CLASE 14 Vascular: Patologa artica

23 de marzo de 2016 Dr. Gustavo Seplveda

PATOLOGA ARTICA
Dr. Gustavo Seplveda

INTORDUCCIN Arteriografa:

La ciruga vascular es una especialidad dedicada al estudio de

las enfermedades de las arterias, venas y linfticos, y su
tratamiento mdico quirrgico.

Existe una circulacin menor (pulmones-corazn) y una mayor

(corazn-resto del cuerpo). Ambas circulaciones se encuentran
integradas, por lo que si una patologa afecta un sistema
afectar de algn modo al otro

El sistema venoso es el sistema de capacitancia, aquel que ms

volumen aporta a la capacidad del volumen sanguneo.

Figura 3: Arteriografa, se puede ver que se utiliza un catter

especial llamado Pig Tail (que tiene un colita de chancho en
la punta. Se pueden ver las arterias renales, la aorta infra renal,
hasta su bifurcacin a nivel del ombligo en la iliaca comn
izquierda y derecha. En este paciente se observa una pared que
no es lisa, con calcificaciones.

Estudio invasivo que ocupa un medio de contraste. La aorta se

Figura 1: Distribucin del volumen sanguneo.
Es importante saber las caractersticas del enfermo vascular,
sobre todo en patologas arteriales. Son pacientes
generalmente de edad avanzada con mltiples patologas
crnicas y con enfermedades asociadas.
Lo clsico es que llegue un paciente con un dedo isqumico,
como en la figura 2, con un poco de eritema, donde se visualizan
algunos signos de enfermedad arterial oclusiva; prdida de
fanreos, uas distrofias, piel de aspecto lisa y brillante.
Figura 2: Necrosis seca
En general la patologa arterial se puede clasificar en
obstructiva o aneurismtica.
Obstructiva
o Embolia: Trombo que viaja y se deposita en otra arteria
ms perifrica.
o Enfermedad de la pared
Arteriosclerosis: acumulacin de placas de calcio
y colesterol dentro de la arteria, que ocluye el
lumen
Arteritis: Por inflamacin del vaso, la pared se
agranda produciendo estreches del lumen
Aneurismtica: Dilatacin patolgica de la arteria. Pueden
ser fusiformes, saculares, etc.
divide a nivel del ombligo en las arterias iliacas y, a su vez, estas
se dividen en la iliaca hipogstrica y la iliaca externa, la que se
transforma en femoral comn a nivel del ligamento inguinal.
La angiografa no es el mejor mtodo para diagnosticar un
aneurisma (el mejor es el scanner) porque slo ve el lumen y no
la pared, la importancia de visualizar la pared radica en que hay
que recordar que los aneurismas pueden tener lo que se conoce
como trombo mural que es un depsito de elementos figurados
en la pared del vaso
ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO:
1. Ciruga abierta, directa o tradicional:
Tromboendarterectoma. Si se est ocluyendo una
arteria o en estenosis crtica, se abre la arteria y se
saca el trozo (placa) que est obstruyendo. Luego se
cierra con un parche. Se realiza en lesiones
circunscritas.
2. Bypass: Se hace puente en donde est obstruido con
algn conducto ya sea venoso o sintetico. En
disminucin por la terapia endovascular.
3. Emboloctoma: se realiza a travs de un baln fogarty,
donde lo que se hace es retirar el embolo o trombo
Figura4 Tromboendarterectoma.

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REPASO ANATOMICO

Aorta torcica

Figura 5. En la angiografa se ve una imagen como mascada

de manzana.

Figura 7: Aorta torcica. Se observa la raz aortica con la salida

de ambas coronarias; la aorta ascendente y el arco artico.
Contempla parte de la aorta descendente.

Figura 6. Angiografa de las extremidades, a nivel del hunter (a El Arco o cayado artico es el sitio donde nacen los vasos supra
nivel de la rodilla) se ve una oclusin de la arteria femoral articos (cartidas y subclavia). Despus de las coronarias, la
superficial, que es la que ms se compromete debido a que aorta dar como rama al tronco braquioceflico, el cual a poca
recibe mucho estrs tiende a torcerse a dicho nivel. distancia dar la arteria subclavia derecha y la cartida derecha.
Despus saldr la cartida izquierda y la subclavia izquierda.
CIRUGA ENDOVASCULAR Aorta Abdominal
Corresponde a un conjunto de tcnicas que mediante la puncin
o diseccin de un vaso y la introduccin de una serie de
instrumentos se logra una accin teraputica a distancia del
sitio de introduccin. Por lo que actualmente es a lo que apunta
la ciruga vascular, minimizando riesgos y obteniendo
resultados comparables a los de la ciruga abierta. Se han ido
creando salas de hemodinamia especiales para este tipo de
procedimientos.
Existen balones, stent, etc, que han ido remplazando a pinzas,
bistur, entre otros; cambiando as los pabellones, donde se
pueden operar pacientes y al mismo tiempo realizar
procedimientos endovasculares.

PATOLOGA DE LA AORTA

1. Aneurisma
2. Diseccin
3. lcera artica penetrante y hematoma intramural

Estas tres entidades (diseccin, ulcera aortica penetrante y

hematoma intramural) se ven en conjunto, porque se conjugan
en el Sd artico agudo, que es una de las patologas ms
importantes y mortales de la ciruga vascular perifrica Figura 8: Aorta abdominal

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Aorta abdominal Visceral: sitio donde nacen
ordenadamente desde arriba abajo: tronco celaco,
mesentrica superior, arterias renales y mesentrica
inferior.
Aorta abdominal Infrarrenal: bajo arterias renales, hasta
su bifurcacin a nivel del ombligo. El 80% de los
aneurismas se ubican en la regin de la aorta infrarrenal.
Figura 9. Anatoma de la aorta
1. ANEURISMA AORTICO
Proviene del Griego que significa dilatar. Galeno lo describi por
primera vez cuando las arterias se dilatan.
Es una dilatacin permanente de las 3 capas arteriales que
tiene, al menos, el 50 % de aumento en el dimetro, comparado
con el dimetro normal de la arteria en cuestin.
Es decir si la aorta mide 20 mm, por lo tanto una dilatacin sobre
30 mm se considera aneurisma
ECTASIA. Es una dilatacin arterial permanente menor del 50
% de aumento del dimetro de la arteria normal.
Epidemiologa
1 a 5 % de la poblacin general presenta aneurisma de la Aorta
abdominal. Se presenta mayoritariamente, entre un 5 a 9 %, en
la poblacin mayor de 65 aos con una tendencia del 10 %
hombres mayores de 70 aos (Gnero Masculino 4:1).
Existe un factor racial con mayor incidencia en la raza blanca.
La Incidencia por diagnstico aument 300%, principalmente
por el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas (Scanner,
ecografas, etc.), aumento de la expectativa de vida y desarrollo
de la ciruga vascular.
Patogenia:
No se sabe porque se producen aneurismas. En un principio se
pensaba que estaba relacionado a la ateroesclerosis (porque el
95% de los pacientes tenan ateoresclerosis), con el tiempo se
vio un predisposicin gentica relacionada con un defecto
enzimtico catalizado por el cobre asociado al cromosoma X. lo
que s est establecido es que se encuentran altos niveles de
proteasas, disminucin de las fibras elsticas, y tiene cierta
relacin con la teora de Laplace
Los altos niveles de proteasas, protenas que destruyen la
matriz de la pared de la Aorta y sus fibras elsticas, producen
debilidad de la pared. Yoshimura K et al., en el 2005, habl del
papel de las metaloproteinasas, que van destruyendo elastina y
se va reemplazando por colgeno, lo cual no tiene la misma
resistencia elstica, produciendo debilidad de la pared. En
ciertos pacientes que no pueden entrar a pabelln, se les deja
un Inhibidor de proteasas (Doxiciclina).
La Teora hemodinmica (LaPlace) se puede homologar la Ley
de LaPlace a lo que ocurre con los aneurismas. La tensin (T)
que se ejerce en los puntos de mayor dilatacin, es
inversamente proporcional al grosor de la pared, y directamente
proporcional al radio (R) y presin (Pr) que se ejerce dentro del
aneurisma, siendo el radio el factor ms importante, ya que
aumenta la tensin y por lo tanto la probabilidad de rotura. Los
aneurismas se rompen en el punto de mayor tensin (menor
grosor de pared y mayor dilatacin).
Factores asociados (factores de riesgo)
HTA
Dislipidemia
Tabaquismo (EPOC): Relacionado en un gran porcentaje.
Defectos genticos del tejido conectivo: Como el Sndrome
de Marfn, una colagenopata que puede producir
dilatacin en prcticamente toda la aorta
Ateroesclerosis (Coronaria, cerebral, perifrica EEII):
o 10% de aneurisma poseen Enfermedad
cerebrovascular.
o 25% de aneurisma poseen Enfermedad
extremidades inferiores.
Diabetes millitus
Insuficiencia renal
Clasificacin
Se puede clasificar de acuerdo a:
Forma
Fusiformes: Forma de hoja. Todos los aneurismas
propiamente tal son fusiformes
Saculares: Forma de saco, son ms peligrosos
porque su formacin es ms excntrica, por lo que
es ms fcil que se rompan. * esta es ms bien
la descripcin de una ulcera, que es una herida
de la aorta por dentro, produciendo un dedo
de guante
Estructura (segn compromiso de las 3 capas).
Falsos: (o pseudoaneurismas). No comprometen
las 3 capas, generalmente se ven en las
punciones, anastomosis y traumas en que se
forman orificios permanentes que permiten la
salida de sangre desde el vaso y los tejidos
circundantes forman una pseudocapa,
conteniendo la sangre. Son ms peligrosos
porque se rompen ms fcil y pueden embolizar
debido a que forman zonas de gran turbulencia.
Pueden aparecer en las suturas.
Verdaderos: Comprometen las 3 capas.
Asociado a enfermedades Tejido Conectivo: Sndrome
Marfn, Necrosis Qustica de la Media, S. Ehlers-Danlos
Mecnicos (tienen que ver ms con pseudoaneurismas)
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Post estenticos: la sangre al pasar por una
estenosis golpea las paredes que estn posterior
a sta y produce una dilatacin (como al regar,
uno aprieta la punta de la manguera y el chorro
aumenta su velocidad). Al ver una estrechez ms
una dilatacin en algn examen imagenolgico,
hay que clasificar esa lesin como
hemodinmicamente crtica o significativa (sobre
un 70% produce una alteracin en la arteria).
Anastomticos
Traumticos
Infecciosos: por Clamidias, Sfilis, Bacterias, Hongos
Inflamatorios
Aneurisma Disecante: El trmino no est bien utilizado,
ya que lo que se produce es primero una diseccin que
luego se dilata. Puede ocurrir al revs, pero no es lo ms
frecuente.
Aneurisma asociado al embarazo: Son aneurismas
relacionados con lo hormonal, principalmente a nivel
visceral. Esplnico, renal, etc.
Clnica:
La mayora se diagnostica como hallazgos (80 u 90% de los
pacientes) son asintomticos. Llega por otra causa y al
examen fsico se puede observar y palpar una masa pulstil a
nivel umbilical, paraumbilical o un poco ms arriba del ombligo.
Tambin se puede pesquisar con scanner y ecografas que
fueron pedidos por otra causa.
Sntomas:
Sntomas producidos por vecindad (raros). La mayora de
los aneurismas son infra renales, pudiendo comprimir la
vena renal, la vena cava, el duodeno (produciendo mal
vaciamiento gstrico)
Complicaciones:
o Rotura o fisura (son emergencias quirrgicas).
o Formacin de trombos, no son trombos
plaquetarios, por lo tanto no hay que anti coagular
al paciente, sino que es un trombo por depsito de
elementos figurados (o sedimentos). La
complicacin de estos trombos es que embolicen,
produciendo normalmente obstruccin de arterias
pequeas (generalmente en los dedos de los pies)
o Se pueden fistulizar en retroperitoneo, digestiva
(hemorragia digestiva sanguinante), vena cava
(produciendo IC derecha), bronquios (hemoptisis
masiva).
Examen fsico
Consiste en buscar una masa pulstil, generalmente est a nivel
periumbilical hacia el lado izquierdo.
Se debe sospechar principalmente en mayores de 70 aos que
estn hipotensos, plidos, taquicrdicos y con compromiso de
conciencia.
Auscultacin de soplos abdominales. Buscar soplos es una
condicin importante en el examen fsico vascular ya que estos
pacientes tienen estenosis en las arterias. Las turbulencias
pueden ser por patologa aneurismtica o por estenosis. Los
soplos pueden ser por elongacin de las arterias, lo cual no es
patolgico.
Imgenes
Radiografa de abdomen simple: Cada vez se hace menos,
pero se puede visualizar una calcificacin aneurismtica
(30-40%), y a partir de eso realizar un scanner o ecografa,
segn lo que tenga el paciente. Adems permite clasificarlo
segn su forma.
Ecografa abdominal: Mtodo diagnstico por excelencia,
es decir es el mtodo screening por todas sus
caractersticas (bueno, barato, no produce daos, no es
invasivo, reproducible, disponible). Se puede ver la masa,
el saco, etc. No es muy exacto, slo sirve para seguimiento
y pesquisa, pero es un examen de rigor y de screening.
Cuando el dimetro es mayor o igual a 4 cms, se debe pedir un
scanner para ver cul es el dimetro real, ya que es el dimetro
el que indica cuando operar. La ecografa puede ser bastante
certera, pudiendo dar una desviacin estndar de 5-10mm
mximo. Por lo que si tiene un aneurisma de 3,5 hasta 4 mm,
se puede seguir con ecografa, que es menos invasivo.
TAC: Gold-Standard. Orienta respecto a la anatoma, la
ubicacin, si tiene o no tiene trombos y si hay o no
estenosis.
o Caractersticas: Dimetro real, cuanto tiene de trombo,
compromiso de las iliacas, como est el cuello del
aneurisma (distancia entre las renales y el inicio del
aneurisma).
o Seguimiento
o Planificacin Ciruga, no todos los pacientes pueden
ser sometidos a ciruga endovascular, ya que
requieren cierta anatoma.
TAC Helicoidal: Nos da recontrucciones, y nos sirve para
terapia endovacular. Sirve para planificar la ciruga,
especficamente permite obtener medidas certeras para
poder escoger las prtesis ms adecuadas para el
tratamiento endovascular. Adems sirve para medir el
cuello, que indica la distancia que hay entre las arterias.
Angiografia: no nos sirve mucho, es un examen
complementario, sirve para planificar una ciruga o cuando
existe una patologa anexa por ejemplo: hipertensin
renovascular, enfermedad arterial oclusiva o tenga angina
mesentrica. Ms que nada est dirigido a descartar o
estudiar otras patologas anexas. Esto ocurre porque una
angiografa solo entrega informacin respecto al lumen
pero no como est la pared de la arteria pudiendo pasar por
desapercibido trombos murales. Es por esto que el scaner
es ms utilizado.
Historia natural
Cuando una dilatacin alcanza el tamao necesario para ser
llamado aneurisma, siempre tienden a crecer siendo la
velocidad es la que vara. Es importante tener presente que la
probabilidad de rotura est totalmente relacionada al dimetro
del aneurisma.
La incidencia de rotura a 5 aos:
< 5 cm: 0.25 %
5 cm: 25 %. Por lo tanto, este es el corte que define
si se opera o no.
En los pacientes sintomticos, la mortalidad es mayor con un
80% que fallece a 12 meses.
La siguiente imagen es sacada de un paper del The New
England, de 1990. A travs de varios estudios se determin que
el punto de inflexin se encontraba en los 5 cm.
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En el grfico observa porcentaje de probabilidad de rotura por
ao en relacin al dimetro del aneurisma. Antes de los 5 cm,
la probabilidad de que se rompa es cercana a 0. Cuando
alcanza los 5-6 cm, puede alcanzar un 15% por ao. La curva
aumenta de forma exponencial desde los 5 cms, por lo tanto
marca el punto donde existe un riesgo potencial y se requiere
tratamiento.
Figura 10. Esquema historia natural. Crecimiento exponencial
de los aneurismas con inflexin alrededor de los 5 cm.
Tambin hay estudios que han demostrado que depende de las
caractersticas del paciente, ya que no es lo mismo un
aneurisma de 4 cm en una mujer de 1,5m de estatura,
comparado con un hombre de 2m de estatura con un aneurisma
de 5 cm. En este caso, lo ms probable es que la mujer sea la
que deba recibir tratamiento de forma temprana porque
seguramente su aneurisma en 5 aos va a crecer mucho ms.
Debe tenerse en consideracin que el punto de corte de 5 cm
est considerado en poblacin europea y norteamericana y
puede variar (por la diferencia de altura) con la poblacin
chilena.
Complicaciones
Trombosis: es poco probable en la aorta abdominal. Se ve
ms en los aneurismas poplteos producindose isquemias
agudas, ya que se trombosan y pueden llegar a generar
una lluvia de trombos hacia distal en la pierna. Estos son
muy difciles de resolver y suele ser la amputacin de la
extremidad la nica forma de tratamiento.
Embolias Distales: son ms frecuentes en los aneurismas
de la aorta abdominal. Se dan por pedazos del trombo
mural que se desprenden y se localizan en las arterias
digitales, generando el trash foot y el blue toe que son
lesiones por micro-embolias, generando dedos azules por
oclusin de estas arterias.
Se debe tener cuidado ya que son diagnsticos
diferenciales de isquemia aguda o crtica, pero la diferencia
es que estos pacientes tienen pulsos y dolor intenso. Estas
manifestaciones son parte de un sndrome, ya que tambin
se pueden dar en la enfermedad aorto-iliaca por
desprendimiento de pedacitos de calcio, colesterol (se
observa en pacientes con ateromatosis) que viajen a tapar
una arteria digital. En general son de buen pronstico, se
forma la escara que luego cae y se regenera, esto en caso
que el paciente no tenga enfermedad arterial oclusiva, pero
hay veces que hay formacin de escaras profundas que se
infectan pudiendo llegar a la amputacin.
Figura 11. Blue toe izquierda, Trash foot derecha.
Fisura: no es que se rompa, pero puede filtrar entremedio
de la pared y eso puede provocar dolor. Es un diagnostico
imagenolgico (filtracin de contraste).
Rotura: Forman hematomas retroperitoneales. Estos
pacientes son en general los que se salvan puesto que la
hemorragia queda contenida. Los que se rompen hacia la
cavidad abdominal, hacen un hemoperitoneo y se mueren
antes de poder llegar a la sala de operaciones.
Infeccin: Poco probable.
Fstulas aorto-entricas: se manifiesta clnicamente como
hemorragia digestiva masiva.
Fistula aorto-broquial/traqueal: se manifestar con
hemoptisis masivas.
Fstula aorto-cava: hay sobrecarga del ventrculo derecho,
aumento de la precarga y puede provocar insuficiencia
cardiaca derecha, manifestndose con ingurgitacin
yugular, congestin heptica descompensada y estado
hiperdinmico.
Figura 12. Aneurisma roto contenido. Se observa un hematoma
retroperitoneal. Se mueve el peritoneo hacia el costado y de esa
forma se ingresa al retroperitoneo y grandes vasos. Hay otros
abordajes por va retroperitoneal que se hacen desde el lado.
Indicacin quirrgica
1. Electiva
En general se habla de dimetro a 5 cm, pero no es
categrico (estos son los estndares en EEUU, en Chile
puede variar por las razones que se describieron
anteriormente). Depende tambin de la edad, si la
paciente tiene 60 aos, tambin se tiene que operar por la
tendencia de los aneurismas a crecer.
Crecimiento > de 0.5 cm en 6 meses, (cuadro de
crecimiento rpido)
Crecimiento > de 0.6 cm en 1 ao.
Dimetro a 4,5 cm en Jvenes.
Ruralidad, que el paciente se pueda perder y no se pueda
hacer el seguimiento, pero esto ocurre cada vez es menos.
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Procedimiento de revascularizacin asociado, por ejemplo
un paciente que tiene enfermedad aorto-iliaca o que tenga
una estrechez importante en el cono artico, se debe
operar y realizar un bypass aorto-bifemoral o aorto-biiliaco,
en esa circunstancia se repara el aneurisma
inmediatamente.
2. Urgencia: Infectado, Sintomtico, En expansin
3. Emergencia: Roto, Fistulizado
Tratamiento quirrgico
Charles Dubost fue el primero, en el ao 1951, en hacer de
forma exitosa una ciruga abierta de la aorta abdominal donde
se reemplaz esta con un trozo de tubo de tela.
Figura 13. Esquema de la ciruga realizada por Dubost.
La ciruga consiste en controlar la aorta bajo las arterias renales
mediante un clamp. Tambin se coloca uno en las arterias
iliacas, ya que existe flujo retrgrado, luego se abre el
aneurisma, saca el trombo mural y se reemplaza la aorta por un
tubo plstico; se sutura en ambos extremos de la aorta o se
anastomosa a las arterias iliacas, dependiendo del compromiso,
ya que en el 30% de los pacientes las iliacas tambin tienen
aneurisma. Luego se cubre la prtesis con las mismas capas de
la aorta que sobran para prevenir el contacto directo con el
intestino.
*Tiempo mximo de la ciruga es de 6-8hrs, por el clampeo que
se realiza para poder sacar el coagulo.
Figura 14. Esquema donde ejemplifica el procedimiento de la
ciruga. La imagen superior muestra la forma como se retira el
trombo mural de la aorta. La imagen inferior muestra la
introduccin de la prtesis y el posterior sellado con la misma
capa de la aorta.
Figura 15. Prtesis que se
utiliza generalmente, tubo
bifurcado como una Y
invertida. Consta en realizar
un Bypass aorto-bi-iliaco.
Tcnica quirrgica
1. Clsica
Transperitoneal: entra en la cavidad abdominal peritoneal.
Retroperitoneal: ciruga por detrs de la cavidad
peritoneal.
2. Endovascular
Procedimiento que se realiza bajo rayos donde se colocan
dispositivos a travs de 2 incisiones inguinales o incluso por va
percutnea. Se avanza por la iliaca va catter y se instalan las
endoprtesis que permiten dirigir el flujo. Se tapiza por dentro
para que el flujo de sangre se dirija por dentro de la prtesis y
no est en contacto con la pared de la aorta.
Figura 16. Esquema del procedimiento endovascular donde se
introduce una prtesis a travs de una gua.
Resultados (Morbimortalidad)
Electiva : Baja, entre 1 5 %
Urgencia : 15 18 %
Emergencia : 85 %
Se recomienda siempre hacerlos en forma electiva, ya que la
morbimortalidad es menor al 5%. Cuando es urgencia o una
emergencia, este porcentaje aumenta bastante.
Slo el 15% de los pacientes que tienen una rotura de un
aneurisma de la aorta abdominal en su casa alcanza a llegar a
la urgencia. De los que llegan a la urgencia solamente un 20%
alcanza a llegar a pabelln y de estos, solamente un 50% se
resuelve de manera exitosa. Es decir, la mortalidad es altsima,
por esta razn que cuando los aneurismas se diagnostican y
miden 5cms se deben operar.
Existen dispositivos avanzados, prtesis trimodulares que
tienen un cuerpo y dos extensiones, siendo la mayora de esta
manera. Para llevar a cabo la ciruga endovascular es necesario
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contar con cierta anatoma para que funcione: debe tener un
buen cuello (es la distancia que hay entre las arterias renales y
el comienzo del aneurisma) que permita fijar la prtesis a travs
de unos ganchos, por lo que se requiere entonces una aorta
sana para anclarse arriba y otra zona sana para anclarse abajo.
Lo ideal es que el cuello sea superior a 1,5cm.
Aparte de la longitud, se necesita que el cuello no tenga una
gran angulacin, por ejemplo con una angulacin en 90, ya que
es ms difcil realizar la intervencin. Adems, se requiere que
las iliacas estn en buen estado, que no sean tortuosas.
Cuando el aneurisma no tiene cuello se puede ocluir la arteria
subclavia y hacer un bypass carotido subclavio.
Un 30% de los pacientes tienen aneurismas iliacos cuando
tienen aneurismas abdominales, entonces hay otros
dispositivos ramificados para salvar las hipogstricas, o en
otros casos se puede sacrificar una hipogstrica y extender
hasta la iliaca externa.
As como existen en la parte abdominal, tambin existen en la
parte torcica, se realiza casi lo mismo, pero a nivel torcico.
Figura 17: prtesis de aorta torcica
A veces cuando hay una emergencia se sacrifica la subclavia,
pero si se tapa, es necesario revascularizarla mediante un
puente entre la cartida y la subclavia, esto con la finalidad de
preservar la irrigacin de la mdula. La mdula se irriga a travs
de unas ramas de la subclavia, de las arterias torcicas,
lumbares e hipogstricas, por eso se trata de mantener al
menos las hipogstricas y la subclavia permeables para
prevenir la isquemia medular, que es uno de los riesgos.
Actualmente estas cirugas se realizan en pabelln hibrido
donde a travs de una incisin se introducen los catteres. Se
debe ver dnde estn las arterias renales, ya que no se pueden
tapar. Se sube la prtesis y se despliega bajo rayos. La parte de
tela no debe quedar tapando las arterias viscerales,
generalmente las prtesis vienen con un stent que hace que se
fije. Normalmente se fija por la fuerza radial de la prtesis. As,
cada individuo necesita una prtesis distinta y hay que elegirla,
por esto es tan importante hacer angioTAC helicoidal o
angioTAC para ver cules son los dimetros.
Figura 18: Colocacin de prtesis, paso por paso
Se sella con una rama y luego se colocan extensiones para
sellar completamente el aneurisma y as excluirlo. Luego se
pasa un tipo de baln, que va a amoldar la prtesis hacia la
pared, para que quede fija y no filtre, ya que una de las
filtraciones o endoleak puede pasar hasta el saco y permitir que
siga creciendo, complicacin que no se desea. Hay 5 tipos de
endoleak y cada uno tiene su tratamiento, seguimiento y
complicacin en especfico. Por ejemplo, un paciente con
endoleak tipo 1 no puede salir de pabelln y debe ser reparado
de inmediato. Un tipo 2 se acepta ya que se trombosa al ao.
Figura 20: Endoleaks: Tipo I: causadas por fuga proximal al
anclaje (tipo Ia) o bien distal (Ib) al anclaje de la prtesis. Esto
puede ser causado por error al seleccionar la prtesis, error en
la implantacin o migracin de sta.
Tipo II: el aneurisma es perfundido por ramas laterales (ej.
Arteria lumbar o a. mesentrica inferior). Esta es la causa ms
comn de endoleak y se presenta en un15 a 20% de los casos
al seguimiento de la implantacin de una prtesis. Suelen
tratarse con seguimiento observando si hay crecimiento del
aneurisma. En muchos casos estas arteras se cierran
espontneamente.
Tipo III: ocurre fuga entre las uniones de los diferentes
componentes de la prtesis. Pueden solucionarse con baln
endovascular.
Tipo IV: escape de sangre a travs del material de la prtesis.
Cada vez ms infrecuente debido a la mejora en los materiales.
Tipo V: aumento del dimetro del aneurisma sin encontrarse
contraste fuera del stent. Se cree que se debe a un aumento de
la presin posterior a la ciruga endovascular del aneurisma.
*Esta prtesis no es reconocida como extraa porque es inerte.
La protesis es de PTFE (politetrafluoretileno) o de Dacrn y
generalmente los de metales son de acero inoxidable, que son
materiales inerte. Est estudiado que no produce rechazo, sin
embargo, pueden infectarse, ya sea porque el paciente tiene
una infeccin sistmica o puede tener una endocarditis
bacteriana. Normalmente no se opera a pacientes que estn
infectados.
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Figura 21. Estudio del 2010, donde se compara la ciruga
abierta con la ciruga endovascular. A grandes rasgos las dos
intervenciones no muestran grandes diferencias. Grfico A:
inicialmente hay una mortalidad es mayor en la tecnica
quirrgica abierta que en la endovascular. Grfico B: a mayor
plazo se puede ver una mayor taza de reintervencion con la
ciruga endovascular.
El Grfico B de la figura 21 muestra que un paciente que se
realizaba una ciruga abierta probablemente no tena que
operarse de nuevo. Por otro lado, pacientes que se sometieron
a terapia endovascular, en algunas circunstancias era necesario
hacer otro procedimiento a travs de la misma va. Esto gener
una gran discusin, ya que algunos pensaban que la ciruga
abierta era la mejor opcin, sin embargo, este trabajo no habla
de la morbimortalidad perioperatoria.
*Cmo se sospecha un paciente con aneurisma roto?
Existe una trada que es shock, masa pulstil abdominal,
edad. Paciente con esta trada es un aneurisma roto hasta que
no se demuestre lo contrario y no se debe perder tiempo
pidiendo TAC; se deriva en caso que no se pueda solucionar.
Hay que seguir el ABC y mantenerlo un poco hipotenso porque
de lo contrario puede sangrar ms. Es importante el traslado
pues entre ms tiempo pase, ms cambios se van produciendo,
como falla renal. Lo que mata a los pacientes es el post
operatorio y no el aneurisma roto propiamente tal.
Trada del aneurisma roto:
Shock
Masa pulstil abdominal
Edad
2. DISECCIN ARTICA
Se engloba dentro del sndrome artico agudo junto con la
lcera artica penetrante y el hematoma intramural tipo B.
Paciente con una historia de hipertensin severa que tiene un
dolor torcico (artico) muy intenso, agudo, lancinante,
desgarrante, pulstil y migratorio. Si el paciente refiere un dolor
torcico retroesternal irradiado al cuello, a la garganta o incluso
a la mandbula, se podra pensar es un infarto, pero tambin
puede ser un sndrome artico agudo que tiene la caracterstica
de estar probablemente afectada la aorta ascendente. Sin
embargo, si se irradia hacia la espalda y baja hacia la parte
lumbar se puede pensar que el segmento artico enfermo
puede ser la aorta descendente o la aorta abdominal. El 80%
de los pacientes con sndrome artico agudo presentan una
diseccin artica. La diseccin artica puede partir en la aorta
torcica, descender y llegar incluso a las femorales. Debido a
esto se le define como un dolor migratorio pues sigue el
recorrido de la aorta.
Definicin
Separacin de la tnica media artica de extensin
longitudinal y circunferencial variables. Puede tener
mltiples puertas de reentrada y salida. Generalmente las
disecciones son a nivel torcico. La mayora son disecciones de
tipo B, que es distal a la arteria subclavia, zona donde se diseca,
y puede llegar hasta las arterias iliacas o puede detenerse antes
de las arterias viscerales, pero en general la diseccin es
helicoidal.
Figura 22. Esquema de diseccin artica.
Diseccin, lcera y hematoma a veces son enfermedades que
se conjugan. Generalmente son arterias que tienen lceras y
sufren una diseccin.
Existe una puerta de entrada, se produce una rotura en la aorta
que generalmente est enferma. Recordar que la arteria tiene 3
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23 de marzo de 2016 Dr. Gustavo Seplveda
capas y el flujo de sangre ingresa por la pared de la arteria. Si
se realiza un corte en la arteria se observa como un can de
escopeta, se ven dos lmenes, donde est desplazado el
tabique de la ntima y parte de la media al centro. Se crean dos
lmenes donde uno corresponde al falso (que es el lumen
donde se mete la sangre anormalmente y que se aprecia ms
amplio) y el original, es decir, el verdadero. Generalmente el
lumen verdadero se colapsa frente al falso por una cosa de
hemodinmica y de fuerza, pues la pared del lumen verdadero
se pierde y se va hacia la lnea media, quedando solamente una
capa parcial de la aorta, razn por la que tiende a colapsar.
La diseccin en la mayora de los casos parte en la aorta
torcica. Tiene varias entradas y reentradas, por eso el
tratamiento de la diseccin es complejo. El objetivo del
tratamiento es que el falso lumen se trombose.
Figura 23. Puerta de entrada y reentrada en una diseccin
artica.
Figura 24. Se observa que se desprende parte de la capa ntima
(la media se puede desprender tambin) y se va hacia la lnea
media creando dos lmenes, donde generalmente el lumen
falso colapsa al verdadero. Esto tiene una importancia clnica,
porque se puede crear incluso una coartacin artica.
Causas
A parte de la falla estructural (alteracin expresin
gentica), los pacientes suelen tener arterosclerosis, lcera,
etc, que pueden predisponer el inicio de esta rotura. Adems, el
80% de estos pacientes son hipertenso y llegan generalmente
con crisis hipertensiva a urgencias.
Si el paciente llega hipotenso es muy probable que el aneurisma
ya se haya roto producto de un gran esfuerzo, cuando han
tenido algn problema, etc.
Ubicacin
El 98% de las disecciones estn a nivel torcico (Aorta
torcica), Y slo el 2%, bajo el diafragma, a nivel de la aorta
abdominal. Es poco frecuente que se diseque de la aorta
abdominal hacia abajo.
Clasificacin
Hay 2 tipos de clasificacin.
1. Bakey
Tipo I: desde la raz artica hacia distal.
Tipo II: desde la raz artica hasta la arteria
subclavia.
Tipo III: desde la subclavia hacia distal.
2. Stanford: Es la ms conocida y la que ms se ocupa.
Clasifica en A y B. Ms que nada el reparo anatmico es
la arteria sublclavia. Es importante porque el manejo es
distinto segn cada tipo.
Tipo A: Desde la raz artica a distal.
Tipo B: Cuando se diseca desde la subclavia hacia
distal.
Figura 25. Clasificacin de Bakey y de Stanford.
Clnica
Accidentes cerebros vasculares (AVE): Est presente en un
6% de los pacientes, cuando el compromiso o diseccin es
de tipo A, es decir, cuando se diseca desde la raz aortica,
da la vuelta por el cayado y puede comprometer los vasos
supra articos, como la cartida y producir una isquemia
cerebral. Se produce una isquemia hemodinmica, el lumen
falso colapsa al verdadero y de esta manera genera la
isquemia.
Afeccin medular (10%). Si la diseccin es muy extensa,
como por ejemplo compromiso de la subclavia, hipogstrica,
lumbares y torcicas, se puede comprometer la irrigacin de
la mdula y producir isquemia medular. Recordar que la
irrigacin de la mdula est principalmente a nivel de la
Aorta torcica y visceral.
IRA (22%), si compromete las arterias renales.
Isquemia intestinal o EEII (28%), si compromete la arteria
mesentrica superior o las iliacas, respectivamente.
Sndrome de Horner o alteracin cuerdas vocales.
Sndrome de la vena cava.
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Evolucin mejor bastante la parte torcica, pero la parte

Sin tratamiento, la tendencia es a dilatarse, diseccin o
romperse. Menos frecuente si el lumen falso se trombosa
(ocurre slo en el 10% de los pacientes). Esto es lo que se debe
conseguir y esmel objetivo del tratamiento, trombosar el falso
lumen para evitar que se complique, ya sea que se dilate y se
rompa o que siga disecando.
Slo se consigue en el 50% a 5 aos, es decir hay un 50% de
los pacientes que persiste con el lumen falso permeable y eso
puede aumentar las complicaciones. Cuando hay rotura, puede
producir Hemotrax o hemoperitoneo. Va a haber hipotensin y
dolor.
La diseccin aguda de aorta torcica no tratada provoca una
mortalidad de 1-3% por hora.
visceral y abdominal persiste, esto sucede porque el
paciente tiene reentradas, probablemente en la renal
y antes de la divisin artica.
Se realiz by-pass cartido sublclavio, pensando en
que se va a tapar la aorta infrarrenal, entonces se
debe preservar la irrigacin de la medula porque ya
se haba tapado la subclavia con la emergencia inicial.
Luego se instal una prtesis a nivel abdominal. La
instalacin de la endoprtesis especfica es un stent
de diseccin que no tiene capa a nivel visceral para
expandir el verdadero lumen.
En el control, la aorta estaba completamente
remodelada, lo que antes estaba colapsado se
remodel hasta abajo. Hay una pequea fuga, pero
est estable. Este es un factor de buen pronstico.

El riesgo muerte sin tratamiento en tipo B se estima del 25% en

las primeras 24 horas, del 50% durante la primera semana, del 3. LCERA ARTICA PENETRANTE Y HEMATOMA
75% al mes y del 90% al ao. La muerte de los pacientes con INTRAMURAL TIPO B
diseccin artica est dado en el primer ao y principalmente
en las primeras horas. Si el paciente se mantiene estable en las
Definicin
primeras horas se podra tratar mdicamente al principio. Hay
trabajos que demuestran que la terapia endovascular mejora el
Hematoma: es una diseccin artica sin puerta de
pronstico futuro.
entrada. Es una hemorragia intraparietal, generalmente
Es mejor tratar una diseccin en agudo o subagudo
intramedial, contenida dentro de la propia pared artica.
inmediatamente que despus de dilatada en varios aos ms
lcera: placa aterosclertica que tras una erosin y
lleno de complicaciones. Cuando pasa de las 24 horas la
ulceracin inicial, rompe la lmina elstica interna y
mortalidad baja un poco, pero puede haber complicaciones a
penetra en la capa media.
largo plazo, donde lo ms importante es la dilatacin.
Es importante mencionar que las disecciones tipo A todas
deben ser tratadas de forma quirrgica. Las tipo B son ms
controversiales, pero en los ltimos trabajos se dice que deben
tratarse de forma quirrgica. Sin embargo, se mantiene la
indicacin de tratamiento mdico o quirrgico a eleccin del
tratante.

CASO CLINICO
Paciente de 59 aos con antecedentes de
hipertensin y tabaquismo crnico.
Lleg con un cuadro dolor retroesternal, transfixiante. Figura 26. Hematoma intramural de la aorta. La imagen se ve
El angioTAC mostr una diseccin tipo B. Un como una dona o una media luna.
hematoma periartico con compromiso de
emergencia de las arterias renales, mayor al lado Se dice que la lcera, el hematoma y la diseccin estn
izquierdo, del tronco celiaco y la arteria mesentrica interrelacionados, no se sabe si la diseccin parti con una
superior. Es decir, estaban comprometidos todos los ulcera o el hematoma es parte de la lcera.
vasos viscerales.
El Ecocardiograma transesofgico no mostr un En el TAC se ve como un dedo de guante y tiene riesgo de
compromiso de la vlvula ni de la aorta ascendente. rotura. Esto 100% hay que tratarlo. Hay ciertas medidas, pero
A veces las disecciones tipo B pueden hacer una depende del tamao generalmente, cuando la lcera artica
diseccin retrgrada y pueden comprometer la mide ms de 10 mm de profundidad y 20 mm de extensin tiene
vlvula. En tal caso hay que remplazar la vlvula y la indicacin quirrgica.
Aorta.
Se instal una prtesis en la aorta torcica para sellar
donde se inicia la diseccin y sacarlo de la
emergencia.
Se manej en la unidad coronaria. En el post
operatorio tuvo un manejo difcil, el paciente segua
hipertenso, con falla renal, ya que estaban
comprometidas las arterias renales (estaban
colapsadas), con disfuncin diastlica. Figura 26. Comparacin de los sd. articos agudos. En
Con el transcurso de los das mejor un poco la orden: diseccin artica, Hematoma intramural y Ulcera artica.
creatinina y se le tom un angioTAC de control,
despus de la colocacin de la endoprtesis, se

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