FICHA DE INSCRIO

ASHRAM GURU AMAR DAS 25 a 28/02/2017 EVENTO: Retiro de Carnaval

Por amor, preencha em LETRA DE IMPRENSA, envie para baltej357arq@gmail.com juntamente com o comprovante do depsito e
aguarde a resposta de confirmao. Responda a todas as perguntas, completamente. As informaes so importantes para os
processos terapeuticos e de segurana do grupo. Sero mantidas de forma estritamente confidencial e tratadas unicamente
pelos terapeutas organizadores para garantir a proteo dos dados, podendo ser disponibilizada sob pedido do inscrito.
Assinando este documento, o participante declara a sua concordncia com as normas do evento.

Nome Como quer ser chamado durante o evento:

Idade Data de nascimento DD MM YYYY Sexo Nacionalidade

Endereo completo

Cidade Pas Cdigo postal

Telefone Celular Endereo eletrnico

Profisso Lngua me Quais so os idiomas que compreende bem?

J teve qualquer experincia prvia com tcnicas de massagem, meditao, terapias ou tcnicas de cura? Sim No
Se sim, por favor d detalhes.

Ensina ou pratica em outras pessoas massagem, meditao, terapias ou tcnicas de cura? Sim No
Se sim, por favor d detalhes.

Como soube deste evento?

Mantem alguma prtica esportiva, yoga ou meditao? Sim No

Por favor, d detalhes (quanto tempo por dia, etc.).

Ensina ou pratica em outras pessoas as tcnicas divulgadas que sero tratadas neste curso? Sim No
Se sim, por favor d detalhes.

Participar da Alquimia Sonora com Ananda Kaur, durante o Retiro? Sim No

Tem alguns problemas de sade fsica ou outros cuidados clnicos? Sim No

Se sim, por favor d detalhes.

Se tem presso alta marque aqui
Se toma remdios de uso controlado marque aqui
Se est grvida marque aqui
Tem ou teve algum problema de sade mental? Por exemplo, depresso significativa ou ansiedade,
ataques de pnico, depresso manaca, esquizofrenia, etc.? Sim No
Se sim, por favor d detalhes (datas, sintomas, durao, hospitalizao, tratamento, situao atual).
Se necessrio, anexe outra folha.

Toma ou tomou nos ltimos dois anos algum medicamento receitado por mdico? Sim No
Se sim, por favor d detalhes (datas, tipos, dosagem, uso atual).

Toma ou j tomou nos ltimos dois anos alguma substncia ilegal ou lcool? (por exemplo herona, cocana, ecstasy,
anfetaminas, canabis ou outros intoxicantes)? Sim No
Se sim, por favor d detalhes (datas, tipos, quantidades, uso atual).

Tem algumas restrio alimentar e/ou alergias? Sim No

Se sim, por favor, cite quais.

Algum amigo ou familiar vai participar tambm neste curso? Sim No

Se sim, por favor d o nome e o relacionamento.

Deseja acrescentar algo s informaes anteriores?

Eu, (NOME EM LETRA DE IMPRENSA), declaro que li com ateno, respondi a verdade e concordo em permanecer no local do
evento atendendo a todas as normas e programao do Retiro de Carnaval.

Estou ciente da seriedade profissional deste encontro e confirmo que estou em condio razovel de sade mental e fsica.

Assinatura _______________________________________RG____________________ Data _____________________________

Envie este formulrio para: baltej357arq@gmail.com, juntamente com uma foto do comprovante de depsito

Unterschrift Datum