KOMANDO OPERASI TNI ANGKATAN UDARA II

PANGKALAN TNI ANGKATAN UDARA ISWAHJUDI

BERITA ACARA PENGGUNAAN DANA PEMELIHARAAN KESEHATAN TW III TA 2011

Nomor : BA/ / /2012/Rumkit

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Agung Maryanto, Sp. B

Pangkat/Nrp : Letkol Kes / 514590
Jabatan : Kepala Rumah Sakit
Jawatan : Lanud Iswahjudi

Dalam hal ini bertindak atas nama jabatan menerangkan dengan sebenarnya :

a. Bahwa saya telah mengeluarkan uang Dana Pemeliharaan Kesehatan TW III TA 2011
sebesar Rp. 40.071.400,- (Rupiah empatpuluhjuta tujuhpuluhsaturibu empatratus saja).

b. Untuk keperluan Belanja Material Kesehatan TW III TA 2011 memenuhi Surat Perintah
Komandan Lanud Iswahjudi Nomor : Sprin/445/X/2010 tanggal 12 Oktober 2010 tentang
Jabatan Kepala Rumah Sakit Lanud Iswahjudi.

c. Bahwa saya bersama ini melampirkan faktur-faktur sebagai bukti pengeluaran.

2. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai pertanggungjawaban.

Dibuat di Madiun
Pada tanggal Pebruari 2012

Mengetahui : Kepala Rumah Sakit

Komandan Pangkalan TNI AU Iswahjudi

M Syaugi, S. Sos. dr. Agung Maryanto, Sp. B

Marsekal Pertama TNI Letkol Kes Nrp 514590