KOMENTAR REKAM MEDIS

Menurut pendapat saya rekam medis dengan :

nama pasien : DEDE
umur : 23 Tahun
alamat : Jl. Sukagalih II Rt.05/08 Kel. Cipedes Kec. Sukajadi Kota
Bandung
nomor rekam medis : 0000978724

Tidak mengikuti ketentuan penulisan rekam medis yang diatur dalam pasal
dua ayat satu dan pasal tiga ayat tiga Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
-Pasal dua ayat satu Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269
tahun 2008 tentang Rekam Medis menjelaskan bahwa rekam medis harus
tertulis secara lengkap, dan jelas atau secara elektronik.
-Pasal tiga ayat tiga Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269
tahun 2008 tentang Rekam Medis menjelaskan bahwa isi rekam medis
untuk pasien-pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. identitas pengantar pasien
d. tanggal dan waktu
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. diagnosis
h. pengobatan dan/atau tindakan
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Rekam medis atas nama DEDE, tidak mengikuti peraturan rekam medis yang
telah disebutkan di atas. Hal ini terlihat dari :
- identitas pasien tidak lengkap karena pada rekam medis tersebut
identitas pasien hanya berisi nama, jenis kelamin, usia, alamat, dan
 status perkawinan. Tidak ada keterangan untuk pendidikan dan pekerjaan
pasien.
- identitas pengantar pasien tidak tercantum dalam rekam medis tersebut
- hasil pemeriksaan fisik tidak lengkap. Hal ini terlihat dari pemeriksaan
fisik yang dilakukan hanya pemeriksaan pada status lokalis saja, tidak ada
pemeriksaan untuk status generalis pasien. Penulisan hasil pemeriksaan
fisik untuk status lokalis juga tidak lengkap, yaitu kordinat dari luka pada
bibir bawah tidak disebutkan dengan jelas
- penulisan pengobatan yang diberikan kepada pasien tidak lengkap, yaitu
tidak dijelaskan jenis maupun nama obat yang diberikan kepada pasien
-