Вы находитесь на странице: 1из 12

Lineamientos preliminares de vigilancia de microcefalia en

recin nacidos en entornos con riesgo de circulacin de virus


Zika.
21 de enero de 2016

Estas recomendaciones preliminares han sido elaboradas por el equipo de la OPS/OMS con el
asesoramiento de expertos, basado en los datos y evidencias disponibles en el momento
actual. Este documento se podr revisar y actualizar a la luz de nuevas evidencias que puedan
surgir.

TABLA DE CONTENIDO
I.- Justificacin

II.- Antecedentes epidemiolgicos

III.-Propuesta de objetivos de la vigilancia de microcefalia

IV.- Recomendaciones generales sobre la vigilancia de microcefalia

V.- Definicin de caso de microcefalia

VI.- Anexos

a.-Tcnica de medicin del permetro ceflico


b.- Propuesta de ficha de vigilancia de microcefalias

c.- Curvas de crecimiento para recin nacidos de trmino y prematuros

JUSTIFICACIN
Ante el incremento de la notificacin de recin nacidos con microcefalia en zonas donde
circula el virus Zika y su posible relacin con este virus, la Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) emiti una alerta epidemiolgica el 1 de
diciembre de 20151. Dicha alerta recomienda a los Estados Miembros que establezcan y
mantengan la capacidad para detectar y confirmar casos de infeccin por virus Zika; preparen

1
http://bit.ly/1UnDkUQ

1
los servicios de salud ante una eventual demanda adicional en todos los niveles de atencin,
incluyendo servicios especializados para sndromes neurolgicos, as como tambin que
fortalezcan las actividades de consulta y control prenatal.

La OPS/OMS junto con expertos en vigilancia de defectos congnitos, a partir de la evidencia


disponible, del anlisis de las estrategias en curso en zonas con incremento en la prevalencia
de microcefalia congnita y otras manifestaciones, presenta la siguiente propuesta para la
implementacin de acciones de vigilancia de recin nacidos con microcefalia y otras
condiciones asociadas en zonas donde circula el virus Zika. Los criterios y orientaciones
presentados surgen de la informacin disponible a partir de la experiencia de Brasil, as como
de bibliografa especfica y del consenso de expertos en epidemiologa y vigilancia de defectos
congnitos.

Este documento brinda los lineamientos para el diseo e implementacin de acciones


orientadas a la vigilancia de microcefalia y otras condiciones asociadas. Dichos lineamientos se
dirigen a los responsables de la implementacin de la vigilancia de salud pblica en los
Ministerios de Salud de los pases y promueven la utilizacin de criterios armonizados en
trminos de definiciones operativas y estrategias.

Si bien el presente documento se focaliza en el evento microcefalia, se enmarca a su vez en un


proceso ms amplio que se ha iniciado en la Regin en trminos de la vigilancia de defectos
congnitos, en virtud de la carga de morbilidad y mortalidad (las malformaciones congnitas
constituyen la segunda causa de mortalidad infantil en la Regin de las Amricas) que estos
representan. Este proceso se orienta a fortalecer la identificacin de los defectos congnitos
en la planificacin e implementacin de acciones de salud pblica, entre ellos su vigilancia.

En la Regin de las Amricas, existen registros y programas de vigilancia de defectos


congnitos consolidados y que han contribuido a la valoracin de la importancia en trminos
epidemiolgicos de los defectos congnitos as como en la identificacin de condiciones
asociadas y resultado de intervenciones especficas.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Transmisin autctona de virus Zika

Desde febrero de 2014 hasta enero de 2016, veintin pases y territorios confirmaron
circulacin autctona de virus Zika (ZIKV): Barbados, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile (Isla de
Pascua), Ecuador, El Salvador, Guadalupe, Guatemala, Guyana, Guyana Francesa, Hait,

2
Honduras, Martinica, Mxico, Panam, Paraguay, Puerto Rico, San Martin, Surinam y
Venezuela. En solo tres meses, entre noviembre de 2015 y enero de 2016, la transmisin local
del virus se detect en 16 nuevos pases y territorios.

Incremento de microcefalias y otras anomalas congnitas

En octubre de 2015, Brasil notific la deteccin de un incremento inusual de recin nacidos


con microcefalia en el estado de Pernambuco, en el noreste del pas. Hasta la semana
epidemiolgica 1 de 2016, se registraron 3.530 casos sospechosos de microcefalia, incluidos 46
fallecidos, en 20 estados y el Distrito Federal.

En enero de 2016, se inform sobre la deteccin de lesiones oculares (regin macular) en tres
recin nacidos con microcefalia y calcificaciones cerebrales en los que se presume infeccin
intrauterina por virus Zika.

Evidencia de transmisin vertical del virus Zika

En enero de 2016, el Ministerio de Salud de Brasil inform sobre la deteccin de genoma de


virus Zika, a travs de la tcnica RT-PCR, en cuatro casos de malformacin congnita del estado
de Rio Grande do Norte. Los casos corresponden a dos abortos y a dos recin nacidos a
trmino (37 y 42 semanas de gestacin respectivamente) que fallecieron en las primeras 24
horas de vida. Las muestras de tejido de ambos recin nacidos resultaron adems positivas
para virus Zika a travs de inmunohistoqumica.

Esta evidencia se suma al hallazgo que fue informado en la Alerta Epidemiolgica del 1 de
diciembre de 2015 respecto a la deteccin de genoma de virus Zika, a travs de la tcnica RT--
PCR, en fluido amnitico de dos embarazadas de Paraba, cuyos fetos presentaban
microcefalia de acuerdo a la ultrasonografa que se les haba realizado.

En enero, el laboratorio de ICC/Fiocruz, Paran confirm la presencia de virus en la placenta


procedente de una gestante de la Regin Nordeste de Brasil, que sufri un aborto retenido en
el primer trimestre de embarazo.

PROPUESTA DE OBJETIVOS PARA LA VIGILANCIA


1.1 OBJETIVO GENERAL
Detectar y monitorear la prevalencia de microcefalias relacionada con el virus Zika.

1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Detectar un incremento inusual de microcefalias y otras anomalas congnitas


relacionadas con el virus Zika.

3
Monitorear la tendencia de microcefalia en el tiempo.

Diseminar los resultados de manera oportuna.

Proporcionar la base para la realizacin de estudios epidemiolgicos analticos (caso-


control y cohortes) que contribuyan a la identificacin y cuantificacin de factores de
riesgo asociados.

Proporcionar informacin a los servicios de atencin de salud especializados de


manera oportuna.

Generar informacin que contribuya a la caracterizacin de los casos.

RECOMENDACIONES GENERALES
En funcin del contexto en trminos del desarrollo de subsistemas de informacin, el pas
debe:
1. Definir el objetivo general y objetivos especficos de la vigilancia de microcefalia en
entornos con riesgo de circulacin de virus de Zika (ver como ejemplo los objetivos
planteados en estos lineamientos).

2. Disear un subsistema ad hoc dirigido especficamente a la vigilancia para la


identificacin de recin nacidos con microcefalia en entornos con riesgo de circulacin
de virus de Zika. Necesariamente, la vigilancia a implementar requiere incorporar
variables relacionadas con esta infeccin.
a. Definir a priori las herramientas de colecta de datos, el procedimiento y
circuitos de notificacin, las rutinas de consolidacin de bases de datos, el plan
de anlisis de los mismos2 y posterior diseminacin (soporte, estructura,
contenido, periodicidad), as como establecer formatos de salida de
informacin claros y consistentes en el tiempo, dirigidos a la comunicacin de
riesgo.
b. Planificar el control de calidad de los datos (incompletos, faltantes,
incorrectos, duplicados). Generar protocolos de revisin de los datos, con
monitoreo diario de los mismos, automatizado o manual.
c. Definir los aspectos que permitan la identificacin de los casos, pero a la vez
que garanticen la confidencialidad de los mismos.
d. Tales definiciones debern adecuarse a la situacin de los pases en trminos
de la disponibilidad de sistemas de vigilancia de defectos congnitos, otros
sistemas de vigilancia, etc.

3. Integrar dicho subsistema en las plataformas en uso de vigilancia en el pas.

2
Diferenciar claramente las variables clnico-epidemiolgicas de las administrativas para evitar un uso
incorrecto de las mismas (p.e., utilizar la variable fecha de notificacin para analizar los casos en el
tiempo, cuando lo correcto sera utilizar la fecha de nacimiento).

4
4. Garantizar que la informacin emanada por el sistema de vigilancia de microcefalia se
comparta con otros subsistemas relacionados (malformaciones congnitas,
enfermedades transmitidas por vectores, u otros).

IV.- Definicin de caso de microcefalia:


Microcefalia, incluida en el grupo de Malformaciones congnitas, deformaciones y
aberraciones cromosmicas en la Clasificacin Internacional de Enfermedades 10 Revisin,
con el cdigo Q02, se trata de una condicin en la que la circunferencia occipitofrontal es
menor de acuerdo a la que corresponde por edad y sexo.

En el caso de la definicin incluida en la publicacin Vigilancia de anomalas congnitas:


manual para gestores de programas3, se define microcefalia como un trastorno en el que el
permetro ceflico es al menos dos desviaciones estndar menor que el promedio para el sexo
y la edad. En algunos casos, se asocian alteraciones de la estructura del encfalo y problemas
del desarrollo neurolgico; la presencia de un permetro ceflico al menos dos desviaciones
estndar menor que la media para el sexo y la edad sin signos de anomalas estructurales del
encfalo no se considera una anomala mayor. Los valores de referencia del permetro ceflico
varan fundamentalmente segn edad gestacional al nacer y segn sexo.

En la alerta epidemiolgica emitida el 1 de Diciembre de 2015, la OPS/OMS recomendaba


utilizar como criterio un lmite de inclusin de -2 Desvos Estndar, como definicin transitoria.
En esta lnea, se recomienda considerar como criterio para la definicin de microcefalia
congnita un valor por debajo del Percentil 3 segn curvas de referencia especficas,
dependiendo de la edad gestacional y sexo. Asimismo se recomienda consignar el valor
absoluto de permetro ceflico en centmetros con un decimal, junto con el valor de percentil
correspondiente. A continuacin, para fcil referencia, se presentan los valores absolutos
correspondientes a los lmites de -2 DE y Percentil 3, segn sexo.

Tabla 1: Valores absolutos de las definiciones de microcefalia


Lmite de Inclusin Nias Nios

-2 DE 31,5 cm 31,9 cm

Percentil 3 31,6 cm 32,0 cm

Segn se observa en la tabla anterior, en recin nacidos de trmino la diferencia entre -2


desvos estndar y percentil 3 es mnima, sin embargo la expresin percentilar suele ser ms
fcilmente comprendida y frecuentemente utilizada por los equipos de salud en la Regin.

3
http://www.who.int/nutrition/publications/birthdefects_manual/es/

5
Por tanto, se propone definir microcefalia como la medicin de un permetro ceflico en
centmetros por debajo del Percentil 3 de curvas de referencia, medido al nacer y confirmado a
las 24 horas de nacimiento.

Cabe destacar que las definiciones consideradas en este documento se orientan a la vigilancia
en salud pblica, no implicando cambios en la prctica clnica.

Como se mencion, los valores deben estandarizarse segn


Al medir el permetro
edad gestacional. Para los recin nacidos a trmino se sugiere ceflico evitar el redondeo
a centmetros, registrar
utilizar curvas de crecimiento de la OMS segn sexo. En el caso
siempre un decimal.
de recin nacidos prematuros se deben utilizar referencias
especficas (Fenton, Estudio Intergrowth, etc.) segn edad
gestacional y sexo.

Recin nacido (o mortinato) con microcefalia: Recin nacido cuyo permetro ceflico al nacer
(confirmado a las 24 horas de vida) es inferior al Percentil 3 para la edad gestacional y sexo

Recin nacidos vivos con microcefalia asociada a la infeccin por virus Zika durante la
gestacin. Definiciones de caso sospechoso, confirmado y descartado a efectos de la
vigilancia45.

Caso sospechoso a efectos de vigilancia


- Recin nacidos vivos con menos de 37 semanas de edad gestacional que presenten
una medida de permetro ceflico por debajo del percentil 3, segn las curvas de
Fenton de acuerdo a edad gestacional y sexo.
- Recin nacido vivo con 37 semanas o ms de edad gestacional que presenten una
medida de permetro ceflico por debajo del percentil 3, segn las tablas de la OMS
para cada sexo.
Caso confirmado a efectos de vigilancia
- Recin nacido vivo de cualquier edad gestacional, clasificado como caso sospechoso de
microcefalia asociada a la infeccin por virus Zika, en quien se haya identificado el
virus Zika en muestras del RNV o de la madre (durante la gestacin)
O,
- Recin nacido vivo de cualquier edad gestacional, clasificado como caso sospechoso de
microcefalia posiblemente asociada con infeccin por virus Zika, con alteraciones
morfolgicas intracraneales diagnosticadas por cualquier mtodo de imagen, excluidas
otras posibles causas conocidas.
Caso de diagnstico descartado para vigilancia
- Caso registrado de recin nacido vivo de cualquier edad gestacional, clasificado como
caso sospechoso de microcefalia posiblemente asociada con infeccin por virus Zika,
con confirmacin de causa especfica, infecciosa o no, que no incluya la infeccin por
virus Zika en el recin nacido o la madre.

4
Estas definiciones se refieren exclusivamente a la vigilancia epidemiolgica de microcefalias asociadas
al virus Zika. El abordaje clnico de los recin nacidos con microcefalia no es objeto del presente
documento.
5
Adaptado del protocolo de vigilancia de microcefalia de Brasil.

6
PROCESO DE VIGILANCIA

En funcin de las caractersticas y/o desarrollo de los sistemas de vigilancia de cada pas se
proponen dos opciones de notificacin de eventos de microcefalia, resumidos en la tabla 1.

La opcin A se basa en la notificacin desde la maternidad o establecimiento de salud donde


ocurre el parto al servicio de vigilancia que corresponda de todo evento que cumpla la
definicin de caso confirmado a efectos de vigilancia.

La opcin B se basa en la notificacin desde la maternidad o establecimiento de salud donde


ocurre el parto al servicio de vigilancia que corresponda de todo evento que cumpla la
definicin de caso sospechoso de microcefalia a efectos de vigilancia.

En la opcin A, el sistema de vigilancia revisa si los datos del caso reportado cumplen los
criterios para incorporarse a la base de datos (completitud, consistencia, etc.) y procede a
darlo de alta en el sistema.

En la opcin B, el sistema de vigilancia da de alta provisionalmente el evento, como


sospechoso, e inicia un seguimiento en busca de pruebas diagnsticas que por inclusin o
exclusin califiquen al caso de microcefalia como relacionado con virus Zika o no. Este
seguimiento ha de realizarse en unidades especializadas que involucren valoracin clnica
(neurodesarrollo, gentica, etc.) y mtodos diagnsticos complementarios.

Tabla 1

Opcin Descripcin Procedimiento Ventajas Inconvenientes

A Notificacin de El sistema de vigilancia evala - Ms especfico. - Menos sensible.


CASOS si los datos del caso - Da ms - Menos oportuno
CONFIRMADOS reportado cumplen los responsabilidad a los - El control del
a efectos de criterios para incorporarse a servicios de salud. sistema de vigilancia
vigilancia la base de datos y procede a - Permite mayor es limitado.
darlo de alta en el sistema. eficiencia en el
anlisis de
informacin.

B Notificacin de El sistema de vigilancia da de - Ms sensible - Menos especfico


CASOS alta provisionalmente el - Permite mayor - Requiere mayor
SOSPECHOSOS evento, como sospechoso, e control del sistema esfuerzo del sistema
a efectos de inicia un seguimiento en de vigilancia de vigilancia
vigilancia. busca de pruebas
diagnsticas que por
inclusin o exclusin
califiquen al caso de
microcefalia como
relacionado con virus Zika o
no.

7
Estas propuestas para la vigilancia de microcefalia asociada a virus Zika se deben adaptar a la
realidad y entorno de cada pas y/o rea geogrfica. Se recomienda tras la implementacin
evaluar peridicamente el desempeo del sistema de vigilancia para introducir las
correcciones y mejoras que se precisen.

VI. BIBLIOGRAFA

OMS/CDC/ICBDSR. Vigilancia de anomalas congnitas: manual para gestores de


programas. Ginebra: Organizacion Mundial de la Salud, 2014. Disponible en:
http://www.who.int/nutrition/publications/birthdefects_manual/es/
WHO. International statistical classification of diseases and related health problems. -
10th revision, edition 2010. Geneva: WHO, 2010.
OPS. Sndrome neurolgico, anomalas congnitas e infeccin por virus Zika:
implicaciones para la salud pblica en las Amricas. Alerta Epidemiolgica 1 de
diciembre de 2015. Disponible en: http://bit.ly/1UnDkUQ
OMS. Patrones de Crecimiento Infantil: longitud /estatura para la edad, peso para la
edad, peso para la longitud, peso para la estatura e ndice de masa corporal para la
edad: resumen. Ginebra: OMS. Disponible en:
http://www.who.int/childgrowth/standards/es/
University of Calgary. Curvas de Crecimiento para recin nacidos prematuros. Calgary,
2013. Disponible en: http://ucalgary.ca/fenton/2013-languages
OPS. Sndrome neurolgico, anomalas congnitas e infeccin por virus Zika
Actualizacin Epidemiolgica. 17 de enero de 2016. Disponible en:
http://bit.ly/1K7Fs2M

8
VII.-ANEXOS
Anexo 1.-Tcnica de medicin del permetro ceflico

La medicin debe hacerse tomando la circunferencia occipitofrontalal nacer. En caso de


ajustarse a la definicin de caso debera confirmarse a las 24 horas de vida, para evitar los
efectos del modelaje.

El paciente debe tener la cabeza libre de cualquier objeto y de preferencia no debe de estar en
contacto con la cuna (se puede sentar sostenido por un observador distinto al que realiza la
medicin), lo ideal para realizar esta medicin es usar una cinta de tefln de 1.0 cm de grosor.
La cinta debe ser colocada en el permetro mximo de la cabeza y como referencia se utiliza el
punto mximo del occipucio y la glabela (en el entrecejo). La cinta debe de situarse en plano
horizontal, de manera tal que se encuentre a la misma altura de ambos lados de la cabeza. El
inicio de la cinta (donde se ubica el cero) debe coincidir con la parte frontal de la cabeza (el
entrecejo) y es ah donde se realiza la lectura. Se ejerce una leve presin al momento de tomar
la medicin para comprimir el pelo y ligeramente la piel. La medicin se aproxima al 0.1 cm
ms cercano. El resultado de la medicin se evala con las tablas de referencia ya
mencionadas.

Anexo 2.- Datos bsicos a contemplar en la vigilancia

A continuacin se proponen los siguientes datos esenciales a contemplar en el sistema de


vigilancia:

Identificacin del recin nacido

Nombre: Apellido 1: Apellido 2:

Numero ID (Documento, N Historia Clnica, etc.)

Sexo: (masculino, femenino, indeterminado, no consta)

Fecha de Nacimiento: (da/mes/ao)

Tipo de embarazo: (nico, Mltiple, no consta)

Edad gestacional al nacer: (en semanas completas)

Peso al nacer: (en gramos)

Talla al nacer: (en centmetros)

Permetro ceflico al nacer (en centmetros, con 1 decimal)

Permetro ceflico al nacer < -Percentil 3 (SI/NO)

9
Permetro ceflico a las 24 horas de nacer: (en centmetros, con 1 decimal)

Permetro ceflico a las 24 horas de nacer < Percentil 3 (SI/NO)

Referencia utilizada: (OMS, Fenton, Intergrowth, otra identificar)

Fecha de diagnstico de microcefalia relacionada con Zika: da/mes/ao

Resultado de estudio de neuroimagen (eco cerebral; RMN; TAC): (con hallazgos/sin hallazgos)
Observaciones:

Presenta el recin nacido otra anomala congnita (SI/NO)?

En el caso de respuesta afirmativa a la pregunta anterior, utilice un campo abierto para


describir todas las anomalas congnitas que presenta el recin nacido.

Describir todas aquellas particularidades, signos o sntomas que contribuyan a una mejor
caracterizacin de los casos.

Indique si se le tomaron muestras de tejido o sangre para identificar presencia del Zika:

Sangre: SI/NO y en caso afirmativo, resultado

Tejido: SI/NO y en caso afirmativo, resultado

Si se trata de un mortinato o un RNV que muere en las primeras horas de vida:

Se realiz autopsia? SI/NO

En caso afirmativo describir informe:

Identificacin de la Madre

Nombre: Apellido 1: Apellido 2:

Nmero de historia clnica:

Tipo de documento:

Nmero de Documento:

Fecha de nacimiento de la madre: da/mes/ao

Estado/Provincia/Departamento del domicilio:

Ciudad/Municipio del domicilio:

Barrio:

Cdigo Postal:

Direccin (Calle, avenida, camino):

Nmero:

10
Informacin de contacto

Telfonos de contacto de la madre (fijo o celular):

(de 2 personas cercanas)

1.-

2.-

Antecedentes de la madre
Embarazo y Parto

Present exantema durante la gestacin: SI/NO, elija el primero perodo de ocurrencia:

Realiz examen laboratorial para, por lo menos, uno de los STORCH, en el embarazo o post
parto:(Sfilis, Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovrus, Herpes virus). Obs.: si realiz escriba
los resultados en Observaciones Generales

Durante el embarazo tuvo diagnstico de

Dengue: Clnico Laboratorio

Chikungunya: Clnico Laboratorio

Zika: Clnico Laboratorio

Local de ocurrencia
Datos de la institucin de salud.

Nombre de la Institucin de salud:

Estado/Provincia/Departamento:

Ciudad/Municipio:

Direccin de la institucin de salud (calle, avenida y nmero):

Telfono de contacto de la institucin (fijo o celular):

Observaciones generales

Observaciones

INSTRUCTIVO: informe el resultado de los exmenes laboratoriales realizados para STORCH


(sfilis, toxoplasmosis, otras enfermedades infecciosas, rubola, citomegalovrus o herpes
virus); informe si se realiz examen para dengue, chikungunya o Zika virus; si el mdico
sospech clnicamente de Zika virus u otras infecciones durante el embarazo; si tom

11
medicamentos durante el embarazo cules; si es usuaria de drogas cules y frecuencia;
conclusiones/en suma de exmenes de imagenologa (ecografa, ultrasonografa, resonancia,
tomografa) e informe si se observaron calcificaciones en los imgenes u otro dato relevante.

Total de caracteres restantes:

Notificador
Registre sus datos para que el equipo de vigilancia en salud pueda contactarlo/a.

Nombre y apellidos del notificador:

E-mail del notificador:

Telfono de contacto del notificador (fijo o celular):

Referencia del Recin nacido

Servicio al cual el recin nacido es referido para el seguimiento:

Informacin de contacto:

Anexo 3.- Datos bsicos a contemplar en la vigilancia

3.1.- Curvas de Fenton

Nios
Nias

3.2.- Curvas OMS

Nios
Nias

12