo la Hb empieza a bajar mucho por falta de
hierro y habr anemia ferropnica).

CAUSAS
Ingreso insuficiente: dieta vegetariana estricta y malabsorcin
(gastrectomizados; bypass gstrico: no hay duodeno y por tanto no
absorbemos hierro; y enfermedad celiaca).

Prdidas excesivas: hipermenorrea y sangrado digestivo (rectorragia,


microsangrado).

Aumento del consumo: embarazo y crecimiento.

Quimio_farma 78
CLNICA
Ferropenia (todava no se ha llegado a producir anemia y la hemoglobina no es
muy baja): trastornos funcionales (astenia, debilidad muscular por falta de
hemoglobina, irritabilidad, prdida de memoria, pica: comer no-nutrientes
como tiza y hielo) y trastornos trficos (uas frgiles, coiloniquia: forma de la
ua cncava, prurito).
Anemia ferropnica: sntomas y signos generales de la anemia (astenia, hipoxia
tisular) ms los de ferropenia.

ANALTICA
Ferropenia: sideremia baja (evidentemente porque el hierro est bajo),
transferrina alta (para aumentar el transporte de hierro), ferritina baja (falta de
hierro en los depsitos), Hb normal (todava no ha pasado suficiente tiempo
como para que disminuya la hemoglobina por la falta de hierro).

Anemia ferropnica: sideremia baja (porque hay ferropenia), transferrina alta


(para aumentar el transporte de hierro), ferritina muy baja (ms baja que la
ferropenia ya que estamos en una etapa ms avanzada de ferropenia), Hb baja
(ya ha pasado un tiempo y los niveles de Hb comienzan a bajar).

4.2. HEMOCROMATOSIS (SOBRECARGA DE HIERRO)


En este caso, a diferencia de la ferropenia, la hemocromatosis no va a condicionar
una anemia.
CAUSAS
Sobrecarga digestiva
Aporte excesivo de Fe con la dieta unido a predisposicin gentica
(africanos consumidores de cerveza).
Incremento primario de la absorcin de Fe (hemocromatosis hereditaria).
Alteracin del gen HFE que codifica una protena de igual nombre que
podra actuar sobre el transportador intestinal DMT y la ferroportina.

Sobrecarga parenteral
Transfusiones frecuentes.
Administracin de hierro intravenoso o intramuscular.

CLNICA
El hierro acumulado en los parnquimas queda en forma libre al superarse la capacidad de
fijarse a las protenas de almacenaje. En esta situacin, el Fe se convierte en txico al
favorecer la formacin de radicales libres. Produce patologas a diferentes niveles.

Hgado: cirrosis heptica


Pncreas: diabetes mellitus (diabetes bronceada)
Hipfisis: hipogonadismo
Corazn: insuficiencia cardiaca
Piel: hiperpigmentacin (diabetes bronceada)
Articulaciones: artritis

La trada de diabetes, hiperpigmentacin y cirrosis heptica se denomina diabetes


bronceada.

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ANALTICA
Sideremia alta (por exceso de hierro)
Transferrina baja (no interesa absorber ms hierro)
Ferritina muy elevada (por incremento de los depsitos de Fe)
ndice de saturacin de la transferrina > 45%. Sideremia (presencia de Fe en
plasma sanguneo)/Catofife (capacidad total de fijacin de hierro del
plasma)100

4.3. ANEMIA FERROPNICA


La anemia ferropnica es un tipo de anemia producida por el dficit de Fe2+ (implica
ferropenia). Este ion est unido fundamentalmente a protenas con actividad enzimtica o
cofactores que intervienen en fenmenos de oxidacin-reduccin. La protena ms importante
es la hemoglobina, que interviene en el transporte de O2; el Fe2+ permite que la hemoglobina
pueda transportar este oxgeno sin necesidad de oxidarse.

FISIOPATOLOGA
Es una anemia producida por dficit de hierro. Es microctica hipocrmica (baja
coloracin de sangre perifrica debido a falta de hierro).

CAUSAS (LAS DE LA FERROPENIA)


Aumento de prdidas (digestivas).
Disminucin de aporte (dficit en el aporte de la dieta: vegetarianos estrictos) o
dficit de absorcin (celacos, gastrectoma, utilizacin de anticidos).
Aumento de necesidades (embarazo, lactancia, crecimiento).

ANALTICA
Hemoglobina baja (esto es lo ms importante, se debe al dficit de hierro)
Hc bajo (porque para sintetizar hemate se necesita hierro)
Hierro bajo (por ferropenia)
Ca.To.Fi.Fe aumentado (para aumentar niveles de hierro)
Ferritina disminuida (bajo depsito de hierro por dficit del mismo)

4.4. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS


La anemia de las enfermedades crnicas es un tipo de anemia normoctica
caracterizada por la inhibicin de produccin de hemates por la presencia de IL (como
hay una respuesta inflamatoria se inhibe la hematopoyesis, al haber muchas IL habr
muchos macrfagos y stos fagocitan el hierro, almacenndolo en forma de ferritina).
Como es una anemia que no tiene su origen en el dficit de hierro, podemos
encontrarnos normosideremia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA FERROPNICA/INFLAMATORIA

Anemia enfermedad crnica Anemia ferropenica


Normal o Sideremia
Ca.To.Fi.Fe
Normal Saturacin Tf
Normal o Ferritina

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La ferritina es factor decisivo en la identificacin de una anemia por enfermedades
crnicas. La ferritina es alta porque los macrfagos acumulan el hierro unido a
ferritina (pero este hierro no es utilizable).

V. ANEMIA MEGALOBLSTICA
Son un tipo de anemias hiporregenerativas (es decir, que hay un problema en la
sntesis de hemates), producidas por una sntesis defectuosa del ADN de los
eritroblastos. Se produce un desequilibrio entre el crecimiento y la divisin celular,
la clula se detiene en la fase S del ciclo celular, produciendo un retardo en la
divisin celular que origina un aumento del nmero de clulas con doble o
cudruple cantidad de ADN y mayor tamao celular (de ah megaloblstica). Por
este motivo, el principal dato para su diagnstico es la macrocitosis. La
hematopoyesis es ineficaz, fundamentalmente por aborto intramedular. La mdula
sea es tpicamente hipercelular con hiperplasia eritroide (por lo que hemos
comentado anteriormente).

Estn producidas por el dficit de vitamina B12 (cobalamina) o cido flico.


Ambos son cruciales para la formacin de ADN por lo que su dficit origina defectos
en la maduracin de las clulas hematopoyticas con formacin de clulas
aumentadas de volumen (megaloblsticas).

As mismo la vitamina B12 es necesaria para la formacin de la mielina;


generando su dficit alteraciones en clulas neuronales (muy importante ya que
va a ser la clave para diferenciar la que es por dficit de B12 de la que es por dficit
de cido flico).

METABOLISMO DE LA VITAMINA B12


La vitamina B12 proviene de carnes y lcteos y se requieren pocas cantidades
diarias (necesidades de 2-5 microgramos/da) por lo que nicamente habr dficit
de ingesta en vegetarianos estrictos.

Una vez ingerida se une a una protena secretada por el estmago denominada
protena R de la que es desligada por enzimas pancreticas permitiendo su unin al
denominado factor intrnseco (secretado por las clulas parietales gstricas).

A nivel intestinal las bacterias en exceso (sobrecrecimiento bacteriano) pueden


consumir la vitamina B12.

El complejo vitamina B12-Factor Intrnseco se absorbe a nivel de leon terminal.

La vitamina B12 se transporta en sangre por la transcobalamina I y


transcobalamina II almacenndose en el hgado (depsito 2-5 mg).

METABOLISMO DEL CIDO FLICO


El cido flico es una vitamina presente fundamentalmente en los vegetales, sobre
todo en los de hoja verde, y en menor medida en productos animales (sobre todo
hgado y riones), en forma de poliglutamatos.

Quimio_farma 81
Los poliglutamatos se absorben principalmente en las porciones proximales del
yeyuno, y deben ser convertidos en monoglutamatos para ser absorbidos, esto ocurre
gracias a la folato conjugasa presente en la mucosa intestinal. En el suero aparecen
en forma de metiltetrahidrofolato, que se almacena en las clulas tambin como
poliglutamatos. En el organismo hay aproximadamente 5-10 mg de cido flico, de los
cuales la mitad se encuentran en el hgado; una parte se almacena tambin en forma
de poliglutamatos, pero el resto se elimina por la bilis en forma de monoglutamato,
establecindose una importante circulacin enteroheptica.

Los folatos se incorporan tambin a los eritroblastos y quedan en los eritrocitos hasta
la destruccin de los mismos; este hecho es importante porque el nivel de cido flico
eritrocitario se correlaciona con el heptico y, por tanto, da una idea del folato de
depsito. Al contrario que la vitamina B12, la falta de cido flico produce con mayor
rapidez anemia megaloblstica porque los depsitos de folatos son mucho ms bajos
que los de B12 (cuanto ms bajo, ms rpido llega el dficit).

5.1. ANEMIA POR DFICIT DE VITAMINA B12


Uno de los subtipos de la B12 es la anemia perniciosa. La perniciosa tambin se
debe a un dficit de B12 que produce anemia megaloblstica, con alteraciones
neurolgicas o sin ellas. El ncleo patolgico de esta enfermedad es la gastritis
atrfica cuya diana es las clulas parietales del estmago y el propio factor
intrnseco (habr dficit de factor intrnseco que impedir la correcta absorcin de
la vitamina B12).

CAUSAS
Dficit de ingesta: vegetarianos estrictos (bajas necesidades diarias).

Dficit de absorcin: gastrectomizados, gastritis atrfica (anticuerpos


contra la zona del estmago - no hay secrecin de factor intrnseco - causa
ms frecuente en anemia perniciosa. Los esquimales no desarrollaban
anemia perniciosa porque coman hgado), alteraciones pancreticas
(alteraciones que disminuyen las enzimas).

Alteraciones del leon terminal: reseccin quirrgica, enfermedad de Crohn,


iletis.

Aumento de necesidades: embarazo y lactancia (poco frecuente ms cido


flico).

ANALTICA DE LA ANEMIA POR DFICIT DE B12


Macrocitosis (megaloblastosis). VCM > 100.

Niveles de vitamina B12 baja (en anemia perniciosa debemos pincharla


porque no hay factor intrnseco).

Anticuerpos anti clulas parietales o anti factor intrnseco (slo en anemia


perniciosa).

Afectacin de las tres series (anemia, leucopenia y trombopenia). Termina


habiendo pancitopenia (disminucin de todas las lneas celulares). En la
anemia ferropnica no ocurre esto.

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Signos de eritropoyesis ineficaz con hemlisis intramedular (ictericia o
aumento de bilirrubina por aumento de Hb que sale de los eritrocitos). De
forma fisiolgica hay cierto grado de ictericia provocado por los macrofagos que
fagocitan todas las clulas malformadas (hemlisis). La hemlisis est
aumentada por una mala replicacin celular.

CLNICA
Las generales de la anemia.

Glositis (inflamacin de la lengua - pierde las papilas. La alteracin en el ADN


afecta a todos los tejidos que se regeneran continuamente -> aparece escozor
lingual).

Alteraciones digestivas (flatulencia, diarrea, etc.).

Alteraciones neurolgicas (degeneracin axonal: desmielinizacin). Parestesias


y trastornos motores en las extremidades inferiores. Altera sistema nervioso
perifrico y central (visin doble)

5.2. ANEMIA POR DFICIT DE CIDO FLICO


El cido flico se obtiene de la dieta a partir de los alimentos de origen vegetal:
verduras como las espinacas, los esprragos o la lechuga, y frutas como los ctricos y el
pltano.

Absorcin intestinal: depsitos bajos.

La anemia perniciosa no puede estar causada por dficit de folatos puesto que no
juegan en la absorcin del factor intrnseco.

CAUSAS DEL DFICIT


Dficit de ingesta: alcoholismo (no comen y afecta a la absorcin),
malnutricin.

Dficit de absorcin: alteraciones intestinales o interaccin con algunos


frmacos como los anticonceptivos (disminuye la absorcin intestinal).

Aumento de los requerimientos (causa fundamental): embarazo, lactancia o


situaciones de incremento de las necesidades eritropoyticas (p. eje,
anemias hemolticas) o presencia de tumores con gran capacidad de
mitosis.

CLNICA
Igual que en la anemia por dficit de B12 pero sin alteraciones neurolgicas, ya
que el cido flico no interviene en la reparacin de la mielina.

Los folatos son Importante en el desarrollo del tubo neural embrionario (ingesta de
folatos disminuye las malformaciones del feto).

VI. ANEMIAS HEMOLTICAS


Son un tipo de anemias producidas por la destruccin de los eritrocitos en la
circulacin sangunea (hemlisis) debido a causas internas o externas. Los

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eritrocitos se forman en la mdula sea a partir de proeritroblastos, que
evolucionan sucesivamente hasta eritrocitos (sin ncleo); estos eritrocitos salen a la
sangre, donde tienen una vida media de 80 a 120 das. La energa del eritrocito
procede del consumo de la glucosa por el ciclo de Krebs, por lo que las enzimas de
dicho ciclo son fundamentales para su supervivencia. Adems, en el interior
contiene la hemoglobina, que es la protena que le dota de su funcin de
transportador de oxgeno.

En el caso de las anemias hemolticas, la vida media de los eritrocitos est


disminuida a causa de la destruccin anormal de los mismos. Entonces se produce
una hemlisis compensada: la mdula sea sufre una hiperplasia para aumentar
la proliferacin hasta ocho veces (hiperfuncin de la mdula sea). En ocasiones no
se encuentra anemia o es poco importante en la sangre perifrica debido a esta
compensacin, pero se detecta por algunos indicios, como es un aumento del
nmero de reticulocitos circulantes.

CLASIFICACIN
Alteraciones de la membrana del hemate: anemias corpusculares
relacionadas con la forma del hemate (esferocitosis hereditaria en la que los
eritrocitos tienen forma esfrica y pierden la capacidad de deformarse en las
venas de pequeo tamao y se lisan; eliptocitosis hereditaria en la que los
eritrocitos tienen forma elptica y en la circulacin a travs de vasos
pequeos se lisan y estomatocitosis hereditaria), hemoglobinuria
paroxstica nocturna (alteracin corpuscular por alteraciones en protenas
de la membrana del eritrocito - no es congnita), acantocitosis.

Alteraciones en el interior del hemate:


Por defectos enzimticos (dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
dficit de piruvato-quinasa -> son necesarias para la formacin del
hemate, si no existe, el eritrocito se rompe porque nace con alteraciones
en su interior -> suelen ser congnitas).

Por defectos en la globina (hemoglobinopatas): talasemias (no es


tpicamente hemoltica pero puede producir hemlisis). La talasemia es
el dficit en la sntesis de la globina, por disminucin en la sntesis de
una de las cadenas de la globina; puede ser -talasemia o -talasemia,
segn la cadena que est afectada. Se produce un aumento en la
eritropoyesis, que es ineficaz porque los eritrocitos mueren dentro de la
propia mdula. En las talasemias ms graves la hemlisis en la mdula
sea es ms importante que la que se produce en la sangre perifrica.

Factores extrnsecos al hemate: en este caso los eritrocitos nacen


normalmente pero se destruyen por otras causas (siempre son adquiridas).
Hiperesplenismo (aumento del bazo. El hiperesplenismo produce secuestro
neutroflico en el bazo, generalmente acompaado tambin de secuestro
eritroctico y tromboctico); anemia hemoltica autoinmune (anticuerpos
frente a hemates); anemia hemoltica mecnica (prtesis cardiacas
metlicas; anemia hemoltica microangioptica); infecciones como el
paludismo (se meten dentro de los hemates y los rompen).

Quimio_farma 84
CLNICA
Anemia normoctica o macroctica (es regenerativa porque la mdula est bien;
y como est bien hay un aumento de reticulocitos con respecto a eritrocitos: los
eritrocitos estn bajos porque no se llegan a formar y los reticulocitos altos
porque la mdula intenta sintetizar ms eritrocitos para compensar la falta de
los mismos pero como no se puede formar el eritrocito, el reticulocito se
acumula).
Hiperbilirrubinemia (ictericia) debida a aumento de Hb (como la anemia es
hemoltica -> los hemates se destruyen y aumenta la Hb que sale fuera del hemate).

Disminucin de haptoglobina (protena de sntesis heptica que se une a las


cadenas de globina de la Hb). Permite que la Hb sea metabolizada. Indica que
hay mucha Hb libre.

Esplenomegalia y hepatomegalia (los hemates llenos de anticuerpos se


destruyen en el bazo [el bazo destruye hemates viejos], que no soporta tantos
hemates y se hincha).

VII. ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS


Los leucocitos son las clulas que proporcionan defensa al organismo frente a
infecciones y agresiones externas. En condiciones normales hay entre 4.000 y 10.000
clulas por L de sangre.

Como se sabe hay 2 tipos de leucocitos: granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y


basfilos) y mononucleares (linfocitos y monocitos). Se pueden clasificar en
cuantitativas o proliferativas:

7.1. CUANTITATIVAS

[1] Leucocitosis (por aumento de leucos): aumento del nmero de leucocitos >
11500/mm3. La causa ms frecuente es la debida al aumento de los
neutrfilos (leucocitosis neutroflica).

Causas de leucocitosis neutroflica:


a. Infecciones: en las que el nmero de macrfagos aumenta para
combatir la infeccin. Si existe una infeccin importante se produce
una reaccin leucemoide, aumentando la cifra de leucocitos y
neutrfilos, que puede llegar a 30.000 por L de sangre. Se
diferencia de una verdadera leucemia en que no aparecen clulas
inmaduras.
b. Procesos inflamatorios no infecciosos (porque hay necrosis, y si hay
necrosis tiene que haber macrfagos): enfermedad orgnica (IAM,
ACV; ambas conllevan necrosis), ejercicio fsico intenso (rotura de
fibras musculares), tabaquismo (idioptico), embarazo (idioptico).
c. Frmacos: corticoides (prednisona y derivados provocan liberacin
rpida de los leucocitos acumulados en la mdula sea; favorecen la
salida de leucos desde la mdula sea).

d. Procesos tumorales: hematolgicos (tumor en mdula sea


genera leucocitos de forma masiva) y no hematolgicos.

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[2] Leucopenia (por disminucin de leucos): cifra de leucocitos < 4500/mm3. (grave
si neutrfilos < 500/mm3; la disminucin se produce porque luchan frente a las
infecciones graves y mueren ms de los que se producen: tendencia a desarrollo
de una sepsis si los neutros son bajos).

Causas:

a. Quimioterapia (ms frecuente): disminuyen mitosis de las clulas que


tienen mayor capacidad replicativa (tumorales, pelo, mucosas).

b. Infecciones severas bacterianas o virales: la sepsis disminuye la


produccin.

c. Inducida por frmacos: septril, cloranfenicol (antibitico).

d. Alteraciones primarias medulares (aplasia medular: desaparicin de


todas las clulas madre de la mdula sea que dan lugar a todas las
clulas de la sangre, dficit de vitamina B12) (pancitopenia producida por
anemia perniciosa: reduccin de glbulos rojos, blancos y plaquetas).

7.2. PROLIFERATIVAS

7.2.1 LEUCEMIAS
La leucemia es una enfermedad tumoral maligna que se origina en los
precursores hematopoyticos por proliferacin de un grupo celular anmalo
(clon celular) de la mdula sea. El clon patolgico que prolifera ahoga la
hematopoyesis normal.

Se distinguen dos tipos: crnica y aguda. En la leucemia aguda linfoide


(aumento de linfocitos), las clulas malignas derivan de precursores o
progenitores de la estirpe linfoide de la mdula sea, mientras que en la
leucemia aguda mieloide, las clulas malignas derivan de la estirpe mieloide
(aumento de granulocitos).

CAUSAS
1) Invasin de la mdula sea y alteracin de la hematopoyesis: anemia y
trombopenia.

2) Deterioro general o sndrome constitucional (inestabilidad cromosmica


debido a fallos en los mecanismos de reparacin de ADN).

3) Sntomas locales: ocasionalmente, las clulas tumorales leucmicas


invaden o infiltran otros rganos como la piel, las encas, el sistema
nervioso central o los ganglios perifricos (adenopatas).

7.2.2 LINFOMA
Un linfoma es un conjunto heterogneo de enfermedades que tienen en
comn la proliferacin neoplsica clonal a partir de linfocitos localizados
en los ganglios linfticos o en otros tejidos, como el bazo. Se debe
exclusivamente a proliferacin de linfocitos y est localizado en los rganos
linfoides (ganglios y bazo): suelen aparecer adenopatas.

Quimio_farma 86
CAUSAS
Linfoma de hodgkin: todo parece indicar que procede de los linfocitos
B (clulas de Reed Stemberg).

Linfoma no hodgkin: el 80% proceden de linfocitos B y el 20% de


linfocitos T. Son la inmensa mayora.

CLNICA
Adenopatas (trastorno de los ganglios linfticos).

Sntomas generales (sntoma B): fiebre, prurito, prdida de peso,


sudoracin.

VIII. ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS


Provienen de las clulas Stem (clulas madre) que dan lugar a megacariocitos
(replicacin endomittica: replicacin de ADN pero sin replicacin celular, que se
traduce en aumento de citoplasma y de ncleos). Este aumento del ncleo provoca
su rotura formando 6-8 proplaquetas que darn lugar a 1200 plaquetas.

El estmulo para la produccin de plaquetas es la trombopoyetina (producida en


el hgado y rin). Los valores normales son 150000-450000 mm3 (riesgo de
sangrado si <20000).

8.1. TROMBOCITOPENIA
Disminucin del nmero de plaquetas.

CAUSAS
Central: alteraciones primarias de la mdula sea.
Leucemias.

Infiltracin de la mdula (tumores, infecciones, leishmaniasis).

Dficit de B12 y/o cido flico.

Perifrica
Anticuerpos contra antgenos plaquetarios: prpura
trombocitopnica idioptica (PTI). Frecuente en jvenes. Se trata
con corticoides. Las petequias son lesiones de color rojo debidas a
la salida de eritrocitos desde el capilar. Se denomina prpura
cuando la sangre se acumula 1cm por debajo del tejido.

Inducida por frmacos (haptenos).

Trombocitopenia por secuestro (hiperesplenismo).

Trombocitopenia por consumo (coagulacin intravascular


diseminada: es un estado hipercoagulacin que consume las
plaquetas dando lugar a hemorragias).

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IX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
La hemostasia es el proceso de formacin del cogulo sanguneo en el lugar donde se
produce una lesin vascular.

Fases
Iniciacin y formacin del trombo plaquetario (hemostasia primaria).
Cascada de la coagulacin, propagacin y estabilizacin del trombo (hemostasia
secundaria).
Finalizacin de la coagulacin por mecanismos de control antitrombticos.
Eliminacin del cogulo (fibrinlisis).

9.1. HEMOSTASIA PRIMARIA


Activacin plaquetaria: la lesin vascular fragmenta el endotelio y quedan
expuestos elementos subendoteliales (colgeno). La unin de los receptores
plaquetarios al colgeno las activa originando cambios en su estructura.

Adhesin plaquetaria: desarrollo de pseudpodos y unin al endotelio. Unin al


factor von Willebrand (fvW) (glicoprotena sintetizada por las clulas endoteliales y
almacenada en el endotelio vascular) que se produce en las propias clulas
endoteliales. Cuando se rompe el endotelio el factor sale al exterior.

Agregacin plaquetaria: unin de unas plaquetas con otras. Importante el receptor


GP IIb/IIIa (80000 receptores por plaqueta). Tienen capacidad de unirse con el fvW
y el fibringeno (componente de la cascada de la coagulacin). Estabiliza el trombo
y produce su retraccin (tirofiban). La inhibicin del receptor evita la agregacin
plaquetaria.

Secrecin plaquetaria: estmulo de ADP que estimula y recluta nuevas plaquetas al


foco de lesin vascular (ticlopidina, clopidogrel). Tromboxano A2: favorece
agregacin plaquetaria y efecto vasoconstrictor (procedente de la liberacin del
cido araquidnico de las membranas celulares y su transformacin por la COX)
(aspirina y aines). La aspirina inhibe la formacin de Tromboxano A2.

Actividad procoagulante: factor 3 plaquetario.

Resumen:
Las plaquetas circulan en la periferia de los vasos sin interactuar entre ellas ni con el
endotelio. Tras la lesin endotelial entran en contacto con las sustancias de la matriz
subendotelial adhirindose al factor de von Willebrand unido al colgeno a travs de su
receptor GP Ib. Esta interaccin inicia la activacin plaquetaria induciendo un cambio
conformacional en la plaqueta, que se hace esfrica y emite pseudpodos, producindose
la degranulacin y liberacin del contenido de los grnulos especficos. Adems se
produce tambin un cambio conformacional en la GP IIb/IIIa que permite la interaccin
plaqueta-plaqueta a travs de molculas de fibringeno (agregacin plaquetaria). Se
van depositando mltiples capas de plaquetas activadas que constituyen el trombo
plaquetario. El contenido granular liberado ejerce un importante papel en el
microambiente que rodea a las plaquetas, actuando como activador de las mismas y
contribuyendo al desarrollo de la coagulacin plasmtica, ya que sobre el mismo se
forma la malla de fibrina.

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9.2. HEMOSTASIA SECUNDARIA
La cascada de coagulacin es la activacin secuencial de unos proenzimas o
precursores proteicos (factores de la coagulacin) que mediante su activacin en
cascada amplifican su capacidad de respuesta.

Se inicia por la exposicin de la sangre con el factor tisular (lipoprotena en


presente en las membranas celulares y que se expone cuando hay dao celular).
El fin ltimo de la cascada de la coagulacin es la formacin de factor Xa (X
activado) que transforma la protrombina (II) en trombina (IIa) y esta a su vez el
fibringeno en fibrina. La fibrina forma una tupida red entre las plaquetas, que
refuerza el trombo plaquetario.

Todos los factores de coagulacin se sintetizan en el hgado salvo el VIII que


sintetiza en las clulas endoteliales.

La hemostasia secundaria va encaminada a aumentar el tamao del trombo.

2 Parmetros importantes en el diagnstico:


El tiempo de protrombina (TP) mide los factores 7, 10, 2 y 5 (son los que
intervienen en la va extrnseca y comn). Si es alargado indica un dficit de
factor de va extrnseca, hepatopata (almacena vitamina K. Las hepatopatas
causan dficit de la sntesis de factores de coagulacin as como trombocitopenia
asociada por hiperesplenismo), dficit de vitamina K (necesaria para la
produccin de factores de coagulacin) o tratamiento anticoagulante oral.
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA): mide los factores asociados a la
va intrnseca (sobre todo VIII, IX). Se alarga en presencia de heparina (es
anticoagulante, inhibe la trombina evitando la formacin de cogulos).

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9.3. MECANISMOS DE CONTROL ANTITROMBTICOS
Sistema antitrombina: la antitrombina inhibe y neutraliza la mayora de los factores
de coagulacin [en especial los factores IIa (trombina), IXa y Xa]. La antitrombina
posee un receptor para unirse a la heparina endgena o exgena que aumenta de 1000
a 4000 veces su capacidad de neutralizar los factores de coagulacin. Las clulas
endoteliales sintetizan sustancias heparinoides con capacidad para unirse a la
antitrombina y potenciar su accin.
Protenas C y S: inhiben los factores V y VIII con lo que limitan la generacin de
trombina. Su dficit congnito provoca alteraciones de la coagulacin.

9.4. FIBRINOLISIS
La fibrinolisis consiste en la disolucin del trombo formado (una vez realizada su
funcin hemosttica) para que el vaso recupere su luz.

Mecanismo de accin: primariamente se forma la plasmina (enzima proteoltica que


proviene de un precursor inactivo, el plasmingeno, producido por el hgado). La
plasmina degrada la fibrina en pequeos fragmentos denominados productos de
degradacin del fibringeno (PDF).
Sistemas de control: activador tisular del plasmingeno (t-PA que transforma el
plasmingeno tisular en plasmina), urocinasa (uPA), inhibidor del activador del
plasmingeno (PAI) que inhibe el t-PA.

9.5. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA


9.5.1 ALTERACIONES DE LA FUNCIN PLAQUETARIA
Trombopenia: es la disminucin de plaquetas en sangre. Cuando las plaquetas
estn por debajo de 50.000/mm3 comienza a haber riesgo de sangrado.
Funcionamiento defectuoso de las plaquetas: en este caso la cifra de plaquetas
es normal pero no funcionan correctamente. Esto es debido al tratamiento con
frmacos que actan en la COX (aspirinas), AINES (antiinflamatorios no
esteroideos) y antiagregantes plaquetarios. (anticoagulantes -> impiden
cascada de coagulacin; antiagregantes -> impiden la agregacin plaquetaria)

9.5.2 ALTERACIONES DE LA PARED VASCULAR


Las alteraciones de la pared vascular pueden originar sangrado. Vienen condicionadas
por las alteraciones del colgeno, elemento fundamental para la adecuada
estructuracin de la pared vascular. Pueden ser de varios tipos:
Escorbuto: la hidroxiprolina es un constituyente esencial del colgeno. Para
su sntesis es necesaria la vitamina C.
Prpura senil: desarrollo de hematomas y equimosis (son como las
petequias, es decir, hemorragias capilares que aparecen como pequeas
manchas rojas, pero mucho ms grandes y superficiales) espontneas o
ante mnimos traumatismos debido a la fragilidad capilar.
Hipercortisolismo: atrofia del tejido conectivo en enfermos tratados de
forma crnica con corticoides o en el sndrome de Cushing.

Trastornos hereditarios del colgeno (Sndrome de Mafn y Sndrome de


Ehlers-danlos: la piel se estira demasiado y sangran fcilmente).

Quimio_farma 90
9.5.3 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Es una enfermedad hereditaria (tromboptica congnita que produce trastornos de
adhesin), la mayora de los casos autosmica dominante y muy frecuente
(1/1000).
El factor de von Willebrand (fvW) es sintetizado por las clulas del endotelio
vascular y por los megacariocitos.
Funciones: facilita la adhesin plaquetaria en la matriz colgena de los vasos
lesionados y es el transportador plasmtico del factor VIII.
Clnica: gravedad variable. En los casos leves-moderados slo se aprecia un
sangrado desproporcionado despus de una intervencin quirrgica o de un
traumatismo. En los casos ms graves los sangrados pueden ser espontneos
y severos.

9.6. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA


Son alteraciones relacionadas con la sntesis de factores. Pueden ser congnitas
o adquiridas:

9.6.1 ALTERACIONES CONGNITAS

Dficit de factor VIII (hemofilia A)


Es relativamente frecuente (1/10.000). El gen implicado en la
sntesis del factor VIII est situado en el cromosoma X. Una mujer
sana, sin enfermedad, pero con uno de los genes del factor VIII
defectuoso puede transmitir la enfermedad al 50% de la
descendencia varn.

Los individuos sintomticos suelen tener concentraciones de factor


VIII inferiores al 5%. Si la concentracin de factor VIII es inferior al
1%, la enfermedad es muy grave y suele cursar con sangrados de
forma espontnea. Con concentraciones superiores al 5% la
enfermedad es leve y el sangrado slo se produce tras traumatismos
de cierta consideracin.

Se pueden producir sangrados en casi cualquier rgano (peligroso)


aunque son especialmente frecuentes la aparicin de sangrados en el
interior de las articulaciones (hemartrosis).

Dficit de factor IX (hemofilia B)

El gen de este factor tambin se localiza en el cromosoma X.

El dficit o disfuncin del factor IX se produce en uno de cada


100.000 varones.

Las manifestaciones clnicas de la hemofilia B son similares a las de


la hemofilia A (hemartrosis). Sin embargo, el tratamiento es distinto
por lo que es preciso realizar correctamente el diagnstico (no vale de
nada inyectar factor IX a una persona que tiene hemofilia A). Ambas
hemofilias aumentan el TTPA.

Quimio_farma 91
9.6.2 ALTERACIONES ADQUIRIDAS
Deficiencia de vitamina K
La vitamina K es una vitamina liposoluble que se absorbe en el
intestino delgado y se almacena en el hgado. La vitamina K es
imprescindible para la sntesis de los factores II (protrombina),
VII, IX y X.

Causas: ingesta inadecuada, malabsorcin intestinal, disminucin


de los depsitos asociados a enfermedades hepticas.

El dficit de vitamina K es relativamente frecuente en los neonatos


y, por ese motivo, de forma rutinaria, se administra vitamina K
intramuscular a todos los recin nacidos.

Trastornos de la coagulacin asociados a enfermedades hepticas


Las hepatopatas alteran la sntesis de Factores de Coagulacin: el
hgado es el rgano en el que se producen la mayora de los
factores de coagulacin. En las enfermedades hepticas graves
(hepatitis aguda severa, hepatitis crnica avanzada, cirrosis
heptica, etc.) existe una disminucin de la sntesis de factores
porque el hgado no funciona.

Hiperesplenismo (asociado a trombocitopenia): es el aumento del


tamao del bazo. Se produce como consecuencia de la hipertensin
portal (la hipertensin portal produce varices esofgicas y
hemorroides que pueden condicionar el desarrollo de trombopenia).

Coagulacin intravascular diseminada (CID)


La CID es un trastorno de la coagulacin que se asocia a
complicaciones graves obsttricas, infecciones, enfermedades
tumorales diseminadas, traumatismos graves y shock. Se produce
gran dao tisular que libera grandes cantidades de factor tisular
(activa la va intrnseca, generndose gran cantidad de trombina que
consume los factores de coagulacin) con generacin de fibrina en
la microcirculacin. Esto producir hemorragias de gravedad
variable debido a: consumo de los factores de coagulacin (no hay
factores de coagulacin), consumo de plaquetas (trombopenia) y
aumento de los productos de degradacin del fibringeno (PDF) ya
que se activa la fibrinolisis.

Resumen: La formacin de trombos activan la fibrinolisis y se alteran


los vasos debido a microtrombos que consumen los factores de la
coagulacin y nos quedamos sin ellos: produce hemorragias debidas
a estas microtrombosis.

Causas: consumo de los factores de coagulacin, consumo de


plaquetas (trombopenia).

Se administra heparina: evitamos que se formen cogulos y regeneramos


los factores de coagulacin.

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TEMA 10: METABOLISMO DEL CIDO RICO
I. INTRODUCCIN
El cido rico deriva del catabolismo de las bases pricas (adenina, guanina,
xantina, hipoxantina). Cruciales para la formacin de ADN.

Procede de 3 fuentes: del catabolismo de los cidos nuclicos (de los alimentos, o
disfuncin celular que se produce a diario), la sntesis de novo (a partir de ribosa-5-
P) y por neutralizacin de las purinas tisulares (interviene enzima hipoxantina-
guanina fosforribosiltransferasa).

La hipoxantina se transforma en xantina y sta por medio de la enzima xantina-


oxidasa en cido rico. La inhibicin de esta enzima mediante el alopurinol
consigue disminuir la sntesis del cido rico.

En sangre el cido rico se encuentra en una forma de anin urato, que al unirse
al sodio produce urato monosdico.

Se elimina en forma de cido rico: 2/3 por el rin y 1/3 por el intestino.
II. HIPERURICEMIA
Es el aumento de la concentracin de cido rico en sangre (>5-6 en mujeres, 7 en
varones). No todos los pacientes con hiperuricemia son patolgicos.

CAUSAS

[1] Aumento de sntesis de cido rico


a. Hiperuricemia idioptica (no es habitual).

b. Aumento de catabolismo de ATP: el exceso de ejercicio fsico


produce gran consumo de ATP que producir cido rico secundario.
Tambin en situaciones de hipoxia (insuficiencia cardiaca).

c. Aumento catabolismo de cidos nuclicos: lisis tumoral (en


tratamiento contra el cncer), situaciones de mucho recambio celular
(tumores), ingesta de alimentos ricos en cido rico (vsceras
animales, esprrago, el alcohol, marisco, carnes rojas, hgados,
riones... Esta es la principal causa: por ingesta).

d. Trastornos enzimticos congnitos.

[2] Defecto de excrecin renal


a. Hipouricuria primaria: la hipouricuria es la disminucin de cido
rico en orina. Se debe a un defecto en la secrecin tubular renal de
uratos.

b. Hipouricuria secundaria: insuficiencia renal debida a lesin


parenquimatosa o a causa prerrenal. Frmacos que interfieren la
eliminacin (diurticos, AAS a dosis bajas).

Quimio_farma 93
CLNICA
Se favorece la formacin de cristales de urato monosdico en los tejidos.

A nivel articular
Artritis gotosa aguda: depsitos de cido rico en la sinovial de la
articulacin. Se relacione con modificaciones bruscas de los niveles de
cido rico. Es tpico que aparezca por la noche (cierto grado de
deshidratacin -> saturacin de cido rico).

Tofos gotosos: agregados de cristales, rodeados por una reaccin


inflamatoria granulomatosa. Se acumulan en zonas de cartlago
(pabelln auricular) zonas periarticulares (codos, manos) pudiendo llegar
a originar destruccin articular. Son acmulos de cido rico. Se conoce
como artritis tofacea crnica.

A nivel renal
Litiasis renal: depsito de cristales en urteres. La deshidratacin
facilita la litiasis. Son transparentes.

Nefropata urtica: acmulo de cristales en el intersticio o en los


tbulos renales pudiendo originar insuficiencia renal aguda.

La hipouricemia no produce ninguna patologa.

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TEMA 11: FISIOPATOLOGA SISTEMA ENDOCRINO
I. GENERALIDADES DEL SISTEMA
El sistema endocrino engloba al conjunto de rganos encargados de la secrecin de
hormonas. La secrecin es a sangre (de ah endocrino: la secrecin es interna).
Hormona viene del griego que significa poner en movimiento, estimular. Se
relaciona con determinados sistemas de regulacin:

Edad: los efectos son diferentes en el feto, nio, adolescente o adulto.

Los ritmos de secrecin: pueden estar influidos por factores neurolgicos


(ritmo sueo-vigilia).

Retroalimentacin: en la mayora de los ejes hormonales, los niveles de


hormona activa modulan de forma inversa la produccin de hormona
reguladora. La retroalimentacin puede ser negativa o positiva.

El cortisol es una hormona estimulante cuyos niveles caen por la noche.

II. EJE HIPOTLAMO-HIPOFISARIO


El hipotlamo produce una serie de hormonas que controlan la funcin hipofisaria,
que a su vez controla la funcin del resto de rganos (eje hipotlamo-hipfisis-
rgano diana); la estimulacin nerviosa del hipotlamo provoca la produccin y
liberacin de las hormonas en el sistema porta hipotlamo-hipofisario, una
comunicacin vascular directa entre el hipotlamo y la hipfisis.

La regulacin de este sistema depende del funcionamiento adecuado del sistema


endocrino.

Se diferencian dos unidades funcionales en funcin de la actividad que desarrollan


y el tipo de conexin existente entre el hipotlamo y la glndula hipofisaria.

1. La unin hipotlamo-neurohipfisis (hipfisis posterior) es una prolongacin


de las neuronas hipotalmicas.
2. El tallo hipofisario conecta el hipotlamo a la adenohipfisis.

HORMONAS DE ADENOHIPFISIS O HIPFISIS ANTERIOR


Hormonas que actan sobre glndulas endocrinas

ACTH: hormona adrenocorticotropa. Controlada por la CRH o hormona


liberadora de corticotropina

TSH: hormona estimulante del tiroides. Controlada por la TRH o


hormona liberadora de tirotropina.

FSH: hormona folculo estimulante. Controlada por la GnRH o hormona


liberadora de gonadotropina
LH: hormona luteinizante. Controlada por la GnRH o hormona liberadora
de gonadotropina.

Quimio_farma 95
Hormonas que actan sobre rganos diana

GH: hormona del crecimiento. Controlada por la GRH o hormona liberadora


de somatotropina.

Prolactina: es la nica hormona en la que el mecanismo de regulacin


hipotalmica es fundamentalmente inhibitorio, mediado por la dopamina.

HORMONAS DE LA HIPFISIS POSTERIOR


ADH: la regulacin de su secrecin es funcin de la presin osmtica. Se
secreta ante una hipovolemia, a fin de aumentarla mediante la reabsorcin
a nivel renal de agua (concentra la orina).

Oxitocina: favorece produccin de leche y estimula la contraccin uterina.

III. PATOLOGA DE LA HIPFISIS ANTERIOR

3.1. PATOLOGA DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH)


La GH tiene accin directa sobre el hueso (es su rgano diana). Funciones de la GH:

La GH ejerce su accin sobre el hueso favoreciendo el crecimiento (sobre el cartlago). En


el nio favorece el crecimiento porque el cartlago no est cerrado. La IGF-1 est
controlada por la GH y acta sobre los osteoclastos (necesario para el recambio seo).

Favorece la movilizacin de las reservas de triglicridos.

Estimula la sntesis de protenas.

Tiene efecto antagonista a la insulina.

DFICIT DE HORMONA DE CRECIMIENTO

Clnica
En nios: talla baja, micropene, incremento del tejido graso, voz
aguda y propensin a la hipoglucemia a causa de la falta de
oposicin de la GH a la accin de la insulina. Suele deberse a
trastornos genticos.

En adultos: no afecta a la altura pero s la composicin de grasa


corporal (prdida de masa muscular). Suele deberse a lesiones
hipotalmicas o de las clulas somatotropas de la hipfisis.

EXCESO DE HORMONA DE CRECIMIENTO


El exceso de hormona de crecimiento se conoce como acromegalia (acros
quiere decir perifrico o distal - hay un aumento en grosor de las
extremidades distales como los dedos de las manos) y se produce en la edad
adulta ya que en los nios el hueso no se ha terminado de formar y se da
gigantismo.

La causa ms frecuente de acromegalia es el desarrollo de tumores


productores de GH, bien sea aisladamente o asociados a hipersecrecin de
otras hormonas hipofisarias.

Quimio_farma 96
Clnica
Crecimiento seo excesivo que origina en el paciente aumento de
estatura y un aspecto tosco por el incremento en la longitud y la
anchura de los huesos. En los nios produce gigantismo. Crecen
los huesos que en principio no crecen (como los del crneo).

Aumento del riesgo cardiovascular (hasta un 30% de los pacientes


acromeglicos sufren enfermedades del corazn) (hasta un 60%
enfermedades respiratorias (apneas del sueo). Se produce una
hipertrofia del ventrculo izquierdo.

3.2. PATOLOGA DE LA PROLACTINA

Hiperprolactinemia
Aumento en la produccin de prolactina. Es la ms frecuente del eje
adenohipofisario. En mujeres produce amenorrea y galactorrea y generalmente son
microadenomas (no sobresalen de la silla turca situada en la hipfisis), mientras
que en el hombre produce hipogonadismo postpuberal y suelen ser
macroadenomas (sobresalen de la silla turca).

Causas
Generalmente es debida a la produccin de adenomas secretores llamados
prolactinomas. La segunda causa son los frmacos antidopaminrgicos.

Clnica
Mujeres: galactorrea (secrecin lctea por mamas; producida por
frmacos antidopaminrgicos) y amenorrea (falta de menstruacin)
secundaria (han tenido menstruaciones hasta un momento dado que es
cuando aumenta la prolactina). Los frmacos dopaminrgicos se utilizan
para inhibir la lactancia.

Varones: ginecomastia (engrandecimiento de una o dos glndulas


mamarias en el hombre - tpico de pacientes que toman inhibidores de la
bomba de protones) y disminucin del libido (apetencia sexual).

La hipoprolactinemia determina incapacidad para la lactancia.

3.3. PATOLOGA DEL TALLO HIPOFISARIO


Lesiones a nivel del tallo hipofisario desconectan la hipfisis del hipotlamo. Como
consecuencia, se produce una disminucin de todas las hormonas excepto de la
prolactina puesto que es inhibida por la dopamina y sta no est presente (hay
exceso de prolactina).

3.4. PATOLOGA HIPOFISARIA GLOBAL. INSUFICIENCIA HIPOFISARIA


(HIPOPITUITARISMO)
La insuficiencia hipofisaria lleva a la destruccin de la glndula lleva a una
deficiencia de todas las hormonas incluida la prolactina. La causa ms frecuente
son los tumores (adenomas).

Quimio_farma 97
IV. PATOLOGA DE LA HIPFISIS POSTERIOR

4.1. PATOLOGA DE LA ADH


La ADH aumenta la reabsorcin de agua para aumentar la volemia, produce
vasoconstriccin, disminuye la miccin (por reabsorcin de agua) y aumenta la
concentracin de la orina (por reduccin del volumen total de orina)

Diabetes inspida
Debida al dficit de ADH: produce poliuria y polidipsia (hiperosmolaridad e
hipernatremia: la natremia estar en lmites altos o algo elevada en caso de
dficit de ADH o resistencia a nivel renal, dado que la sed tarda ms en
responder a las subidas de la osmolaridad que la ADH. En caso de polidipsia
primaria estar en lmites bajos o algo baja). Se caracteriza por la eliminacin
de grandes volmenes de orina diluida, tpicamente superior a 3 L al da. Dos
tipos:

Central: es secundaria a un dficit en la secrecin de ADH (problema


hipotalmico). Generalmente se asocia a traumatismos craneales graves o
a tumores cerebrales.

Nefrognica: sntesis de ADH normal pero los tbulos colectores (las clulas
renales) son resistentes a la accin de la ADH. Se produce por algunos
frmacos (el tratamiento crnico con litio disminuye la capacidad renal de
concentrar la orina) o trastornos inicos (hipopotasemia, hipercalcemia.
Estas patologas interfieren en la respuesta del tbulo colector a la accin
de la ADH).

Sndrome de secrecin inadecuada de la ADH (SIADH)


Produccin excesiva de ADH. Facilita la reabsorcin. Se produce hipo-
osmolaridad e hiponatremia (lo contrario a diabetes inspida). Causas:
frmacos y enfermedades del SNC.

4.2. OXITOCINA
No es patolgica.

V. ESTUDIO DE LA TIROIDES
La glndula tiroides produce las hormonas tiroideas, triyodotironina (T3) y
tetrayodotironina (T4) fundamentalmente. La T3 es ms activa y responsable de la
actividad hormonal en las clulas diana, Y su vida media es ms corta que la T4. El
80% de ella procede de la desyodacin de la T4, es decir, de la transformacin
hepatorrenal de la T4. Tiene un importante papel en el metabolismo de los glcidos
y los lpidos.

Los niveles de T4 estn determinados por la TSH ya que esta ltima estimula la
sntesis y secrecin de T4, y en menor grado de T3.

Los niveles de T3 estarn determinados por el hgado, ya que la T4 se sufre un


proceso de desyodinizacin en el hgado para convertirse en T3. sta es la que
acta en la gran mayora de clulas diana del eje tiroideo, por tanto, el hgado ser
el determinante principal de la funcin tiroidea.

Quimio_farma 98
Sntesis de hormonas tiroideas: se forman a partir del yodo proveniente de la dieta y se
una tiroglobulina, que da lugar a otras dos molculas: monoyodotirosina y diyodotirosina
(MYT y DYT respectivamente). La unin de dos molculas de DYT dar lugar a la T4 o T3 en
funcin de la cantidad de yodo que tenga cada una.

MYT+DYT : T3
DYT+MYT : T3 o triyodotironina. Es la ms activa.
DYT+DYT : T4 o tiroxina

Acciones: alteran el metabolismo energtico (hipotiroidismo e hipertiroidismo), regulan el


crecimiento, sensibilizan los tejidos a la accin de las catecolaminas o receptores
adrenrgicos (son hormonas activadoras en general).

Regulacin de la TSH: la TSH (hormona tiroestimulante) est sometida a diversas


influencias: TRH activa la hipfisis y sta activa la TSH que acta sobre la tiroides que
secretar T3 y T4.

5.1. IDENTIFICACIN DE ALTERACIN TIROIDEA


Pruebas complementarias para el estudio del tiroides: se determina en sangre T3 y T4 libres (es
lo ms especfico porque actan directamente sobre el tejido). Se determina niveles de TSH
(tambin muy sensible. Si la TSH est baja no tiene porqu indicar que haya dficit de T3 y T4 ->
la TSH puede estar baja por exceso de T3 y T4. Si est normal el tiroides funciona correctamente).
Los anticuerpos antitiroideos (algunos estimula la TSH produciendo hipertiroidismo y otros
destruyen la glndula produciendo hipotiroidismo).

Estudios morfolgicos para la identificacin de la patologa tiroidea: tiroides muy accesible a la


palpacin (palpando se mira el aumento de tamao). La eco tambin nos puede indicar el tamao
de forma ms clara. Gammagrafa tiroidea: el tiroides fabrica hormonas a expensas de yodo: si
marcamos el yodo veremos el grado de funcionamiento (si funciona mucho veremos mucho yodo
radiactivo).

5.2. PATOLOGAS DEL TIROIDES

5.2.1. HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo en adultos: situacin clnica caracterizada por disminucin de
hormonas tiroideas (siempre T3 y T4 disminuidos). En funcin de la TSH:
1. Primario: la causa es tiroidea. Obstruccin de la glndula o prdida adquirida del
tejido tiroideo funcionante que no tiene capacidad de sntesis de hormonas tiroideas
(puede ser autoinmune como en la enfermedad de hashimoto o por yodo radiactivo
teraputico, por tiroidectoma: casos de extirpacin de tiroides, etc). Si no hay
funcionamiento del tiroides, la TSH intenta estimular la glndula (hay altos niveles de
TSH) pero no va a producir ningn efecto.

2. Secundario: alteracin en la hipfisis. Hay un dficit de secrecin de TSH (no hay


estmulo de hormona tiroidea por problema de hipfisis: lesiones en la hipfisis que
impiden la produccin de TSH -> niveles de TSH bajos).

3. Terciario: dficit de secrecin de TRH por patologa hipotalmica (disminucin de TSH


porque nadie la estimula), sobre todo tumoral.

El secundario y terciario son raros. La ms frecuente es el primario.

Primario: fallo en tiroides. Secundario: fallo en hipfisis. Terciario: fallo en hipotlamo.

Quimio_farma 99
Clnica
Intolerancia al fro porque est disminuida la produccin de calor (bajo
metabolismo). Son pacientes muy frioleros.

Bradicardia.

Estreimiento (hipomotricidad).

Trastorno de las funciones cognitivas: coma mixedematoso (coma por


disminucin del nivel de consciencia). El mixedema es un edema que no
deja fvea (es decir, que no deja abolladura cuando presionas en la piel),
por depsito de cido hialurnico y otras glucosaminas en tejido
intersticial.

Anemia: disminucin de eritropoyesis.

Hipercolesterolemia: no se catabolizan las lipoprotenas (por bajo


metabolismo).

Acumulacin tisular de una sustancia mucoide: tendencia a cara


hinchada, lengua gorda (macroglosia), mixedema por acumulo de
sustancia mucoide (piel cscara de naranja por los agujeros que
presenta: los poros quedan ms salientes y vistosos. Es tpico de la zona
pretibial, no es similar al edema producido por insuficiencia cardiaca.
Aqu se introduce la sustancia mucoide en el epitelio).

La gran mayora de hipotiroidismo se debe a un problema autoinmune.

Hipotiroidismo en la infancia: el dficit de yodo produce cretinismo (talla baja,


retraso mental y sntomas de hipotiroidismo): se distingue del hipotiroidismo por el
retraso mental producido (el cretinismo presenta enanismo y retraso mental).

5.2.2. HIPERTIROIDISMO
Es el exceso de hormona tiroidea debido al aumento de sntesis glandular del
tiroides. Tirotoxicosis hipertiroidismo: en el hipertiroidismo la glndula sintetiza
ms hormona. La tirotoxicosis es la liberacin masiva de las hormonas (no hay
hiperproduccin. Tienen los mismos sntomas pero la tirotoxicosis no es por
hiperfuncin del tiroides). T3 y T4 estn aumentados en ambos casos.

Hay 2 tipos:

1. Primario: debido a hiperfuncin de hormona tiroidea. Se denomina hipertiroidismo


primario cuando el cuadro producido por un exceso circulante de hormonas tiroideas es
de origen tiroideo. Producida por ndulos autnomos o calientes (una parte de la
glndula se libera del control de la TSH y empiezan a hiperfuncionar provocando exceso
de hormona tiroidea. La TSH est baja. El tratamiento es la extirpacin quirrgica o
tomar yodo radiactivo que har que el propio ndulo se queme por introduccin masiva
de yodo radiactivo), enfermedad de Graves-Basedow (autoinmune. Produccin de
anticuerpos anti-receptor de TSH que imitan su funcin sobre el tiroides y estimulan la

Quimio_farma 100
glndula. Produce un crecimiento difuso de la glndula con hiperfuncin del tiroides:
estmulo permanente de la tiroides. Diagnstico: anticuerpos en sangre. Tratamiento: con
antitiroideos; si no remite: yodo radiactivo e inyeccin de hormonas tiroideas de por vida)
y por ltimo: intoxicacin por yodo (exceso de yodo. En estos casos se hace
gammagrafa con tecnecio para su diagnstico). La gammagrafa es importante para su
diagnstico.
2. Secundario: aumento de sntesis de TSH. Es muy raro, se debe a adenomas de la
hipfisis.

Clnica
Intolerancia al calor y aumento de temperatura corporal (hipertermia).

Prdida de peso a pesar de que coman mucho (debido a hipermetabolismo:


hiperactividad simptica por incremento de los receptores beta-
adrenrgicos). Incremento del metabolismo de sustratos (se consume
muchsimo colesterol): hipocolesterolemia.
Debilidad muscular (se degradan hasta las propias protenas).

Osteoporosis (incrementa el recambio seo).

Exoftalmos (son patognomnicos, es decir, que son especficos del


hipeparatiroidismo): ojos saltones (salida de globo ocular hacia afuera por
aumento de una sustancia) y mirada fija.

Sensibilizacin de catecolaminas: taquicardia, diarreas, cambios


emocionales, sudoracin, hipertensin, disminucin del colesterol,
mixedema (curiosamente-idioptico).

El hipertiroidismo va a tener hormonas perifricas altas y el hipotiroidismo bajas.

Diagnstico hipertiroideo: salvo en caso de hipertiroidismo de causa hipofisaria


(hipertiroidismo secundario), la TSH es inhibida por la elevada concentracin de
T3 y T4, por lo que no aparecer o lo har en niveles muy bajos en la analtica.
TSH BAJA

La T3 se secreta ms por el tiroides en el hipertiroidismo proporcionalmente a T4


(mayor secrecin de T3 frente a T4), por lo que la T3 estar alta; estar menos
elevada si el hipertiroidismoes exgeno (intoxicacin por yodo), en cuyo caso ser
llamativa la elevacin de T4.

5.2.3. BOCIO
Es el aumento del tamao tiroideo por hiperplasia e hipertrofia de la glndula
tiroidea. Podemos encontrar 3 tipos:

1. Bocio eutiroideo: donde las hormonas perifricas son normales.

2. Bocio hipotiroideo: no fabrica hormona tiroidea (hipofuncin tiroidea) por


aumento del tamao.

3. Bocio hipertiroideo: crecimiento del tiroides con hiperfuncin tiroidea.

Quimio_farma 101
Causas
Por un aporte insuficiente de yodo en la dieta (dietas pobres en yodo
producen cretinismo y bocio en nios).

Por problemas congnitos que hacen que las sntesis de hormonas est
bloqueada. o por medicamentos usados: frmacos antitiroideos y litio (usado para
psicosis manaco-depresivas). O por algunos alimentos como nabos y berzas.

Por produccin de anticuerpos que estimulan la glndula (la estimulacin


permanente produce hiperfuncin).

5.2.4. NDULOS TIROIDEOS


Es muy frecuente. Hay que descartar los tumorales frente a los benignos. Los
benignos pueden ser slidos (ndulos autnomos) o qusticos (lquidos). Los
malignos (cncer de tiroides) pueden ser de 4 tipos (de menos a ms gravedad):
papilar, folicular, medular y anaplsico (clulas muy alteradas y diferenciadas). En
cualquiera de los malignos hay que extirpar, se conoce como exresis o reseccin).

VI. PATOLOGA DEL CALCIO

6.1. METABOLISMO DEL CALCIO


El calcio es el catin ms abundante del organismo. El 99% est en forma de
cristales de hidroxiapatita. El 50% del calcio en plasma es calcio inico libre (parte
activa). Su regulacin (homeostasis) est regulada por la parathormona, la
calcitonina y vitamina D. Los valores normales son estrechos 8.8-10.

Absorcin: la vitamina D facilita la absorcin del calcio a nivel de duodeno y


yeyuno. El calcio se elimina por va renal. La regulacin de la eliminacin por parte
del rin depende de la PTH y la vitamina D.

6.2. ALTERACIONES DEL CALCIO

6.2.1. HIPOCALCEMIA
Provoca aumento de la excitabilidad neuromuscular (tetania (se produce tambin
en alcalosis metablica), convulsiones y alteraciones psiquitricas) e hipotensin

6.2.2. HIPERCALCEMIA
Produce sntomas digestivos (anorexia, estreimiento), alteraciones psiquitrica
(con disminucin del estado de consciencia), debilidad muscular y HTA (causa
secundaria de HTA).

6.3. CONTROL HORMONAL DEL CALCIO


El control de los niveles de calcio se debe a la PTH y la vitamina D.

6.3.1. PTH
Es un pptido (inicialmente en su sntesis comienza con 115 aminocidos hasta
que se queda en 84) secretado por las clulas principales de las glndulas
paratiroides. El estmulo para su secrecin es una hipocalcemia, es decir, se
secreta en respuesta a una disminucin plasmtica de calcio. Para la formacin de
la PTH es indispensable el magnesio.

Quimio_farma 102
Funciones:

Aumenta la calcemia (la reabsorcin de Ca2+ en el tbulo proximal, asa de Henle


y tbulo colector depende de los niveles de PTH: sta aumenta la permeabilidad
favoreciendo la hipercalcemia) y la resorcin sea: movilizacin de calcio por
parte del hueso que provocar osteoporosis

Potencia la absorcin intestinal de calcio (favorece la formacin de un compuesto


que tiene calcio llamado calcitriol), aumenta la reabsorcin renal.

Disminuye la concentracin plasmtica del fosfato: la PTH inhibe la reabsorcin


tubular de fsforo, aumentando el ndice de excrecin de fosfatos (produce
fosfaturia).

Aumenta la sntesis de la vitamina D: la hidroxilacin del carbono-1 del


colecalciferol est inducida por la PTH a nivel renal. Tambin inhibe la
hidroxilacin del carbono-24 necesaria para la degradacin de la vitamina.

6.3.2. VITAMINA D
La vitamina D (colecalciferol) es una sustancia liposoluble con un anillo de cuatro
molculas de colesterol, presente en la dieta y que se puede sintetizar en la piel a
partir del 7-hidroxicolesterol, que por accin de los rayos UVA pasa a taquisterol
(pre-vitamina D).

Para que el colecalciferol sea activo debe de metabolizarse en el hgado, donde se


genera 25-hidroxicolecalciferol y posteriormente, el 25-hidroxicalciferol se
transforma en el rin en 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol) debido a la
hidroxilacin en el C1, y se activa con la exposicin a la luz. El calcitriol es el
metabolito ms activo de la vitamina D. sta aumenta la absorcin intestinal y la
disponibilidad de calcio y fsforo para la neoformacin de hueso, y evitar los
sontomas asociados a hipocalcemia.

6.4. HOMEOSTASIS DE CALCIO


Es el mantenimiento del equilibrio de calcio. En condiciones normales, el calcio
srico y seo se intercambian de forma permanente, manteniendo un balance
neutro.

Si disminuye la calcemia inicialmente se produce un aumento en la secrecin de


PTH, induciendo un aumento en la reabsorcin tubular de Ca2+ (aumentando la
calcemia) y en la sntesis de calcitriol (aumentando la absorcin intestinal de Ca2+),
as como estimulacin de la resorcin sea. A su vez, se produce una prdida de
fosfatos en la orina que inhibe la liberacin de PTH, as como un aumento en la
magnesuria que controla simultneamente los valores de PTH.

Si aumenta la calcemia, disminuye la secrecin de PTH (disminuyendo a su vez la


reabsorcin renal de Ca2+), la sntesis de calcitriol (disminuyendo la absorcin
intestinal de Ca2+) y la resorcin sea.

Quimio_farma 103
El balance final es a expensas de perder masa sea, es decir, por muy bajo que est el
calcio no podemos permitirnos perder el calcio del hueso de forma descontrolada. En
situaciones donde se requiere ms calcio (embarazadas) es vital la ingesta de calcio.

6.5. PATOLOGA DE LA PARATIROIDES


6.5.1. HIPERPARATIROIDISMO
Es el aumento de PTH que produce 2 cosas: hipercalcemia e hipofosfatemia. Puede
ser primario o secundario:
Primario: el problema radica en la glndula (lo ms frecuente es que se altere
slo una parte: adenoma paratiroideo. Pero tambin puede existir hiperplasia,
en cuyo caso es secundario). Suelen ser benignos, un 20% es maligno.
Secundario: el problema es del rin: en insuficiencia renal tiende a haber
hipocalcemia (por no sntesis de vitamina D). La PTH responde a un problema renal
(dficit de Vitamina D). Se tiende a hiperplasiar o hipertrofiar las paratiroides para
compensar.

CLNICA
Hipercalcemia: sntomas digestivos (anorexia, estreimiento), alteraciones
psiquitricas (disminucin de conciencia), modificacin de la excitabilidad
neuromuscular (debilidad muscular con HTA). HTA es tpica de
hiperparatiroidismo, as como osteoporosis y clculos.
Osteoporosis por movilizacin de calcio del hueso.
Hipercalciuria con litiasis y clicos renales.

DIAGNSTICO
PTH alta y calcio elevado en casos de PTH primario

6.5.2. HIPOPARATIROIDISMO
Se puede producir por ausencia de PTH (extirpada o radioterapia de cuello que la
destruye. Es la ms frecuente) o por resistencia a la PTH (son casos muy raros).

CLNICA
Hipocalcemia y por tanto hiperexcitabilidad neuromuscular, parestesia y
hormigueos, tetania

Diagnstico
PTH baja y calcio plasmtico disminuido.

VII. PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES


Las glndulas suprarrenales se dividen anatmicamente en dos partes, corteza (funcin
endocrina) y mdula (funcin neuroendocrina). La corteza se divide histolgicamente en tres
capas, glomerular (secreta mineralocorticoides), fasciculada (secreta glucocorticoides) y
reticular (secreta sexocorticoides). Estn sujetas a la regulacin del eje hipotlamo-hipfisis; el
hipotlamo secreta CRH, que actuando sobre la hipfisis estimula la sntesis de ACTH, que a
su vez estimula la secrecin de cortisol por las glndulas suprarrenales; este sistema est
tambin sujeto a una retroalimentacin negativa (el cortisol inhibe a la ACTH y sta a la
CRH). Regulan la respuesta al estrs. La alteracin es ms importante en las mujeres (se
explica ms adelante el por qu).

Quimio_farma 104
7.1. HORMONAS

7.1.1. CORTISOL
Es el prototipo de corticoide suprarrenal. Se secreta en situaciones de estrs.

Efectos: aumenta glucosa y modifica el sistema inmune (es la base del mecanismo de
accin de los glucocorticoides en enfermedades autoinmunes -> modulan la inmunidad
y disminuyen la reaccin inflamatoria). Actan a nivel del msculo y tejido adiposo.
Favorece gluconeognesis (formacin de glucosa a partir de protenas o cidos grasos)
que degrada la masa muscular (corticoides se comen el msculo) y la matriz del hueso
(en vertebras: favorece la aparicin de osteoporosis) y modulan el sistema inmune
mediante inhibicin de linfocitos T y de la respuesta a la produccin por macrofagos.

7.1.2. ALDOSTERONA
Depende del eje RAA cuya activacin depende de la disminucin del flujo de la arteria aferente
y de la vasoconstriccin. El fin ltimo de la aldosterona es la retencin de sal y HTA.

7.1.3. ANDRGENOS SUPRARRENALES


Su accin est regulada por la ACTH (eje hipotlamo-hipofisario). Las acciones en el hombre
son escasas (dependen de la testosterona que no se secreta a nivel de la glndula suprarrenal
sino en los testculos). En mujeres: aparece vello en cara, pubis y axilas. El dficit de
andrgenos disminuye el vello.

7.1.4. CATECOLAMINAS
Funcionan como neurotransmisores. No hay sinapsis: se liberan a la sangre por eso son
hormonas y presentan efecto sistmico. La adrenalina y dopamina son ejemplos de
catecolaminas. Acciones sobre receptores alfa (producen vasoconstriccin) y beta (efecto a
nivel cardiaco: estmulo de la frecuencia y potencia cardiaca).

7.2. ALTERACIONES DE LA ALDOSTERONA

7.2.1. HIPERALDOSTERONISMO
El hiperaldosteronismo est causado por una hiperproduccin de mineralocorticoides.
Provoca un aumento en la reabsorcin de Na+ y aumento de la excrecin de K+ a nivel renal,
causando hipertensin, hipokalemia y alcalosis metablica.

La aldosterona est regulada por el aparato yuxtaglomerular y el sistema RAA (la


ADH inhibe el SRAA). Se secreta en situaciones que bajen la volemia (insuficiencia
cardiaca) o bajen la presin del glomrulo.

[1] Primaria: alteracin de la glndula suprarrenal, generalmente producida por


adenomas primarios. Aumento de retencin de sodio que se intercambia con
potasio produciendo hipernatremia (no se ve generalmente porque agua se
reabsorbe y compensa la hiperosmolaridad). El sodio aumenta el volumen
vascular y produce HTA. El incremento de potasio en orina (prdida de
potasio) hace que se eliminen protones dando lugar a una alcalosis
metablica. Un paciente joven con hipopotasemia (que no este con tratamiento
de diurticos) lo ms probable es que tenga hiperaldosteronismo primario. La
renina est baja porque el adenoma produce aldosterona a expensas de ella.

Quimio_farma 105
[2] Secundaria: estmulo externo que activa el SRAA. Nunca se producen edemas
porque se produce un fenmeno de escape de la aldosterona: en lugar de retener
sodio (como ocurre en la insuficiencia cardiaca), se ponen en marcha
antidiurticos que favorecen la eliminacin de sodio: se consigue cierta
hipervolemia que mantiene HTA e hipopotasemia pero no llega a producir edemas.
Renina alta.

CLNICA
Hipertensin e hipopotasemia

DIAGNSTICO
Determinacin de la aldosterona plasmtica. Diferenciar un aldosteronismo
primario de un secundario: se diferencian mediante un coeficiente llamado
coeficiente de aldosterona/renina: si la aldosterona est alta y la renina tambin
est alta, entonces es secundario. Si la aldosterona est alta y la renina est baja,
entonces es primario.

7.3. ALTERACIN DEL CORTISOL


7.3.1. SNDROME DE CUSHING
El sndrome de Cushing est causado por una hiperproduccin de glucocorticoides
(hipercortisolismo).

[1] Primario: tumor productor de glucocorticoides.


[2] Secundario: exceso de ACTH. Enfermedad de Cushing. El precursor de la
ACTH tiene una secuencia de aminocidos similar a la melanina: en cushing
hay exceso de melanina (hiperpigmentacin).

CLNICA
Obesidad y redistribucin de la grasa corporal: cara luna llena (redondeada),
obesidad centrpeta.
Debilidad y fatiga muscular (glucocorticoides se comen los msculos).
Fragilidad cutnea. Petequias (hemorragias capilares pequeas que aparecen
como pequeas manchas rojas) y fragilidad vascular: estras vinosas.
Hiperglucemia y tendencia a diabetes por aumento de la gluconeognesis y de la
resistencia perifrica a la insulina, aumento de la liplisis.
HTA: aunque no haya hiperaldosteronismo los glucocorticoides tienen efecto
mineralocorticoide (reabsorbe Na, excreta K).
En mujeres producen hirsutismo (aumento del vello), hipertrofia de cltoris (por
efecto andrognico) y amenorrea.

DIAGNSTICO
Determinacin repetida de cortisol durante 24h. Repetida porque el cortisol
depende de las situaciones en las que estemos (muy diferente entre das de estrs o
de ejercicio o relax. El cortisol se secreta ante situaciones de estrs). Los adenomas
apoyan el diagnstico (mediante TAC) de la enfermedad de Cushing pero la
determinacin repetida del cortisol es vital. Tratamiento: extirpar adenoma
suprarrenal.

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7.3.2. ENFERMEDAD DE ADDISON
Aparece en una insuficiencia suprarrenal. Insuficiencia en la produccin de corticoides
(lo contrario a Cushing).

[1] Primaria: alteracin de la glndula suprarrenal. Enfermedad de Addison.

[2] Secundaria: problema de produccin de ACTH (fallo en hipfisis).

CLNICA
Astenia
Anorexia, prdida de peso.
Nuseas y vmitos.
Hipotensin.
Hipoaldosteronismo: no secrecin de aldosterona, disminucin de sodio e
hiperpotasemia
Desaparece vello axilar y pbico.
Si es primario: hipfisis permanentemente produce ACTH y aparece
hiperpigmentacin (asociada a hipersecrecin de ACTH)

DIAGNSTICO
[1] Primario: cortisol (disminuido) y ACTH (alta: intenta estimular sin xito) a
primera hora de la maana (mximo).

[2] Secundario: cortisol bajo y ACTH baja o inadecuadamente normal. Como el


problema es hipofisario: la ACTH es nula o baja.

7.4. ALTERACIONES DE LAS CATECOLAMINAS

7.4.1. FEOCROMOCITOMA
Hiperproduccin de catecolaminas que producen tumores. Algunos de estos son
malignos (los ms grandes pero menos numerosos - 10%).

CLNICA
Cefalea por hipertensin (crisis hipertensivas)
Palidez con sudoracin
Palpitaciones por efecto beta-adrenrgico

DIAGNSTICO
Es difcil porque no hay hipersecrecin de catecolaminas mantenida sino que se
dan en picos (hay que coger al paciente en mitad de una crisis y medirle los niveles
de catecolaminas en ese momento). Mediante localizacin de ndulos: con TAC (no
podremos saber qu tipo de ndulo es: tendremos que acudir a los anlisis). Hay
una prueba especfica: PET con dopamina (se administra dopamina marcada:
veremos un exceso de captacin).

VIII. PATOLOGA DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

8.1. INTRODUCCIN
Son las principales fuentes de energa. Cada gramo produce 4 kcal. La mayora se
transforman a monosacridos y en glucosa (con ms o menos intermedios).

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8.2. MANEJO HEPTICO DE LA GLUCOSA
Glucolisis: utilizacin de glc para formacin de energa (depende de si hay
oxgeno). Se sintetiza CoA para utilizarlo en Krebs. O en anaerobiosis donde se
genera cido lctico.

Glucognesis: formacin de polmeros de glucgeno.

Glucogenolisis: metabolizacin de los polmeros de glucgeno para formar


glucosa.

Gluconeognesis: formacin de glucosa a partir de aminocidos o cidos grasos.

8.3. MANEJO EXTRAHEPTICO DE LA GLUCOSA


Msculo esqueltico: glucolisis, baja capacidad de glucognesis y
glucogenolisis. Consume glucosa y almacenar un poco por si la necesita.

Cardiaco: glucolisis y glucogenolisis

Sistema Nervioso. permanentemente consumiendo glucosa (muy sensible a


descenso de glucemia).

8.4. HORMONAS REGULADORAS DE LA GLUCOSA

8.4.1. INSULINA
Vida media corta, se metaboliza en el hgado. Potencia el almacn de glucosa a nivel
heptico. Favorece lipognesis e inhibe lipolisis. Hormona fundamental para
utilizacin y almacenamiento de la glucosa.

8.4.2. HORMONAS CONTRAINSULARES O DE ESTRS

Glucagn: sintetizada por clulas alfa del pncreas. En situaciones de


hipoglucemia (por falta de ingesta por ejemplo) se secreta glucagn para
compensarla. Cuando ya se han absorbido todos los alimentos, la insulina
disminuye y se pone en marcha el proceso inverso para mantener la glucemia,
la glucogenolisis (estimulada por bajos niveles de insulina). Como los niveles de
insulina no pueden descender a cero, para garantizar que durante ese perodo
de falta de alimentos se mantenga la glucemia existe una segunda hormona
reguladora, el glucagn, el glucagn comienza a elevarse en torno a 4-6 horas
despus de la desaparicin de alimentos. En funcin de los depsitos de
glucgeno y del tiempo de ayuno, habr que obtener glucosa de otras
biomolculas mediante gluconeognesis:

Entre 8-12 horas de ayuno: el 90% de la glucosa en sangre procede del


glucgeno heptico. A partir del descenso de esas reservas por debajo del
50% se utiliza el glucgeno muscular. Que la glucosa proceda de los
depsitos hepticos o musculares depende de la cantidad de glucosa
almacenada en estos rganos; en los alcohlicos los depsitos hepticos
estarn disminuidos, mientras que en los deportistas estarn disminuidos
los depsitos musculares.

Quimio_farma 108
Entre 12-48 horas de ayuno: las reservas musculares se agotan y la glucosa
comienza a obtenerse por gluconeognesis, a partir principalmente del glicerol
obtenido de la liplisis del tejido adiposo.
A partir de 48-72 horas de ayuno: la fuente de glicerol va incrementndose
sustituyendo al glucgeno heptico y muscular, y aparece una tercera fuente de
glucosa, las protenas, fundamentalmente el aminocido alanina.
GH y catecolaminas: favorecen hiperglucemia (igual que glucagn)

8.5. PRUEBAS PARA EL DIAGNSTICO


Determinacin de la glucemia: 80-110 (<50 es hipoglucemia). Podemos encontrar
cifras de 70 pero sin sntomas (no guiarse por la cifra).
Determinacin de glucosa en orina: toda la glucosa que es filtrada es reabsorbida.
La aparicin de glucosa en orina es siempre patolgica. Si aparece glucosuria es
indicativa de DM.
Determinacin de cuerpos cetnicos: provienen de metabolismo de cidos grasos
(aumentados en situaciones de cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, etc -> no es
especfico de DM).
Prueba de SOG (sobrecarga oral de glucosa): se administran 75 g de glucosa y se
realizan determinaciones de glucosa. En situaciones normales los valores van a
estar por debajo de 200 (si es mayor es patolgico).
Hemoglobina glicosilada: cuando hay exceso de glucosa en la sangre -> sta se une
a los hemates y a la hemoglobina. Podemos determinar el % de hemoglobina unida
a glucosa (<5% es normal). Nos indica el control de glucosa del paciente de los
ltimos 3 meses (coincide con la vida media del hemate: 120 das).

8.6. DIABETES MELLITUS


Hiperglucemia debido a dficit absoluto o relativo de la insulina.

DIAGNSTICO
Glucemia basal > de 200 con sntomas compatibles (definitivo).
Glucosa en ayunas >126.
Glucemia > 200 tras SOG.
Hemoglobina glicosilada >7

8.6.1. DM1 (diabetes mellitus 1)


Deficiencia absoluta de insulina. Debida a fenmenos autoinmunes (produccin de
AC que barre las clulas beta del pncreas).

8.6.2. DM2 (diabetes mellitus 2)


Diabetes del adulto. Prdida de la sensibilidad de las clulas a la insulina
(resistencia perifrica a la insulina). Adems se va perdiendo capacidad de sntesis
de insulina (menos importante que la resistencia perifrica de la insulina). No es un
problema de dficit de insulina (podemos encontrar hiperinsulinemia). Se requiere
ms cantidad de insulina para obtener el mismo efecto. Los antidiabticos orales
hacen esta funcin: estimular la insulina por parte de las clulas beta del pncreas.

Quimio_farma 109
FISIOPATOLOGA
A nivel del metabolismo de los HC: disminuye glucolisis (porque no hay
insulina), aumento de glucogenolisis (insulina favorece glucognesis) y
gluconeognesis (se produce ms glucosa todava), glucosuria (al aumentar la
glucosa: la glucosa es osmticamente activa -> si se pierde glucosa se pierde
agua y se produce deshidratacin).
Lipdico: lipolisis (muchos AG libres que se transforman en cuerpos cetnicos
que favorecen cetosis y cetonuria produciendo acidosis metablica).
Proteico: aumento del catabolismo de protenas (liberacin de aa que se
utilizan en la gluconeognesis: disminuye masa muscular y genera ms
glucosa)

CLNICA (DM1)
Poliuria: la presencia de glucosa hace perder agua.
Polidipsia: el paciente pierde lquido y tiende a beber.
Prdida de peso: por liplisis por predominio del catabolismo.
Polifagia: se relaciona con una disminucin del efecto de la saciedad (aparece
hambre).

CLNICA DM2
Los sntomas no son tan significativos porque hay insulina

COMPLICACIONES
Cetoacidosis diabtica: ausencia de insulina (exclusiva DM1. La poca
cantidad de insulina que tienen los DM2 evitan la cetoacidosis).
Coma hiperosmolar: tpico de DM2. Pacientes con glucosa
permanentemente alta y polidipsia que termina en deshidratacin
importante.

Complicaciones microangiopticas
DM produce dao en vasos pequeos.

Se glica el colgeno y otras protenas de la matriz extracelular (frecuente


arteriosclerosis).
Activa protenas prooxidantes.
Cataratas.
Retinopata diabtica: fenmenos isqumico y cierre de arterias de los ojos
(provoca hemorragias o rotura de vasos.
Nefropata diabtica: causa ms frecuente de insuficiencia renal en
occidente por alteracin de las arteriolas. Produce proteinuria (se pierden
muchas protenas que generan una insuficiencia renal).

Quimio_farma 110
Complicaciones macroangiopticas
Son complicaciones de los grandes vasos.

Arteriosclerosis

Cardiopata isqumica

Neuropata diabtica: alteracin de las arterias que irrigan a los nervios.


Prdida de sensibilidad. A nivel de SNA: no hay respuesta a cambios
posturales (cuando se levantan pierden el conocimiento por no aumentar la
tensin)

8.7. HIPOGLUCEMIA
Disminucin de la glucosa por debajo de los lmites de la normalidad. Significativa
< 50. Puede deberse a una gran ingesta de alcohol, al tratamiento farmacolgico de
la diabetes, o a un insulinoma. Es problemtico para la salud cuando desciende
por debajo de 45 mg/dl. Los sntomas de la hipoglucemia se deben a la accin de
catecolaminas: sudor, temblores, visin borrosa, palpitaciones, intensa sensacin
de hambre; todas inducen a la ingesta de alimentos.

CAUSAS
Que el paciente utilice ms insulina de la que necesita.

Pacientes diabticos que no comen (la insulina acta haya o no glucosa) o


que hacen ejercicio importante (inyectar menos insulina).

Tumores pancreticos (insulinoma) que segregan insulina: producen cuadros


muy severos.

CLNICA
Relacionada con la activacin de hormonas contrainsulares: sntomas
adrenrgicos. Secrecin de catecolaminas que produce: ansiedad,
nerviosismo, taquicardia, sensacin de hambre, temblor.

Neuroglucopenia: muerte por falta de glucosa en cerebro.

Quimio_farma 111
TEMA 12: FISIOPATOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR
Este tema se divide en dos, una primera parte relacionada con la patologa sea y
una segunda que tratar los aspectos fundamentales de la patologa articular.

Los huesos estn compuestos por:

Matriz orgnica o sustancia osteoide que est formada por fibras de colgeno y
por otras protenas, entre las que destaca la osteocalcina.

Minerales, son sales de calcio y fsforo, que forman cristales de hidroxiapatita.

Clulas como los osteoblasto, que forman o regeneran el hueso; osteocitos, es la


transformacin de los osteoblastos. Y los osteoclastos, que derivan del sistema
mononuclear fagoctico y tienen como funcin la destruccin del tejido sea
mineralizado para su renovacin.

El remodelado seo es el proceso de renovacin que tiene lugar en el hueso


adulto, gracias al cual se sustituye continuamente el tejido seo viejo por nuevo.
Se da por la retraccin de los osteoblastos que se hallan en situacin de reposo
tapizando las superficies seas, el reclutamiento de los osteoclastos, la resorcin
sea debido a que los osteoclastos maduros excavan en el hueso viejo una cavidad
o laguna, sntesis de sustancia osteoide, y mineralizacin de la sustancia osteoide
debido a que los osteoblastos proporcionan el depsito de minerales.

REGULADORES DEL REMODELADO SEO


Factores fsicos: estmulo mecnico (presin) que soportan los huesos. La
inmovilizacin (falta de estmulo mecnico) inhibe la formacin de hueso.

Factores humorales: PTH (moviliza el hueso: aumenta el calcio en la sangre


movilizando el calcio desde los huesos), calcitonina (producida en las clulas C
del tiroides, inhiben los osteoclastos necesarios para la destruccin sea),
vitamina D (favorece la mineralizacin sea) y estrgenos (disminuyen el
recambio seo: existe un tipo de osteoporosis llamada osteoporosis
postmenopusica debida a dficit de estrgenos, caracterstico de la
menopausia).

I. PATOLOGA SEA

Estudios de imagen:
Radiografa simple: proporciona imgenes caractersticas de deformidades y
fracturas. Tambin sirve para valorar de forma generosa la densidad sea.

Densitometra sea: es una tcnica muy til para valorar la densidad o


masa sea y para establecer el diagnstica de osteoporosis (una desviacin
de -2.5 desviaciones estndar es indicativo de osteoporosis).

Gammagrafa sea: emisin de istopo radiactivo: el hueso lo capta y la


mquina lo registra (el mayor remodelado captar ms istopo).

Quimio_farma 113
Estudio analtico: determinacin de calcio, fsforo, PTH, vitamina D,
fosfatasa alcalina (aumento de neoformacin sea con gran regeneracin de
hueso, tpica de nios pequeos en crecimiento, en este caso la elevacin de la
fosfatasa alcalina es normal y fisiolgica), hidroxiprolina urinaria (imn para las
osteolisis).

1.1. OSTEOPOROSIS
Es la disminucin de la masa sea, por consiguiente el hueso se hace frgil y tiene
predisposicin a la fractura. Hay de dos tipos:

[1] Primaria: producida por la menopausia debido a la disfuncin ovrica


en edad avanzada, que condiciona un dficit de estrgenos, que
incrementa la actividad de los osteoclastos. La administracin de
estrgenos exgenos puede producir tumores aunque no es algo que se
haya demostrado porque est en estudio. Tambin puede ser por
osteoporosis senil, que es debido a la deficiencia de calcitriol (1,25-
dihidroxi-vitamina D). Por tanto, hay que dar calcio y vitamina D.

[2] Secundaria: debida a la alteracin de la vitamina D, colgeno, etc.


Puede darse por defectos hereditarios de la sntesis de colgeno (que
son raros), exceso de cortisol, hipertiroidismo (activa osteolisis debido
al exceso de hormonas tiroideas), inmovilizacin por falta de estmulo
mecnico deprime la osteognesis e hiperparatiroidismo por el exceso
de PTH que activa los osteoclastos.

CLNICA
Fracturas de cadera y vrtebras, sobre todo. Microfracturas (ms frecuente)
pueden cursar con dolor agudo, dolor sordo paravertebral (hay contractura de
masa muscular para estabilizar la columna. Y a causa de estas microfracturas
se dan las deformidades seas que pueden ser de dos tipos: nicamente con
aumento de la curva (cifosis) o con aumento de la curva y desviacin lateral
(escoliosis y cifosescoliosis).

Las alteraciones en la curva producen insuficiencia respiratoria por las


alteraciones de la caja torcica que provocan una dificultad para respirar. En la
escoliosis, se produce una insuficiencia respiratoria de tipo restrictiva
(restrictiva porque impide la expansin del pulmn) por este motivo.

DIAGNSTICO
Radiografa simple para la fractura de vrtebras o de cadera, y densitometra
para la determinacin de los niveles de vitamina D, PTH, etc. Pueden ser de
ayuda en el estudio de la osteoporosis.

1.2. OSTEOMALACIA (RAQUITISMO)


La osteomalacia es la misma enfermedad que el raquitismo en los nios, pero en los
adultos. Es una enfermedad sea caracterizada por una mineralizacin
inadecuada de los huesos que condicionan huesos ms blandos y con la tendencia
a la deformacin.

Quimio_farma 114
FISIOPATOLOGA
Para la adecuada mineralizacin sea es fundamental una adecuada
concentracin plasmtica y local de fsforo y calcio. Algunas patologas
producen osteomalacia como: las alteraciones del calcio (hipocalcemia) debida
a dficit de vitamina D; al insuficiencia heptica (impide hidroxilacin de la
vitamina D3), la insuficiencia renal (por dficit de calcitriol) e hipofosfatemia
(fsforo regulado fundamentalmente por el rin: dficit en tubulopatas en la
que la reabsorcin de fsforo est disminuida).

CAUSAS
Ms comn por: dficit de vitamina D y/o de fsforo.

Deficiencia de vitamina D: Se debe a la disminucin de la sntesis cutnea


de colecalciferol por escasa exposicin solar, por un escaso aporte
diettico o malabsorcin intestinal de vitamina D, por una insuficiencia
heptica que impide la hidroxilacin de la vitamina D3, e insuficiencia renal
crnica por dficit de calcitriol.

Deficiencia de fsforo: El principal factor regulador de fsforo es el rin, si


hay alteracin puede provocar tubulopatas, en la cual est disminuida la
reabsorcin de fsforo.

CLNICA
Dolor: no es por la fractura (que puede haber) sino por la irritacin del
periostio (que tiene mayor inervacin nerviosa) producida por la deformacin
del hueso.

Deformaciones seas: son ms frecuentes en la infancia (sobre todo a nivel


de crneo).

Debilidad muscular

DIAGNSTICO
Raquitismo: radiografa simple (se ven las deformaciones seas y
alteraciones del cartlago que estar engrosado).

Osteomalacia: menor densidad sea (no se utiliza radiografa sino


densitometra).

Analtica: hipocalcemia, hipofosfatemia y vitamina D baja (tratamiento


ser calcio y vitamina D).

1.3. ENFERMEDAD DE PAGET


Hay que diferenciar la enfermedad de paget de mama (es maligna) y la del hueso.
No tienen nada que ver.

El paget es una enfermedad donde hay zonas de renovacin sea muy intensa junto
con otras zonas donde no hay renovacin. Estas zonas de superregeneracin
pueden estar localizadas o en todos los huesos.

Quimio_farma 115
El hueso que est permanentemente en regeneracin est afectado y puede
condicionar fracturas (las trabculas no estn alineadas porque la formacin de
hueso es aleatoria). Tendr que haber mayor aporte sanguneo para satisfacer la
mayor demanda por parte del hueso. Los huesos ms afectados son el crneo, la pelvis,
el fmur y la tibia.

CAUSAS
Por virus (paramixovirus)
Factores genticos

CLNICA
Dependiendo del nmero de huesos afectados:

Casos monostticos en el que solo hay un hueso afectado. La mayora son


asintomticos.

Casos polistticos: pueden ser muy severos. Hay una gran afectacin de muchos
huesos. La caracterstica fundamental es el dolor (la remodelacin hace que se
forme hueso que distiende el periostio produciendo dolor), la deformacin sea
(por neoformacin: sale hueso de donde no tiene que salir. Una cosa muy tpica es
el crecimiento anterior de la tibia. Tambin el crecimiento del crneo (al igual que
en la acromegalia), incremento del riesgo de fracturas, hipervascularizacin
(responsable del aumento del calor y del gasto cardaco para mover toda esa
cantidad de sangre, necesaria para satisfacer la demanda del hueso, llegando a
producir insuficiencia cardiaca).

En el paget hay un incremento en la incidencia de cncer seo (osteosarcoma) por


aumento de formacin de osteoclastos que hace que haya degeneraciones.

DIAGNSTICO
Radio: radiografa simple (aumento masa sea), gammagrafa (hipercaptacin
de radioistopo).

Analtica: fosfatasa alcalina alta por remodelacin. Los niveles de calcio y


fsforo van a ser siempre normales en contraposicin a la osteomalacia.

TRATAMIENTO
Con bifosfonatos que inhiben la resorcin sea (vale ptb para bajar el calcio?).

II. PATOLOGA ARTICULAR


Primero las artrosis y luego las artritis. Importante saber diferenciarlas para el examen.

Concepto de articulacin: la articulacin es la zona de unin entre dos huesos.

TIPOS DE ARTICULACIONES
Articulaciones inmviles: sinfibrosis (unin de por medio de tejido conjuntivo
como en los huesos del crneo), sincondrosis (la unin es por cartlago).

Articulaciones mviles: angiartrosis (fibrocartilaginosas): cuerpos vertebrales,


con movilidad reducida y diartrosis (ms mviles, articulaciones de las
extremidades).

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ESTRUCTURA GENERAL DE LA ARTICULACIN
1. Unidad mecnica o defensiva reactiva (las inflamaciones se producen en
estas zonas).

2. Hueso yuxta-articular.

3. Cartlago articular: cuya funcin fundamental es soportar las presiones del


organismo y facilitar el desliz de las superficies seas. Est compuesto por
condrocitos y un componente extracelular: fibras de colgenos,
proteoglicanos (son uniones entre protenas con grandes capacidades para
absorber agua: disminuyen la presin sobre los gruesos, que a su vez
disminuye la sobrecarga del hueso actuando como un sistema de
amortiguacin) y agua.

Unidad reactivo-defensiva: muy vascularizada e inervada para


reaccionar ante las agresiones que amenazan la integridad de la
articulacin.

Sinoviocitos tipo A con funcin fagoctica.

Sinoviocitos tipo B con funcin secretora de cido hialurnico.

Lquido sinovial formado por trasudacin del plasma. Tiene accin


nutritiva (para el cartlago que no est vascularizado) y una accin
mecnica (facilita el desplazamiento de las superficies articulares)

Unidades relacin: tendones y ligamentos. La entesis es la zona de unin


entre ligamentos y tendones.

2.1. ARTROSIS
Es una enfermedad degenerativa del cartlago articular, no hay inflamacin (a
diferencia de las artritis: que es un proceso inflamatorio). Afecta a componentes
intracelulares y extracelulares. El nmero de condrocitos est aumentado con
mayor actividad funcional (los condrocitos sintetizan enzimas destructivas que
condicionan una progresiva destruccin del cartlago). Hay factores genticos,
metablicos, mecnicos, etc.

CAUSAS
Mecnico: sobrecarga mecnica (frecuente en personas obesas que soportan
mucho ms peso, bailarines, trabajadores de obra que manejan taladradores
mecnicos, etc).

Endocrinolgico: mujeres 2-3 veces mayor riesgo para desarrollar artrosis por
menopausia.

Inflamatorios: todo proceso inflamatorio de la articulacin daa el cartlago


necesariamente.

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CLNICA
Dolor mecnico (a diferencia del dolor inflamatorio propio de la artritis. El
mecnico no cede con el movimiento, es tpico de la artrosis. El paciente
con artrosis dice que se le calienta la articulacin. El dolor inflamatorio zes
tpico que aparezca en reposo).

Deformidades. Si no tenemos cartlago y dos huesos rozan, el organismo


intenta aumentar la superficie de contacto para disminuir la presin (a
mayor superficie menor presin). Al aumentar la superficie de contacto
tambin limita el movimiento.

Crepitacin: por el roce.

Limitacin de la movilidad debido al roce y al aumento de la superficie.


Retracciones producidas para inmovilizar la articulacin.

DIAGNSTICO:
Radiografa simple: menor distancia intervertebral por falta de cartlago (los
huesos se acercan y se pierde la hendidura).

Condensacin de superficie sea: aumento del color blanco (en la radiografa)


por aumento de la densidad del hueso al estar sometido a ms presin (es un
mecanismo de defensa que aumenta la densidad sea).

Engrosamiento de las cpsulas articulares.

Presencia de osteofitos.

La artrosis no se asocia a alteraciones analticas porque no hay inflamacin.

2.2. ARTRITIS
Proceso inflamatorio que afecta a la articulacin (vemos los sntomas tpicos de la
inflamacin).

Se diferencian dos tipos:

1. Sinovitis: cpsula y membrana sinovial afectada.

2. Entesitis: los tendones que se unen a la articulacin estn afectados.

El inicio del proceso inflamatorio es en la sinovial o en los tendones (pero


progresivamente desarrollan una inflamacin global de toda la articulacin, que es
la artritis propiamente).

2.2.1. SINOVITIS
Son las ms frecuentes y afectan a las grandes articulaciones sinoviales (muecas,
tobillos). Una causa de artrosis puede ser una artritis recurrente (al final se
destruye todo).

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CAUSAS
Fsicas: sinovitis traumticas (fractura de rodilla), depsitos de microcristales
(gota por acmulo de cido rico y pseudogota por acmulo de pirofosfato
clcico).
Qumicas: hemartrosis.
Infecciosas: cualquier proceso infeccioso de la articulacin tanto de virus como
bacterias. Por focos cercanos, por contaminacin (ms frecuente, por mala
manipulacin mdica - no ambiente estril). Tardan poqusimo en destruir la
articulacin.
Enfermedades Inmunolgicas: afectan a varias articulaciones a la vez y
generalmente es simtrica (dos manos afectadas). La ms conocida es la artritis
reumatoide: es un proceso inmunolgicos en el que el organismo produce
anticuerpos frente a la sinovial, la zona articular y la cpsula (el factor
reumatoide son los anticuerpos que se producen y son los que vamos a detectar
en el diagnstico). El tratamiento es a base de inmunomoduladores (corticoides,
metotrexato).

CLNICA
Asociada a la inflamacin: aumento del volumen articular, enrojecimiento, calor,
dolor (es de tipo inflamatorio: duele en movimiento y en reposo!! (en la artrosis el
dolor cede con la inmovilizacin y el dolor es mecnico), impotencia funcional, si es
poliarticular puede haber sntomas sistmicos (fiebre, malestar general,
anorexia)

CLASIFICACIN
1. Monartritis: una articulacin afectada.
2. Poliartritis: alteracin de muchas articulaciones. Son las autoinmunes.

DIAGNSTICO
Radio: geodas.

Eco: engrosamiento e inflamacin de la sinovial.

Analiticos: anemia (si hay hemartrosis), leucocitosis (por infeccin),


hiperuricemia (por depsito de microcristales de cido rico), factor
reumatoide (en la artritis reumatoide), anticuerpos antinucleares.
Lquido sinovial: descartar artritis bacterianas (artrocentesis: se pincha la
articulacin, se saca lquido y se analiza para hacer un cultivo bacteriano y ver
si hay grmenes), microcristales (artritis cristalina: gota o pseudogota) y
anticuerpos (normalmente positivo en el lquido articular).

2.2.2. ESPONDILITIS
Inflamacin de las articulaciones intervertebrales que forman parte de la columna, son
ejemplo de las entesitis. Lo que se inflama primariamente es el ligamento con el
hueso y no la zona sinovial.

Producen cambios inflamatorios que terminan provocando una fijacin total (tejido
osificado). El paciente se queda rgido y no puede moverse.

Quimio_farma 119
CAUSAS
1. Primarios: espondilitis anquilosante de causa desconocida. Son pacientes
muy rgidos que les duele mucho la espalda, tambin en la noche llegando
incluso a despertarse.

2. Secundarios: asociada a enfermedades inflamatorias intestinales,


espondilitis reactivas (no son infecciosas: son reactivas o inmunolgicas),
espondiloartropata psorisica (psoriasis: alteracin de la piel de tipo
inmunolgico).

Antgeno B-27 alto en anquilosante y reactivas

CLNICA
Dolor tpico inflamatorio (duele en reposo). Se despiertan de madrugada por
el dolor de espalda.

Calcificacin (proceso final) con fusin vertebral y fijacin de la columna.

Entesitis: del tendn de aquiles o el calcneo.

TRATAMIENTO:
Antiinflamatorios y natacin (tendencia a estirar la columna que facilita
movilidad de los ligamentos)

DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE ARTROSIS ARTRITIS

ARTRITIS ARTROSIS
Articulacin Cartlago Afectacin
Si No Inflamacin
Inflamatorio Mecnico Dolor
Si No Analtica

Quimio_farma 120
Valores normales a estudiar
pO2 : 94-98 mmHg
pCO2 : 35-45 mmHg
HCO3 : 20-24 mMol/L
pH : 7.35-7.45
VSG : 10 mL/h
Creatinina : 0.7-1.3
Hiperuricemia : > 6-7 mg/dL
Sodio : 135-145 meq/L
Potasio : 3.5-5.5 meq/L
Cloro y calcio : 8.8-10.4 meq/L
% Hb : 12-16 g/dL
Hematocrito : 42-45%
VCM : 83-100
Fosfatasa alcalina : 44-147 UI/L
Ictericia : >2.5 mg/mL
Sideremia : 40-160 microgramos/dL
ndice de saturacin de la transferrina : >45%
Ferritina : 20-300 nanogramos/mL
Proteinuria : > 300 mg/24h
Oliguria : < 400 mL/dia
Filtrado glomerular : 90 mL/min

Quimio_farma 121