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Nutr Hosp.

2009;24(1):25-31
ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Original
Indicadores de calidad en ciruga baritrica. Valoracin de la prdida
de peso
P. Menndez1, D. Gambi1, P. Villarejo1, T. Cubo1, D. Padilla1, J. M. Menndez2 y J. Martn1
1
Servicio de Ciruga General y de Aparato Digestivo. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. 2Servicio de Ciruga Gene-
ral y del Aparato Digestivo A. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Resumen QUALITY INDICATORS IN BARIATRIC


SURGERY. WEIGHT LOSS VALORATION
El tratamiento mdico de la OM puede resultar efectivo
a corto y medio plazo, pero generalmente termina por fra-
casar, recurrindose entonces al tratamiento quirrgico. Abstract
Nuestro objetivo es evaluar la tcnica quirrgica de
Capella mediante unos indicadores de calidad entre los The medical management of MO may be effective in
que se encuentra la valoracin de la prdida de peso. the short and intermediate terms, although it usually fails
El presente estudio se ha llevado a cabo en los pacientes then leading to surgical management.
intervenidos quirrgicamente de OM en el Hospital Univer- Our goal is to assess Capellas surgical technique by
sitario 12 de Octubre durante el bienio 2000-2001, recogin- means of quality indicators including weight loss.
dose los controles evolutivos del trienio 2000-2001/2003- The present work has been performed with surgical
2004. Se analizaron las historias de 23 pacientes. El ndice MO patients at the 12 de Octubre University Hospital
de Masa Corporal (IMC) medio fue de 52,24 10,07 kg/m2, during 2000-2001, and registering the follow-up checkups
(rango, 41-74,41). Compendiando los resultados estadsticos for the period 2000-2001/2003-2004. We reviewed the cli-
se constataron descensos postoperatorios estadsticamente nical charts of 23 patients. The average Body Mass Index
significativos, no percibindose diferencias para estas varia- (BMI) was 52.24 10.07 kg/m2, (range, 41-74.41). When
bles en funcin de si el resultado del PEIMCP fue excelente compiling the statistical results, we observed statistically
( 65%), bueno (= 50-65%) o fracaso ( 50%), en los significant post-surgical decreases with no differences
siguientes parmetros: IMC (p 0,001). Comorbilidades whether the PEIMCP outcome was excellent ( 65%),
(p 0,001). Hemoglobinemia (p 0,005). Glucemia fair (= 50-65%) or failure ( 50%) in the following para-
(p 0,001). Triglicridemia (p 0,001). Colesterolemia meters: BMI (p 0.001); Comorbidities (p 0.001);
Total (p 0,001). Sideremia (p 0,001). Cianocobalamina Hemoglobinemia (p 0.005); Glycemia (p 0.001);
Srica (p 0,001). Sin poder demostrarse alteraciones esta- Triglyceridemia (p 0.001); Total cholesterolemia (p
dsticamente significativas en los parmetros restantes. Pero 0.001); Sideraemia (p 0.001); and serum cianocobala-
con la presuncin de que la ausencia de evidencia no significa mine (p 0.001). We could not demonstrate statistically
evidencia de ausencia; es decir, los resultados han sido obte- significant changes in the remaining parameters. Howe-
nidos para un tamao muestral pequeo (N = 23), por lo que ver, under the presumption that the lack of evidence does
no se pueden considerar necesariamente concluyentes. not mean the evidence of the absence, that is to say, the
Considerando el porcentaje del exceso del ndice de results have been obtained from a small sample (N = 23)
masa corporal perdida como uno de los ndices de calidad so that they may not be considered definitely conclusive.
en ciruga baritrica, podramos afirmar que el by-pass Considering the percentage of the loss of Body Mass
gstrico de Capella resulta eficiente en los pacientes obesos Index excess as one of the quality indexes in bariatric sur-
con un IMC 50 kg/m2, dudosamente efectivo en pacientes gery, we may state that Capellas gastric by-pass is effi-
con un IMC comprendido entre los 50-60 kg/m2 e ineficaz cient in obese patients with BMI 50 kg/m2, doubtfully
en los pacientes superobesos con un IMC 60 kg/m2. effective in patients with BMI 50-60 kg/m2, and ineffective
in super obese patients with BMI 60 kg/m2.
(Nutr Hosp. 2009;24:25-31)
(Nutr Hosp. 2009;24:25-31)
Palabras clave: Obesidad. Ciruga baritrica. Indicadores
de calidad. Prdida de peso. Key words: Obesity. Bariatric surgery. Quality indicators.
Weight loss.

Correspondencia: Pablo Menndez Snchez.


C/ Julio Palacios, 29, Esc. B, 7. B.
28029 Madrid.
E-mail: pablomensan@hotmail.com
Recibido: 14-XII-2007.
Aceptado: 17-V-2008.

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Introduccin de los parmetros de la muestra a la curva normal de
Gauss y los resultados de la estadstica inferencial.
La obesidad mrbida es una enfermedad crnica, Los ajustes de la muestra a la distribucin normal se
multifactorial, incurable aunque controlable y de ten- calcularon recurriendo a los estadsticos de Kolmogo-
dencia epidmica en los pases industrializados1,2. En la rov-Smirnov y, preferencialmente, al de Shapiro-
actualidad se define como una desproporcin orgnica Wilks; se realiz una transformacin logartmica (Nor-
entre el peso y la talla corporales2 objetivada cuantitati- malizante) en algunas variables y se recalcularon los
vamente en un ndice de Masa Corporal (IMC) 40 estadsticos de ajuste a la normal (Transformacin
kg/m2. Logartmica). Se recurri a pruebas no paramtricas
En relacin con la incidencia de OM en la poblacin (prueba de los signos de Wilcoxon para muestras
espaola, las mujeres presentan una frecuencia del pareadas) en aquellos pares de variables (preop-pos-
0,7% frente al 0,3% de los varones3, con tendencia a top) en los que alguna o ambas no se ajustaban a la
duplicarse cada 5-10 aos4; paralelamente, la frecuen- curva normal.
cia se encuentra aumentada en el estrato de edad com- Para el anlisis comparativo entre sexos se emplea-
prendido entre los 55 y los 60 aos (1,7%)3. ron como pruebas no paramtricas, dado el escaso
El tratamiento mdico de la OM puede resultar tamao muestral de .los varones (V = 4), los estadsti-
efectivo, a corto y medio plazo, siempre que el plante- cos de Mann-Whitney y de Wilcoxon; puesto que no se
amiento teraputico empleado conductual, diet- encontraron diferencias significativas en ninguna
tico y farmacolgico se instaure bajo la supervisin variable entre sexos, y habida cuenta el escaso tamao
de un equipo multidisciplinario especializado en este muestral de la poblacin masculina, las pruebas sucesi-
tipo de tratamiento. Los objetivos de la mayora de vas se realizaron para la totalidad de la muestra (N =
estas aproximaciones seran: bien mejorar las comor- 23) sin diferenciar entre sexo del paciente.
bilidades asociadas a la OM, bien actuar ante la nece- En el anlisis estadstico inferencial se fij para
sidad de perder peso en un corto periodo de tiempo o todas las pruebas un nivel de significacin de p 0,05
bien ante la imposibilidad de realizar una ciruga bilateral, recurrindose a la distribucin t de Student en
baritrica5. variables que se ajustaban a la curva normal de Gauss y
En la actualidad, se considera que la calidad de cual- a la prueba de los signos de Wilcoxon para muestras
quier tcnica quirrgica baritrica vendra definida, en pareadas en aquellas variables que no se ajustaban a la
lneas generales, tanto por la reduccin del sobrepeso curva de Gauss. Se realiz una comparacin preop-
como por su mantenimiento posterior, por la curacin o postop de la totalidad de las variables, paramtricas
mejora de las comorbilidades asociadas, por el logro (Preoperatorio vs Postoperatorio Normales) y no para-
de un correcto modus vivendi y por la inexistencia de mtricas (Preoperatorio vs Postoperatorio No Param-
secuelas6. tricas) segn el criterio de normalizacin/no normali-
Para una correcta expresin de la prdida de peso zacin. Se procedi, igualmente, a una transformacin
corporal, en la actualidad no resultan aceptables ni la de los datos recabados orientada a establecer la diferen-
diferencia de peso ni el porcentaje de peso perdido cia intragrupo-Diferencia = Estadstico Postoperatorio
como resultados postoperatorios de una tcnica quirr- -Estadstico Preoperatotio- para cada variable (Dife-
gica baritrica, acentundose nica y exclusivamente rencias por Resultado PEIMCP y Diferencias por
el porcentaje de sobrepeso perdido (PSP) y los cambios Resultado PEIMCP no Paramtrica), metodologa que
en el IMC expresados como porcentaje del IMC per- permite obtener resultados equivalentes a ANOVA de
dido (% IMC) o porcentaje del exceso del IMC perdido 2 factores para un tamao muestral bajo. Se efectu el
(PEIMCP)7. anlisis de la varianza para un factor (Resultado Cuali-
tativo del PEIMCP) para cada variable segn la prueba
de Brown Forsythe. Para las comparaciones 2 a 2 se
Material y mtodos emple la correccin de Bonferroni; no obstante, las
comparaciones dos a dos para este tamao muestral
Para el presente estudio se han seleccionado y revi- deben ser interpretadas con cautela y slo a ttulo
sado los historiales clnicos de los pacientes que fueron exploratorio. Por ltimo, se realiz un estudio de todas
intervenidos de obesidad mrbida en el Hospital Uni- las variables en funcin del resultado del PEIMCP,
versitario 12 de Octubre, en el transcurso del bienio para explorar si exista alguna predisposicin al resul-
2000-01. Con la singularidad de que todos los casos tado en funcin del estado preoperatorio o, bien, si el
fueron intervenidos por el mismo cirujano y a todos PEIMCP afectaba de forma independiente a alguna de
ellos se les realiz idntica tcnica quirrgica, un las variables (Situacin segn Resultado y Situacin
bypass gstrico segn tcnica de Capella5. segn Resultado No Paramtrica); para lo cual se recu-
Para el estudio estadstico, los datos se recogieron en rri a ANOVA 1 para las variables normalizadas y a la
una hoja de clculo de Microsoft Excel y se introduje- prueba de Kruskal Wallis para las variables no norma-
ron en el programa SPSS v11.1; a partir del cual se lizadas. No se recurri a ningn anlisis multivariante,
obtuvieron los datos definitivos de la estadstica des- tal como la regresin mltiple, dado el escaso tamao
criptiva tanto cuantitativa como cualitativa, los ajustes de la muestra.

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Resultados VI. Entre los parmetros analticos hematolgicos
postoperatorios: Hemates (x 1.000/L) 4,54 0,45
Expresados los parmetros preoperatorios y los con- (rango, 3,46-5,42); Hb (g/dl) 13,27 1,25 (rango,
troles postoperatorios como la media y la desviacin 10,35-16,53); hcto (%) 39,62 3,93 (rango, 31,10-
estndar (x ) del trienio (2000-1/2003-4). 49,37); VCM (fl) 86,37 5,86 (rango, 76,47-98,30);
I. CMBD: Edad media 41 12 aos (rango, 23-63). HCM (pg) 28,84 2,09 (rango, 24,93-32,70); CHCM
De los 23 pacientes, 19 eran mujeres (83%), y 4 varo- (g/dl) 33,41 0,76 (rango, 32,33-35,35). Simplifi-
nes (17%). Estancia media 8 3 das (rango, 4-19). cando en un solo parmetro las posibles variaciones de
Entre las complicaciones se dio una infeccin de la la serie roja, se procedi al estudio estadstico de la
herida quirrgica (4,35%) y dos tromboembolismos variable hemoglobina, demostrndose un descenso sig-
pulmonares (8,70%). La tasa de mortalidad fue nula. nificativo (p 0,005) tras la intervencin quirrgica
II. Entre los parmetros clnicos preoperatorios: con una diferencia preop-postop no atribuible al resul-
IMC medio de 52,24 10,07 kg/m2, (rango, 41-74,41). tado del PEIMCP. No se detectaron alteraciones signi-
Comorbilidades digestivas (96%), respiratorias (74%), ficativas preop-postop en el recuento global leucocita-
cardiovasculares (61%), metablicas (30%), psiqui- rio ni en las diversas subpoblaciones, ni en la serie
tricas (22%), osteoarticulares (9%), gonadales (4,5%) tromboctica.
y dermatolgicas (0%). VII. En los parmetros analticos bioqumicos pos-
III. En los parmetros analticos hematolgicos preo- toperatorios del estado nutricional proteico, as como
peratorios: Hemates (x 1.000/L) 4,72 0,57 (rango, del equilibrio hidroelectroltico y del funcionalismo
3,14-5,67); Hb (g/dl) 13,90 1,69 (rango, 9,20-17); hcto heptico, no se demostraron alteraciones estadstica-
(%) 41,45 4,88 (rango, 27,60-49,30); VCM (fl) 87,23 mente significativas pre-postoperatorias en ninguno de
5,27 (rango, 73,90-97,40); HCM (pg) 29,27 2,49 los parmetros. El metabolismo intermediario presen-
(rango, 22,90-33,90); CHCM (g/dl) 33,56 1,52 (rango, taba unas medias en la glucosa (mg/dl) de 87 12
31-38,70). Recuento global leucocitario (x 1.000/L) (rango, 72-120); triglicridos (mg/100) 83 16 (rango,
7,14 1,01 (rango, 5,60-9,62); neutrfilos 4,07 0,26 53-108); colesterol total (mg/100) 178 22 (rango,
(rango, de 2,97-4,88); linfocitos 2,33 0,75 (rango, 126-200); creatinina (mg/dl) 0,69 0,10 (rango, 0,55-
1,20-3,94); monocitos 0,58 0,24 (rango, 0,34-1,20); 0,90); cido rico (mg/dl) 4,67 1,09 (rango, 3,27-
eosinfilos 0,15 0,11 (rango, 0,00-0,44); basfilos 7,45); se constataron disminuciones pre-postoperato-
0,06 0,03 (rango, 0,02 y 0,15). Plaquetas (x 1.000/L) rias significativas (p 0,001) en la glucosa, los
281 57 (rango, 199-413). triglicridos y el colesterol total con unas diferencias
IV. En los parmetros analticos bioqumicos preo- preop-postop no atribuibles al resultado del PEIMCP.
peratorios: Protenas totales (g/dl) 7,34 0,74 (rango, El contenido orgnico de oligoelementos objetivaba
6,34-9,84); albmina (g/dl) 4,14 0,42 (rango, 3,52- una sideremia (g/100ml) de 64 24 (rango, 33-103);
5,55). Glucosa (mg/dl) 126 52 (rango, 74-295); trigli- ferritina (ng/ml) 39,5 8,5 (rango, 45-305); objetivn-
cridos (mg/100) 153 50 (rango, 75-230); colesterol dose un descenso significativo (p 0,005) de la sidere-
total (mg/100) 228 40 (rango, 184-314); creatinina mia postoperatoria con una diferencia preop-postop no
(mg/dl) 0,72 0,14 (rango, 0,56-1,15); cido rico atribuible al resultado del PEIMCP. El contenido org-
(mg/dl) 5,71 1,52 (rango, 2,60-9,40). Calcio (mg/dl) nico de vitaminas demostraba un cido flico de 8,90
9,41 0,38 (rango, 8,50-10,10); fsforo (mg/dl) 3,31 5,02 (rango, 3,85-20); cianocobalamina 330 104
0,26 (rango, 2,80-3,80). Bilirrubina total (mg/dl) 0,55 (rango, 194-533); con descenso estadsticamente signi-
0,20 (rango, 0,20-0,94); AST (UI/L) 20 9 (rango, ficativo (p 0,001) de la cianocobalamina postopera-
12-42); ALT (UI/L) 25 14 (rango, 12-58); fosfatasa toria y con una diferencia preop-postop no atribuible al
alcalina (UI/L) 162 45 (rango, 71-253); GGT (UI/L) resultado del PEIMCP.
28 12 (rango, 11-52); LDH (UI/L) 169 17 (rango, Compendiando los resultados del anlisis estadstico
152-227). Sideremia 84 28 (rango, 43-123); ferritina de la poblacin muestral estudiada se constataron des-
(ng/ml) 39,5 9,5 (rango, 30-80). cido flico 5,36 censos postoperatorios estadsticamente significativos,
2,90 (rango, 3,80-10,90); B12 658 205 (rango, 428- no percibindose diferencias para estas variables en
1.200). funcin de si el resultado del PEIMCP fue excelente
V. Entre los parmetros clnicos postoperatorios: ( 65%), bueno (= 50-65%) o fracaso ( 50%), en
IMC 32,15 6,34 kg/m2 (rango, 23,29-46,95), con des- los siguientes parmetros: ndice de Masa Corporal
censo estadsticamente significativo (p 0,001). (p 0,001). Comorbilidades (p 0,001). Hemoglobi-
PEIMCP 50,98 10,27% (rango, 39,70-73,66). Entre nemia (p 0,005). Glucemia (p 0,001). Triglicride-
las comorbilidades susceptibles de remisin ante el mia (p 0,001). Colesterolemia Total (p 0,001). Side-
descenso del ndice de masa corporal se detectaron des- remia (p 0,001). Cianocobalamina Srica (p 0,001).
censos significativos (p 0,001) de la hepatopata Sin poder demostrarse alteraciones estadsticamente
esteatsica (13 vs 1), de la apnea del sueo (15 vs 1), de significativas en los parmetros restantes. Pero con la
la hipertensin arterial (11 vs 5), de la hiperlipemia (4 presuncin de que la ausencia de evidencia no significa
vs 0), de la hiperglucemia (10 vs 2) y de los cuadros evidencia de ausencia; es decir, los resultados han sido
depresivos (5 vs 0). obtenidos para un tamao muestral pequeo (N = 23),

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baritrica
por lo que no se pueden considerar necesariamente con el porcentaje de sobrepeso perdido) la valoracin
concluyentes. de la prdida de peso mediante el concepto porcentaje
del exceso del ndice de masa corporal perdido
(PEIMCP), calculado preferentemente segn la formu-
Discusin lacin propuesta por Cigaina14 en 2002: [(IMC inicial-
IMC actual/IMC inicial-25) x 100]. Concepto este
Desde que se iniciara el tratamiento quirrgico de la ltimo PEIMCP al que se recurri en el estudio
obesidad mrbida se ha tratado de conseguir una tc- efectuado, jerarquizando los resultados como excelen-
nica que optimizase los resultados de la ciruga bari- tes si el parmetro PEIMCP superaba el 65%, como
trica. As, las condiciones que debera reunir la opera- buenos si se encontraba entre un 50-65% y como fraca-
cin idnea (Fobi8, Baltasar9) seran: a) Un bajo riesgo sos si era inferior al 50%.6
vital expresado por una mortalidad inferior al 1% y una Son de resear los siguientes aspectos: La prctica
morbilidad que no supere el 10%. b) Unas prdidas del totalidad de los pacientes (91,30%) tenan una edad
50% del porcentaje de sobrepeso perdido, que benefi- inferior a los 55-60 aos, rango vital en que se detecta
ciasen a ms del 75% de los pacientes operados y man- una mayor incidencia de la obesidad mrbida entre la
tenidas por al menos cinco aos. c) Una buena calidad poblacin espaola, con una edad media que puede y
de vida y una ingesta correcta, con mnimos efectos debe considerarse al menos como bastante preocupante
secundarios. d) Un bajo ndice de reintervenciones, con perspectivas de futuro, en el sentido de un despla-
cifrado en menos del 2% anual, consecuencia de unas zamiento de la incidencia de obesidad mrbida hacia
escasas complicaciones a largo plazo. e) Una reversibi- personas cada vez ms jvenes. La neta preponderan-
lidad de las alteraciones anatmicas. f) La posibilidad cia del sexo femenino (83%) sobre el masculino (17%)
de que la tcnica sea realizable en otros centros quirr- no corresponda en absoluto a la prevalencia intersexos
gicos y que su curva de aprendizaje resulte asequible. (m 2,33/h 1) de la obesidad mrbida, lo que podra
El by-pass gstrico ha sufrido diversas modificacio- deberse a una mayor aceptacin personal del sobrepeso
nes, constituyendo el cambio ms importante su trans- entre los varones. La estancia media hospitalaria
formacin de un reservorio horizontal a vertical; de esa result similar (8 3) a las publicadas en la literatura
forma, la posibilidad de dilatacin del reservorio es cientfica. La incidencia de complicaciones periopera-
mucho menor, disminuyendo as las ganancias de peso torias (13%), explicativas de los tres casos de estancia
y el ndice de lceras de boca anastomtica. Igual- hospitalaria netamente superior a los once das, y la
mente, es importante realizar la separacin completa nula mortalidad (0%) postoperatoria no se incluyen
del mun y el remanente gstrico para evitar las plenamente en el primer criterio de calidad para la ciru-
comunicaciones fistulosas reservorio-gstricas que son ga baritrica.
la causa ms frecuente de reintervencin10. Un by-pass En los parmetros clnicos se constat que: El IMC
gstrico proximal -con asa en Y de Roux inferior a 100 preoperatorio mostraba unos valores medios que impli-
cm- se realizara a los pacientes obesos mrbidos (IMC caban la presencia importante de superobesos (IMC
< 50 kg/m2), en tanto que a los superobesos (IMC > 50 50 kg/m2) en la poblacin muestral, lo que supuso una
kg/m2) se debera proceder a un by-pass gstrico distal - dicotomizacin en el clculo de la longitud del asa ali-
con asa en Y de Roux comprendida entre 200-250 cm- mentara durante el acto operatorio; de modo que en
que implica un mayor componente malabsortivo11. doce pacientes obesos (52,17%) se estableci en 100
Una correcta expresin de la prdida de peso corpo- cm la longitud del asa alimentaria, en tanto que en once
ral tras la ciruga baritrica constituira un parmetro pacientes superobesos (47,83%) se fij en 150 cm la
fidedigno de calidad de una determinada tcnica qui- longitud del asa alimentaria. El IMC postoperatorio se
rrgica para el tratamiento de la obesidad mrbida. cifraba en unos valores medios que permitira afirmar,
Halverson y Koehler12, en 1981, fueron los primeros al menos conceptualmente, que la poblacin muestral
autores en clasificar los resultados en funcin del no poda ser considerada en lneas generales como
sobrepeso perdido. Reinhold13, en el ao 1982, intro- obesa mrbida; a excepcin de dos pacientes cuyos
dujo la valoracin de los resultados en funcin del peso IMC postoperatorios eran de 42,07 kg/m2 y 46,95
final y del peso ideal. Baltasar8, en 1997, propondra la kg/m2 respectivamente. El estudio pareado del ndice
valoracin del porcentaje de sobrepeso perdido (PSP) y de masa corporal demostr un descenso estadstica-
del ndice de Masa Corporal (IMC) postoperatorio, mente significativo (p 0,001) tras la ciruga bari-
clasificando los resultados como de excelentes si el trica (fig. 1), incluidos los dos casos de obesidad persis-
PSP era superior al 65% y el IMC inferior a 30 kg/m2, tente (63,77 kg/m2 vs 42,07 kg/m2/74,41 kg/m2 vs 43,l5
como buenos o aceptables si el PSP se encontraba entre kg/m2). Hallazgos que podran inducir a una revisin de
50-65% y el IMC entre 30-35 kg/m2 y, finalmente, la indicacin quirrgica del by-pass gstrico segn tc-
como fracasos si el PSP resultaba inferior al 50% y el nica de Capella en determinados pacientes superobesos
IMC superior a 35 kg/m2. (IMC 60 kg/m2), en el sentido de elongar el asa ali-
Recientemente, en 2004, Larrad6 propuso (basn- mentara o, bien, recurrir a las tcnicas baritricas de
dose en que el porcentaje del exceso del IMC perdido by-pass biliopancretico, con la intencionalidad de
se correlaciona de modo estadsticamente significativo potenciar el efecto malabsortivo. En una lnea seme-

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IMC
70

60

50

40

30

20
IMC Preop (p 0,001) IMC Postop
52,24 + 10,07 32,15 + 6,34 Fig. 1.Valores pre y postoperato-
rios del IMC.

jante de hallazgos se encuadran los resultados de mayor nmero de complicaciones y una curva de
MacLean15 y de Brolin16. En la serie de MacLean15 slo aprendizaje ms dificultosa17.
el 57% de los pacientes logr introducirse en rangos de Entre las comorbilidades preoperatorias, se detec-
riesgo similares a los de la poblacin general (IMC taron descensos significativos (p 0,001) de la hepa-
35 kg/m2), en tanto Brolin16 afirma que el by-pass gs- topata esteatsica (demostrada por ecografias abdo-
trico es problemtico en los superobesos con porcen- minales pre y postoperatorias, dado que la totalidad
tajes de sobrepeso perdido entre 45-51% a los cinco de los parmetros que valoraban el funcionalismo
aos. heptico se hallaban tanto preoperatoria como posto-
El porcentaje del exceso del ndice de masa corporal peratoriamente dentro de los mrgenes de la normali-
perdido (PEIMCP) objetivaba unas medias que nos dad), de los cuadros depresivos, de la apnea del
obligara, segn los criterios de Larrad6, a calificar glo- sueo, de la hipertensin arterial, de la hiperlipemia,
balmente los resultados obtenidos en las categoras de la hiperglucemia (fig. 2), tal y como se muestran en
buenos / fracasos, a pesar de que el anlisis pormenori- otros estudios18. La persistencia de comorbilidades
zado de los datos objetivara resultados excelentes en tales como la hepatopata esteatsica (1 caso), la
un 13,05%, buenos en un 34,78% y fracasos en un apnea del sueo (1 caso), la hipertensin arterial (5
52,17%. Aun cuando el estudio estadstico del casos) y la hiperglucemia (2 casos), se deberan tanto
PEIMCP demostr su correlacin con el IMC preope- al factor edad (superior a los cincuenta aos en el 26%
ratorio (p 0,001), los datos recabados no permiten de la poblacin muestral) como al mantenimiento de
incluir a la poblacin muestral en el segundo criterio de dos cuadros de obesidad mrbida. Pi-Sunyer 19
calidad para la ciruga baritrica puesto que solamente public, en 1996, un estudio sobre la incidencia de
el 48,83% demostraban valores de PEIMCP 50%; lo remisin de las comorbilidades en pacientes obesos
cual podra deberse, casi con toda seguridad a la ele- tras prdidas ponderales estandarizadas de diez kilo-
vada presencia de pacientes superobesos (47,83%) en gramos, concluyendo que: El sndrome de la apnea
la muestra. Constancia que incidira, nuevamente, obstructiva del sueo disminua en un porcentaje
sobre la indicacin quirrgica del by-pass gstrico de superior al 50%. La presin arterial se decrementaba
Capella en los pacientes superobesos, en los que pare- en 10 mmHg en los valores sistlicos y hasta en 20
cera ms aconsejable la utilizacin de tcnicas bari- mmHg en los diastlicos. Lo que podra coadyuvar a
tricas de predominio malabsortivo. Sin olvidar el una reduccin del 20-30% en la mortalidad por cual-
axioma de que a medida que aumenta la efectividad de quier causa. De la misma forma, Guisado20 pone de
una tcnica determinada tiende a disminuir la seguri- manifiesto que tras una adecuada prdida de peso tras
dad, y viceversa; as, con las intervenciones ms sim- la ciruga en los enfermos con obesidad mrbida,
ples se obtienen peores resultados a largo plazo, mien- mejora la conducta alimentaria, calidad de vida,
tras que las tcnicas ms sofisticadas conllevan un estado psicolgico y relaciones de pareja.

Indicadores de calidad en ciruga Nutr Hosp. 2009;24(1):25-31 29


baritrica
COMORBILIDADES
18

15 Apnea del sueo

Esteatosis
12
HTA
Hiperglucemia
9

6
Depresin
Hiperlipemia
3

0
Preop (p 0,001) Postop Fig. 2.Comorbilidades asociadas
a la OM. Pre y postoperatorio

En los parmetros analticos hematolgicos se obje- comorbilidades en pacientes obesos tras prdidas ponde-
tiv que solamente la serie roja presentaba variaciones rales estandarizadas de diez kilogramos, concluyendo
estadsticamente significativas tras la intervencin qui- que: 1) La glucemia plasmtica disminua entre un 30-
rrgica, mientras que las series blanca y tromboctica 50% en ayunas, se reducan en un 15% las concentracio-
no demostraban alteraciones de significacin estads- nes de HbA1c y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus
tica; lo que resulta absolutamente concordante con la tipo 2 se aminoraba en ms de un 50%. Nuestros resulta-
normalidad en el estado nutricional proteico21. El estu- dos demostraban que tras la ciruga baritrica, la prctica
dio estadstico de la hemoglobina demostr que su totalidad de los pacientes (91,30%) presentaban unas
media preoperatoria con respecto a su media postope- cifras de glucemia rigurosamente dentro de la normali-
ratoria presentaba un descenso significativo (p dad, solamente en dos casos (8,70%) persistieron unas
0,005) tras la intervencin quirrgica, con una diferen- cifras de glucosa (118 y 120 mg/dl) superiores a los lmi-
cia pre-postoperatoria independiente del PEIMCP; es tes normales, muy probablemente relacionadas con la
decir, no atribuible a la mera estratificacin de las pr- edad de sendos pacientes, pero con descensos (213 vs
didas ponderales segn criterio de Larrad. Dado que 118/295 vs 120) significativos postoperatorios. 2) La
esta disminucin hemoglobnica se correlacionaba hiperlipemia mostraba disminuciones de un 30% en las
directamente con el decremento de la sideremia, consi- trigliceridemias, de un 10% en el colesterol total y de un
deramos que este decremento hemoglobnico sera un 15% en las concentraciones de cLDL. Nuestros datos
efecto secundario al dficit de hierro. objetivaban que tanto la trigliceridemia como la coleste-
En los parmetros analticos bioqumicos no se rolemia total postoperatorias se cifraba, en todos los
detectaron alteraciones estadsticamente significativas casos, dentro de la normalidad.
pre-postoperatorias en el estado nutricional proteico, En el contenido orgnico de oligoelementos se
en el equilibrio hidroelectroltico, ni en el funciona- detect que la sideremia postoperatoria disminua sig-
lismo heptico; permaneciendo todos los parmetros nificativamente, en tanto la ferritina no demostraba
dentro de los lmites de la normalidad tanto preoperato- variaciones significativas pre-postoperatorias lo que se
ria como postoperatoriamente. Por el contrario, se explicara, lgicamente, porque esta ltima constituye
constataron disminuciones estadsticamente significa- una mera molcula de almacenamiento tisular del hie-
tivas (p 0,001) en la glucosa, los triglicridos y el rro22. Este descenso de la sideremia postoperatoria
colesterol total, con unas diferencias pre-postoperato- situ a cuatro pacientes (17,39%) en unos valores de
rias no atribuibles al resultado del PEIMCP; sin varia- hierro plasmtico inferiores a los rangos de la normali-
ciones significativas ni en la creatinina ni en el cido dad, lo que nos obligara a la administracin oral de
rico. As mismo, se objetivaron decrementos estads- suplementos frricos sin tener que recurrir, en ningn
ticamente significativos, (p 0,005) y (p 0,001) res- caso, a la ferroterapia intravenosa. Ya Rhode22 aporta-
pectivamente, del hierro plasmtico y de los niveles ra, en 1999, que ms de un 50% de pacientes obesos
sanguneos de la cianocobalamina; con unas diferen- mrbidos sometidos a bypass quirrgicos presentaban
cias pre-postoperatorias no atribuibles al resultado del deficiencias de hierro plasmtico. Esta situacin de
PEIMCP. sideropenia tras la ciruga baritrica reconocera su
Como se expona con anterioridad, Pi-Sunyer19 etiopatogenia en la existencia de un cuadro de malab-
public un estudio sobre la incidencia de remisin de las sorcin intestinal, con dual componente fisiopatol-

30 Nutr Hosp. 2009;24(1):25-31 P. Menndez y cols.


gico: Por un lado, el tamao del reservorio gstrico que 3. Aranceta J, Prez C, Serra L, Ribas L, Quiles J, Vioque J y cols.
prcticamente anulara las acciones favorecedoras del Prevalencia de obesidad en Espaa: resultados del estudio
SEEDO 2000. Med Clin (Barc) 2003; 120:608-12.
jugo gstrico sobre la absorcin enteral del hierro; por 4. Colquitt J, Clegg A, Sidhu M, Royle P. Surgery for morbid obe-
otro, el hecho de que la absorcin del hierro se realice sity (Cochrane review). En: The Chrochane Library, Issue 2.
esencialmente a niveles duodenales23, que se encuen- Oxford: Update software, 2003.
tran excluidos del trnsito intestinal alimenticio tras la 5. Capella JF, Capella R. The weigth reduction operation of
choice: vertical banded gastroplasty or gastric by-pass? Am J
realizacin del by-pass gstrico. 1996; 171:44-79.
En el contenido orgnico de vitaminas se demostr 6. Larrad A, Snchez-Cabezudo C. Indicadores de calidad en ciru-
que en tanto el cido flico no presentaba alteraciones ga baritrica y criterios de xito a largo plazo. Cir Esp 2004;
pre-postoperatorias significativas, los niveles sricos 75(5):301-4.
7. Deitel M, Greenstein RJ. Recommendations for reporting
de cianocobalamina mostraban descensos estadstica- weigth loss. Obes Surg 2003; 13:159-60.
mente significativos (p 0,001) en el contraste pre- 8. Fobi MAL. The Fobi pouch operation for obesity. Booklet.
postoperatorio; permaneciendo, no obstante, todos los Quebec. 13th Annual Meeting ASBS. 1996.
pacientes dentro de los rangos de normalidad. Estado 9. Baltasar A, Bou R, Del Ro J, Bengochea M, Escriv C, Mir J
et al. Ciruga baritrica: resultados a largo plazo de la gastro-
deficitario de la cianocobalaminemia explicable, fisio- plastia vertical anillada Una esperanza frustrada? Cir Esp
patolgicamente, por la arquitectura del reservorio gs- 1997; 62:175-9.
trico, que bloqueara la absorcin ileal de la cianocoba- 10. Fobi MAL. Rediscovering the wheel in obesity surgery. Obes
lamina; dado que esta absorcin de la vitamina B12 Surg 1997; 7:370-2.
requiere, de forma inexorable, su previa unin al factor 11. Baltasar A, Bou R, Mir J, Arlandis F, Serra C, Martnez R.
Bypass gstrico por laparoscopia: estudio preliminar. Cir Esp
intrnseco de Castle secretado por clulas parietales 2000; 67(6):556-60.
localizadas a los niveles fndicos del estmago23. 12. Halverson JD, Koehler RE. Gastric bypass: analisis of weigth
loss and factors determining success. Surgery 1981; 90:446-55.
13. Reinhold RB. Critical analysis of long-term weigth loss follo-
wing gastric bypass. Surg Gynecol Obstet 1982; 155:385-94.
Conclusin 14. Cigaina V. Gastric pacing as therapy for morbid obesity: preli-
minary results. Obes Surg 2002; 12(Suppl.):12-6.
1) Considerando el porcentaje del exceso del ndice 15. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Late outcome of isolated
de masa corporal perdida como uno de los ndices de gastric bypass. Ann Surg 2000; 231:524-8.
calidad en ciruga baritrica, podramos afirmar que el 16. Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA, Cody RP. Malabsorptive
gastric bypass in patients with superobesity. J Gastrointest
by-pass gstrico de Capella resulta eficiente en los Surg 2002; 6:195-205.
pacientes obesos con un IMC 50 kg/m2, dudosa- 17. Osakidetza/Servicio vasco de salud. Recomendaciones para la
mente efectivo en pacientes con un IMC comprendido prctica clnica de ciruga baritrica. Vitoria. Administracin
entre los 50-60 kg/m2 e ineficaz en los pacientes supe- de la Comunidad Autnoma Vasca.
18. Carvajal-Balaguera J, Garca-Almenta MM, Oliart Delgado de
robesos con un IMC 60 kg/m2. Torres S, Camuias-Segovia J, Pea-Gamarra L, Fernndez IP
2) La ausencia de evidencia no significa evidencia et al. Gastric bypass in the surgical treatment of the morbid obe-
de ausencia; es decir, los resultados han sido obtenidos sity and super obesity: comparative study. Nutr Hosp 2007;
para un tamao muestral pequeo (N = 23), por lo que 22(5):607-11.
19. Pi-Sunyer FX. A review of long-term studies evaluating the
no se pueden considerar necesariamente concluyentes. efficacy of weigth loss in ameliorating disorders associated
3) A medida que aumenta la efectividad de una tc- with obesity. Clin Ther 1996; 1006-35.
nica baritrica tiende a disminuir la seguridad, y vice- 20. Guisado JA, Vaz FJ, Lpez-Ibor JJ, Rubio MA. Clinical featu-
versa. res and weight loss in patients with morbid obesity after baria-
tric surgery. Nutr Hosp 2001; 16(5):170-4.
21. Menndez Rubio JM. Valoracin del estado inmunolgico en
pacientes quirrgicos sometidos a nutricin parenteral total.
Referencias Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. Universidad Complu-
tense. Madrid. 1992.
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63(3):159-60. and therapy after gastric bypass. Obes Surg 1999; 9:17-21.
2. Dez del Val I, Martnez-Blzquez C. Ciruga de la obesidad 23. Levy JP, Varet B, Descamps B. Factores exogenous necesarios
mrbida: medicina basada en la evidencia. Cir Esp 2003; 74(4): para la hematopoyesis. En Meyer Ph. Fisiologa Humana. Bar-
185-92. celona: Salvat, 1986. 767-71.

Indicadores de calidad en ciruga Nutr Hosp. 2009;24(1):25-31 31


baritrica