B

ANMELDUNG ZUR PRFUNG

B1 / B2 - 2017
Von der jeweiligen Institution / Lehrkraft zu markieren / auszufllen:

PTN-Nr. / Quittung Nr. Institution / Ort: /

Prfung/Status Interne Externe Ergebnis (in %) der Unterrichtende LK im

Gesamt / per Modul Gesamt / per Modul Prfungsvorbereitung letzten Kurs

Goethe-Zertifikat B1 300 Lei / 100 Lei 400 Lei / 150 Lei Goethe-Institut Bukarest
Lesen Hren Schreiben Sprechen Tudor Arghezi 8-10
RO-020945 Bukarest

Goethe-Zertifikat B2 400 Lei / - 500 Lei / -

Sprachkurse
Zutreffende/n Prfung/Status unterstreichen! Sprachprfungen
*PTN = PrfungsteilnehmerIN / candidat Sprachkurs-Kooperation
T +40 21 311 97 62
F +40 21 312 05 85
Von dem / der Prfungsteilnehmer/in auszufllen: nedin@bukarest.goethe.org
schmidts@bukarest.goethe.org
Name (wie im Ausweis / Pass) Frau Herr
www.goethe.de/bukarest

Fam.-Name str. nr. ING Bank Bukarest

IBAN RO20 INGB 0001 0005
1398 8920 (Lei)
Vorname bl. sc. et. ap.
Goethe-Institut Bukarest
Geburtsdatum cod localitate CIF 9000000043124

Geburtsort Kreis Telefon

Staatsangehrigkeit E-Mail
Stand 20.12.2016, gez Ctlin-Tiberiu Nedin & Alexandru AndreiAndreiAndrei

Muttersprache Klasse / Modul

Personalausweis
Ausweis Pass Schule / Institut

Beruf

Hiermit besttige ich (bei Minderjhrigen die Erziehungs- Prin prezenta declar (n cazul minorilor - susintorul
berechtigten), dass ich die geltende Prfungsordnung legal) c am luat la cunotin i accept regulamentul
und die Durchfhrungsbestimmungen der jeweiligen de examen n vigoare precum i reglementrile privind
Prfung zur Kenntnis genommen habe und anerkenne. desfurarea examenului.

Ort, Datum, Unterschrift / Localitate, data, semntura

Termine: Schriftliche Prfung _________.2017 _________ - _________ Uhr | | Mndliche Prfung _________.2017 _________ Uhr
EINWILLIGUNGSERKLRUNG
Mit meiner folgenden Unterschrift willige ich ein, dass das G
oethe-Institut
meine von mir im Rahmen meiner Anmeldung bekannt gegebenen sowie
in Zusammenhang mit der Durchfhrung mit mir abgeschlossener zuknf-
tiger Vertrge anfallenden personenbezogenen Daten (Daten) zum Zwe-
cke der Speicherung in die zentrale Kundendatenbank des Goethe-Instituts
e.V. mit Sitz in Mnchen/ Deutschland (Zentrale) bermitteln darf und
diese Daten dort mit anderen etwaigen bereits vorhandenen Daten von
mir zusammengefhrt werden drfen.
Ferner willige ich ein, dass meine Daten vom Goethe-Institut und der Zen-
trale ber den Zweck der Vertragsdurchfhrung hinaus umfassend zu
Marktforschungs- sowie Werbe- und Marketingzwecken jeweils betref-
fend Leistungsangebote des Goethe-Instituts verwendet werden drfen,
insbesondere um mir an die von mir angegebenen Adressdaten postalisch
oder - sofern von mir gesondert gewnscht - auch telefonisch, per Fax,
Email oder SMS entsprechende Werbung oder Anfragen (Informationen)
zukommen zu lassen, etwa ber neue Kursangebote des Goethe-Instituts.
Zum Zwecke der Echtheitskontrolle und dem Ausstellen von Ersatzbe-
scheinigungen drfen auerdem Daten betreffend von mir abgelegter
Prfungen in die Zentrale bermittelt, dort im zentralen Prfungsarchiv
(maximal 10 Jahre) gespeichert und genutzt werden. Soweit es sich dabei
um Daten betreffend zum Nachzug von Ehegatten berechtigender Prfun-
gen handelt, darf die Zentrale auf Anfrage deutscher Behrden diesen die
Echtheit eines der Behrde von mir vorgelegten Zeugnisses besttigen.
Meine Daten werden vom Goethe-Institut nicht ber die in vorstehender
Erklrung genannten Zwecke hinaus verwendet oder an Dritte bermittelt,
es sei denn, es liegt betreffend der Daten ein begrndeter Missbrauchs-
verdacht vor.
Ich habe Kenntnis darber, dass ich der Verwendung meiner Daten zu
Marktforschungs- sowie Werbe- und Marketingzwecken jederzeit wider-
sprechen kann.
Ort, Datum, Unterschrift / Localitate, data, semntura
Ja, ich wnsche Informationen auerdem auch per Email/SMS/ Tele-
fon/ Fax
Ort, Datum, Unterschrift / Localitate, data, semntura
WIDERSPRUCHSRECHT
Von Ihrem oben genannten Widerspruchsrecht knnen Sie bereits
jetzt im Folgenden oder auch spter jederzeit Gebrauch machen:
Ich widerspreche hiermit bereits jetzt der Verarbeitung und Nut-
zung meiner Daten zu Werbe- und Marketingzwecken
Ort, Datum, Unterschrift / Localitate, data, semntura
DECLARAIE DE CONSIMMNT
Subsemnatul / Subsemnata consimt ca Goethe-Institut s transmit
datele mele personale (datele) furnizate de mine la nscriere, precum
i cele rezultnd din aplicarea viitoarelor contracte ncheiate cu sub-
semnatul / subsemnata, n vederea stocrii acestora n baza central
de date a Goethe-Institut e. V. Cu sediul la Mnchen / Germania (Cen-
trala) i s coroboreze datele mai sus menionate cu alte eventuale
date personale disponibile, furnizate de mine anterior.
Consimt de asemenea ca, n afara derulrii contractelor ncheiate,
datele mele s fie utilizate de ctre Goethe-Institut i de ctre Centrala
Goethe-Institut pentru realizarea de studii de pia, precum i n sco-
puri de publicitate i marketing legate de serviciile oferite de Goethe-
Institut, n special, pentru a-mi transmite materiale promoionale sau
informaii, de exemplu noi oferte de cursuri ale Goethe-Institut (infor-
maii) prin pot, la adresa menionat de mine, sau - la cererea mea -
i telefonic, prin fax, e-mail sau prin SMS.
Datele privind examenele susinute de mine pot fi transmise Centralei
Goethe-Institut, stocate n arhiva central (maxim 10 ani) i utilizate n
vederea verificrii i emiterii de duplicate ale certificatelor. n msura
n care datele se refer la examene care acord soului / soiei dreptul
la stabilire n Republica Federal Germania, poate confirma, la solici-
tarea autoritilor germane, autenticitatea certificatului prezentat de
subsemnatul / subsemnata.
Datele mele nu vor putea fi utilizate de ctre Goethe-Institut n alte
scopuri dect cele menionate mai sus n prezenta declaraie i nici nu
pot fi transmise terilor cu excepia situaiei n care exist o suspiciune
ntemeiat de abuz asupra datelor.
Am luat la cunotin c pot revoca n orice moment permisiunea de
a-mi fi utilizate datele n scopuri de marketing i publicitate.
Da, doresc s mi fie transmise informaii i prin e-mail/SMS/
telefon/fax
DREPTUL DE REVOCARE
Putei face uz de dreptul de revocare mai sus menionat fie acum,
fie la orice alt moment ulterior:
Prin prezenta revoc acum dreptul de a-mi fi procesate i utilizate
datele n scopuri de marketing i publicitate