BANCO MUNDIAL. INVERTIR EN SALUD.

INFORME SOBRE EL DESARROLLO

MUNDIAL 1993.

CAP. PANORAMA GENERAL

Con objeto de medir la carga de la morbilidad en este informe se utiliza el ao de vida
ajustado en funcin de la discapacidad (AVAD), medida que combina los aos de vida
saludable perdidos a causa de mortalidad prematura y los perdidos como resultado de
discapacidad.

Las variaciones en cuanto a perdida de AVAD por persona en las distintas regiones son
enormes, debido principalmente a diferencias en la mortalidad prematura; las variaciones
regionales en cuanto a AVAD como resultado de discapacidad son mucho menores. La
prdida total de AVAD es la carga global de morbilidad.

Los sistemas de salud y sus problemas

Aunque los servicios de salud son solo un factor contribuyente a los xitos del pasado,
el papel que desempean en el mundo en desarrollo es fundamental. Ej. Erradicacin de
viruela.

Sin embargo, estos sistemas adolecen de algunos problemas:

Asignacin equivocada de los recursos: Se gastan fondos pblicos en

intervenciones de salud de escasa eficacia en funcin de los costos.

Desigualdad: los pobres carecen de acceso a servicios bsicos de salud y la

atencin que reciben es de mala calidad. El gasto publico beneficia a los que
estn en mejor situacin econmica, en forma de asistencia gratuita o por debajo
del costo en modernos hospitales estatales de nivel terciario y subvenciones de
los seguros mdicos privados y pblicos.

Ineficiencia: gran parte del dinero que se gasta en salud se despilfarra.

Explosin de los costos: los gastos en asistencia sanitaria aumentan con

mucha ms rapidez que los ingresos.

En los pases de ingreso bajo, los hospitales y clnicas estatales, son con frecuencia
ineficientes, sumamente descentralizados, con grandes fluctuaciones presupuestarias y
escasa motivacin de sus administradores y auxiliares de salud. Los servicios privados
(principalmente las ONG) son ms eficientes desde el punto de vista tcnico que los
prestados por el sector pblico y se los considera de mejor calidad, pero no cuentan con el
respaldo de las polticas oficiales.
En los pases de ingreso mediano, los gobiernos subvencionan seguros mdicos que
protegen a los que estn en situacin econmica relativamente buena, mientras que los
pobres dependen de pagos de su bolsillo y de servicios pblicos que pueden ser bastante
inaccesibles para ellos. Tambin es deficiente la calidad de esa asistencia.

En los pases europeos antes socialistas, los servicios son en principio gratuitos y se ha
logrado que su cobertura sea amplia lo que resulta en una equidad aparente.

Tienen tambin problemas de ineficiencia porque los sistemas de salud estatales estn
sumamente centralizados y son muy burocrticos y poco sensibles a las necesidades de los
ciudadanos. En los ltimos aos el gasto pblico ha disminuido considerablemente
sufriendo escaseces de medicamentos y equipos.

Funciones del gobierno y del mercado en el sector de salud

La reforma de los sistemas de salud debe guiarse por:

Muchos servicios relacionados con la salud, como la informacin sobre

enfermedades contagiosas y la lucha sobre estas son bienes pblicos. Se requiere la
participacin gubernamental para incrementar el suministro de esos bienes. Otros
servicios tienen grandes externalidades, su utilizacin por un individuo afecta a los
dems miembros de la sociedad. Los gobiernos deben alentar comportamientos que
conlleven a externalidades positivas y desalentar los que tengan negativas.

La prestacin de servicios de salud eficaces en funcin de los costos a los grupos

de poblacin pobres es un mtodo efectivo y socialmente aceptable para reducir la
pobreza. En la mayora de los pases se considera el acceso a la asistencia sanitaria
bsica como un derecho humano. El financiamiento por el sector pblico de la
asistencia clnica esencial se justifica en razn del alivio de la pobreza, y pueden
adoptar varias formas: subvenciones a los proveedores privados y a las ONG que
prestan servicios de salud a los pobres; vales con los que se puedan pagar los
proveedores elegidos, y prestacin a los pobres de servicios de salud publico gratis
o por debajo de su costo.

Pueden necesitarse medidas gubernamentales para compensar los problemas

generados por la incertidumbre y las deficiencias del mercado de seguros. Las
variaciones en los riesgos en materia de salud suponen un motivo para que las
compaas de seguros rehsen asegurar a las personas que ms necesitan seguro
mdico, a saber, los que ya estn enfermos o presentan posibilidades de enfermar.
Otra razn es el riesgo moral; los seguros reducen los incentivos para que los
individuos eviten riesgos y gastos con un comportamiento prudente, y pueden crear
incentivos y oportunidades para que se presten ms servicios de los que se
necesitan. Otra razn es la asimetra de la informacin entre el que presta la
atencin mdica y el paciente cuando, los ingresos estn vinculados a esos consejos
el resultado puede ser un exceso de tratamiento. El gobierno debe reglamentar para
que la cobertura sea amplia y los cotos bajos.
 Polticas oficiales orientadas a lograr la salud para todos

Dado que el crecimiento econmico general y la educacin son elementos

fundamentales para buenas condiciones de salud es preciso que los gobiernos
hagan hincapi en la reduccin de la pobreza y en ampliar las oportunidades
escolares sobre todo a las madres.

Los gobiernos de los pases en desarrollo deberan gastar mucho menos que
actualmente en las intervenciones menos eficaces en funcin de los costos y
duplicar o triplicar sus gastos en programas bsicos de salud pblica como los
inmunizaciones y prevencin del SIDA. Un conjunto mnimo de estos servicios
incluira atencin a nios enfermos, planificacin de la familia, atencin
prenatal y en el parto, y tratamiento de tuberculosis y ETS. Los pases de
ingreso bajo tendran que reorientar el gasto publico actual en salud e
incrementar los desembolsos (del gobierno, los donantes y los pacientes) a fin
de atender las necesidades en materia de salud pblica y proporcionar el
conjunto mnimo de servicios clnicos esenciales a sus poblaciones, la asistencia
de nivel terciario y los servicios menos eficaces en funcin de los costos
continuaran pero las subvenciones de los mismo con fondos pblicos deberan ir
eliminndose.

Debido a que la competencia y la diversidad pueden hacer que mejoren la

calidad y bajen los costos, los gobiernos deberan fomentarlas en la esfera del
suministro de servicios e insumos del sector de la salud. Tambin hay margen
para mejorar calidad y eficiencia por medio de una combinacin de
descentralizacin, incentivos basados en el desempeo para los administradores
y mdicos clnicos y sistemas conexos de capacitacin y fomento de la gestin.
El exponer al sector publica a la competencia con los proveedores de servicios
del sector privado puede ayudar a acelerar tales mejoras. Tambin es
fundamental la reglamentacin oficial estricta.

Mejora del entorno econmico para que las unidades familiares mejores su salud

Las polticas econmicas conducentes al crecimiento sostenido se cuentan entre los

instrumentos ms importantes que los gobiernos pueden utilizar para mejorar las
condiciones de salud de sus ciudadanos. De estas, elevar el nivel de ingreso de lso
que viven en condiciones de pobreza es la ms eficaz, ya que los pobres dedicaran
cualquier ingreso adicional a finalidades que mejoraran su salud. Adems, los
pobres son los que experimentan las mayores necesidades no atendidas en materia
de salud.

Las polticas orientadas ampliar la escolaridad revisten tambin importancia crucial

para promover la salud ya que los que tienen nivel ms alto de escolaridad buscan
ms informacin y la usan con ms eficacia. Mas all de eso, las polticas oficiales
que respaldan los derechos y las oportunidades econmicas de las mujeres
contribuyen al bienestar general y a la mejor salud de las unidades familiares.
 Inversiones en salud pblica y servicios clnicos esenciales

El beneficio para la salud que se deriva de cada dlar gastado varia enormemente en
toda la gama de servicios sanitarios que actualmente financian los gobiernos. La
reorientacin de los recursos que tienen un costo alto por cada AVAD ganado hacia
aquellas que cuestan poco., podra reducir la carga de morbilidad de forma espectacular
sin incrementar los gastos. Es de suma prioridad que los gobiernos financien un
conjunto limitado de medidas de salud pblica y servicios clnicos esenciales. Tras
haber garantizado este mnimo para todos quizs algunos deseen definir en trminos
ms amplios su propio conjunto nacional de medidas y servicios esenciales.

Medidas de salud publica

Los gobiernos tienen que intensificar esfuerzos y avanzar en iniciativas tales como:

1. Inmunizaciones

2. Servicios de salud centrados en las escuelas

3. Informacin y servicios seleccionados de planificacin de la familia y nutricin

4. Programas para reducir el consumo de tabaco y alcohol

5. Medidas reguladoras, informacin e inversiones publica limitadas para mejorar el

entorno de las unidades familiares

6. Prevencin del SIDA

7. Tratamientos con medicamentos poco costosos y eficaces

Servicios clnicos esenciales

Estos variaran de un pas a otro en funcin de los costos, segn las necesidades de salud
y el nivel de ingreso de cada cual. Como mnimo ese conjunto de servicios deber
incluir cinco grupos de intervenciones sumamente eficaces en funcin de los costos:

1. Servicios para garantizar asistencia en relacin con el embarazo

2. Servicios de planificacin de familia

3. Lucha contra la tuberculosis

4. Lucha contra las ETS, debilitantes y letales a veces

5. Tratamiento de enfermedades comunes graves de los nios pequeos

 Este conjunto tambin debera incluir algunos tratamientos de infecciones y traumas
menores y en casos en los que no se cuenten recursos suficientes para resolver
problemas de salud, alivio del dolor.

Muchos servicios de salud tienen niveles tan bajos de eficacia en funcin de los costos
que los gobiernos deberan considerar su exclusin del conjunto de servicios clnicos
esenciales. Cabra citar entre estos: ciruga cardiaca, tratamiento de cncer de pulmn,
hgado y estmago, quimioterapias costosas para VIH y cuidados intensivos para nios
muy prematuros. Hay tratamientos muchos ms eficaces en funcin de los costos que
benefician sobre todo a los pobres y estn insuficientemente financiados.

Financiacin de los servicios

Se requiere para ofrecer este mnimo conjunto de un hospital de distrito. Prestar los
servicios en centros asistenciales de nivel inferior permite contener los costos a niveles
moderados.

El principal problema del financiamiento pblico universal es que subvenciona a las

personas acomodadas, que pueden permitirse pagar sus propios servicios y con ello se
reducen lso recursos pblicos disponibles para los pobres.

En los pases de ingreso bajo el gasto publico actual en salud es menos que el costo de
un conjunto de servicios esenciales. Si los ciudadanos acomodados ya excluyen a si
mismos de los servicios que financia el Estado debido a la mejor calidad y comodidad
que los financiados por el sector privado, usar un enfoque selectivo es bastante fcil.

La reforma de los sistemas de salud: promover la diversidad y la competencia

Garantizar la prestacin de servicios bsicos de salud y asistencia clnica esencial al tiempo

que el resto del sistema de salud pasa a autofinanciarse ser posible mediante al reduccin o
eliminacin de los gastos en servicios clnicos discrecionales para que los gobiernos puedan
concentrarse en garantizar la atencin de la poblacin pobres. Se propone reorientar el
gasto publico nuevo en salud, del personal, los equipos y los establecimientos de asistencia
sanitaria especializados de la cspide hacia la base de la pirmide compuesta por servicios
accesibles en instalaciones y centros de salud comunitarios (centros de salud y hospitales de
distrito).

Los gobiernos tienen que aplicar polticas de financiamiento de la capacitacin que sean
mas eficaces para el personal de atencin primaria de salud, salud pblica, polticas de
salud y administracin; y eliminar las subvenciones para la formacin de especialistas.

(frmacos poco costosos, tratamientos ambulatorios, descentralizacin)

La mayor utilizacin del sector privado en la prestacin de atencin clnica puede

contribuir a elevar el grado de eficacia. (evitar recetar demasiados medicamentos, pruebas
de diagnstico y procedimientos excesivos)
Los gobiernos tambin podran subvencionar a los proveedores de asistencia sanitaria del
sector privado que prestan servicios clnicos esenciales a los pobres.

La reglamentacin es un elemento esencial de los esfuerzos gubernamentales orientados a

estimular la prestacin de servicios de salud por el sector privado, as como de los seguros.

Un programa de accin

Podran salvarse millones de vidas y ahorrarse miles de millones de dlares con la adopcin
de los conjuntos de medidas de salud pblica y de servicios clnicos esenciales, estrategias
de crecimiento econmico que reduzcan la pobreza y el aumento de la inversin en
educacin para las nias. Con la disminucin del gasto pblico en establecimientos de
asistencia sanitaria de nivel terciario, en formacin de especialistas y en servicios clnicos
de menos eficacia en funcin de los costos se ayudara a incrementar la efectividad del
gasto en salud. Tambin contribuira a ello el alentar la competencia en la prestacin de
servicios de salud y la reglamentacin de los seguros y de los sistemas pagos a los
proveedores de servicios.

Estas metas facilitaran el avance al logro de que todos los pueblos del mundo alcancen
un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmicamente productiva.