4-4-17 1er Tema del 2do Parcial

INFECCIONES POR ANAEROBIOS: TTANOS

Bacterias incapaces de desarrollarse en presencia de oxgeno

Los aerotolerantes pueden sobrevivir en el ambiente
Carecen de dos enzimas
Catalasa (H202 es txico para ellas)
Superxido dismutasa
Componentes dominantes de la flora bacteriana normal
Predominan en el intestino grueso( 1000:1) y boca (100:1)
La mayora de las infecciones anaerobias en el Humano son de origen endgeno ,con
excepcin de (estos tres que son exogenos):
Ttanos( clostridium tetani)
Gangrena gaseosa (clostridium perfringens) viven en tejido necrtico
Ocasionalmente diarrea por clostridium difficile
CLASIFICACION
Los Anaerobios se clasifican en :
1. Esporulados : Gnero clostridium ,bacilo gram positivo
2. No esporulados: Mltiples gneros y especies, variadas formas gram positiva y gram -
MECANISMO DE INFECCIN
Perdida de integridad de la Barrera mucocutanea ,alteracin de la flora bacteriana
normal ,aplicable a la mayora de los anaerobios.
Puede ser clavos o por contaminacin de tierra que tiene esporas de clostridium tetani

TTANOS
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa no transmisible de persona a persona, causada por la
tetanospasmina una exotoxina producida por el clostridium tetani
Porque infecciosa y no transmisible? Porque se produce por el inoculo de un microorganismo y no tansmisible
porque es muy pequea la probabilidad de contagiarse de una a otra persona.Su mec. de infeccin es
especifico, si una persona tiene ttanos no puede contagiar a una sana.
Se caracteriza por la aparicin brusca de hipertona ,contracciones musculares de los
msculos maseteros y del cuello, adems de espasmos generalizados.
Trismus , risa sardnica = contracciones musculares de los msculos maseteros y del cuello
Es un bacilo anaerobio estricto gram positivo , no encapsulada , forma esporas que se
encuentra en el ambiente y que puede resistir a la resecaccion, al calor incluso resiste a
algunos desinfectantes .Puede estar en el polvo
Mide de 2,5 a 8 micrometros ,agrupado en parejas o cadenas cortas o tb solos.
La esporas se pueden encontrar en la tierra, polvo, intestino de animales ,heces de
animales y heces de ser humano.
Se describen dos tipos clnicos:
1. Ttanos
2. Ttanos neonatal
EPIDEMIOLOGA
Enfermedad de distribucin mundial Puede estar en cualquier
clima(frio,templado,caluroso)
Rara en la actualidad en pases desarrollados con programas de vacunacin bien
implantados.
Problema Prioritario de salud en pases en vas de desarrollo, sobre todo el ttanos
neonatal.
En 1997 segn estimaciones de la OMS las muertes por ttanos se acercan a 275,000.
En 2011 se notificaron globalmente a la OMS 14,132 casos (9683 en 2010), con una
estimacin real del nmero de muertes (en menores de 5 aos) mucho mayor.
La eliminacin del ttanos materno infantil era un objetivo de la OMS para 2005.
Para 2012 existen 31 pases que no han alcanzado esta categora de eliminacin.
 La OMS estima que en 2010 (el ltimo ao
del que se dispone de datos ), 58000 recin
nacidos murieron por su causa,
representando una reduccin del 93% sobre
la situacin a finales de 1980.
En 1980 se comienza campaas de vacunacin: gente comn
poda vacunar
El ttanos: se produce por la contaminacin de
heridas ,presencia de tejidos desvitalizados o con
punciones traumticas profundas.
50% de los casos de ttanos se relacionan
con heridas traumticas o quirrgicas.
25% se relacionan con heridas causadas por
animales.
25% indeterminados.
La Norma por mordedura de rabia pide vacuna contra la rabia y
tetanos
TTANOS NEONATAL
Se produce en pases subdesarrollados:
Mujeres no vacunadas contra el ttanos
Practicas contaminantes del corte del cordn umbilical al nacimiento
Si la embarazada tiene ttanos (y nunca se vacuno) , el bebe tendr ttanos neonatal.
21 pases se liberaron del ttanos neonatal.Los paises en rojo an sufren de t.neonatal.
PATOGENIA
Las esporas pueden permanecer mucho tiempo en los tejidos esperando condiciones de
Anaerocibidad para germinar y formas 2 grupos de toxinas:
1. Tenolisina(hemotoxina sin actividad patologica)
2. Tetanospamina
La tetanospamina es una protena de cadena nica de 150 KD se divide en 2 cadenas
divididas por puentes de disulfuro.
La cadena ms pesada de 100KD se encarga de la unin hacia la neurona
La cadena ligera es la responsable del bloqueo de neurotransmisores a nivel de la placa
mioneural que va a producir los espasmos.
La tetanospamina tiene una preferencia a Unirse a los gangliosidos de la unin mioneural y las
membranas neuronales de la mdula espinal.
De ah hace su Desplazamiento hacia el SNC.
La secrecin de neurotransmisores inhibidores GABA y glicina son afectados.
Y produce un Fallo en la inhibicin de la respuesta motora a los estmulos sensoriales.
Produciendo Espasmos tetnicos ante estmulos. (estmulos auditivos , visuales, tctiles)
Efecto inhibitorio en el sistema autnomo simptico :
1. fluctuaciones de la PA
2. Taquiarritmia
3. Sudoracin
La toxina fijada a las neuronas no puede ser neutralizada
OCURREN 3 PERIODOS SUCESIVOS:
1er periodo:
Penetracin del clostridium tetani en el organismo y la produccin de la toxina
La puerta de entrada est dada por efracciones de la piel,mucosa y otras veces
directamente del msculo
El clostridium tetani carece de poder invasor, en cambio la toxina se difunde por el
organismo
2do periodo:
Corresponde a la diseminacin de la toxina la cual se difunde por va nerviosa y humoral
3er periodo:
Corresponde a la fijacin de la toxina en el sistema nervioso central.
 Membrana sinptica de la 2da neurona motora de las astas anteriores medulares y
tambin en los ncleos de los pares craneales.
Accin sobre el sistema simptico ,neuroendocrino y neurocirculatorio .
Accin sobre todo en la mdula espinal al alterar el control normal del arco reflejo y
suprimir la inhibicin normal mediada por las neuronas internunciales
CLNICA
Ttanos clsico:
Perodo de incubacin de 5 a 15 das
Inici insidioso, rigidez progresiva de la musculatura voluntaria (mandbula y cuello)
Trismus ,distorsin de la cara( risa sardonica)
Opistotonos (por la contractura de la masa muscular paravertebral)
Abdomen en quilla (contractura violenta de los musc. Rectos anteriores)
Extremidades rgidas y extendidas
Espasmos desencadenados por estmulos tctiles ,auditivos o visuales de baja intensidad.
Espasmos pueden durar segundos a minutos con relajacin completa entre ellos al inicio
de la enfermedad
Al progresar ocasiona espasmo de msculos respiratorios y laringoespasmo
Afectacin del sistema simptico con arritmia, variacin de la presin arterial, sudoracin y
retencin urinaria
Distress respiratorio y fallo respiratorio
Asfixia ,convulsiones y muerte.
El paciente esta consciente de todo el sufrimiento hasta al momento de morir
Puede estar afebril, en casos benignos puede recuperar con secuelas sea: rotura de tendones, etc
ESQUEMA DE DIBUJO:
1. Los mircrorg. Penetran en la herida ,son mas vulnerables las heridas profundas
2. La toxina se disemina por medio de la circulacin sanguneo o trayecto de nervios hacia al SNC(medula espinal
y bulbo raquideo)
3. Las neuronas motoras del SNC y del tronco cerebral se vuelven hiperactiva por el efecto toxina , comienza las
contracturas.
4. Los espasmos del cuello y mandibula aparecen despus de un periodo de incubacion
5. Espasmos tetanicos completos vuelve rigido a brazos,abdomen puede llegar a producir paro respiratorio por
medio de la contractura de los musculos respiratorios.
FORMAS CLNICAS
Se toman 4 parmetros para su clasificacin:
A. Segn su gravedad
B. Segn su localizacin o topografa de la lesion
C . Segn la edad del paciente
D .Segn la puerta de entrada
A.SEGN LA GRAVEDAD
Grado 1 o subagudo:
El perodo de incubacin es de 12 o ms das
Los sntomas no se manifiestan con rapidez y las contracturas son limitadas
El trismo y las alteraciones de la deglucin se observan con frecuencia
Las crisis paroxsticas son menos intensas y ms breves
Buen pronstico
Grado 2 o agudo:
El perodo de incubacin es de 6 a 11 Dias
La contractura es generalizada precozmente
La crisis paroxstica no tienen carcter subintrante y el trismo es intenso
La mortalidad es elevada
No son Subintrante significa que despus de una crisis viene el periodo de relajacin (de minutos o horas) luego viene
otra crisis ,no son seguidas unas de otras.
Grado 3 o sobreagudo:
Periodo de incubacion es breve ,menos de 5 das
La generalizacion rpida se completa antes de las 24 horas
La contractura tnica provoca la posicin en opistotomos
 Los paroxismos son frecuentes ,subintrantes, dolorosos y de presentacin espontnea
Su duracin e intensidad generan trastornos respiratorios y circulatorios que conducen a la
muerte
La mortalidad es elevada
Subintrante significa que hay crisis seguidas sin relajacin , de forma sistemica

B.SEGN LA LOCALIZACIN O TOPOGRAFA

1. ttanos generalizado
2. tetanos Ceflico o de Rose:
No paraltico
Paraltico
3. ttanos esplcnico
4. ttanos local
SEGN LA LOCALIZACIN O TOPOGRAFA
1.Ttanos generalizado
Corresponde al cuadro descrito y es la forma ms frecuente ya que supera el 80 % de los
casos de esta enfermedad
2.Ttanos ceflico o de Rose
Herida en la mucosa o piel de la cara o cabeza y afecta fundamentalmente a los nervios
craneales
El perodo de incubacin es corto, menos de 6 das
Poco frecuente
Se distinguen dos tipos:
1. No paraltico
2. Paraltico
No paraltico:
Trismus
Risa sardonica
Contractura localizada a los msculos del cuello y la nuca
Hay disfagia y disnea por espasmos de los musculos faringeos y diafragma
respectivamente
No presenta fiebre y su evolucin Es favorable
Paraltico: se caracteriza por parlisis perifrica con flacidez muscular y ausencia de reflejos
Se distinguen tres subtipos de acuerdo a la zona afectada:
1. Forma facial
2. Forma oftalmoplejica o ttanos de Worms
3. Forma hipoglosa
FORMA FACIAL
La parlisis facial es el primer sntoma y a veces puede ser incompleto
El trismo puede faltar
Pronstico relativamente bueno
Se produce por heridas por escarbadientes ,post amigdalectomia,caries dentales, etc
FORMA OFTALMOPLEJICA O TTANOS DE WORMS
Parlisis del elevador del prpado Superior y del orbicular, asociada a trismus
La herida generalmente est en el cuero cabelludo en sus cercanas
FORMA HIPOGLOSA
Es la ms grave de todas
Afecta la lengua y suele acompaarse de parlisis facial y trismo
Al afectarse la base de la lengua y la faringe produce un espasmo farngeo , el paciente puede fallecer
por asfixia.
3.Ttanos esplacnico
Es de muy Rara observacin
 La puerta de entrada se encuentra a nivel visceral , por ejemplo: intervenciones
quirrgicas abdominales por acceso anorrectal.
Se caracteriza por presentar disfagia al comienzo y luego disnea por espasmo de los
musculos laringeos
El trismo ,rigidez de nuca y otras contracturas perifricas casi no se presentan.
Transcurre con fiebre y la muerte ocurre en 1 o 2 das.
4.Ttanos local
Se afecta exclusivamente la musculatura prxima a la puerta de entrada.
Se debe a la escaza toxicidad del clostridium tetani infectante o que la inmunizacin del
paciente es parcial.
Se deben afectar el tronco o los miembros en forma aislada .Son muy raras.

C.SEGN LA EDAD DEL PACIENTE

Tetanos del adulto :corresponde a las distintas formas ya descriptas.
Ttanos neonatorum :se debe la infeccin de la herida umbilical o de cualquier otra ,
producida en el feto durante o inmediatamente despus del parto.
Como podra ingresar el clostridium aparte de corte? El parto o sus maniobras puede generar traumas en el
bebe .EL parto en cuclillas, en ese momento la madre puede defecar por el pujo y al caer el bebe al piso se
genera una lesin y se contamina.
Ttanos neonatal
La signosintomatologa se hace presente a los 7 das de nacido (mal de los 7 das).
Llanto dbil ,agitado, insomne y con incapacidad para succionar debido al trismus y al
espasmo farngeo.
Fascie tpica :caracterizada por frente plegada ,con ojos cerrados con fuerza ,el orbicular
de los labios contracturados, dando a ste un expecto en "actitud de besar"
Posicin general de emprostotonos con flexin de miembros superiores e inferiores lo que
le asemeja a la posicin fetal flexion de miembros sobre el tronco
Crisis contracturales tnicas ,que se hacen ms frecuentes a medida que pasa el tiempo.
El nio puede morir en el transcurso de una de estas crisis( letalidad de 60%)
Ttanos puerperal
Se presenta como consecuencia de un parto o aborto
La intensidad ,duracin y frecuencia de las contracturas vara segn la forma de
presentacin ,pero por lo general corresponden a la forma sobreaguda.
D. SEGN LA PUERTA DE ENTRADA
1. Ttanos traumtico
2. Ttanos iatrognico
3. Ttanos por ulceraciones
4. Ttanos indeterminado
1.Ttanos traumtico
Se debe a heridas ,balas,fracturas, esguince ,quemaduras ,heridas etc
2.Ttanos iatrognico
Se debe a operaciones( ttanos quirrgico)
Inyecciones ,seccion del cordn umbilical (ttanos neonatorum)
Extracciones dentarias , abortos, partos (ttanos obstetricos), etc
Cuando se debe a intervenciones de personal no profesional se llama paraiatrognico
3. Tetanos por ulceraciones
Infeccin de lesiones abiertas crnicamente por ejemplo :lceras varicosas
,vasculares,diabtica, fstulas, supuraciones .
4 .Ttanos indeterminado
En este grupo no es posible precisar la puerta de entrada
Algunos autores la denominan ttanos mdico
Es muy raro
DIAGNSTICO: clinico
Prueba del bajalenguas: estimulacin de la hipofaringe provoca trismus en lugar de
nuseas
Cultivo para grmenes anaerobios
Recuento de leucocitos levemente elevado
LCR normal
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Hipocalcemia
2. Reaccin distonica a las fenotiazinas
3. Crisis de hiperventilacin por histeria ( emite CO2 , esto produce alacalosis y le da tetania)
4. Envenenamiento por estricnina
5. Encefalitis
6. Rabia

TRATAMIENTO
OBJETIVOS
eliminar la fuente de tetanospasmina ( se localiza en el tejido necrotizado)
neutralizar la toxina circulante
cuidados hasta que pase periodo de estado :
aislamiento
UTI, ventilacin asistida
Soporte nutricional y respiratorio
Antitoxina
1.Inmunoglobulina antitetnica humana(IGT): no hay riesgo de alergia
3 000 a 6 000 U dosis nica IM
500 U en ttanos neonatal
No neutraliza la toxina ya fijada a tejido nervioso
infiltrar parte de la dosis alrededor de la herida
2.Antitoxina antitetnica equina o bovina:
Prueba de sensibilidad ID si es alrgico se ve ronchas
50 000 a 100 000 U dosis nica IM (20 000 U IV)
10 000 U en recin nacidos
Inmunoglobulina humana polivalente endovenosa si no est disponible la antitoxina
Cuidados de la herida :
limpieza y debridacin
retiro de tejido necrtico y cuerpos extraos
dejar herida abierta
previamente se administra IGT
este procedimiento no es vlido en ttanos neonatal no debridas el cordon umbilical
Antibiticos de eleccin
metronidazol 30 mg/ kg peso da cada 6 horas IV o VO por 10 a 14 das
Penicilina G IV a 200 000 UI/ kg peso cada 4 a 6 horas por 10 a 14 das
Miorrelajantes y bloqueantes neuromusculares
diazepan 0,1 a 0,3 mg/ kg dosis cada 3 a 6 horas
Baclofeno: cuando es refractario al diazepan, 500 ug intratecal puede repetirse cada 12
horas
Dantroleno: 0,5 mg/kg cada 12 horas IV puede incrementarse hasta 1 a 3 mg/ kg peso,
(puede producir hepatotoxicidad y cardiotoxicidad)
Bromuro de pancuronio en pacientes con ventilacin asistida. Relaja totalmente
PREVENCIN
Vacunacin contra el ttanos produce ttulos de anticuerpos elevados por hasta 10 aos
 si vacunacin antittanica es incompleta se debe administrar una dosis . si el paciente no
esta vacunado adems de Ig damos 1 dosis de vacuna
5 dosis de la (DTP) a los 2, 4 y 6 meses ,refuerzo a los 18 meses y otro refuerzo a la edad
escolar con DT( 5 a 6 aos)
A los 14 a 16 aos Se administra DT, repitiendo cada 10 aos
En las mujeres est recomendado la vacuna del adulto para evitar el ttanos neonatal