A ESTRUTURA DA SESSO NA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

Quando o paciente procura uma terapia, apresenta sintomas psicolgicos e/ou fisiolgicos e,
normalmente no sabe o que est acontecendo com ele e como sair da situao. No sabe como
melhorar.
Se o terapeuta assume o comando no incio da terapia, norteando-o e auxiliando-o na resoluo
de problemas, o processo teraputico tende a ser mais eficaz e eficiente.
Para que o paciente saiba o que est acontecendo com ele e que nada mgica em psicoterapia,
a estrutura da sesso uma importante ferramenta da qual o terapeuta cognitivo-comportamental
no pode abrir mo.
A Terapia Cognitivo Comportamental uma terapia educativa e orientada para a resoluo de
problemas atuais, por isso, o seu foco no presente.
O que se quer que o paciente saiba o que est acontecendo com ele, por que est acontecendo
e como melhorar. Para isso, tornar o processo teraputico compreensvel para ele
indispensvel.
Estruturar a sesso facilita a compreenso do que est acontecendo no decorrer da terapia, e de
como os seus problemas sero solucionados e os transtornos tratados, tornando a prpria
estruturao da consulta psicoeducativa.
Padronizar as sesses facilita o cumprimento tanto da compreenso quanto da eficcia do
processo teraputico. Se a estruturao da sesso bem utilizada, torna a terapia mais eficiente
possvel, tanto em tempo de terapia quanto em remisso dos sintomas e resoluo de problemas.
A busca da psicoterapia representa a busca de orientao para a resoluo de um problema.
importante que o paciente se sinta orientado a essa resoluo, que ele consiga perceber e avaliar
o sucesso ou no da terapia e, desta forma, manter a orientao ou mud-la. Para que isso seja
possvel, faz-se necessrio o estabelecimento de metas que devem ser mensurveis, e o mais
expresso em atos e comportamentos possveis, facilitado o cumprimento, anlise e avaliao por
parte da dupla teraputica paciente/terapeuta.
Estruturar a sesso gera esperana no paciente. Seguindo os padres da sesso, possvel
mostrar ao paciente a evoluo do problema entre uma sesso e outra. Dessa forma o paciente
v, sente e conclui o progresso ou no da terapia, desenvolvendo esperana na sua melhora ou a
possibilidade de avaliao do processo terap6eutico em caso de ineficincia.
Uma vez estabelecidas metas teraputica em conjunto (paciente e terapeuta), seguir um padro
entre as sesses auxilia a manter os encontros focados no atendimento dessas metas,
aumentando a sensao de progresso teraputico. Por fim, estruturar promove a aprendizagem
das habilidades da TCC para que o paciente seja o seu prprio terapeuta.

ESTRUTURA PADRO DAS SESSES

 Avaliar o humor
Breve atualizao (medicao, uso de drogas, sintomas do transtorno)
Realizar uma ponte com a sesso anterior
Estabelecer a agenda
Revisar a tarefa de casa
Resumir a sesso e dar e solicitar feedback.

Esses tpicos no so imutveis. H quem modifique a ordem, mas no deixe de abordar

todos os tpicos.

1- Avaliar o humor:
A resposta emocional de um estmulo, depender de como foi feito o processamento da
informao. Dessa forma, saber como a pessoa est s sentindo, por perguntas
relacionadas ao seu humor, aproxima o terapeuta de pensamentos funcionais ou
disfuncionais do seu paciente, alm de servir como parmetro para saber se o paciente se
sente melhor (se melhorou o humor) at o final da sesso.
Tende a ser rpida: de um a cinco minutos.
H duas formas de avaliar o humor:
a) Escalas e inventrios
b) Subjetivamente.

a) Inventrio de depresso de Beck autoaplicvel e demanda pouco tempo para

aplicao e correo. O paciente pode responder ao Inventrio de depresso de Beck,
enquanto espera ser atendido. Avaliar o humor antes do incio da sesso tambm pode
alterar o objetivo da sesso que j havia sido planejado Ex, idias suicidas.
Tambm importante para se definir os itens a serem abordados na sesso.
b) Perguntar diretamente como o paciente est, se desde a ltima sesso como est se
sentindo. O risco o paciente responder estou bemou estou mal e o terapeuta no
saber quo bem ou mal ele est. Para minimizar tal fato, importante que se
transforme essa resposta em nmeros. Numa escala de zero a dez, ou de zero a cem,
sendo zero o pior humor que j teve e dez ou cem o melhor que j teve, que nota daria
para o seu humor hoje, ou nesta semana? dessa forma e possvel saber o quo bem
ou mal ele est e comparar com os resultados das sesses anteriores.
Avaliar o humor no incio da sesso pode definir um rumo diferente do esperado para
a sesso. O terapeuta que ignora a avaliao do humor tende a perder sutilezas
 importantes na consulta, alm de no reconhecer inicialmente o estado emocional do
paciente, o que pode levar a um prejuzo na relao teraputica.

2- Breve atualizao:
Trata-se de uma miniavaliao para se ter o acompanhamento adequado da evoluo do
paciente. O terapeuta deve fazer perguntas sobre o uso de medicao, de drogas e outras
questes que podem afetar o funcionamento cognitivo, alm da atualizao dos sintomas
apresentados pelo paciente. Tem o objetivo de identificar possveis comportamentos que
prejudicam o avano da terapia, quanto para ver a eficcia das tcnicas utilizadas na
sesso e durante elas.
Com relao ao uso de medicao importante estar atualizando as informaes para
saber se o paciente continua fazendo uso, seus efeitos colaterais, etc. tambm
importante para verificar a existncia de pensamentos distorcidos quanto ao remdio.
Identificar os pensamentos e modific-los pode ser um timo objetivo da sesso, auxilindo
na melhora do paciente.
Quanto ao uso de drogas, se o tratamento diz respeito ao uso atualizaes de quantidades
e tipos utilizados se faz necessrio. Mas se o objetivo da terapia no o tratamento do uso
ou abuso, importante saber em funo das alteraes das funes cognitivas
(orientao, ateno, linguagem) que tal uso pode acarretar. Saber das limitaes
cognitivas do paciente.
Com relao aos sintomas do transtorno, a breve atualizao permite saber se a terapia
est gerando uma resposta teraputica. possvel avaliar o transtorno, utilizando uma
escala de inventrio ou perguntando diretamente ao paciente.
3- Ponte com a sesso anterior.
A TCC organizada em sesses iniciais, intermedirias e finais. Em cada uma das etapas
h diferenas quanto postura do terapeuta e do paciente e quanto ao contedo abordado
e como a abordagem feita.
Nas primeiras sesses o terapeuta mais ativo e norteador do que o paciente. O terapeuta
educa sobre o transtorno e a TCC, fazendo com que o paciente compreenda o que est
acontecendo com ele e como fazer para melhorar.
Na fase intermediria, a responsabilidade pela conduo da terapia dividida entre
paciente e terapeuta. O paciente, mais educado quanto ao transtorno e a TCC,
estimulado a contribuir de forma mais ativa nos rumos da terapia.
Na fase final o paciente muito mais ativo que o terapeuta, j que teria os instrumentos
necessrios de anlise e modificao de pensamento. marcada por tcnicas de
preveno recada.
 Para que a terapia tenha sentido, importante eu cada sesso seja ligada s outras.
Pequenos resumos no decorrer da sesso (culminando com o resumo final de cada
encontro) auxiliam na compreenso do andamento da terapia.
Mas para que haja a sensao de continuidade, indispensvel que o terapeuta estimule
com a sesso anterior. Essa ponte mantm a terapia focada em pontos-chaves ou
intervenes-chaves que perpassam por diversas sesses.
A utilizao, pelo paciente de um bloco de notas no decorrer das sesses uma tima
ferramenta. Neste bloco, o terapeuta estimula o paciente a escrever pontos importantes
trabalhados na consulta, alm de tarefas a serem feitas, resumos e avaliaes gerais. Ele
serve como ferramenta psicoeducativa que o paciente pode acessar quando for preciso.
Na fase inicial, quem faz a ponte com a sesso anterior o prprio terapeuta, embasado
em suas prprias anotaes sobre o paciente.
Na fase intermediria o terapeuta incentiva o paciente a fazer a ponte atravs das
anotaes que o paciente fez e as complementa, se for necessrio.
Na fase final, o paciente por si s faz a ponte com a sesso anterior.
Essa ponte, motiva o paciente a se preparar para a sesso atual, antes mesmo de ela
comear.
Fazer a ponte entre as sesses simples e deve ser rpido, para no tomar muito o tempo
da sesso atual.
Nas sesses inicias o terapeuta faz a ponte e nas demais estimula que o paciente o faa.
Lembra do que vimos na sesso anterior? Voc anotou algo, poderamos fazer um
resumo? ou fazendo uma ponte com a sesso anterior, o que voc destacaria nela?
A diferena entre as sesses intermedirias e finais est na postura do terapeuta de
resumir e falar mais sobre a sesso anterior no incio e falar menos, deixando a
responsabilidade para o paciente, no final.

4- Estabelecer agenda.
Uma das crticas que se faz TCC, o estabelecimento de uma agenda que determina
sobre o que se falar na sesso. Queixa-se que isso poderia limitar o que o paciente
poderia falar, deixando de ser teraputico e dando a impresso de que a consulta muito
mais uma reunio do que uma terapia. Para esclarecer tais crticas apresenta-se o
argumento de que o objetivo de estabelecer o que se falar na sesso justamente
oportunizar ao paciente que fale daquilo que realmente tem a ver com o problema e com o
cumprimento de suas metas teraputicas.
A agenda uma organizao dos assuntos, para que todos sejam abordados e no se
fique com a sensao de que se dedicou longo tempo falando de um assunto sem
importncia, enquanto o tema importante ficou para a sesso seguinte. A agenda vem para
 otimizar o tempo da sesso. No entanto, ela no rgida e imutvel. Estimula-se, enquanto
se faz a agenda, que o paciente altere os tpicos se assim achar necessrio, e a dupla
teraputica estiver de acordo. A falha no estabelecimento da agenda pode gerar um
discurso improdutivo e vago durante a sesso, auxiliando em pouco ou nada para a
resposta da terapia. importante que o paciente seja instrudo, no incio da TCC, quanto
aos benefcios de preparar uma agenda produtiva. E, para que ela seja eficaz importante
que apresente algumas caractersticas.
a) Os tpicos devem relacionar-se diretamente s metas gerais da terapia, tendo o cuidado
de no colocar muitos tpicos para a discusso. Beck sugere de dois a trs
b) Os tpicos devem ser especficos, mensurveis e focados na resoluo de problemas. Ex.
desenvolver maneira de enfrentar a irritao da me, dificuldades de seguir dietas,
organizar-se para cumprir as tarefas do trabalho, etc.
c) Os tpicos podem ser abordados numa nica sesso havendo boa probabilidade de que
se tire algum benefcio. Paciente e terapeuta devem ter a sensao de que esto
avanando, evoluindo, entre uma sesso e outra.
d) Os tpicos contm objetivos atingveis, logo, realistas.
Ao definir a agenda, o terapeuta deve saber que estrutura demais pode ser algo ruim.
Essas estruturas e roteiros no so imutveis e sim, norteadores. Se na discusso de um
tpico a anlise do pensamento levou ativao de uma crena com forte carga
emocional, ou avaliou-se uma forte ideao suicida (por ex.), o correto esquecer a
agenda e focar essa situao que se apresenta, independentemente de isso tomar todo o
tempo da consulta.
A agenda pode ser estabelecida desde o incio da sesso, ao avaliar o humor. O mais
importante ter o cuidado de traduzir em tpicos os assuntos que o paciente e o terapeuta
desejam abordar na sesso.

5- Revisar a tarefa de casa da sesso anterior e estabelecer nova tarefa de casa.

Pode-se tambm utilizar os termos exerccios entre as sesses, tarefas teraputicas,
atividades para a semana. O importante estar atento resistncia do paciente quanto
realizao da tarefa de casa. Se o motivo da resistncia for os pensamentos que o termo
evoca no paciente, o melhor modificar o termo para algum que o paciente aceite
diminuindo, desta forma a resistncia aos exerccios. H outros motivos pelos quais o
paciente no quer realizar as tarefas. O terapeuta deve estar atento para isso para corrigir
distores com relao a essa ferramenta.
Propor tarefas a serem feitas entre as sesses possibilita que o paciente pense e aja
sobre o que se conversou e definiu na sesso anterior, levando a terapia para o cotidiano,
tornando-a uma prtica diria. (e no semanal). Isso melhora o resulta visto nas sesses,
 acelerando o processo teraputico. Fazer tarefa de casa regularmente apresenta maior
melhora. Do que no fazer.
O objetivo principal da tarefa de casa desenvolver habilidades em TCC para lidar com
problemas em situaes reais (no necessariamente com memrias e representaes).
Antes de revisar a agenda o terapeuta revisa a tarefa de casa elaborada na sesso
anterior. importante sempre revis-la. Sua no reviso pode desestimular o paciente a
continuar fazendo-a.
Para que o terapeuta no esquea, convm anotar que tarefa foi elaborada na sesso
anterior, para posterior reviso.
Embora a tarefa de casa seja colocada entre os ltimos itens da estrutura da sesso, ela
definida no decorrer da sesso. Os cuidados que deve ter de definir a tarefa juntamente
com o paciente (no impor ou determinar, mas definir) e estabelecer tarefas que possam
ser cumpridas pelo paciente de acordo com sua situao atual. Definir muitas tarefas ou
definir tarefas complicadas demais, faz com que o paciente se desmotive, inutilizando a
ferramenta. Alm do mais a no execuo da tarefa por este motivo pode provocar no
paciente pensamentos do tipo eu no presto para nada mesmo, nem a tarefa das sesses
eu consigo fazer. Esses pensamentos no contribuem para a resoluo dos problemas do
paciente. O terapeuta deve estar atento a isto.
Outro aspecto para elaborar uma tarefa fazer com que ela v ao encontro das metas da
terapia. No se deve propor tarefas apenas para propor; elas tem que estar em sintonia
com todo o processo teraputico.

6- Discutir os tpicos da agenda e utilizar ferramentas teraputicas

Nesse momento da sesso, que dura aproximadamente 30 minutos, os t[opicos definidos
para a agenda so abordados sempre com o objetivo de desenvolver melhoras no
sentimento, pensamento ou comportamento do paciente. As diversas tcnicas de TCC so
utilizadas nesse momento na sesso, tais como flecha descendente,, registro de
pensamentos disfuncionais, balana decisional (vantagens e desvantagens), cartes
lembretes, respirao e relaxamento, soluo de problemas. importante que o terapeuta
tenha o controle do tempo da sesso. Se ele perceber que no conseguir falar sobre
todos os tpicos, deve informar ao paciente, para que determinem, juntos, quais tpicos
devero ser abordados no tempo restante.
Um tpico deve ser mantido at que a interveno produza resultados (como modificao
do pensamento, alvio do sentimento), um plano de ao seja desenvolvido e determinado
como tarefa de casa ou um experimento possa ser realizado.

7- Resumir a sesso e dar e receber feedback

H dois tipos de resumo no decorrer da sesso: pequenos resumos no final de cada etapa
ou tpico da sesso e o resumo final.
Ambos so realizados com fins educativos, para promover compreenso, estmulo e
relao teraputica.
Como a TCC se trata de uma terapia educativa e orientada para a resoluo de problemas,
e importante que o paciente compreenda o que se est trabalhando e o porqu, tanto nos
momentos em que se fala do modelo cognitivo, quanto em que se fala da estrutura da
sesso ou do transtorno que ele apresenta.
Fazer pequenos resumos auxilia na compreenso do problema e da terapia. H situao
em que o paciente no se expressa direito ou tem dificuldade de falar sobre o problema.
Nessas situaes, um bom resumo no final do tpico ajuda na compreenso do que se
quis falar, diminuindo as suposies e possveis resistncias ou desmotivaes quanto
terapia.
O terapeuta no deve supor o que est acontecendo com seu paciente. Ele deve saber.
Para isso, s perguntando e obtendo resposta. Se a resposta no for compreensvel, um
resumo do que o paciente disse estimula-o a se expressar de uma forma melhor para o
terapeuta.
Pequenos resumos tambm demonstram ao paciente o quanto o terapeuta est
interessado nele e na busca de soluo para o seu problema. Eles agem como ferramenta
motivadora e de melhora na relao teraputica.
A diferena entre os resumos durante e o final da sesso no o tamanho e sim a forma.
Nos resumos finais, busca-se no ativar pensamentos disfuncionais do paciente, servindo
como ferramenta para clarear os aspectos mais importantes da sesso de um modo
otimista, desenvolvendo a esperana.
Nos resumos durante a sesso pode-se ativar os pensamentos disfuncionais para serem
trabalhados no decorrer da sesso.
importante buscar um resumo final otimista, porm realista.
A sesso deve ser organizada de modo a ter cinco minutos finais para resumo e feedback.
Nas sesses inicias o terapeuta faz o resumo. Nas intermedirias e finais, ele solicita que o
paciente o faa. O terapeuta, no entanto, pode complementar quando necessrio.