EXMENES COMPLEMENTARIOS Y PRONSTICO

Exmenes complementarios
1) Laboratorio

- GASOMETRA ARTERIAL
En el shock existe una profunda alteracin metablica por la hipoperfusin
tisular perifrica. La hipoxia tisular aumenta la produccin de cido lctico,
que se traduce por acidosis metablica (pH menor o igual que 7.35 con
disminucin del exceso de bases).
Puede existir hipoxemia, mientras que la PaCO2 puede ser normal.
- HEMOGRAMA
El aumento de la glucemia es secundario a la descarga de catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) y al dficit de produccin de insulina por la
hipoperfusin pancretica, provocan una hiperglucemia.
- QUMICA SANGUNEA
CHEM 7-CHEM 20-ELECTROLITOS
El panel metablico bsico es un grupo de anlisis de sangre que
proporciona informacin sobre el metabolismo de su cuerpo.
Esta prueba se realiza para evaluar:

Funcin del rin

Equilibrio cido / base de la sangre
Niveles de azcar en la sangre
En algunos casos, la prueba tambin se utiliza para verificar los
niveles sanguneos de calcio y una protena llamada albmina.
VALORES NORMALES:

BUN: 7 a 20 mg / dl (2,50 a 7,14 mmol / L)

CO2 (dixido de carbono): 20 a 29 mmol / L
Creatinina: 0,8 a 1,2 mg / dl (70,72 a 106,08 micromoles / l)
Glucosa: 64 a 100 mg / dl (3,55 a 5,55 mmol / L)
Cloro srico: 101 a 111 mmol / L
Potasio srico: 3.7 a 5.2 mEq / L (3.7 a 5.2 mmol / L)
Sodio srico : 136 a 144 mEq / L (136 a 144 mmol / l)

CONTEO SANGUNEO COMPLETO

En los estados ms avanzados del shock es frecuente las alteraciones de la

coagulacin y de la funcin de las plaquetas y puede desencadenarse un
estado de coagulacin intravascular diseminada (CID) que contribuye a
producir mayor alteracin de la hipoperfusin tisular y puede acompaarse
de fenmenos hemorrgicos.
 HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES (HET) Y CREATININA

Otras alteraciones son consecuencia de las lesiones en diversos rganos:

Aumento de la creatinina por fracaso renal

Alteraciones electrolticas
Aumento de la bilirrubina
Troponina, CK
Marcadores de inflamacin: Leucocitosis y aumento de
interleucinas.

2) EKG IAM
El IAM comienza con una elevacin del ST a los pocos minutos y se sigue, a
la hora aproximadamente, de la aparicin de ondas Q (amarillo) e inversin
de ondas T.
Arriba vemos una necrosis septal (V1-V2-V3),con isquemia inferior (T
isqumica en II, III, avF en verde).
La forma de presentacin electrocardiogrfica ms frecuente es el sndrome
isqumico agudo con supradesnivel del segmento ST (IAMQ) de localizacin
anterior.
En el Registro Internacional de Shock, que incluye 251 pacientes, la mitad
de los infartos fueron de localizacin anterior.
Los infartos no Q del tipo subendocrdico (infradesnivel del segmento ST)
estn presentes hasta en un cuarto de los pacientes. En el estudio SHOCK,
por su parte, el 55% de los infartos eran anteriores, el 46% inferiores, el
21% posteriores, y el 50% de localizacin mltiple.
Los estudios angiogrficos demostraron con mayor frecuencia lesin de
varios vasos coronarios.
Es poco habitual la presentacin clnica de infarto agudo de miocardio,
shock cardiognico y bloqueo completo de rama izquierda, siendo este
cuadro predictivo de mal pronstico con elevada mortalidad.
Es ms frecuente la instalacin de bloqueos bifasciculares como bloqueo
completo de rama derecha con hemibloqueo de rama anterior izquierda, o
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo posterior izquierdo, los
que expresan un extenso dao miocrdico.
En el shock cardiognico es habitual la presencia de arritmias ventriculares
tales como extrasstoles frecuentes o taquicardias ventriculares sostenidas o
no sostenidas.
Debido a la mayor incidencia de reinfarto en los pacientes con shock
cardiognico, es til la realizacin de un monitoreo electrocardiogrfico
continuo de dos o tres canales durante las primeras 72 horas para detectar
isquemia recurrente, que en general es silente.
3) RADIOGRAFA DE TRAX
Edema pulmonar cardiognico
Aumento en el tamao de la silueta cardaca
La mayora de los pacientes con shock cardiognico con un infarto agudo sin
historia previa de angina o infarto, tienen una radiografa de trax
caracterizada por edema de pulmn con relacin cardiotorcica conservada
(edema agudo de pulmn con corazn chico). Cuando se realiza monitoreo
hemodinmico la radiografa de trax se utiliza para visualizar la posicin
del catter de arteria pulmonar luego de la colocacin y diariamente para la
deteccin de posibles complicaciones.
4) ECOCARDIOGRAMA
El ecocardiograma a la cabecera del paciente es de importancia
fundamental para el diagnstico del shock y para la evaluacin de la funcin
ventricular izquierda, tanto sistlica como diastlica.
La funcin sistlica estimada mediante el clculo de la fraccin de eyeccin
acortamiento del ventrculo izquierdo es un parmetro de valor pronstico.
Puede ser subestimada en las primeras horas o das del infarto debido al
fenmeno de atontamiento isqumico.
La funcin diastlica tambin se encuentra alterada, siendo el doppler
cardaco el mtodo ms apropiado para su evaluacin.
Debido a los problemas para obtener una adecuada ventana acstica con el
ecocardiograma transtorcico en este tipo particular de pacientes, por falta
de colaboracin por sedacin, presencia de mltiples lneas vasculares o
intubacin con ARM, el eco transesofgico constituye un mtodo de gran
aplicabilidad. Con l se puede estimar el aumento de la presin de
enclavamiento pulmonar.
Un incremento en la velocidad pico de la onda A pulmonar o su prolongacin
en el tiempo evidencia aumentos de la presin de fin de distole del
ventrculo izquierdo. Altas presiones de enclavamiento acortan la duracin
de la onda A mitral y prolongan la duracin de la onda retrgrada pulmonar
A.
El doppler cardaco realizado a travs de la vlvula mitral pone de
manifiesto la alteraci diastlica, revelando un patrn de lleno de tipo
restrictivo. Este se caracteriza por un perodo de relajacin isovolumtrica
corto, menos tiempo de desaceleracin del lleno ventricular y disminucin
de la relacin A/E por velocidad pico E aumentada.
El eco transesofgico a la cabecera del paciente es til para evaluar la
funcin del ventrculo derecho; calcular las presiones pulmonares, y
diagnosticar otras causas de shock como la disfuncin del aparato
subvalvular mitral a cualquier nivel como causa de insuficiencia aguda, la
ruptura septal o de pared libre, y el taponamiento cardaco.
En presencia de hiperdinamia ventricular, se debe sospechar la presencia
concomitante de hipovolemia.
5) ECOCARDIOGRAMA
Se entiende como monitorizacin hemodinmica la monitorizacin invasiva
de la presin arterial y la implantacin del catter de Swan-Ganz en la
arteria pulmonar.
La monitorizacin hemodinmica pone de manifiesto las alteraciones que
confirman el diagnstico, ayuda a establecer el diagnstico diferencial entre
los distintos tipos de shock, que permite conocer las causas o factores
desencadenantes ms importantes.

Catter de Swan-Ganz

P de la art y
Volumen Presin de la
capilar
minuto AD
pulmonar
Grado de Hipovolemi Grado de
hipoperfusi a congestin
n Infarto de pulmonar
perifrica VD Embolias
Taponamien pulmonares
to cardaco
Va arterial
La implantacin de una va arterial tiene por objetivo el control continuo de
la presin intraarterial ms fiable que la determinacin por
esfigmomanometra, generalmente difcil de obtener en el paciente con
shock. Adems, permite la extraccin de muestras de sangre para anlisis
de oximetra, pH, etc, sin necesidad de nuevas punciones arteriales y a
travs de las mismas no se administran frmacos.

Pronstico
 Factores
Mortalidad
pronsticos

Formas ms graves de insuficiencia 1) Gravedad del deterioro

cardaca aguda <80% hemodinmico

Clase funcional IV 80% 2) Tiempo de evolucin del shock

Clase I 5% 3) Fallo multiorgnico

Clase III 15%
Clase III 30% 4) Edad avanzada

5) Imposibilidad de identificar o
corregir factores contribuyentes

6) Causa que origina el shock