EL DOLOR

Muchas de las dolencias del cuerpo, si no la mayora generan

dolor, adems, la capacidad para diagnosticar las diferentes
enfermedades depende en gran medida de los conocimientos
que posea un mdico sobre las diversas cualidades del dolor.

El dolor constituye un mecanismo de proteccin, aparece

siempre que cualquier tejido resulta daado y hace que el
individuo reaccione apartando el estimulo doloroso, incluso
una actividad tan sencilla como estar sentado durante un
periodo prolongado sobre el isquion puede provocar una
destruccin tisular debido a la ausencia del flujo sanguneo en
la piel que quede comprimida por el peso del cuerpo, cuando
la piel comienza a doler a raz de la isquemia, la persona
normalmente cambia el apoyo del peso inconscientemente,
pero alguien que haya perdido la sensibilidad dolorosa como
sucede depuse de una lesin en la medula espinal no llega a
sentir este efecto y por tanto no se mueve, prono deriva en
una excoriacin y en la descamacin total de la piel en las
zonas de presin.

TIPOS DE DOLOR Y SUS CUALIDADES:

El dolor se ha clasificado en dos tipos funda mentales: dolor

rpido y dolor lento, el rpido se siente en cuestin de 0,1
segundos despus de haber aplicado el estimulo
correspondiente mientras que el dolor lento no empieza hasta
pasado un mnimo de 1 segundo y a continuacin crece con
lentitud a lo largo de muchos segundos y en ocasiones hasta
minutos.

El dolor rpido tambin se describe con otros muchos

nombres alternativos como dolor intenso, dolor punzante,
dolor agudo, dolor elctrico, este tipo de dolor se siente
cuando se clava una aguja en la piel cuando se corta con un
cuchillo o cuando sufre una quemadura intensa, tambin se
percibe cuando la piel se ve sometida a una sacudida
elctrica, el dolor rpido y agudo no se siente en los tejidos
ms profundos del organismo.

El dolor lento tambin se designa con muchos nombres entre

ellos dolor lento, urente, dolor sordo, dolor pulstil dolor
nauseoso y dolor crnico, este tipo de dolor suele ir asociado
a una destruccin tisular, tiene la capacidad de propiciar un
sufrimiento insoportable y prolongado, puede darse en la piel
y casi tambin en cualquier tejido u rgano profundo.

Tres tipos de estmulos excitan los receptores para el dolor:

mecnicos, trmicos y qumicos, el dolor puede despertarse
por mltiples tipos de estimulo, a grandes rasgos el dolor
rpido se sucia apartar de los tipos de estimulo mecnico y
trmico, mientras que el dolor lento puede surgir con
cualquiera de los tres.

Algunos de los productos que excitan el dolor de tipo qumico

son la bradicinina, serotonina, histiamina, iones potasio,
cidos aceticolina y enzimas proteloicas, adems de las
prostaglandinas y la sustancia P favorecen la sensibilidad de
las terminaciones para el dolor pero no las activan
directamente, los compuestos qumicos resultan
especialmente importantes para estimular el dolor del tipo
lento y molesto que ocurre despus de una lesin tisular, se
piensa que el glutamato es la sustancia neurotransmisora
segregada en la medula espinal por las terminaciones de las
fibras nerviosas para el dolor de tipo A8 se trata de uno de los
transmisores excitadores que recibe un uso ms generalizado
en el sistema nervioso central, cuya accin normalmente no
dura nada ms que unos pocos milisegundos.

LAS VIAS DE DOLOR

A pesar de que todos los receptores para el dolor consisten en

terminaciones nerviosas libres, estas estructuras utilizan dos
vas distintas para transmitir sus seales respectivas hacia el
sistema nervioso central. Ambas guardan una
correspondencia bsica con los dos tipos de dolor: una va
para el dolor rpido agudo y otra para el dolor lento crnico.

Las fibras perifricas para el dolor:

Las seales correspondientes al dolor rpido agudo nacen con

estmulos dolorosos de tipo mecnico o termino, su
transmisin sigue los nervios perifricos hasta la medula
espinal a travs de pequeas fibras de tipo A8 a iba velocidad
entre 6 t 30 m/s. Por el contrario, el dolor de carcter lento
crnico se suscita sobre todo a partir de los estmulos
qumicos correspondientes pero a veces tambin con
estmulos mecnicos o trmicos persistentes. Este dolor lento
crnico llega a la medula espinal por medio de las fibras tipo C
a una velocidad entre 0,5 y 2 m/s.

Debido a este doble sistema de inervacin para el dolor un

estimulo brusco de este carcter a menudo genera una
sensacin dolorosa doble: un dolor rpido agudo que llega
al cerebro a travs de la va de las fibras A8 seguido ms o
menos un segundo despus por un dolor lento que se trasmite
por la vas de las fibras. El dolor agudo informa a gran
velocidad sobre la situacin lesiva y por tanto cumple una
funcin importante para conseguir que la persona reaccione
de inmediato y se aparte del estimulo. El dolor lento tiende a
crecer con el tiempo, esta sensacin produce a la larga un
sufrimiento intolerable ocasionado por el dolor fijo y continuo
y obliga a que la persona trate de mitigar su causa.

Al entrar a la medula espinal procedentes de las races

medulares dorsales las fibras para el dolor terminan en
neuronas de proyeccin situadas en las astas dorsales
El dolor de tipo rpido agudo puede localizarse con mucha
mayor precisin en las diversas partes del cuerpo que el dolor
lento crnico. Sin embargo cuando no se estimulan mas que
los receptores para el dolor, sin una activacin simultanea de
os receptores tctiles, incluso el dolor rpido puede estar poco
localizado muchas veces solo con un margen de unos 10
centmetros alrededor de la zona en cuestin. Con todo si la
estimulacin afecta a la vez los receptores tctiles que activan
el sistema de la columna dorsal/lemisco medial, la localizacin
puede ser prcticamente exacta.

Interrupcin quirrgica de las vas para el dolor. Cuando una

persona sufre un dolor intenso e incoercible (en ocasiones,
como consecuencia de la diseminacin rpida de un cncer)
es necesario aliviarlo. Para ello pueden cortarse las vas
nervios para el dolor en cualquier punto entre varios posibles.
Si esta sensacin asienta en la parte inferior del cuerpo. Una
cordotomia en la regin torcica de la medula espinal a
menudo la mitiga durante unas semanas o meses con este fin
se efecta una seccin medular parcial del lado contrario al
dolor a o largo de su cuadrante anterolateral para interrumpir
la va sensitiva anterolateral.

Otro mtodo operatorio experimental para atenuar el dolor ha

consistido en cauterizar las regiones especificas encargadas
de esta funcin en los ncleos intralaminares del tlamo, lo
que normalmente remedia los tipos de dolor que generan
sufrimiento mientras deja intacta la apreciacin personal del
dolor agudo que representa un importante mecanismo
protector.

ANALGESIA:

El grado con el que cada persona reacciona frente al dolor

varia tremendamente, esto obedece en parte a una propiedad
que posee el encfalo en si mismo para suprimir la entrada de
seales dolorosas al sistema nervioso mediante la activacin
de un mecanismo para controlar el dolor llamado sistema de
analgesia.

El sistema de analgesia consta de tres componentes

fundamentales> 1( la regin gris periacueductal y las areas
periventriculares del mesencfalo y la parte superior de la
protuberancia que rodean al acueducto de Silvio y a las
porciones del tercer y cuarto ventrculo. Desde etas zonas, las
neuronas envan seales hacia 2( el ncleo magno del rafe, un
ncleo delgado de la lnea media situada en las partes inferior
de la protuberancia y superior del bulbo raqudeo y el ncleo
reticular paragigantocelular, que ocupa una posicin lateral en
este ultimo. A partir de estas estructuras se transmiten
seales descendentes de segundo orden de la columnas
dorsolaterales de la medula espinal hacia 3(Un complejo
inhibidor del dolor localizado en las astas dorsales de la
medula espinal. A este nivel, las seales analgsicas tienen la
capacidad de bloquear el dolor antes de su transmisin hacia
el encfalo.

La estimulacin elctrica de la regin gris periacueductal o del

ncleo magno del rafe es capaz de suprimir muchas seales
de dolor potentes que penetran a travs de las races
medulares doresales, asimismo la activacin de region3es que
excitan la regin gris periacueductal a niveles aun mas altos
del cerebro tambin puede suprimir el dolor. Entre ellas se
cuentan 1( los ncleos periventriculares del hipotlamo que
quedan adyacentes al tercer ventrculo y 2( en menor medida
el fasiculo prosencefalico medial, tambin en el hipotlamo.

Las sustancias trasmisoras participan en el sistema analgsico

especialmente la encefalina y la serotonina, muchas fibras
nerviosas derivadas de los nucleos periventriculares y de la
regin gris periacueductal segregan encefalina en sus
terminaciones, por tanto las terminaciones de nmeros fibras
en el ncleo magno del rafe liberan encefalina al ser
estimuladas.

Las fibras nacidas en esta zona envan seales hacia las astas
dorsales de la medula espinal para segregar serotonina en sus
terminaciones, la serotonina hace que las neuronas medulares
locales liberen tambin encefalina.\ Se cree que la encefalina
propicia una inhibicin presinaptica y postsinaptica de las
fibras para el dolor del tipo C y A8 al hacer sinapsis en las
astas dorsales.

Por lo tanto el sistema de analgesia es capaz de bloquear las

seales de dolor en su punto de entrada inicial a la medula
espinal, en realidad tambin puede hacerlo sobre muchos
reflejos medulares locales derivados de las seales dolorosas
especialmente en casos de reflejos.

Hace mas de 35 aos se descubri que la inyeccin de una

cantidad minscula de morfina en el ncleo periventricular
que rodea el tercer ventriluco o en la regin gris
periacueductual del tronco del encfalo provoca un grado
extremo de analgesia. Estudios posteriores se ha observado
que los productos de tipo morfina especialmente los opioides
tambin actan sobre otros muchos del sistema de analgesia,
entre ellos las astas dorsales de la medula espinal, dado que
la mayora de las sustancias qumicas que modifican la
excitabilidad neuronal lo hacen actuando sobre los receptores
sinpticos, se supuso que los receptores de morfina
pertenecientes al sistema de analgesia deben estar
destinados a algn neurotrasmisor de tipo morfnico que
posea una secrecin de origen natural en el encfalo. Por
tanto se emprendi[o una amplia bsqueda en pos del opioide
natural enceflico. En la actualidad se han descubierto
alrededor de una docena de tales sustancias opioides en
diferentes puntos del sistema nervioso> Todos ellos son
productos de degradacin de las tres grandes molculas
proteicas> proopiomelanocortina, proencefalina y
prodinorfina.

Las dos encefalinas estn presentes en el tronco del encfalo

y en la medula dentro de las proporciones del sistema de
analgesia descritas y la B/endorfina lo esta en el hipotlamo y
en la hipfisis. La dinorfina se encuentra bsicamente en las
mismas zonas que las encefalinas pero en cantidad mucho
menor.

Por tanto aunque no se conocen los detalle mas delicados

sobre el funcionamiento de los opioides cerebrales, la
activacin del sistema de analgesia por parte de las seales
nerviosas llegan a las regiones gris periacueductal y
periventricular, o la inactivacin[on de las vas para el dolor a
cargo de los frmacos de tipo morfina, es capaz de suprimir
casi en su integridad muchas de las seales dolorosas que
entran a travs de los nervios perifricos.

CEFALEA>

Las cefaleas son un tipo de dolor referido a la superficie de la

cabeza desde sus estructuras profundas algunas derivan de
estmulos dolorosos que nacen en el interior del crneo pero
tras lo hacen de un dolor cuyo origen esta fuera, como en el
caso de los senos nasales.

Cefalea de origen intracraneal.

Los tejidos cerebrales en si son casi totalmente insensibles al

dolor, incluso el corte o la estimulacin elctrica de las areas
sensitivas de la corteza cerebral solo llega a generarlo en
ocasiones en cambio provoca unos tipos de parestesias en
forma de pinchazos sobre la regin corporal representada en
la porcin de la corteza sensitiva estimulada. As pues es
probable que el dolor correspondiente a la cefalea no este
causado en una gran proporcin o en su mayora por el dao
del propio cerebro.

Por el contrario, la traccin sobre los senos venosos que

rodean al cerebro, la lesin de la tienda o el estiramiento de la
duramadre en la base del encfalo tienen la capacidad de
despertar un dolor intenso que se identifica como una cefalea,
asimismo casi cualquier clase de estimulo que traumatice,
aplaste o estire los vasos sanguneos de las meninges puede
causar una cefalea, una estructura especialmente sensible es
la arteria menngea media, y los neurocirujanos se preocupan
de anestesiar este vao especialmente cuando realizan una
operacon cerebral bajo nestesia local.

Zonas de la cabeza a las que queda referida una cefalea

intracraneal, la estimulacin de los receptores para el dolor
situados en la bveda craneal por encima de la tienda incluida
la cara superior de eta ultima, desencadena impulsos
dolorosos en la porcin cerebral del quinto par y por lo tanto
ocasionan cefalea referida la mitad anterior de la cabeza en
las regiones superficiales inervadas por el componente
somatosensitivo del quinto par craneal.

En cambio los impulsos dolorosos procedentes de la zona

infratentorial penetran en el sistema nervioso central sobre
todo a travs de los nervios glosofarngeo, vago y segundo
cervical, que tambin se encargan del cuero cabelludo situado
por encima, por detrs y un poco por debajo de la oreja, estos
estmulos dolorosos infranteroriales causan una cefalea
occipital referida a la parte posterior de la cabeza.

TIPOS DE CEFALEA INTRACRANEAL:

Cefalea de la meningitis: Una de las cefaleas mas intensas de
todas es la secundaria a la meningitis, proceso que causa una
inflamacin de todas las meninges, incluidas las areas
sensibles de la duramadre y las que rodean los senos
venosos. Esta grave alteracin puede provocar una cefalea
extrema con dolor referido a toda la cabeza.

Cefalea ocasionada por un descenso en la presin del liquido

cefalorraqudeo: La retirada de apenas 20 mililitros de liquido
del conducto raqudeo, sobre todo si la persona permanece en
posicin vertical, muchas veces produce una intensa cefalea
intracraneal, la extraccin de una cantidad de liquido
semejante elimina parte del componente de flotacin cerebral
que normalmente aporta el liquido cefalorraqudeo, el peso
del cerebro estira y deforma las diversas superficies de la
duramadre y as desencadena el dolor que causa la cefalea.

Jaqueca: La jaqueca o cefalea migraosa es un tipo especial

de cefalea que parece derivar de fenmenos vasculares
anormales aunque no se conoce su mecanismo exacto , las
jaquecas suelen comenzar con diversas sensaciones
prodrmicas, como nauseas, perdida de la visin en parte del
campo visual, auras visuales y otros tipos de alucinaciones
sensitivas, en general, los sntomas prodrmicos empiezan de
30 minutos a 1 hora antes de iniciarse la cefalea. Cualquier
teora capaz de explicar la jaqueca tambin ha de explicar
sntomas prodrmicos.

Una de las teoras sobre la causa de las jaquecas dice que una
emocin o una tensin prolongada ocasionan un vasoespasmo
reflejo de parte de las arterias de la cabeza, entre ellas las
que irrigan el cerebro, en teora el vasoespasmo produce una
isquemia de ciertas proporciones cerebrales que es la
responsable de los sntomas prodrmicos.
Puede existir una predisposicin gentica a las jaquecas pues
en el 65% al 90% de los caos se han recogido antecedentes
familiares positivos, las jaquecas tambin aparecen en las
mujeres con frecuencia aproximadamente doble que en los
hombres.

Cefalea alcoholica: como muchas personas saben por propia

experiencia, la cefalea suele seguir a una juerga baada en
alcohol, lo mas probable es que el alcohol, debido a su
naturaleza toxica para los tejidos, irrite directamente las
meninges y genere el dolo intracraneal.

Cefalea ocasionada por el estreimiento: El estreimiento

causa cefalea en muchas personas. Al haberse puesto de
manifiesto que la cefalea del estreimiento puede acontecer
en gente cuyos fascculos sensitivos para el dolor en la
medula espinal hayan sido seccionados, sabemos que eta
cefalea no esta originada por los impulsos nerviosos
procedentes del colon. Por tanto puede derivar de los
productos txicos absorbidos o de los cambios ocurridos en el
aparato circulatorio como consecuencia de la perdida de
liquido hacia el intestino.

CEFALEAS EXTRACRANEALES:

Resultante de un espasmo muscular: La tensin emocional a

menudo hace que muchos de los msculos de la cabeza sobre
todo los que se insertan en el cuero cabelludo y la
musculatura cervical que se fija en el occipucio, queden
espsticos y se propone que eta es una de las causas mas
frecuentes de cefalea, cabe presumir que el dolor de los
msculos espsticos de la cabeza quede referido a las zonas
ceflicas que los cubren y genere el mismo tipo de cefalea
que las lesiones intracraneales.

Ocasionada por la irritacin de las estructuras nasales y

paranasales: Los mucosas de la nariz y de los senos
paranasales son sensibles al dolor, pero no tan intensamente,
no obstante una infeccin u otros procesos irritantes en
extensas regiones de las estructuras nasales muchas veces se
suman y propician una cefalea que queda referida detrs de
los ojos o en el caso de la infeccin del seno frontal, alas
superficies frontales de la frente y del cuero cabelludo.

Cefalea ocasionada por trastornos oculares: Los problemas

para enfocar la vista pueden originar evidentemente una
contraccin muy potente de los msculos ciliares de la
pretensin de alcanzar una visin clara. Aunque estos
msculos son pequesimos, se cree que su contraccin tnica
puede provocar una cefalea retroorbitaria, asimismo los
intentos excesivos de enfocar los ojos pueden desembocar en
un espasmo reflejo de diversos msculos faciales y
extraoculares que constituye una posible causa de la cefalea.

Un segundo tipo de cefalea con un origen ocular sucede

cuando los ojos quedan expuestos a una irradiacin excesiva
por los rayos luminosos, sobre todo por la luz ultravioleta.

TRASTORNO DE SOMATIZACION:

Hiperalgesia: Una va nerviosa para el dolor a veces se vuelve

demasiado excitable , esto da lugar a una hiperalgesia, que
significa hipersensabilidad al dolor,.

El trastorno de somatizacin (llamado antiguamente "histeria

crnica" o "sndrome de Briquet") es un diagnstico
psiquitrico aplicado a pacientes quienes se quejan crnica y
persistentemente de varios sntomas fsicos que no tienen un
origen fsico identificable. Una explicacin etiolgica comn es
que conflictos psicolgicos internos son expresados como
signos fsicos. Los pacientes con desorden de somatizacin
por lo general visitarn muchos doctores intentando obtener
el tratamiento que imaginan necesitar.
El desorden de somatizacin es un trastorno somatoforme.1 El DSM-
IV establece los siguientes cinco criterios para este trastorno: 2

Una historia de sntomas somticos antes de la edad de 30 aos;

Dolor en al menos cuatro partes del cuerpo diferentes;
Dos problemas gastrointestinales, que no sean dolor, como por
ejemplo vmito o diarrea;
Un sntoma sexual, tal como falta de inters o disfuncin erctil;

Tales sntomas no pueden relacionarse a condicin mdica

alguna. No todos los sntomas pueden ocurrir en el curso del
trastorno. Si una condicin mdica est presente, entonces los
sntomas deben ser lo suficientemente severos como para
justificar un diagnstico separado. Una misma queja no
pueden ser contabilizados como dos sntomas (ejemplo: si un
paciente se queja de dolor al tener relaciones, no puede
considerarse como un sntoma de dolor y un sntoma sexual
por separado). Finalmente, los sntomas no pueden ser
simulados para ganar atencin u otra clase de ganancia por
enfermedad, y no pueden ser inducidos deliberadamente.

TRASTORNO DE CONVERSION

El trastorno de conversin (trmino que describe lo que

anteriormente se llamaba histeria) o tambin
llamados trastornos disociativos, fue
un diagnstico especialmente popular a fines del siglo XIX. Se
refiere a los sntomas que afectan al comportamiento y que se
asemejan a una enfermedad neurolgica pero que no
proceden de ninguna enfermedad fsica conocida ni se pueden
explicar por ella. El psicoanlisis define el trastorno de
conversin, o histeria de conversin, como una "Forma de
histeria que se caracteriza por el predominio de los sntomas
de conversin".1
En la actualidad, y de acuerdo con el sistema clasificatorio
DSM-IV el aspecto bsico de este trastorno es la presencia de
sntomas o dficit no deliberados que afectan al
funcionamiento motor voluntario o sensorial, lo que hace
pensar en la existencia de un estado patolgico general. En su
inicio o exacerbacin estn implicados factores psicolgicos.
Es una conversin porque el paciente convierte el conflicto
psicolgico en un trastorno fsico (incapacidad para mover
ciertas partes del cuerpo o usar los sentidos de manera
normal). Entre los que lo estudiaban, se destacaron Pierre
Janet, Jean-Martin Charcot, Josef Breuer y Sigmund Freud.

En este tipo de neurosis se identifican claramente dos clases:

De tipo conversivo, en la cual los sntomas incluyen a los

sistemas neuromusculares y sensoriales.
De tipo disociativo, en la cual aparecen los trastornos de
la conciencia.

En algunos casos se tiene la impresin de que el paciente

obtiene beneficios a partir de su estado de incapacidad lo cual
lo lleva a confundir la enfermedad con la simulacin. Los
sntomas principales de las neurosis histricas no estn bajo
el control consciente del paciente, as la verdadera simulacin
puede llegar a ser una manifestacin de un trastorno de
personalidad. Se ha comprobado que en algunos casos, los
pacientes presentan alucinaciones visuales, aisladas no
acompaadas de pensamientos falsos.
El tipo de histeria de conversin presenta una enorme
variedad de sntomas difusos, como parlisis motora o
ceguera, trastornos del sistema nervioso, incluyendo
temblores y parlisis localizadas, parestesias y estados
variables de crisis de tipo epilptico.
Los estados disociativos surgen por la repentina emergencia
del estado consciente de impulsos destructivos primarios;
esos estados se presentan con cierta frecuencia despus de
que los pacientes han cometido un acto violento y llegan a
constituir problemas en el juicio.
Segn la clasificacin de CIE-10 se divide en:

Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Estupor disociativo
Trastorno del trance y de posesin
Trastorno de motilidad voluntaria y de la sensibilidad
Trastorno disociativo de la motilidad
Convulsiones disociativa
Anestesia y prdidas sensoriales disociativas.
Trastorno de personalidad mltiple

Segn el DSM-IV-TR (A.P.A. 2002) los criterios diagnsticos del

trastorno de conversin son:

A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan a la funcin

motora voluntaria o sensorial y que sugieren una condicin
neurolgica u otra condicin mdica general.

B. Se considera que los factores psicolgicos estn

asociados al sntoma o dficit debido a que el inicio o
exacerbacin de ambos est precedido por conflictos y
otros estresores.

C. El sntoma o dficit no se produce intencionalmente ni

de manera fingida (como en el trastorno facticio o en la
simulacin).

D. Tras el examen clnico apropiado, el sntoma o dficit

no puede ser explicado completamente por una condicin
mdica general, por los efectos directos de una sustancia o
por una conducta o experiencia culturalmente normales.
 E. El sntoma o dficit origina malestar o deterioro
clnicamente significativo a nivel social, laboral u otras
reas importantes de funcionamiento del sujeto, requieren
atencin mdica.

F. El sntoma o dficit no se limita al dolor o a una

disfuncin sexual, no acontece exclusivamente durante el
curso del trastorno por somatizacin y no se explica mejor
por otro trastorno mental.

Explicar tipo de sntoma o dficit:

Con sntoma o dficit motor.

Con sntoma o dficit sensorial.

Con crisis y convulsiones.

Con sintomatologa mixta.