Formato de Radicacin de Incapacidades y / o Licencias

Razon Social Tipo de Aportante TI Numero Ciudad

CC
NIT
Funcionario de Contacto Cargo Telefono Celular Correo Electro

Informacin de la Radicacin
Origen de Fecha de Documentos
la Solicitud Nde Inicio Presentados
TI Numero Nombre y Apellidos Validacin Estado
Dias
EG AT EP LM LP Dia Mes Ao 1 2 3 4 5 6

Origen de la Solicitud Documentos Presentados

EG: Enfermedad General AT: Accidente de Trabajo EP: Enfermedad Profesional 1: Solicitud de Incapacidad 2: Copia de la Historia Clinica 3: Certificado de
LM: Licencia de Maternidad LP: Licencia de Paternidad Registro Civil de Nacimiento 5: IPAT (Informe Patronal de Accidente de Trab
de Licencia de Maternidad por Adopcin
Espacio Exclusivo de SOS EPS
Radico Fecha Radicacin Fecha de Reclamacin Sello
n de Incapacidades y / o Licencias
Direccin

Correo Electronico

rmacin de la Radicacin

Observaciones

Documentos Presentados
1: Solicitud de Incapacidad 2: Copia de la Historia Clinica 3: Certificado de Nacido Vivo 4:
Registro Civil de Nacimiento 5: IPAT (Informe Patronal de Accidente de Trabajo) 6: Solicitud
de Licencia de Maternidad por Adopcin
acio Exclusivo de SOS EPS
Sello
FTAIU180-0