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VIGILAR PRESIONES, FR
espontnea y Vc espontneo! VIGILAR VOLUMEN Y FR
espontnea!
ESPONTNEA P. SOPORTE (P. ASB)
Controlamos: FiO2, Psop, PEEP.
VIGILAR FR, VOLUMEN, PRESIONES!
Angel Piacenza. Jefe de Recuperacin Cardiovascular del Instituto Cardiolgico de Corrientes J. F. Cabral.
apiacenza@yahoo.com.ar
INTRODUCCIN: La ventilacin mecnica no invasiva implica ventilar sin invadir la va area del paciente,
es decir sin requerir de la intubacin traqueal o de la traqueotoma. En su lugar utiliza una interfase de
adaptacin entre la tubuladura del ventilador mecnico y el paciente que se fija en forma casi hermtica a la
cara del mismo, alrededor de los orificios naturales (nariz y boca).
Las primeras experiencias con ventilacin no invasiva fueron desarrolladas utilizando sistemas de presin
negativa tales como el pulmotor o la cama oscilante durante la epidemia de poliomielitis en los aos 50 y
actualmente se encuentran en desuso.
La ventilacin no invasiva a presin positiva se desarrolla a partir de trabajos publicados en 1987 (1) y se
expande y generaliza durante la dcada del 90.
La tecnologa moderna ha permitido el desarrollo de ventiladores mecnicos especialmente diseados para
ventilacin no invasiva con modos ventilatorios que se ajustan a las necesidades de cada patologa y cada
paciente en particular. Esto ha permitido ampliar las indicaciones de la ventilacin no invasiva y el entorno en
el que se realiza, dejando de ser un procedimiento especfico de las reas de cuidados crticos para
expandirse a otros ambientes inclusive al domiciliario (2).
En esta revisin consideraremos aspectos relacionados con la seleccin del paciente, el equipamiento
necesario, los modos ventilatorios utilizados, las indicaciones, las ventajas y desventajas, las complicaciones
y los resultados del uso de esta moderna modalidad de ventilacin mecnica.
SELECCCIN DEL PACIENTE: los pacientes candidatos a ventilacin no invasiva deben reunir una serie
de condiciones para poder ser sometidos a esta tcnica. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Estado de conciencia: deben ser pacientes lcidos, capaces de comprender la naturaleza del
procedimiento y colaborar con el equipo tratante (3). La ansiedad que produce inicialmente el sellado de
la interfase puede ser manejada explicando al paciente las molestias y sensaciones que va a
experimentar.
2. Estado de la va area: Las fosas nasales deben estar permeables. El paciente debe ser capaz de
manejar las secreciones, toser, expectorar y deglutir.
3. Patologa pulmonar: no debe ser extremadamente severa. La resistencia muy elevada de la va area
y/o la compliance tracopulmonar muy baja, obligan al uso de presiones elevadas para la ventilacin, lo
que resulta en mayor grado de fugas y de aerofagia. La hipoxemia severa puede requerir PEEP Y FiO2
altas, las cuales no son fcilmente aplicables usando ventilacin no invasiva.
4. Adaptabilidad a la interfase: la delgadez extrema, malformaciones faciales, ausencia de piezas
dentales o presencia de prtesis pueden ser un factor limitante para una adecuada adaptacin a la
interfase. De todas maneras cada vez aparecen interfaces ms verstiles que permiten cubrir estas
necesidades.
EQUIPAMIENTO NECESARIO:
Consideraremos por separado las interfaces y los ventiladores mecnicos.
1. Interfaces: son los elementos que permiten la adaptacin entre el paciente y la tubuladura del ventilador
mecnico. Se colocan alrededor de los orificios naturales (nariz y boca), adaptndolos en forma
semihermtica. Pueden cubrir nariz y boca (mscaras faciales), nariz (mscaras y almohadillas nasales) o
solamente boca (piezas bucales).
La CPAP aplicada con la mscara y el equipo manual permite mejorar las condiciones ventilatorias del pulmn
al aumentar la CRF.
Son de material blando flexible siliconado con la superficie de adaptacin lisa y acolchada (inflable o no y en
algunos casos de un material smil gelatina para hacerlas ms confortables y mejor toleradas). Se debe tratar
de utilizar siempre las que involucren la va nasal, ya que esto permite filtrar, calentar y humidificar el aire,
mientas que el paciente puede comunicarse verbalmente.
La fijacin de la interfase se realiza mediante diferentes tipos de arneses, cmodos, de fcil utilizacin,
que permitan realizar diversas actividades, incluso dormir. No deben permitir fugas excesivas ni producir
compresin exagerada.
Se debe adecuar cada sistema de fijacin a las caractersticas del paciente y de la interfase usada. Debe ser
confortable. No permitir fugas excesivas. No producir compresin que cause dolor, isquemia o edemas.
MODOS VENTILATORIOS
Bsicamente, aunque la modalidad volumtrica (prefijar un volumen corriente determinado) es posible, la
ventilacin no invasiva utiliza modos ventilatorios limitados por presin (lo que significa fijar lmites de presin
espiratoria e inspiratoria).
EPAP (expiratory positive airway pressure): fija el lmite de presin espiratoria por encima del nivel cero de
la presin atmosfrica.
IPAP (inspiratory positive airway pressure): fija el lmite de presin inspiratoria.
CPAP (continuos positive airway pressure): mantiene una presin positiva continua en la va area. En este
caso la IPAP y la EPAP se fijan en un mismo valor (por ej. 5 cm de agua). No es una modalidad ventilatoria
en trminos estrictos ya que todo el volumen corriente movilizado depende del esfuerzo del paciente. Sin
embargo la ventilacin se ve favorecida por diferentes mecanismos. En el caso de la apnea obstructiva del
sueo, la CPAP mantiene abierta la va area superior permitiendo la ventilacin. En las patologas restrictivas
agudas como el edema agudo de pulmn, la injuria pulmonar o el sndrome de distress respiratorio agudo la
CPAP produce un incremento de la capacidad residual funcional, mejorando las propiedades mecnicas del
pulmn al desplazar la ventilacin hacia una zona ms favorable dentro de la curva presin - volumen, lo que
produce reclutamiento alveolar, disminuye el trabajo respiratorio y mejora el intercambio gaseoso.
BIPAP (bilevel positive airway pressure): en esta modalidad se establece un nivel de IPAP (ej: 15 cm de
agua) y otro de EPAP (ej: 5 cm de agua). La diferencia entre ambos es el nivel de presin de soporte (PS). El
volumen corriente que ingresar depender del nivel de presin de soporte y de la compliance traco
pulmonar del paciente (4).
PAV (proporcional assist ventilation): es un modo especial en el cual el ventilador mecnico vara el nivel de
asistencia en base a la demanda ventilatoria del paciente, la cual es evaluada a travs de la medicin de la
presin inspiratoria inicial generada por la actividad de los msculos respiratorios en cada respiracin.
Ventilacin Controlada: si bien la mayora de los ventiladores no invasivos trabajan en modalidad
espontnea / asistida (es decir que requieren de la actividad respiratoria del paciente), algunos de ellos
pueden funcionar como asistida /controlada lo que significa que permiten fijar una determinada frecuencia
respiratoria en el ventilador que le permite asumir el control de la ventilacin cuando la frecuencia respiratoria
del paciente desciende por debajo de la frecuencia seteada.
INDICACIONES
La ventilacin mecnica, inicialmente asumida como un procedimiento asociado a la anestesia y la terapia
intensiva, actualmente se ha expandido a otros entornos, como son los servicios de emergencia, las unidades
de cuidados respiratorios, la unidad coronaria, las unidades de cuidados especiales y an el domicilio del
paciente. Esto ha provocado una expansin en las indicaciones de la misma (2), si bien se debe tener en
cuenta que adems de una patologa pasible de ventilacin no invasiva, se debe contar con un paciente
adecuado para el uso de esta tcnica. De la seleccin adecuada de la patologa y del paciente, surgirn los
mejores resultados de la ventilacin no invasiva.
Patologas de curso crnico: se incluye en este grupo a enfermedades neuromusculares (poliomielitis -
miastenia gravis - esclerosis lateral amiotrfica) (5), miopatas (6), fibrosis pulmonar, fibrosis qustica (7),
EPOC, insuficiencia cardiaca congestiva y apnea obstructiva del sueo (8).
Patologas agudas: incluyen al edema pulmonar cardiognico y a las formas leves y moderadas de edema
lesional (lesin pulmonar aguda y SDRA) (9). Algunas neumonas graves tambin pueden beneficiarse, al
igual que las exacerbaciones del EPOC (10). En el mbito de terapia intensiva se usa como soporte post
extubacin (11) y como mtodo alternativo de destete de la ventilacin mecnica convencional.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Ventilar a un paciente en forma no invasiva parece por lo menos atractivo, si pensamos en evitar la
realizacin de una va area artificial y las complicaciones que esto acarrea. El menor tiempo de ventilacin
est implcito en el hecho que es muy fcil retirar y volver a colocar la ventilacin no invasiva, sin provocarle
mayores molestias al paciente. El paciente puede comunicarse verbalmente mientras est ventilado, lo cual
es de mucho valor ya que mejora la interaccin entre el paciente y el grupo tratante. Por lo tanto se puede
concluir que la ventilacin no invasiva es un procedimiento menos agresivo, ms confortable para el paciente
y que conlleva menores costos.
Sin embargo algunas desventajas pueden puntualizarse respecto a este mtodo. En primer lugar est
limitado a ciertos pacientes seleccionados que renan las condiciones de autonoma necesarias. Tambin
est limitado a determinada severidad, ya que ha mostrado mayor utilidad en las patologas de severidad leve
y moderada. Brinda una ventilacin menos precisa debido al monto de fugas que siempre est presente, al
desconocimiento de la FiO2 y a la menor calidad en la precisin del monitoreo.
COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a la ventilacin no invasiva son, en general, menos importantes que las
producidas por la ventilacin convencional.
La incidencia de neumona asociada al respirador es menor en varios reportes (12).
La compresin de las prominencias seas (sobre todo nasales) puede provocar dolor y an lesiones por la
isquemia que produce. Esto se soluciona con adecuadas interfaces y mtodos de fijacin.
La sequedad de las mucosas es producida por la falta de humidificacin en el aire provisto por este tipo de
ventilacin.
La aerofagia es un problema en un escaso nmero de pacientes, provocando distensin abdominal y
disconfort.
Otra complicacin es la ventilacin inadecuada con hipercapnia debido a excesivas fugas, lo que debe llevar
a evaluar las causas y plantear la necesidad de la ventilacin convencional. Las dificultades para ventilar los
pacientes aumentan en la medida que se requieren mayores presiones de insuflacin.
En caso de aumento progresivo de los requerimientos de presin, fugas y disconfort, se debe considerar el
cambio de estrategia hacia la ventilacin convencional.
RESULTADOS
La evaluacin de los resultados en los diferentes trabajos realizados desde 1987 hasta la actualidad,
muestran globalmente indudables beneficios del uso de la ventilacin no invasiva. Las variables de desenlace
utilizadas varan segn de qu patologa se trate.
En las enfermedades neuromusculares ha demostrado mejorar el confort, la calidad de vida y la sobrevida a
largo plazo.
En la apnea obstructiva del sueo permite una mejor calidad de vida diurna al mejorar la calidad del sueo.
Disminuye la hipertensin pulmonar y mejora la insuficiencia cardiaca.
Algunos reportes actuales indican que en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada mejora la calidad
de vida y disminuye el nmero de internaciones.
En el EPOC permite aumentar la capacidad de ejercicio y disminuye la necesidad de internacin. No ha
demostrado mejorar la sobrevida.
En las patologas agudas como neumonas, edema agudo de pulmn, lesin pulmonar aguda (9) y
reagudizacin del EPOC (10) reduce la necesidad de intubacin, la incidencia de neumona asociada al
respirador, el tiempo de ventilacin mecnica, la estada en la unidad de cuidados crticos, la mortalidad y los
costos. Sin embargo otros reportes solo indican mejora en los parmetros fisiolgicos y no en otras variables
de desenlace utilizando solamente CPAP (13).
En cuanto a su uso como mtodo alternativo de destete de la ventilacin convencional, ha demostrado
aumentar la tasa de destete exitoso, reducir la duracin de la ventilacin, la estada en UTI, la mortalidad a los
60 das y los costos.
La ventilacin mecnica no invasiva contina creciendo en cuanto a tecnologa, entornos de uso e
indicaciones en la medida que los resultados son favorables.
Debemos recordar que la eleccin del paciente apropiado es crucial para que los resultados sean positivos.
Pero eso no es suficiente, ya que tambin es necesario un equipo de profesionales involucrados con el
mtodo, que brinden un cuidado de alta calidad a la cabecera del paciente.
Nuestra experiencia con CPAP y BIPAP en el edema de pulmn y en el soporte del fallo respiratorio
postoperatorio es positiva y creemos que en un futuro cercano el uso de estas tcnicas se difundir y
generalizar en esta regin.
3Ventilacin no invasiva
La ventilacin no invasiva tiene como objetivo suministrar ventilacin artificial sin la necesidad de intubacin
endotraqueal. Se aplica mediante una mscara facial o nasal sujeta al paciente por un arns, para evitar
fugas, y conectada al circuito del ventilador. Se dispone de una gran variedad de equipos y dispositivos
tecnolgicos, y tiene mltiples aplicaciones clnicas y en muchos mbitos. La ventilacin no invasiva ser
eficaz si, adems de estar correctamente indicada, se consigue la colaboracin del paciente y se cuenta con
personal suficiente y con el inters y el conocimiento adecuados sobre la tcnica.
En los ltimos 20 aos, la ventilacin no invasiva ha pasado de ser una tcnica artesanal en su
equipamiento y rara en su utilizacin clnica, a tener gran variedad de equipos y dispositivos tecnolgicos. En
la dcada de 1960 se vio que la ventilacin no invasiva con presin positiva resultaba eficaz durante la noche
en los pacientes con enfermedades neuromusculares, si bien raramente se utilizaba. Se indic tambin para
pacientes con insuficiencia respiratoria crnica agudizada y en pacientes con cifoescoliosis. La tcnica cay
en desuso debido a la posicin incmoda, al tiempo que demandaba su aplicacin y a la tendencia a potenciar
una apnea obstructiva durante el sueo. A mitades de los aos 1970 se inici el uso de la presin positiva
continua en la va area (CPAP) para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda grave.
Un cambio significativo ocurre en la dcada de 1980, con la introduccin de la CPAP para el tratamiento
domiciliario de la apnea obstructiva durante el sueo. Tambin se aplica para los pacientes con distrofia
muscular de Duchenne. Se indica de forma progresiva en pacientes con diversos tipos de enfermedad
respiratoria crnica, enfermedades neuromusculares y deformidades torcicas. El uso de la ventilacin no
invasiva con mascara nasal, de mayor confort, ha propiciado su extraordinario desarrollo en los ltimos aos.
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Las complicaciones frecuentes son la aparicin de lesiones por presin debido a la mscara, y la
posibilidad de presentar aerofagia. Las limitaciones ms frecuentes son la intolerancia de la mscara, la
presencia de fugas, alteraciones de la consciencia, agitacin y dificultades para dormir. Las contraindicaciones
para el uso de la ventilacin no invasiva son la presencia de fracturas de los huesos de la cara, lesiones en la
laringe, la trquea o el esfago, inestabilidad hemodinmica, isquemia miocrdica y arritmias graves.
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6Interfases
Los dispositivos que se colocan al final de la tubuladura del ventilador y en ntimo contacto con el paciente se
denominan interfases. Facilitan la entrega de gas en la va area alta del paciente y cumplen con el objetivo
de la ventilacin no invasiva. Hay varios tipos, pero las ms habituales son la nasal, la facial y la
frontomentoniana.
La mscara nasal requiere permeabilidad nasal y el paciente debe mantener la boca cerrada para
minimizar las fugas. Se utiliza en pacientes con buena tolerancia, es de forma triangular, disponible en varios
tamaos, con almohadillas para mejorar el confort y evitar las lesiones de la piel. Las fugas de aire alrededor
de la mscara o por la boca limitan su eficacia y representan una importante causa de fracaso.
La mscara facial entrega alta presin con menos fugas, requiere menor cooperacin del paciente y
permite mantener la respiracin bucal. Se utiliza en episodios agudos y crnicos agudizados. La mayora de
los estudios sobre insuficiencia respiratoria aguda con ventilacin no invasiva se realizaron con esta mscara.
La sensacin de claustrofobia, la interferencia con el habla, la alimentacin y la expectoracin, y el riesgo de
aspiracin y reinhalacin mayor que con las nasales son limitaciones, pero es de eleccin en los pacientes
que no pueden mantener la boca cerrada por la disnea y presentan demasiada fuga. Se ha comparado la
eficacia de estas dos mscaras en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica. La mscara
nasal fue mejor tolerada que la facial, pero con menor efectividad para disminuir la PCO2.
La mscara ideal sera aquella que reuniese las caractersticas de cmoda, con espacio muerto
reducido, que impidiese las fugas y que fuese transparente.
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7Modos ventilatorios
La presin de soporte es el sistema de ventilacin asistida ms utilizado. Es limitado por presin y ciclado por
flujo. Cuando se inicia la inspiracin, el ventilador libera un alto flujo que va disminuyendo a lo largo de toda la
inspiracin, mientras la presin seleccionada se mantiene constante hasta que empieza la espiracin. Durante
la inspiracin, el paciente controla el tiempo inspiratorio, el flujo y la frecuencia respiratoria; el volumen
circulante depende del esfuerzo del paciente, de la mecnica pulmonar y del nivel de presin de soporte. El
esfuerzo inspiratorio del paciente activa un sensor (trigger) de presin o flujo. La presin de soporte se
mantiene durante la inspiracin hasta que se alcanza un nivel prefijado de flujo, que tambin vara segn el
tipo de ventilador. La fase espiratoria se realiza de forma pasiva y puede aplicarse PEEP.
La CPAP se entrega con un generador de flujo continuo. Su mecanismo de actuacin en la mejora del
intercambio de gases se debe a que aumenta la capacidad residual funcional; estrictamente no es una
modalidad ventilatoria.
Los modos limitados por presin y por volumen se utilizan poco, pero son especialmente tiles cuando
hay problemas relacionados con el mantenimiento de una frecuencia respiratoria estable, o cuando no se
consigue corregir las fugas del sistema de acoplamiento facial. Son ms utilizados en la ventilacin a
domicilio, sobre todo el controlado por volumen. Recientemente se ha recomendado la ventilacin asistida
proporcional (PAV) como modalidad de ventilacin no invasiva, pero an son pocos los equipos disponibles
para utilizarla.
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8Indicaciones
En la tabla 4 se describen las indicaciones generales de la ventilacin no invasiva. Pueden agruparse en las
de uso prolongado, como es el caso de la patologa torcica restrictiva, la hipoventilacin de origen central y
las apneas del sueo; y las de utilizacin ms aguda, como en la EPOC agudizada, las extubaciones
precoces, el fallo cardiaco congestivo y las neumonas. En todas ellas se pretende mejorar el intercambio de
gases, aliviar la disnea y disminuir el trabajo respiratorio. Las contraindicaciones ms habituales se detallan
en la tabla 5.
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9Mtodo de utilizacin
Se conecta el ventilador a la red elctrica y a las tomas de aire comprimido y de oxgeno, y se verifica su
correcto funcionamiento. A continuacin se informa al paciente de manera detallada sobre la tcnica, se
incorpora el cabezal de la cama a 45 y se le acomoda (vase la tabla 6). Se escoge la mscara ms
adecuada y se conecta al circuito del ventilador. Por ltimo, se coloca el arns al paciente. La programacin
inicial (vase la tabla 7) debe hacerse eligiendo una FIO2 que mantenga la saturacin arterial alrededor del
90 %, una presin de soporte de 20 cm H2O (que se disminuir si hay fugas) y una PEEP de 5 cm H2O. De
modo opcional pueden aplicarse placas preventivas de lesiones por presin en el tabique nasal.
Al inicio se sujeta la mscara manualmente hasta que el paciente est tranquilo y respirando en
sincrona con el ventilador. Se fija la mscara con el arns, evitando un ajuste excesivo. Una pequea fuga no
provoca cadas en la presin de la va area. Una vez fijado, debe haber espacio suficiente para poder colocar
un dedo entre el arns y la cara del paciente. Se reprograman los parmetros hasta conseguir un volumen
circulante de unos 7 ml/kg, una frecuencia respiratoria < 25 resp/min y el confort del paciente.
Se ajustan las alarmas del ventilador y los valores de ventilacin de apnea. Debe asegurarse la
comunicacin con el paciente, estableciendo un sistema para que pueda manifestar sus necesidades,
sensacin de disconfort, dolor, presencia de secreciones, sed o aparicin de alguna complicacin como
dificultad respiratoria, distensin abdominal, nauseas o vmitos. Hay que revisar el estado de la piel cada 4
horas, realizar higiene e hidratacin, y recolocar, si es necesario, las placas protectoras. Se monitorizarn de
forma continua la SaO2 y los parmetros respiratorios y hemodinmicos (vase la tabla 8).
Tabla 8. Monitorizacin y cuidados del paciente en ventilacin no invasiva.
Si hay fugas debe comprobarse su magnitud con el volumen espirado, recolocar la mscara y fijarla de
nuevo, aplicar placas protectoras para favorecer el sellado, o disminuir la PEEP o la PSV si el paciente lo
tolera.
La ventilacin no invasiva se aplica de forma continua durante 4 horas. En ese momento podr retirarse
la mscara durante 5 a 20 minutos para expectorar, beber, aplicar tratamiento nebulizador, comprobar el
aspecto de la piel, realizar higiene e hidratacin, y recolocar si son necesarias las placas protectoras. Cuando
el paciente mejora y puede tolerar periodos de 2 a 3 horas sin asistencia, se recomienda la ventilacin no
invasiva durante tres turnos de 4 a 6 horas al da, permitiendo el resto del tiempo la respiracin espontnea e
iniciando en esta fase la dieta oral. Se aconseja, en el caso de practicar una gasometra arterial, hacerla al
final de ambos periodos. No es necesaria la colocacin sistemtica de una sonda nasogstrica; slo est
indicada en los pacientes en quienes aparezca distensin gstrica.
Un aspecto importante de la ventilacin no invasiva prolongada es asegurar la humidificacin del gas
inspirado. Se incorporar al circuito un sistema trmico generador de vapor de agua, y debe tenerse en
cuenta la posible condensacin de agua en la tubuladura.
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Asma. Aunque algn trabajo recomienda su uso con bajas presiones, no parece que por el momento
tengamos datos suficientes para utilizar esta tcnica.
Edema agudo de pulmn cardiognico. La mayora de los pacientes con edema agudo de pulmn
mejoran rpidamente con tratamiento mdico. Algunos, los de edad ms avanzada y con enfermedad
respiratoria crnica asociada, presentan fracaso respiratorio antes de que el tratamiento sea eficaz, y
en ellos debe utilizarse ventilacin no invasiva. Se han publicado diversos artculos sobre el efecto de
distintas modalidades de ventilacin no invasiva en estos pacientes, al principio con resultados
dispares y con una injustificada mayor incidencia de infarto agudo con el uso de la tcnica. Hace
pocos aos, una revisin sistemtica y metaanlisis hall que el uso de ventilacin no invasiva en
estos pacientes reduce la necesidad de intubacin y disminuye la mortalidad.
Pacientes con limitacin teraputica o que no deben intubarse. Suelen utilizarse estudios sobre
pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares, fiebre e insuficiencia respiratoria hipoxmica,
en quienes el uso de ventilacin no invasiva intermitente reduce la necesidad de intubacin
endotraqueal, as como las complicaciones graves y la mortalidad. El buen juicio clnico y el anlisis
de la situacin nos guiarn sobre si usar o no la ventilacin no invasiva en estas situaciones tan
complejas.
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