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EDITORIAL
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital de Viladecans, Barcelona, Espana
El concepto de ayuno preoperatorio surgi a mediados del con el fin de evitar la sed y el malestar de los pacientes.
siglo xix como medida preventiva para reducir los vmitos Noruega fue el primer pas en adoptar el ayuno de 8 h para
asociados al cloroformo. Lo curioso y, a la vez, contradic- slidos y de 2 h para lquidos azucarados. En 1999, la Socie-
torio, era que los mdicos de aquel entonces aconsejaban dad Americana de Anestesilogos (ASA)3 public unas nuevas
beber lquidos claros hasta pocas horas antes de la ciru- pautas de ayuno preoperatorio basndose en exhaustivos
ga, aun reconociendo que una ingesta reciente de comida estudios sobre fisiologa gstrica y metabolismo. A pesar de
aumentaba el riesgo de vmitos con la anestesia. Uno de que las difundi internacionalmente, y se aceptaron por los
ellos fue el cirujano britnico Joseph Lister, fundador de la beneficios que representaban, no fueron aplicadas por
medicina asptica y preventiva y tambin el autor de las la totalidad de los anestesilogos. En el 2011 estas guas
primeras guas de ayuno preoperatorio. Diferenciaba muy han sido revisadas y actualizadas por la misma Sociedad en
claramente el que no hubiera ningn contenido de slidos funcin de la evolucin de los conocimientos mdicos, tec-
en el estmago, pero consideraba saludable dar al paciente nologa y prctica clnica. Incluyen por tanto, las ltimas
una taza de t o consom 2 h antes de la ciruga1 . Esta recomendaciones sobre tiempos de ayuno preoperatorio y
prctica se mantuvo hasta despus de la II Guerra Mundial, administracin de frmacos destinados a reducir el riesgo
cuando Mendelson public 66 casos de broncoaspiracin en de aspiracin pulmonar en pacientes sanos que van a ser
pacientes obsttricas que recibieron anestesia con ter sin intervenidos de manera electiva con anestesia (general o
intubacin traqueal. Document detalladamente todas las regional), sedacin o analgesia. La ASA no incluye en sus
manifestaciones clnicas producidas por la aspiracin pul- guas a las pacientes obsttricas y aconseja modificar dichas
monar de contenido gstrico, lo que le vali el nombre de recomendaciones en enfermos en los que el manejo de la
sndrome de Mendelson (tos, cianosis, hipoxemia, taquip- va area pueda ser difcil o en los que presenten un retraso
nea, tiraje intercostal, sibilantes, estertores, crepitantes, en el vaciado gstrico, diabticos, obesos, embarazadas y
acidosis respiratoria-mixta, edema pulmonar y shock). Pos- enfermedades como hernia hiatal, reflujo gastroesofgico,
teriormente, se acept la conducta de no ingerir nada por leo u obstruccin intestinal4 .
va oral desde la medianoche en un intento de disminuir Los conocimientos actuales sobre fisiologa gstrica
el contenido y la acidez gstrica para impedir su potencial revelan que un ayuno prolongado facilita las condiciones
aspiracin pulmonar2 . favorables para el vmito y genera procesos catablicos que
Durante la dcada de 1990 se inici un cambio de mentali- se expresan en forma de insulinorresistencia, deshidratacin
dad. Se instaur con fuerza la posibilidad de ingerir lquidos y alteraciones de los niveles de glucemia5 .
El volumen del contenido gstrico depende de la secre-
cin gstrica continua (0,6 ml/kg/h), de la saliva deglutida
Correo electrnico: aat23865@yahoo.es (1 ml/kg/h), de los slidos y lquidos ingeridos y del ritmo
0034-9356/$ see front matter 2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.09.010
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de vaciamiento gstrico. El riesgo de neumonitis por aspi- electivas que requieran anestesia general, regional o
racin se incrementa con volmenes gstricos mayores de sedoanalgesia.
0,4 ml/kg y un pH por debajo de 2,5. En ayunas, el estmago 3) 6 h para la leche de vaca, frmulas infantiles y comida
segrega constantemente 5-15 ml/h de jugos gstricos, equi- ligera (pan o tostada o galleta o infusiones con o sin leche
valentes a 40-120 ml en 8 h (pH 1,5-2,2). Estas cifras superan descremada o zumos con pulpa y jalea.)
ampliamente los mrgenes mencionados como seguros para Se recomiendan 6 h de ayuno para la ingesta de leche
evitar la aspiracin pulmonar. Por el contrario, la ingesta de de vaca, frmulas lcteas infantiles y comida ligera para
agua o lquidos claros 2 h antes de la ciruga reduce significa- cirugas electivas que requieran de anestesia general,
tivamente el volumen y la acidez gstrica debido al efecto regional o sedoanalgesia.
de lavado y arrastre del cido clorhdrico y de la saliva hacia 4) 8 h para slidos (comida completa)
el duodeno. La evacuacin gstrica de los slidos depende de varios
Diversos aspectos se encuentran implicados en el vacia- factores: la motilidad gstrica, el contenido calrico del
miento gstrico: alimento y el volumen y la composicin del alimento. La
motilidad gstrica puede estar disminuida por factores
- La posicin del paciente: el decbito supino produce un como el miedo, dolor, infecciones, obstruccin intesti-
vaciado ms lento que la posicin de sentado o de pie; nal, diabetes, etc.
el decbito lateral derecho facilita un vaciado ms rpido Los caramelos, chupa-chups y chicles se incluyen en
que el decbito supino. este apartado y se aconseja evitarlos 8 h antes de la
Determinadas posiciones quirrgicas como las de Tren- ciruga.
delenburg, la de litotricia, la ginecolgica o la de Por tanto, se recomienda un ayuno de 8 h para la
nefrectoma pueden retrasar el vaciado gstrico. En los ingesta de slidos en aquellas intervenciones quirrgicas
ninos pequenos, tambin se observa este retraso en la que precisen de anestesia general, regional o sedoanal-
posicin de decbito lateral izquierdo. gesia.
- La glucemia mayor de 144 mg/dl disminuye el vaciamiento
gstrico.
- Los alimentos ricos en lpidos presentan unos tiempos de
vaciamiento muy lentos; por el contrario, los de las prote-
Recomendaciones farmacolgicas en el
nas suelen ser de los ms rpidos y los de los carbohidratos preoperatorio
muestran tiempos intermedios.
- Cuando se ingieren lquidos, estos se distribuyen rpi- 1) Estimulantes gastrointestinales (metoclopramida)
damente por todo el estmago y su vaciamiento es La administracin rutinaria preoperatoria de esti-
directamente proporcional al volumen presente en l. mulantes gastrointestinales no est recomendada para
- Determinados frmacos como los opiceos, agonistas reducir la incidencia de broncoaspiracin en pacientes
beta, antidepresivos tricclicos y nicotina pueden retrasar sin riesgo aparente.
el vaciado gstrico6,7 . 2) Frmacos que bloquean la secrecin gstrica (cimeti-
dina, famotidina, ranitidina, omeprazol, lansoprazol)
No se aconseja su empleo rutinario en pacientes qui-
Tiempos de ayuno quirrgico rrgicos sin riesgo aparente.
3) Frmacos anticidos (citrato sdico, bicarbonato sdico,
Segn las ltimas recomendaciones basadas en la evidencia trisilicato de magnesio)
cientfica se aconseja seguir los siguientes tiempos de ayuno No se ha demostrado que su uso rutinario disminuya el
quirrgico (tabla 1)4 : riesgo de broncoaspiracin en pacientes sin anteceden-
tes. nicamente se aconseja su administracin cuando
1) 2 h para lquidos claros (agua, infusiones, t claro, caf las indicaciones de su empleo sean diferentes a las espe-
negro, zumos colados sin pulpa, bebidas carbonatadas, cficas para reducir el riesgo de aspiracin pulmonar.
gelatina, caldo desgrasado y colado). No deben contener 4) Frmacos antiemticos (droperidol, ondansetrn)
ni protenas, ni grasas, ni tampoco alcohol. Si bien su administracin preoperatoria es til para
El vaciado de lquidos claros es pasivo, no necesita de reducir nuseas y vmitos en el postoperatorio, su
la motilidad gstrica y se completa en menos de 60 min. empleo rutinario en la prevencin de la broncoaspiracin
Los ninos sanos menores de 2 anos, pacientes entre 2 no est recomendado en pacientes sanos sin riesgo.
y 16 anos y adultos, pueden ingerir lquidos claros hasta 5) Frmacos anticolinrgicos (atropina, escopolamina, glu-
2 h antes de los procedimientos quirrgicos que requieran copirrolato).
anestesia general, regional o sedoanalgesia. No se recomienda su uso rutinario.
2) 4 h para leche materna. 6) Administracin preoperatoria de mltiples agentes
El vaciamiento gstrico de la leche vara segn su com- La combinacin de frmacos antihistamnicos H2
posicin. Aquellas que son a base de suero, como la leche (cimetidina, ranitidina) y estimulantes gastrointestinales
materna, se vacan ms rpidamente que las que tienen (metoclopramida) es efectiva para reducir la acidez y el
ms proporcin de casena como la leche de vaca y las volumen gstrico, pero no se aconseja su administracin
frmulas infantiles, a pesar de tener el mismo contenido rutinaria en procedimientos quirrgicos electivos que
calrico. requieran anestesia (general, regional) o sedoanalgesia
Los recin nacidos sanos y lactantes pueden ingerir en un paciente sano y sin mayor riesgo de broncoaspira-
leche materna 4 h antes de intervenciones quirrgicas cin.
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intestinal y la funcin inmune. El tiempo de vaciado gstrico 2. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the
de bebidas que contienen glutamina es de aproximadamente lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol.
160 min en voluntarios sanos. 1946;52:191---205.
Este editorial es una oportunidad excelente, no solo para 3. ASA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use
of pharmacological agents for the prevention of pulmonary
divulgar unas recomendaciones que sin lugar a dudas son
aspiration: application to healthy patients undergoing elective
importantes en la prctica diaria, sino tambin para des-
procedures. Anesthesiology. 1999;90:896---905.
pojarnos de viejos mitos que permanecen arraigados en 4. ASA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use
nuestra comunidad anestsica. Todava existe la falsa creen- of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspi-
cia de seguridad, de que la sola administracin de lquidos ration: application to healthy patients undergoing elective
intravenosos es suficiente para compensar largos periodos procedures, An updated report by the American Society of
de ayuno y reducir drsticamente el riesgo de broncoaspira- Anesthesiologists. Committee on Standards and Practice Para-
cin. Algunos clnicos consideran que establecer diferencias meters. Anesthesiology. 2011;114:495---511.
entre los intervalos de ayuno para slidos, para lquidos o 5. Casais M. Pautas actuales de ayuno preoperatorio. Bases fisio-
lquidos claros, solo transmite al paciente una informacin metablicas. Artculo de revisin. RAA. 2009;67:119---29.
6. lvarez Plata L, Reyes Patino RD. Ayuno preoperatorio en ninos
confusa y que, en el mejor de los casos, se empleara tiempo
sanos de 2,4 y 6 horas. Artculo de revisin. Rev Col Anest.
y personal extra para las explicaciones pertinentes. Todo lo
2009;37:63---70.
contrario que si les comunicamos simplemente que debern 7. Levy DM. Pre-operative fasting - 60 years on from Mendelson.
permanecer en ayunas desde la medianoche. En ocasiones, Continuing education in anaesthesia. Contin Educ Anaesth Crit
se defiende la postura de que las anulaciones o cambios de Care Pain. 2006;6:215---8.
programacin quirrgica pueden ser fcilmente rectificados 8. De Aguilar-Nascimento JE, Borges Dock-Nascimento D. Reducing
si el enfermo est en dieta absoluta durante ms de 8 h. preoperative fasting time: a trend based on evidence. World J
Afortunadamente, la gestin del rea quirrgica es cada vez Gastrointest Surg. 2010;2:57---60.
ms eficiente, y quiz esta postura estara sobredimensio- 9. Perrone F, da-Silva-Filho AC, Adrno IF, Anabuki NT, Leal FS,
nada respecto a la realidad. Colombo T, et al. Effects of preoperative feeding with a whey
protein plus carbohydrate drink on the acute phase response
and insulin resistance. A randomized trial. Nutr J. 2011;10:66.
10. Garca de Lorenzo A, Longarela A, Olarra J, Surez L,
Bibliografa Rodrguez-Montes JA. Hiperglucemia postagresin quirrgica.
Fisiopatologa y prevencin. Cir Esp. 2004;75:167---70.
1. Crenshaw JT. Preoperative fasting: will the evidence ever put 11. Protic A, Tokmadzic VS, Sustic A. Oral carbohydrate treatment
into practice? AJN. 2011;111:38---43. before surgery. Eur J Anaesthesiol. 2012;29:259---60.