N REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR :

1 2 3 4 TIPO DE ACTIVIDAD 5
RAZN SOCIAL O DOMICILIO N TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIN SOCIAL (Direccin, distrito, departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

6 RAZN SOCIAL 7 DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD 10 N TRABAJADORES

RUC 8 9
O DENOMINACIN SOCIAL (Direccin, distrito, departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

11 12 13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: N DNI/CE EDAD

14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE 21 N HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE ANTIGEDAD SEXO EXPERIENCIA EN EL
REA TURNO TIPO DE CONTRATO PUESTO DE TRABAJO EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M
D/T/N (Antes del suceso)

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

22 MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

23 24 25
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO
OCURRENCIA INVESTIGACIN

DA MES AO HORA DA MES AO

MARCAR CON (X) SLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO 28 29 N

TRABAJADORES
N DAS DE
26 AFECTADOS O
27 DESCANSO
GRADO DEL ACCIDENTE POTENCIALMENTE
MDICO
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) AFECTADOS
(De ser el caso)
(De ser el caso)

ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL

ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
LEVE INCAPACITANTE PERMANENTE
MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

31 DESCRIBA CMO SUCEDI EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

32 POR QU SUCEDI EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE?

33 34 35 FECHA DE
Qu medidas correctivas se implementarn para eliminar la causa que EJECUCIN
INDICAR RESPONSABLES
origin el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente?
DE LA IMPLEMENTACIN DA MES AO
1.-

2.-
 32 ENFERMEDAD OCUPACIONAL

36 37 38 39 40 41 42 43
NMERO DE
TRABAJADORES QUE
TIPO DE AGENTE QUE ADQUIRIERON ENFERMEDAD
OCUPACIONAL REAS DONDE SE CAUSAS QUE
ORIGIN LA ENFERMEDAD NOMBRE DE LA MEDIDAS
ADQUIRI LA ORIGINARON LA FECHA DE
OCUPACIONAL ENFERMEDAD CORRECTIVAS A RESPONSABLE
ENFERMEDAD ENFERMEDAD EJECUCIN
(VER TABLA REFERENCIAL OCUPACIONAL IMPLEMENTAR
OCUPACIONAL OCUPACIONAL
N1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE

44 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FSICO QUMICO BIOLGICO DISERGONMICO PSICOSOCIALES

Manipulacin inadecuada
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicolgico P1
de carga
Diseo de puesto
Vibracin F2 Vapores Q2 Bacilos B2 D2 Estrs laboral P2
inadecuado

Iluminacin F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilacin F4 Roco Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicacin y entrenamiento P4

Presin alta o baja F5 Polvo Q5 Parsitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o fro) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Lquidos Q7 Roedores B7

Radiacin en general F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

45 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 LISTA DE VERIFICACIN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL:

REA INSPECCIONADA:
FECHA:
RESPONSABLES:

CUMPLIMIENTO
VERIFICACIN
S NO

SEALIZACIN

Se ha sealizado la obligatoriedad de uso de equipos de proteccin

1 personal en las reas que requieren de sta?
Se ha sealizado la ubicacin de equipos contra incendio y botiqun de
2 primeros auxilios?

Se ha sealizado las zonas seguras y vas de escape y circulacin?

3
ORDEN Y LIMPIEZA
Las herramientas estn en buenas condiciones para el trabajo y tienen
4 lugar para ubicarlas?

Los pasillos estn seguros y libres de obstrucciones?

5
Los pisos estn limpios, secos y sin desperdicios o materiales
6 innecesarios?
Existen recipientes para la basura y estn ubicados en zonas con
7 ventilacin?
Las paredes y ventanas estn limpias para las operaciones del lugar y sin
8 colgantes innecesarios?

Las escaleras estn limpias y libres, iluminadas, con pasamanos?

9

INSTALACIONES ELCTRICAS

Los cables se encuentran entubadas o con canaletas?

10

Los empalmes son adecuados?

11

Los tomacorrientes estn en buenas condiciones?

12

Se encuentran con lnea de puesta a tierra (pozo a tierra)?

13
 Se cuenta con llaves termo magnticas?
14
PREVENCIN DE INCENDIOS
Se cuenta con equipos contra incendios (extintores) y en nmero
15 suficiente?

Los equipos contra incendios estn operativos?

16
Los trabajadores estn capacitados para el uso de los equipos contra
17 incendios?

Los materiales estn ordenados y clasificados para evitar un incendio?

18
SUSTANCIAS QUIMICAS

Los envases estn almacenados en lugares ventilados?

19

Los productos de limpieza se usan en lugares ventilados?

20
Los envases de las sustancias qumicas en general cuentan con etiquetas
21 o estn identificadas?

EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

Los trabajadores usan equipos de proteccin personal?

22

Los equipos de proteccin personal estn en buenas condiciones?

23

Se usan correctamente los equipos de proteccin personal?

24
HIGIENE INDUSTRIAL

La ventilacin natural es adecuada para las tareas que realizan?

25
En caso de tener ventilacin artificial, sta es adecuada para las
26 actividades que se realiza?

La iluminacin natural es adecuada en los lugares de trabajo?

27
En caso de tener iluminacin artificial, es adecuada en los lugares de
28 trabajo?

Las luminarias se encuentran en buen estado de conservacin?

29
PROTECCIN DE MAQUINARIAS Y EQUIPO

Estn limpios y libres de materiales innecesarios o colgantes?

30

Las mquinas tienen resguardos correspondientes?

31

CAPACITACIN
 Se capacita al personal en la tarea que va a realizar?
32

Se realizan capacitaciones de seguridad y salud en el trabajo?

33
Se tiene una lista de asistencia de los trabajadores que participaron en la
34 capacitacin?
Se ha planificado las capacitaciones en seguridad y salud en el trabajo
35 para todo el ao?
SEGURIDAD

QU ACCIONES
OBSERVACIN EN CORRECTIVAS SE
CASO NO APLIQUE IMPLEMENTARN EN
CASO NO CUMPLEN?