RUMAH SAKIT Nama : Ns.ISDRIYATI.

Skep
MAYAPADA

CEDERA KEPALA BERAT

A. Pengertian

Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan
intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho,
2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung
pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia,
dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak
(Batticaca, 2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan
bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun
benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang
disertai atau tanpa pendarahan
 B. Klasifikasi

1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor,
kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan
(pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale
( Mansjoer, dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan
berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol
atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur
tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan
stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah
sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska
trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,
hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).
c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis
fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

C. Etiologi

Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah raga,
kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin,
2000).
 D. Patofisiologi

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada
parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak
seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan
cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang
terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan
otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat
dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita
cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi
autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak
(Tarwoto, 2007).

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan
jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial (Musliha, 2010)
 PENGKAJIAN PASIEN Tn.R
DENGAN KASUS CKB

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 4 april 2017
Tanggal Masuk : 4 april 2017
Ruang / Kelas : IGD
Nomor Register : 372988
Diagnosa Medis : CKB, SDH, SAH fracture clavicula dextra.

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.R
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 19 Tahun
Status Perkawinan : Lajang
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Tangerang
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Dokter dan Perawat RS Mayapada tangerang
2. RIWAYAT KEPERAWATAN :
a. Riwayat kesehatan sekarang :

Pasien rujukan dari RS.Hermina dengan CKB, SDH, SAH fracture

clavicula dextra.. Keadaan os saat ini sakit berat, GCS E2 M4 V3 dan os
Gelisah. TD : 110/80 mmHg, HR : 116 x/mnt, S : 37,9 C, RR : 22 x/mnt,
SpO2 : 99 % dengan O2 Nasal 3 Lpm.
Kejadian sebelum masuk rumah sakit adalah Os mengalami kecelakaan
motor, dibonceng oleh temannya dan tidak menggunakan helm saat itu,
kejadian pukul 00.00 WIB di daerah karawaci. Saat itu os dibawa ke RS
Hermina tangerang dan di rujuk ke RS. Mayapada karena alasan kamar ICU
penuh.
Saat tiba di rumah sakit mayapada, keadaan umum os sakit berat, GCS
E2M4V3, TD : 110/70, HR : 110 x/mnt HR :110 x/mnt, RR : 28 x/mnt, sat O2 :
98 % dengan O2 nasal 3 Lpm.
Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter jaga IGD dan di konsulkan
ke Dr.SPBS didapatkan data :

4. Data Penunjang ( Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, dll)
Leukosit : 22.700 /uL
Eritrosit : 3,3 / uL
Hemoglobin : 11,5 g/dl
MSCT Head : SDH dan SAH

Data yang didapatkan adalah :

Tampak fraktur tertutup pada clavicula dextra
Tampak nafas normal
Tidak ditemukan lateralisasi (hemiparese)
Pupil isokor reaksi cahaya +/+
Hasil MSCT brain menunjukan ada SAH dan SDH
Os tampak gelisah/kesakitan.
 5. Penatalaksanaan (Terapi/pengobatan termasuk diet)
Penatalaksanaan di IGD :

- pemasangan infus RL 500 cc/ 8 jam

- pro kraniotomi
- ro/thorax, lab pre op 3, ekg
- konsul dr. Penyakit dalam, anastesi, ortopedi.
- starxon 2 x 2 gr
- ketorobat 3 x 20 mg
- vit K 3 x 10 mg
- asam tranexamat 3 x 500 mg
- dexamethasone 3 x 5 mg
- pantopump 1 x 40 mg

Data yang didapatkan adalah :

Tampak nafas normal
Tidak ditemukan lateralisasi (hemiparese)
Pupil isokor reaksi cahaya +/+
Hasil MSCT brain menunjukan ada laserasi dari brain tissue dan depressed
fracture pada frontoparietal sinistra.
Os tampak gelisah dan bergumam tidak jelas
 JENIS PERDARAHAN
PADA CEDERA KEPALA
BERDASARKAN LETAKNYA
Masalah keperawatan yang muncul :
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tangal Nama Jelas
(P & E) Ditemukan Teratasi
1 Gangguan perfusi serebral 06/11/2015
berhubungan dengan
terputusnya aliran darah
arteri atau vena di bagian
otak.

2 Gangguan pola nafas 06/11/2015

berhubungan dengan depresi
pusat pernafasan

3 peningkatan TIK 06/11/2015

berhubungan dengan proses
desak ruang akibat
penumpukan caitan di otak
(perdarahan)

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi

hasil
 Keperawatan

1 Perfusi jaringan NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial

tak efektif
1. Status sirkulasi 1. Catat perubahan respon klien
(spesifik sere-
terhadap stimu-lus / rangsangan
bral) b.d aliran 2. Perfusi jaringan
arteri dan atau serebral 2. Monitor TIK klien dan respon
vena terputus, neurologis terhadap aktivitas
dengan Setelah dilakukan
batasan karak- tindakan keperawatan 3. Monitor intake dan output
teristik : selama .x 24 jam,
4. Pasang restrain, jika perlu
klien mampu men-
- Perubahan capai : 5. Monitor suhu dan angka leukosit
respon motorik
1. Status sirkulasi 6. Kaji adanya kaku kuduk
- Perubahan dengan indikator:
status mental 7. Kelola pemberian antibiotik
- Tekanan darah sis-
- Perubahan tolik dan diastolik 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi
respon pupil dalam rentang yang 30-40O dengan leher dalam posisi
diharapkan netral
- - Amnesia
retrograde - Tidak ada ortostatik 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
(gang-guan hipotensi
10. Beri jarak antar tindakan
memori)
- Tidak ada tanda tan- keperawatan untuk meminimalkan
da PTIK peningkatan TIK

Perfusi jaringan 11. Kelola obat obat untuk

serebral, dengan mempertahankan TIK dalam batas
indicator : spesifik

- Klien mampu berko- Monitoring Neurologis

munikasi dengan je-las
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
dan sesuai ke-
dan bentuk pupil
mampuan
2. Monitor tingkat kesadaran klien
- Klien menunjukkan
perhatian, konsen- 3. Monitor tanda-tanda vital
trasi, dan orientasi
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
- Klien mampu mem- dan muntah
proses informasi
5. Monitor respon klien terhadap
- Klien mampu mem- pengobatan
 buat keputusan de- 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
ngan benar
7. Observasi kondisi fisik klien
- Tingkat kesadaran
Terapi Oksigen
klien membaik
1. Bersihkan jalan nafas dari secret

2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif

3. Berikan oksigen sesuai instruksi

4. Monitor aliran oksigen, kanul

oksigen, dan humidifier

5. Beri penjelasan kepada klien

tentang pentingnya pemberian oksigen

6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi

7. Monitor respon klien terhadap

pemberian oksigen

8. Anjurkan klien untuk tetap memakai

oksigen selama aktivitas dan tidur

2 Manajemen nyeri

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,

karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, dan beratnya nyeri.

2. Observasi respon ketidaknyamanan

secara verbal dan non verbal.

3. Pastikan klien menerima perawatan

analgetik dg tepat.

4. Gunakan strategi komunikasi yang

efektif untuk mengetahui respon
penerimaan klien terhadap nyeri.

5. Evaluasi keefektifan penggunaan

kontrol nyeri
6. Monitoring perubahan nyeri baik
aktual maupun potensial.

7. Sediakan lingkungan yang nyaman.

8. Kurangi faktor-faktor yang dapat

menambah ungkapan nyeri.

9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi

sebelum atau sesudah nyeri
berlangsung.

10. Kolaborasi dengan tim kesehatan

lain untuk memilih tindakan selain
obat untuk meringankan nyeri.

11. Tingkatkan istirahat yang adekuat

untuk meringankan nyeri.

Manajemen pengobatan

1. Tentukan obat yang dibutuhkan

klien dan cara mengelola sesuai
dengan anjuran/ dosis.

2. Monitor efek teraupetik dari

pengobatan.

3. Monitor tanda, gejala dan efek

samping obat.

4. Monitor interaksi obat.

5. Ajarkan pada klien / keluarga cara

mengatasi efek samping pengobatan.

6. Jelaskan manfaat pengobatan yg

dapat mempengaruhi gaya hidup klien.

Pengelolaan analgetik

1. Periksa perintah medis tentang

obat, dosis & frekuensi obat analgetik.

2. Periksa riwayat alergi klien.

3. Pilih obat berdasarkan tipe dan

 beratnya nyeri.

4. Pilih cara pemberian IV atau IM

untuk pengobatan, jika mungkin.

5. Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgetik.

6. Kelola jadwal pemberian analgetik

yang sesuai.

7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik,

observasi tanda dan gejala efek
samping, misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut kering, &
konstipasi.

8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat,

dosis & cara pemberian yg
diindikasikan.

9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,

kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.

10. Berikan obat dengan prinsip 5

benar

11. Dokumentasikan respon dari

analgetik dan efek yang tidak
diinginkan

3 Defisit self care NOC : NIC: Membantu perawatan diri klien

b.d dengan Mandi dan toiletting
Perawatan diri :
kelelahan, nyeri
Aktifitas:
(mandi, Makan
Toiletting, berpakaian) 1. Tempatkan alat-alat mandi di
tempat yang mudah dikenali dan
Setelah diberi motivasi mudah dijangkau klien
perawatan selama
.x24 jam, pasien 2. Libatkan klien dan dampingi
mengerti cara
3. Berikan bantuan selama klien masih
memenuhi ADL secara
mampu mengerjakan sendiri
bertahap sesuai
kemampuan, dengan
 kriteria : NIC: ADL Berpakaian

- Mengerti secara Aktifitas:

seder-hana cara 1. Informasikan pada klien dalam
mandi, makan, memilih pakaian selama perawatan
toileting, dan
berpakaian serta mau 2. Sediakan pakaian di tempat yang
mencoba se-cara mudah dijangkau
aman tanpa cemas
3. Bantu berpakaian yang sesuai
- Klien mau
4. Jaga privcy klien
berpartisipasi dengan
senang hati tanpa 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari
keluhan dalam dan sesuai
memenuhi ADL
NIC: ADL Makan

1. Anjurkan duduk dan berdoa

bersama teman

2. Dampingi saat makan

3. Bantu jika klien belum mampu dan

beri contoh

4. Beri rasa nyaman saat makan

4 Peningkatan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala

tekan-an tindakan keperawatan peningkatan TIK
intrakranial b.d selama ....x 24 jam
2. Kaji respon membuka mata, respon
pro-ses desak dapat mencegah atau
motorik, dan verbal, (GCS)
ruang akibat meminimalkan
penumpukan komplikasi dari 3. Kaji perubahan tanda-tanda vital
cairan / darah peningkatan TIK,
di dalam otak dengan kriteria : 4. Kaji respon pupil
(Carpenito,
- Kesadaran stabil 5. Catat gejala dan tanda-tanda:
2000)
(orientasi baik) muntah, sakit kepala, lethargi, gelisah,
Batasan nafas keras, gerakan tak bertujuan,
- Pupil isokor, diameter perubahan mental
karakteristik :
1mm
- Penurunan 6. Tinggikan kepala 30-40O jika tidak
- Reflek baik ada kontra indikasi
kesadaran
(gelisah, - Tidak mual 7. Hindarkan situasi atau manuver
sebagai berikut:
disorientasi) - Tidak muntah 8. Masase karotis

- Perubahan 9. Fleksi dan rotasi leher berlebihan

motorik dan
10. Stimulasi anal dengan jari,
persepsi
menahan nafas, dan mengejan
sensasi
11. Perubahan posisi yang cepat
- Perubahan
tanda vital (TD 12. Ajarkan klien untuk ekspirasi
meningkat, selama perubahan posisi
nadi kuat dan
lambat) 13. Konsul dengan dokter untuk
pemberian pe-lunak faeces, jika perlu
- Pupil melebar,
reflek pupil 14. Pertahankan lingkungan yang
menurun tenang

- Muntah 15. Hindarkan pelaksanaan urutan

aktivitas yang dapat meningkatkan TIK
- Klien (misal: batuk, penghisapan,
mengeluh mual pengubahan posisi, meman-dikan)
- Klien 16. Batasi waktu penghisapan pada
mengeluh tiap waktu hingga 10 detik
pandangan
kabur dan 17. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi
diplopia klien sebelum dan sesudah
penghisapan

18. Konsultasi dengan dokter tentang

pemberian lidokain profilaktik sebelum
penghisapan

19. Pertahankan ventilasi optimal

melalui posisi yang sesuai dan
penghisapan yang teratur

20. Jika diindikasikan, lakukan protokol

atau kolaborasi dengan dokter untuk
terapi obat yang mungkin termasuk
sebagai berikut:

21. Sedasi, barbiturat (menurunkan

laju meta-bolisme serebral)
 22. Antikonvulsan (mencegah kejang)

23. Diuretik osmotik (menurunkan

edema serebral)

24. Diuretik non osmotik (mengurangi

edema serebral)

25. Steroid (menurunkan

permeabilitas kapiler, membatasi
edema serebral)

26. Pantau status hidrasi, evaluasi

cairan masuk dan keluar)

5 Resiko tinggi Setelah dilakukan Kaji adanya alergi makanan

terhadap tindak asuhan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
perubahan keperawatan selama
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
nutrisi: kurang .. x 24 jam
yang dibutuhkan klien
dari kebutuhan diharapkan nutrisi
tubuh klien seimbang dengan - Anjurkan klien untuk meningkatkan
berhubungan KH : intake Fe, protein dan vit C
dengan mual,
- Klien tidak lemah - Kaji kemampuan klien
muntah.
- Nafsu makan - Monitor mual dan muntah
meningkat
- Kolaborasi pemberian obat antimual
- Klien tidak mual dan dan muntah
muntah
- Monitor lingkungan selama makan

- Berikan makanan kesukaan

- Monitor adanya penurunan berat

badan