medigraphic Artemisa
en lnea
Sndromes coronarios agudos:
utilidad de los biomarcadores sricos
Gabriela Corts Villarreal*
Resumen
La demanda de consulta en los centros de ur-
gencias por pacientes con SICA sin elevacin
de segmento ST han modificado la metodolo-
ga en la integracin de su diagnstico, los mar-
cadores sricos son punto clave en este proce-
so, las isoenzimas pueden determinar pronsti-
co y tratamiento adems de nuevos marcadores
fundamentados en el proceso inflamatorio de
la aterosclerosis que estratifican el riesgo car-
diovascular del paciente. La obtencin de es-
tos datos se obtiene por muestra de sangre to-
tal en forma cualitativa y cuantitativa, lo que
permite en tiempo corto 10 a 15 minutos, agili-
zar las intervenciones teraputicas y limitar el
dao a los pacientes.
Palabras clave: SICA. Biomarcadores sricos. Troponinas.
Key words: SICA. Biomarkers. Troponins.
Introduccin
l diagnstico integral de los pacientes
con sospecha de Sndrome Coronario
Agudo (SICA) se realiza complementan-
do aspectos del interrogatorio, exploracin fsi-
ca, estudios de laboratorio y la evaluacin de fac-
tores de riesgo para la enfermedad coronaria.1
La AHA/ACC recomienda evaluar los siguien-
tes elementos con un paciente con sospecha de
sndrome coronario agudo.
Dolor torcico isqumico progresivo.
Positividad en los marcadores sricos (CK-
MB y Tcn I- T).
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* Lic. Enf. Cardiologa Adultos A. Jefe de Servicio. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Correspondencia: Lic. Enf. Gabriela Corts Villarreal. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. (INCICH, Juan Badiano
Nm. 1. Col Seccin XVI, Tlalpan, 14080, Mxico, D.F.). Tel: 55732911, ext. 1356. Direccin electrnica: gabycov@yahoo.com.mx
S4-235
Summary
ENZYMATIC BIOMARKERS
The demand of consultation in the emergency
rooms by patients with SICA without elevation
of segment ST has modified the methodology in
the integration of his diagnose, the seric mark-
ers are key point in this process isoenzymes
can determine foretell and treatment in addition
to new markers based on the inflammatory pro-
cess of the atherosclerosis that stratifies the car-
diovascular risk of the patient. The obtaining
of these data obtains by total blood sample in
qualitative and quantitative form permit in short
time of 10 to 15 minutes, which allows to make
agile the therapeutic interventions and to limit
the damage the patient.
(Arch Cardiol Mex 2007; 77: S4, 235-239)
Cambios electrocardiogrficos del segmento
ST e inversin de ondas T.
Alteraciones hemodinmicas que sugieran
falla ventricular izquierda.
Prueba de esfuerzo positiva (si las condicio-
nes del paciente y hospitalaria permiten su
realizacin).
La fisiopatologa de los Sndromes Coronarios
Agudos se ha investigado con el paso de los aos,
desde el desarrollo del concepto en la alteracin
entre el aporte y la demanda de oxgeno en el mio-
cardio, el proceso de aterosclerosis y la ruptura de
una placa aterosclerosa en la arteria coronaria y en
Vol. 77 Supl. 4/Octubre-Diciembre 2007:S4, 235-239
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la actualidad se complementa con la descripcin
de un estado inflamatorio in situ. Por tal situacin
la guas diagnsticas tambin sufren modificacio-
nes y en la actualidad la AHA y el ACC determi-
nan que el diagnstico de los SICA se puede con-
formar con tres elementos bsicos; dolor anginoso
o sus equivalentes, cambios electrocardiogrficos,
en el segmento ST y onda T y alteraciones en los
indicadores biolgicos sricos. Estos ltimos se-
rn el motivo de revisin ya que con los cambios
establecidos desde el concepto de la cardiopata
isqumica han sufrido modificaciones tales como
la utilidad en el pronstico, tratamiento y horas de
evolucin del SICA.2
En el 2000 que se inicia con el registro de los
SICA slo se habla de enzimas cardacas del tipo
de las troponinas, la mioglobina y la creatinin-
fosfoquinasa con la determinacin de isoenzi-
mas, en el 2006 el ACC describe la liberacin
primera de otros marcadores sricos; tales como
lipoprotenas de baja densidad oxidadas, citoci-
nas proinflamatorias, molculas de adhesin, pro-
ductos de estimulacin heptica como la prote-
na C reactiva y la presencia de pptidos natriur-
ticos, debido a su relacin con la causalidad de
disfuncin endotelial e inicio de aterosclerosis.
La desventaja es que tambin se activan en pro-
cesos inflamatorios sistmicos e infecciones lo-
cales.3
Biomarcadores sricos
En la necrosis de los miocitos se altera la integri-
dad de la membrana sarcolmica y las macromo-
lculas intracelulares difunden hacia el espacio
intersticial cardaco y finalmente a la microvas-
culatura y linfticos en la regin del infarto. La
velocidad de aparicin de estas molculas en la
circulacin perifrica depende de varios factores,
localizacin intracelular, peso molecular, flujo
sanguneo, linftico local y velocidad de elimi-
nacin en sangre. Por lo que la velocidad para
limitar el dao funcional miocrdico depende de
la sensibilidad de los marcadores sricos para el
diagnstico y tratamiento oportuno; la liberacin
de estas enzimas en sangre debe ser rpida en
caso de lesin miocrdica y en relacin equiva-
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lente entre su concentracin y extensin de la
lesin; adems de permanecer en sangre para per-
mitir la ventana teraputica.4
Principales marcadores sricos
en los SICA (Tabla I)
Creatina cinasa
Esta enzima es un factor sensible en caso de
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IMEST pero se puede obtener falsos positivos
en caso de pacientes con miopata, intoxicacin
alcohlica, diabetes mellitus, traumatismo del
msculo esqueltico, ejercicio intenso, convul-
siones, inyecciones intramusculares y embolia
pulmonar. Por electrofresis se determinaron iso-
enzimas especficas:
CK MM, extracto de cerebro y rin.
CK MB, msculo cardaco en mayor propor-
cin y cantidad mnima en intestino delga-
do, lengua, diafragma, tero y prstata.
La CK- MB existe en una sola forma en el
miocardio pero en el plasma existen diferen-
tes subformas.
CK-MB1 plasma.
CK-MB2 tisular.
En las primeras 6 horas de evolucin de un in-
farto, un nivel absoluto de CK-MB2 > 1.0 U/Lt
y una relacin de CK-MB2 a CK-MB1 > 1.5 es
sensible y especfica para el diagnstico de IAM.
Esta isoenzima ha sido el principal indicador
utilizado para evaluar los SICA, pero es de baja
especificidad y un nmero considerable de per-
sonas sanas es factible que tengan elevaciones
discretas, adems se incrementa durante el dao
del msculo esqueltico; sin embargo es accesi-
ble, de rpida determinacin y su utilidad reside
en detectar los reinfartos tempranos.
Troponinas cardacas especficas5
El complejo de las troponinas consiste en tres
subunidades: troponina T, Troponina I y Tropo-
nina C; estn presentes en el msculo esquelti-
co y cardaco y por su secuencia de genes y ami-
nocidos se detectan de forma independiente.
Las troponinas tiles en el diagnstico de los
SICA son las isoformas T e I (TnT, TnI).
La Trop. I es sensible a la lesin temprana
miocrdica y se utiliza para evaluar a pacien-
tes con sndrome agudo de menos de dos se-
manas de evolucin
Su medicin cuantitativa y cualitativa han
confirmado su fiabilidad y ser un criterio en
el diagnstico de los SICA IMEST.
Valores de referencia; en circunstancias nor-
males estos marcadores no se encuentran en
la circulacin perifrica, por lo tanto el valor
srico deber estar 20 veces por encima del
intervalo de referencia. Su incremento inicia
a partir de las tres primeras horas del comien-
zo del dolor torcico y debido a su liberacin
Sndromes coronarios agudos: utilidad de los biomarcadores sricos
continua por el aparato contrctil de los mio-
citos necrticos permanecen elevados hasta
7 a 10 das despus de un IAM.
A las troponinas se les confiere el poder biol-
gico para tomar conductas teraputicas inva-
sivas tempranas en los SICA sin elevacin del
ST y tienen valor pronstico de morbi-morta-
lidad; adems aquellos pacientes con tropo-
ninas positivas se benefician con los inhibi-
dores de la glicoprotena IIb/IIIa y heparina de
bajo peso molecular. Estas enzimas son espe-
cficas pero poco sensibles para detectar ne-
crosis miocrdica antes de seis horas, por lo
que debern repetirse a las ocho y doce horas
posteriores de inicio de los sntomas.
Mioglobina6
Esta es una protena hemo de bajo peso molecu-
lar y es liberada por las clulas miocrdicas a las
pocas horas del comienzo de infarto.
Se eleva en 2 horas despus de iniciada la
sintomatologa del IAM pero tambin se ele-
va cuando existe dao al msculo esquelti-
co y sus valores descienden rpidamente a la
normalidad; su utilidad reside en descartar la
necrosis cardaca.
Determinacin serica7
El diagnstico habitual del IAM puede determi-
narse con pruebas seriadas cada 8 a 12 horas de
CK-MB y TncI o TncT y para un diagnstico re-
trospectivo basta con la determinacin de troponi-
nas; adems se debe correlacionar con el tiempo
de inicio del cuadro clnico del paciente (Tabla I).
Los marcadores sricos en caso de los SICA estra-
tifican a los pacientes el riesgo de presentar episo-
dios cardiovasculares cuando el ECG no muestra
alteracin en el segmento ST, por lo que su combi-
nacin es ideal para establecer el diagnstico.
Otros hallazgos hematolgicos7
La elevacin de la cifra de leucocitos tiene lu-
gar en las 2 primeras horas siguientes al inicio
Tabla I. Valores normales y concentracin srica de marcadores sricos para los SICA.
Peso
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Elevacin inicial
Biomarcador molecular (horas)
CK MB 86,000 3 -12
TcnI 23,500 3 -12
TcnT 33,000 3 -12
Fuente. Braunwald, Tratado de Cardiologa. 1159.
S4-237
del dolor torcico, alcanza niveles mximos a
los 2 a 4 das y regresan a la normalidad en una
semana; el valor normal oscila entre 12,000 y
15,000/mL, una concentracin mayor indica
IAM extenso. El aumento se hace evidente en el
porcentaje de polimorfonucleares y su relacin
es directa a lesiones estructurales ms severas en
las arterias epicrdicas responsables del infarto.
La velocidad de sedimentacin globular (VSG)
al inicio del infarto es normal pero su pico mxi-
mo lo alcanza entre el cuarto y quinto da del
infarto, mantenerse as por varias semanas; se
debe a la presencia de fibringeno y alfa-globu-
lina plasmtica.
La presencia de protena C reactiva (PCR), es
una globulina que no se encuentra en situa-
cin normal en el plasma y al encontrarse acti-
va al sistema complemento y modula la fun-
cin fagoctica de clulas inflamatorias, refleja
inflamacin relacionada al proceso ateroscle-
rtico e identifica a los pacientes con un riesgo
elevado de cardiopata isqumica, adems de
asociarse a una coronariografa con lesiones
coronarias severas y alta probabilidad de insu-
ficiencia cardaca.
El pptido natriurtico plasmtico de tipo B
(BNP) es liberado por los ventrculos cardacos
en respuesta a un aumento del estiramiento de la
pared y de la carga de volumen, y se ha utilizado
para excluir y/o identificar la insuficiencia car-
daca congestiva en pacientes ingresados en ur-
gencias por disnea. Se han propuesto puntos de
corte de 300 pg/mL para el NT-proBNP y de 100
pg/mL para el BNP, aunque apenas se ha estu-
diado la respuesta en la poblacin de edad avan-
zada. En el edema de pulmn abrupto, la con-
centracin de BNP puede permanecer normal en
el momento del ingreso. Por otra parte, el BNP
tiene un buen valor predictivo negativo para
excluir la insuficiencia cardaca. Hay varias si-
tuaciones clnicas que pueden afectar a la con-
centracin de BNP, incluidas la insuficiencia
renal y la septicemia. Si hay una elevacin de su
Elevacin mxima Recuperacin a
(horas) valor normal (das)
24 2-3
24 5 - 10
12 - 48 5 - 14
Vol. 77 Supl. 4/Octubre-Diciembre 2007:S4, 235-239
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concentracin, se debern realizar pruebas diag-
nsticas adicionales. Si se confirma la presencia
de insuficiencia cardaca aguda, la elevacin de
la concentracin de BNP y NT-pro BNP aporta
una informacin pronstica importante. Toda-
va no se ha establecido plenamente el papel
exacto que desempea el BNP.
Intervenciones de enfermera8-10
Las guas establecidas por los comits interna-
cionales y nacionales tienen como objetivo
identificar el SICA en el menor tiempo posible
para limitar dao miocrdico y preservar fun-
cin cardaca, por lo que el personal de enfer-
mera debe conocer los mtodos de diagnsti-
co en los sndromes y la utilidad de los mis-
mos; aplicar el proceso de atencin de
enfermera e integrar los resultados objetivos y
subjetivos para agilizar la teraputica elegida
y maximizar la sobrevida del paciente.
En el primer contacto la enfermera podr realizar:
La presentacin con su paciente y explica-
cin de todos los procedimientos.
Recolectar datos generales del paciente: nom-
bre, edad, sexo, ocupacin, actividad fsica.
Observar estado general del paciente.
Estado de conciencia (Escala de Glasgow)
(Tabla II).
Facies de dolor, presencia del dolor tor-
cico, caracterstica opresiva e irradiada a
mandbula, hombro y brazo izquierdo, lo-
calizacin precordial, duracin mayor de
30 minutos, premedicacin sin ceder a los
Tabla II. Escala de valoracin de Coma de Glasgow.
Categora Puntuacin Respuesta
Apertura ocular 4 Espontnea
3 Estimulacin verbal
2 Al dolor
1 Ninguna.
Respuesta verbal 5 Orientado
4 Confuso
3
2
1
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Inapropiado
Incomprensible
Ninguna.
Respuesta motora 6 Obedece rdenes
5 Localiza el dolor
4 Flexin al dolor
3 Flexin anormal
2 Extensin
1 Ninguna
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nitratos.
Patrn respiratorio, disnea, palidez facial,
diaforesis, cianosis perifrica, dificultad
de habla.
Realizar un interrogatorio dirigido.
Inicio del dolor, duracin, intensidad y
medidas de tratamiento
Interrogatorio de factores de riesgo: obe-
sidad, tabaquismo, dislipidemia.
Antecedentes de enfermedades crnico-
degenerativas: Diabetes Mellitus, Hiper-
tensin arterial sistmica, Trombosis ve-
nosa profunda.
Exploracin fsica.
Toma y registro de signos vitales
FC: taquicardia, bradicardia, arritmias.
FR: disnea de esfuerzo, polipnea, respira-
cin superficial.
Presin arterial: hipotensin como dato de
bajo GC.
Monitorizacin cardaca.
Toma de ECG de 12 derivaciones y crcu-
lo torcico que confirme la presuncin del
IAM, su localizacin topogrfica y el mo-
mento evolutivo.
Recoleccin y valoracin de muestras san-
guneas.
Biometra hemtica, al ingreso del pacien-
te a urgencias y cada 24 h, durante los tres
primeros das.
Tiempos de coagulacin en caso de tomar
o iniciar terapia anticoagulante y trombo-
ltica.
Gasometra arterial.
Qumica sangunea: Electrlitos sricos,
Na, K y Cl. Enzimas cardacas, CK- MB,
Troponinas, al ingreso, 6 , 12, 24 y 48 h.
La determinacin enzimtica11
Cuantitativa. La enfermera tomar mues-
tra sangunea 4-7 mL del paciente y la
depositar en un tubo de ensaye con gel
separador de plasma, identificado con
los datos del paciente y se enviar al la-
boratorio central de la institucin, por
centrifugado se obtiene el dato de la pre-
sencia enzimtica en valor numrico de
la CPK-MB, Troponinas, Mioglobina,
entre otras; el tiempo del proceso es en-
tre 30 y 60 min para la obtencin de los
resultados.
Cualitativa. El personal de enfermera tam-
bin colecta una porcin sangunea del
paciente, el procedimiento lo realiza en la
Sndromes coronarios agudos: utilidad de los biomarcadores sricos
Tabla III. Reactivos para determinacin cualitativa de biomarcadores
sricos en los SICA.
Reactivo enzimtico. El reactivo est constituido de una membrana
cubierta con anti CK-MB policlonal de cabra, anti-mioglobina policlonal
de conejo y un tampn con colorante impregnado con anti CK-MB,
adems de una membrana separadora de eritrocitos y una recolectora
de plasma. Al aplicar la sangre se genera una reaccin antgeno-anti-
cuerpo reflejando cualitativamente un resultado positivo a travs de las
bandas que se tien de color rosadas a moradas, segn el tiempo de
evolucin que tenga el dao miocrdico. Estas bandas aparecen al
dispersarse la sangre y unirse las enzimas cardacas presentes en la
muestra con los anticuerpos y colorantes del reactivo. Material necesa-
rio. Reactivo necesario (Cardiac Status o Trop T), jeringa de 200 UI,
antisptico, ligadura, tubo de ensaye seco, guantes y cronmetro.
Reactivo cuantitativo para dolor torcico e insuficiencia cardaca
(Trage cardaco). Medicin cuantitativa de los siguientes marcadores
cardiacos: Mioglobina, CK-MB (masa), Troponina-I cardaca y BNP,
los resultados estn disponibles en 15 minutos, prueba sencilla de un
solo paso con sangre entera o plasma.
cabecera del paciente con sistemas anal-
ticos fotosensibles en reactivos especfi-
cos (Cardiac Status o Trop T) (Tabla III).
Instala un acceso venoso perifrico o central.
Controla el dolor torcico, vasodilatadores
arteriales y analgsico opiode, previa indica-
cin mdica.
Administra
ESTE DOCUMENTO terapiaEStromboltica
ELABORADO y antitrom-
POR
btica.
MEDIGRAPHIC
Prepara fsica y emocionalmente al paciente
para la teraputica definitiva, intervencionis-
mo coronario percutneo o quirrgico.
Realiza el ingreso asistencial y administrati-
Referencias
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S4-239
vo a la unidad de vigilancia coronaria, sala
de hemodinmica o de ciruga segn el caso.
Discusin
En la revisin del material bibliogrfico de los
mtodos diagnsticos de los SICA se encontr que
la presencia de dolor torcico con caractersticas
opresivas irradiado y acompaado de sntomas
neurovegetativos, la alteracin en la repolariza-
cin ventricular registrada en el ECG y la eleva-
cin de los marcadores sricos siguen siendo los
puntos para la conclusin diagnstica, ahora la
propuesta es la realizacin de la prueba de esfuer-
zo al paciente estable. Por lo que la enfermera debe
actualizarse en las guas propuestas para el diag-
nstico y tratamiento; manejar la tecnologa de
los estudios diagnsticos como la determinacin
de marcadores sricos de forma cuantitativa y el
cuidado del paciente en el tomgrafo. Los costos
es un criterio a discutir ya que la obtencin de
resultados en los marcadores sricos de forma cua-
litativa es rpida pero los reactivos son costosos
para pacientes e instituciones, por lo que su uso en
determinadas situaciones se limitan y la ventana
teraputica se prolonga ya que el proceso cuanti-
tativo aunque es exacto, se tarda hasta los 60 mi-
nutos, mismos que son esenciales para el rescate
miocrdico; hablando de las nuevas tcnicas de
imagen tambin resultan gravosas para las perso-
nas con SICA, por lo que la conclusin diagnsti-
ca ser por siempre la integracin de datos clnicos
sencillos y accesibles.
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