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MDULO 16 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL DOLOR

Contenido
Tema 1 - Introduccin 2
1.1 Inicio .................................................................................................... 2
1.1.1 Entender el Dolor ....................................................... 2
1.1.2 El dolor es una experiencia humana ........................... 2
1.1.3 Dolor es diferente a accin nociceptiva ...................... 3
1.1.4 Componentes del Dolor ............................................. 3
1.1.5 Actividad Prctica ....................................................... 4
Tema 2 Neurobiologa de la Nocicepcin 5
1.2 Nocicepcin .......................................................................................... 5
1.3 Anatoma y Fisiologa de la Nocicepcin ............................................... 6
1.4 Pregunta............................................................................................... 6
Tema 3 Transduccin 7
1.5 Mecanoreceptores y nociceptores ....................................................... 7
1.6 Transduccin ........................................................................................ 8
1.7 Nociceptores ........................................................................................ 8
1.8 Dos tipos de fibras aferentes primarias ................................................ 9
1.9 Nocicepcin visceral ...........................................................................10
1.10 Dolor visceraldolor visceral .................................................................11
1.11 Actividad Prctica ...............................................................................11
Tema 4 Transmisin 12
1.12 Transmisin ........................................................................................12
1.13 Sinapsis en la mdula espinal .............................................................13
1.14 Sinapsis en la mdula espinal 2...........................................................13
1.15 Neuronas de la mdula espinal ...........................................................14
1.16 Transmisin desde la mdula espinal hasta el tlamo.........................15
1.17 Tracto espinorectal .............................................................................16
1.18 Tracto espinorectal 2 ..........................................................................16
1.19 La percepcin del dolor implica la actividad de la corteza cerebral .....18
1.20 Activacin del cerebro para percibir la experiencia dolorosa ..............18
1.21 Actividad prctica ...............................................................................19
Tema 5 Modulacin Nociceptiva 20
1.22 Transmisin ........................................................................................20
1.23 Actividad Prctica ...............................................................................24
Tema 6 Resumen 25
1.24 Mecanismos de gnesis ......................................................................25
1.25 Clasificacin del dolor .........................................................................26
1.26 Proceso de nocicepcin ......................................................................26
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Tema 1 - Introduccin
1.1 Inicio

1.1.1 Entender el Dolor

Podemos ver que el dolor es, sobre todo, una experiencia subjetiva; sin embargo, esta experiencia subjetiva tiene tambin una base
biolgica, y se lleva a cabo en una base orgnica, neurobiolgica, muy precisa, que es importante conocer para entender el dolor,
evaluarlo y tratarlo de forma adecuada.

1.1.2 El dolor es una experiencia humana

Una de las definiciones de dolor ms aceptadas en todo el mundo es la de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, y
define Dolor como una experiencia sensorial y emocional, al mismo tiempo que es desagradable, y que se asocia generalmente a
dao tisular real o potencial; pero no necesariamente existe este dao, con que sea descrito en trminos de ese dao es suficiente
para considerar que algo es dolor.

El dolor es entonces, ms que algo neurolgico; es una experiencia subjetiva que integra al mismo tiempo muchos elementos
diferentes.
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Es cierto que es una activacin neurolgica del sistema de nocicepcin, pero al mismo tiempo se acompaa de emociones,
pensamientos, memoria, contexto cultural, y es muy importante entender que los aspectos anatmicos, fisiolgicos y
farmacolgicos, no son el todo de la experiencia dolorosa; uno de los ejemplos que mejor aclara este punto, es que puede haber
dolor incluso sin que exista dao tisular.

1.1.3 Dolor es diferente a accin nociceptiva

El punto central entonces es que dolor no es igual a Activacin Nociceptiva; generalmente, cuando hay una activacin nociceptiva se
acompaa de dolor, y normalmente, cuando hay dolor implica una activacin nociceptiva. Sin embargo, esta no es una relacin de
uno a uno; puede haber activacin nociceptiva sin dolor, y en muchas ocasiones, hay dolor sin la necesidad de que al mismo tiempo
haya una activacin de las vas del dolor. La mayor parte de las veces hay cierto nivel de activacin nociceptiva, acompaada de
muchas otras cosas de las esferas psicolgica, biolgica y social que completan la experiencia del dolor. Entonces, no es lo mismo, y
es muy importante no confundirlo.

1.1.4 Componentes del Dolor

El dolor, aunque tiene una esfera fsica y aspectos fsicos que implica la posibilidad de una lesin tisular y nocicepcin, siempre es al
mismo tiempo tambin algo que tiene aspectos psicolgicos y aspectos sociales. Entre los diferentes aspectos psicolgicos
importantes son las emociones y los pensamientos, aunque la memoria tambin tiene un papel muy importante. Los aspectos
sociales implican sobre todo el funcionamiento social, la interaccin con la familia, pero tambin la cultura y expectativas.
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Es muy importante no cometer el error de pensar que el dolor es solo los aspectos fsicos, y que los aspectos psicolgicos y sociales
son consecuencias o predisponentes. El dolor siempre, al mismo tiempo, tiene los tres aspectos; y los tres aspectos tienen que ser
considerados en cada momento.

1.1.5 Actividad Prctica

Actividad Prctica.
Arrastre los cuadros para completar el prrafo.
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Tema 2 Neurobiologa de la Nocicepcin

1.2 Nocicepcin

La nocicepcin implica la activacin de un sistema que forma parte del sistema nervioso, que es especfico y que sirve para transmitir
informacin desde el tejido que est siendo daado, o que est en riesgo de ser daado, en la periferia, hacia el sistema nervioso
central, especficamente hacia el cerebro. Queda muy claro que a final de cuentas, la experiencia del dolor se crea en el cerebro; el
dolor no est en la periferia, est en el cerebro.

Cuando este sistema se describe de una forma clara, o con mucha certidumbre, da la impresin de ser un sistema fijo, que no puede
ser modificado; pero esto no es cierto. El sistema de nocicepcin es un sistema que cambia, un sistema que tiene la capacidad de
tener neuroplasticidad, un sistema que a lo largo de la vida y en diferentes circunstancias se va modificando, y por lo tanto, modifica
su forma de funcionar.

Algunas circunstancias, como el dolor crnico, como el dao tisular, la inflamacin, diferentes enfermedades, pero tambin
diferentes aspectos psicolgicos y sociales, hacen que el sistema de nocicepcin se modifique y por lo tanto, funcione de forma
diferente.

El sistema de nocicepcin de una persona completamente sana, sin dolor, que tiene una lesin perifrica aguda, no funciona igual
que el de una persona que lleva muchos aos con dolor, o que sufre de cualquier padecimiento de dolor crnico. Cada sistema de
nocicepcin va a ser muy diferente, y el de cada persona va a ir cambiando a lo largo del tiempo.
A grandes rasgos, este sistema neurobiolgico que se encarga de percibir el dao tisular y llevarlo hacia el cerebro, consta de cuatro
grandes pasos: Transduccin, Transmisin, Modulacin y Percepcin. El primero, el de Transduccin, se lleva a cabo en la periferia;
el de percepcin, siempre se lleva a cabo en el sistema nervioso central, especficamente en el cerebro.
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1.3 Anatoma y Fisiologa de la Nocicepcin

Anatoma y fisiologa de la nocicepcin

Transduccin: Es la conversin de un estmulo potencialmente nocivo externo a actividad electrofisiolgica (potenciales de
accin).
Transmisin: Envo de la informacin codificada como actividad electrofisiolgica desde la periferia hasta el cerebro,
pasando por los nervios perifricos, la mdula espinal, el tallo cerebral, el tlamo y finalmente por centros especializados en
la corteza cerebral.
Modulacin: Son procesos de modificacin (aumento y disminucin) del funcionamiento de las vas de la nocicepcin. Se
lleva a cabo a travs de procesos de sensibilizacin central y perifrica, adems del funcionamiento de sistemas de
inhibicin y activacin que descienden desde el SNC hacia la mdula espinal.
Percepcin: Es la integracin final de los procesos de nocicepcin y la respuesta afectiva en la forma de una experiencia
subjetiva en la forma de dolor.

1.4 Pregunta
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Tema 3 Transduccin
1.5 Mecanoreceptores y nociceptores

El mecanismo de transduccin implica la activacin o la actividad de los nociceptores. Los nociceptores son neuronas perifricas
sensoriales que estn especializadas fisiolgicamente para responder la amenaza de estmulos nocivos; esos estmulos pueden ser
mecnicos, como movimiento, presin, o lesin tisular directa; pueden ser estmulos trmicos, como incremento en la temperatura
o disminucin en la temperatura, tanto el calor como el frio extremo pueden doler; y tambin estmulos qumicos externos e
internos como los que se liberan en diferentes circunstancias inflamatorias.

La caracterstica de estos nociceptores es que pueden identificar cualquiera de estos estmulos nocivos y convertirlos en potenciales
de accin, que entonces ya pueden ser transmitidos al sistema nervioso central. Es as como el sistema de Transduccin es un
sistema de conversin analgico que convierte una forma de energa en otra.

Hay dos grandes tipos de nociceptores en general, los mecanorreceptores de umbral alto y los nociceptores polimodales.
Los mecanorreceptores de umbral alto responden a la deformacin mecnica intensa. Los mecanorreceptores normalmente son
receptores que sirven para el tacto; tanto el tacto grueso como el tacto fino. Sin embargo, cuando estas deformaciones mecnicas
son intensas, estos mecanorreceptores tambin tienen la capacidad de convertirlas en dolor; no es lo mismo el tocar, que el tocar
con fuerza. Tocar con fuerza ms fcilmente puede ocasionar dolor y por eso, cuando se desencadenan en umbrales altos, estos
mecanorreceptores tambin pueden convertirse en nociceptores.

Por otro lado, la mayor parte de los estmulos nocivos son ms bien censados por nociceptores polimodales; estos son nociceptores
que tienen la capacidad de responder a muchas modalidades, diferentes estmulos nocivos, mecnicos, trmicos y sobre todo a
muchos estmulos qumicos, en la forma de sustancias que, en general, se asocian a la posibilidad de lesin tisular. Uno de los
ejemplos ms claros son los hidrogeniones o el potasio, que son sustancias predominantemente intracelulares; cuando se lesiona
una clula, se rompe su membrana plasmtica y, por lo tanto, las sustancias intracelulares se liberan al espacio intersticial. Este es
uno de los mejores marcadores de lesin, y por lo tanto hidrogeniones y potasio frecuentemente ocasionan la actividad de estos
nociceptores polimodales.
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1.6 Transduccin

Algunos ejemplos de sustancias involucradas en este proceso de Transduccin, es decir, sustancias capaces de activar estos
receptores polimodales y ser interpretadas como sustancias nocivas, son el potasio y los hidrogeniones que se liberan en clulas
daadas; pero tambin otras sustancias que se activan por las clulas que estn involucradas en los procesos de lesin tisular,
sobretodo sustancias que se liberan en las circunstancias de inflamacin mediadas por mastocitos, por plaquetas, por leucocitos
activos; pero tambin sustancias que normalmente estn presentes en la sangre, en el plasma y en circunstancias de inflamacin
donde este plasma se extravasa hacia el espacio intersticial, pues tambin aumenta su concentracin y pueden activar a los
nociceptores.

Otro tipo de sustancias importantes son sustancias liberadas directamente por las neuronas, por estos aparentes nerviosos
primarios que pueden adems, promover la inflamacin. Recientemente se ha escrito, que se conoce como inflamacin
neurognica, y no es otra cosa sino un fenmeno de retroalimentacin; una lesin tisular activa al sistema inflamatorio, este sistema
inflamatorio activa nociceptores, pero el nociceptor al activarse ocasiona liberacin de sustancias de forma antergrada y
retrgrada, ocasionando un aumento concomitante de la misma inflamacin, generando al menos por un tiempo, formas de
retroalimentacin positivas.

1.7 Nociceptores

Los nociceptores tienen la capacidad de llevar a cabo el proceso de transduccin, son neuronas que tienen sus cuerpos celulares
cerca de la mdula espinal, en unos ganglios nerviosos se encuentran a los lados de la raz de los nervios espinales.
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Las neuronas que funcionan como nociceptores, son neuronas pseudounipolares que tienen su cuerpo neuronal en el ganglio de la
raz dorsal de la mdula espinal. La porcin que va hacia la periferia son fibras nerviosas que se ramifican y cuando estn cerca de la
periferia pierden su recubrimiento de mielina. Recordemos que estos nociceptores no son receptores especializados; son
simplemente terminaciones nerviosas libres sin mielina que pueden llevar a cabo este proceso de transduccin.

Ya convertida esta energa en potenciales de accin, en estmulos electrofisiolgicos, viajan por este mismo axn en direccin del
asta dorsal de la mdula espinal, donde van a llevar acabo su primera sinapsis. Aunque los nociceptores llevarn a cabo el proceso
de transduccin cuando viajan en formacin nociceptiva, en direccin de la mdula espinal, es cuando estamos hablando de la
transmisin, el segundo paso de la informacin nociceptiva a travs de nervios perifricos; porque los nervios perifricos que sensan
dolor no son otra cosa que un conjunto de axones de esta mismas neuronas, que funcionan al mismo tiempo como nociceptor;
entonces, otros nociceptores transducen en la periferia, pero transmiten a travs de nervios perifricos, hasta el sistema nervioso
central en la mdula espinal.

1.8 Dos tipos de fibras aferentes primarias

Cada uno de los nociceptores que funciona como parte del nervio perifrico tiene axones, y estos axones son fibras nerviosas que
conforman estos nervios perifricos. No todas las fibras nerviosas, o lo axones de estos nociceptores, son iguales; hay algunos
axones que sirven para transmitir por ejemplo el tacto fino, la vibracin, y estos en general son fibras gruesas muy mielinizadas,
conocidas como fibras A Delta. En cambio, las fibras de los nociceptores son fibras ms delgadas; pero an as, hay diferentes tipos.

Hay dos grandes tipos de fibras que participan en la nocicepcin:

Unas son las fibras A Delta y las otras las fibras C. La diferencia es que unas son ms rpidas y otras son ms lentas.

Si ustedes recuerdan, para determinar la velocidad de transmisin a travs de un nervio, lo que importa es qu tantos ndulos de
Ranvier tienen, y por lo tanto, qu tan mielinizadas estn. En general, y a grandes rasgos, las fibras que son ms mielnicas, son ms
rpidas, pero por lo tanto, tambin son ms gruesas.
Las fibras A Delta son fibras con ms mielina, por lo tanto ms gruesas y ms rpidas; en cambio las fibras C, por otro lado, tiene
poca mielina, son ms lentas y ms delgadas. Estas diferencias son muy importantes porque se considera que cada una de estas
fibras transmiten diferentes formas de dolor.
Por ejemplo, cuando hay una lesin por algn golpe, se sienten dos tipos de dolor; en un principio se siente un dolor muy rpido,
punzante, muy bien localizado. Este tipo de dolor es al que le llamamos epicrtico; es el dolor que se considera es transmitido por
estas fibras ms rpidas, las fibras A Delta. En cambio, ya que este dolor pasa, siempre queda como un dolor ms lento, ms difuso,
mucho ms sordo y persistente; a este le decimos dolor protoptico, y se piensa que este dolor es trasmitido por las fibras C.
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1.9 Nocicepcin visceral

Esta diferencia entre fibras A Delta y fibras C, es particularmente importante en la nocicepcion dentro de las vsceras, sobre todo las
vsceras abdominales, pero aplica tambin para vsceras plvicas o torcicas. El dolor que viene de estos rganos viscerales es bien
diferente; el dolor somtico tiene una razn evolutiva y adaptativa importante. Se tiene un dolor somtico perifrico que viene del
exterior, es muy importante que se identifique pronto para saber dnde est localizado, para que se puedan llevar a cabo
actividades como retirar la extremidad que est siendo lastimada; sin embargo, el dolor visceral no viene de una amenaza externa,
es una amenaza interna de la que difcilmente se va poder escapar.

Todo esto es secundario a que en las vsceras intraabdominales, intratorcicas, la densidad de nociceptores es mucho menor que en
la periferia, en la piel, los msculos, en las articulaciones. Se considera que hay cuando mucho un 5% de lo que hay en territorio
somtico. Adems, los nociceptores en las vsceras generan estmulos muy diferente a los somticos; para que se activen requieren
estmulos como la distencin, desde adentro de la vscera, por ejemplo la distencin del intestino delgado con material intestinal
ante una infeccin o una oclusin intestinal; la contraccin excesiva tambin puede ocasionar dolor como se puede ver por ejemplo
en el sndrome de intestino irritable, estreimiento. La isquemia tambin puede ocasionar dolor, y a veces algunos de los factores
qumicos, sobre todo los factores inflamatorios que se consideran que sensibilizan o activan muchos de estos nociceptores; en
ocasiones, incluso antes de la inflamacin, era completamente desapercibidos.

Por esta razn, el dolor visceral es mucho ms difcil de localizar; a diferencia del dolor nociceptivo o somtico, este dolor siempre es
difuso, sordo, muy difcil de localizar
En los nociceptores viscerales predominan la fibras de tipo C por sobre las fibras del tipo A Delta que son bastante ms comunes o
ms abundantes en el tejido somtico perifrico.
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1.10 Dolor visceraldolor visceral

Otra caracterstica de los mecanismos de dolor visceral, adems de la pobre densidad de receptores y predominancia de fibras C, es
que estas fibras de nocicepcin visceral se transmiten a travs del sistema nervioso simptico, no a travs del sistema nervioso
somtico; y como tienen pobre densidad, sumado a que estas fibras al llegar a la medula espinal se unen o se conjuntan con otras
fibras que vienen de territorios somticos, el dolor visceral se vuelve difcil de localizar.
El dolor visceral generalmente no se siente en la vscera que lo ocasiona; sino que se siente en un territorio somtico.

1.11 Actividad Prctica

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Tema 4 Transmisin
1.12 Transmisin

Despus de la transduccin viene la transmisin a travs de las fibras aferentes. Estas fibras de los nervios perifricos despus se
convierten en nervios espinales, y se dividen en una raz anterior y una posterior. La informacin nociceptiva se transmite por la raz
posterior del asta posterior de la mdula espinal.

Es muy importante recordar que estas fibras A Delta y C, aunque lleguen a un nivel muy especfico de la columna vertebral,
generalmente no ingresan a la mdula espinal a travs de este nivel, sino que suben de uno a cuatro segmentos; la estructura por la
que suben estos axones se les conoce como Tracto de Lissauer. Todas las fibras aferentes primarias, las fibras A Delta y C, suben
estos segmentos; casi nunca entran al mismo nivel y transmite la informacin especfica durante la transduccin hacia el asta dorsal
de la mdula espinal.

La mdula espinal, como el resto de la sustancia gris del sistema nervioso central, se divide dependiendo del tipo de neuronas y
funcionalidad que presenta; esta divisin en la funcionalidad la plante el neurlogo Redzer que la dividi en diferentes lminas
desde la periferia hacia el centro. Entonces las lminas ms cercanas al sitio de entrada del nervio espinal, en el asta dorsal, son las
primeras lminas y las lminas con nmeros ms grandes estn ms cerca del centro. Las fibras nociceptivas A Delta generalmente
llegan y hacen sinapsis con neuronas en las lminas 1 y 5, en cambio las fibras C hacen sinapsis en la lmina 2.

Otra diferencia importante es que generalmente, las neuronas nociceptoras con fibras A Delta hacen sinapsis directamente con
neuronas de proyeccin, envan sus axones desde el sistema nervioso central supraespinal hacia el tlamo y despus hacia la
corteza; en cambio las fibras C hacen primero sinapsis con neuronas que se quedan all, a nivel de la mdula espinal; neuronas que a
veces son excitadoras y a veces son inhibitorias; y estas interneuronas hacen ya despus sinapsis con neuronas de proyeccin
localizadas ms al fondo de la mdula espinal, con lminas ms profundas como la 4, 5 y 6, aunque la mayor parte de las neuronas
de proyeccin estn localizadas en la lmina 5. Estas proyecciones generalmente son contralaterales, a travs de unos tractos
conocidos como espinotalmico y espinorreticular.
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1.13 Sinapsis en la mdula espinal

Esta sinapsis de los nociceptores de las neuronas aferentes primarias con las interneuronas y con las neuronas de proyeccin en la
mdula espinal, se lleva a cabo con diferentes neurotransmisores. Sin duda alguna, el principal neurotransmisor a este nivel, en el
proceso de nocicepcin, es el glutamato, el principal neurotransmisor excitatorio. A este nivel, el glutamato puede excitar o activar
diferentes tipos de receptores: los principales son los NMDA (n-metil de aspartato), pero tambin puede activar los AMPA, los
receptores de kainato (KA) y los receptores metrabotrpicos.

Aunque este es el neurotrasmisor principal, hay otros neurotransmisores que tambin son importantes; los ms conocidos son la
sustancia P y la neurokinina A, que actan sobre receptores de neurokinina como los receptores NK1. Hay otro pptido que tiene
que ver con el gen de la calcitonina pero que en este caso, no tiene ninguna actividad endocrina, y se conoce como CGRP (pptido
relacionado con el gen de la calcitonina).

Estos neurotransmisores pptidos no son tan importantes como el glutamato; de hecho, cuando no estn presentes, el dolor es
prcticamente igual. Esto se ha observado en diferentes modelos de animales donde a propsito se hace un nockout de los genes
que tienen que ver con las respuestas de estos pptidos; se cree ms bien que influyen en el proceso de sensibilizacin ante
estmulos nociceptivos anormales, dolores prolongados o intensos.

Muy probablemente, en el ser humano, la sustancia P y la neurokinina A estn ms relacionadas con procesos de dolor crnico, con
dolor patolgico anormal, y no tanto con dolor agudo. Obviamente estamos atentos al desarrollo de la industria farmacutica sobre
diferentes frmacos que influyan sobre estos pptidos.

1.14 Sinapsis en la mdula espinal 2

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En la parte final del axn del nociceptor, que puede ser una fibra A delta o una fibra C, y que proviene de neuronas que tienen su
cuerpo en el asta dorsal de la mdula espinal, en esta parte final, viene el potencial de accin que est codificando la informacin
nociceptiva. Al llegar a la sinapsis en la mdula espinal, puede liberar diferentes neurotransmisores como el glutamato y la sustancia
P, los cuales se liberan en la hendidura sinptica. El glutamato va a activar los receptores NMDA, AMPA, de Kainato o los
metabotrpicos; y la sustancia P se une a los receptores de neurokinina.

Los receptores NMDA son los ms comunes; normalmente estn bloqueados por la presencia de iones de magnesio. Para que el
receptor NMDA se pueda activar, el glutamato primero elimina el magnesio de este lugar; por esta razn el magnesio tiene un papel
importante por sus propiedades analgsicas, sobre todo en diferentes formas de dolor crnico o en dolor postoperatorio.
Cuando se activa el receptor NMDA, se activa un potencial de accin en esta segunda neurona por despolarizacin de la clula, el
cual viajar como proyeccin hacia una neurona terciaria que est ubicada en el tlamo. Entonces, todas estas neuronas de
proyeccin que han unido sus axones, formarn un tracto nervioso que va subiendo por la mdula espinal llegando hasta el tlamo,
por lo tanto se conoce como tracto espinotalmico.

1.15 Neuronas de la mdula espinal

Existen tres tipos de neuronas que pueden recibir la informacin nociceptiva desde las fibras aferentes primarias:
Neuronas analgsicas o prociceptivas

Interneuronas, reciben informacin nociceptiva y reaccionan a ella produciendo fenmenos de modulacin, excitando o inhibiendo
la actividad electrofisiolgica de las otras neuronas, disminuyendo o aumentando la respuesta ante estmulos nocivos. Son neuronas
analgsicas o prociceptivas.
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Neuronas de proyeccin
Neuronas de amplio rango dinmico (WDR): Reciben y transmiten tanto estmulos nocivos como inocuos o no nociceptivos. Son
neuronas que perciben el tacto, la temperatura no dolorosa y adems responden informacin dolorosa. Son muy importantes para
explicar los momentos en los que los estmulos inocuos causan dolor, es decir, alodinia; la alodinia es sentir dolor de un estmulo no
doloroso.

Por ejemplo, una lesin por una ciruga, al tocar esa zona con un estmulo que obviamente no duele, ahora empieza a doler. La razn
de esto es que informacin no nociceptiva est llegando a neuronas que se pueden sensibilizar por los estmulos nocivos, porque
reciben los dos tipos de informacin al mismo tiempo. Estos fenmenos conocidos como fenmeno de Wine o por regulacin a la
alta, son particularmente relevantes en estas neuronas de amplio rango dinmico.

Neuronas especficas para la nocicepcin (NS): Reciben y transmiten exclusivamente estmulos nociceptivos, expresan muchos
neuropptidos (sustancia P, CGRP). Pareciera que estas neuronas son particularmente importantes para los estmulos ms crnicos,
intensos o persistentes.
Estos dos tipos de neuronas son segundo orden o de proyeccin, reciben la informacin nociceptiva y la proyectan hacia arriba de
forma ascendente; en cambio las interneuronas son neuronas ms bien segmentarias que tendrn que hacer finalmente sinapsis con
algunas de estas dos, para llevar a cabo la proyeccin hacia el cerebro, y hasta que llega la informacin al cerebro es que puede
haber percepcin.

1.16 Transmisin desde la mdula espinal hasta el tlamo

TRANSMISIN DESDE LA MDULA ESPINAL HASTA EL TLAMO

La informacin nociceptiva es transmitida principalmente va tracto espinotalmico, junto con la informacin trmica y el tacto
profundo.
Enva las proyecciones de las neuronas NS y WDR de forma contralateral, aunque algunas pocas fibras permanecen ipsilaterales,
entonces la informacin de un segmento especifico va a ir por los dos lados o por el tracto espinotalmico del lado derecho o por el
lado izquierdo.
Consta de dos tractos:
El tracto medial o paleoespinotalmico evolutivamente es ms antiguo y por lo tanto transmite informacin ms
relacionada con los aspectos afectivos y las respuestas autonmicas del dolor, es decir que est relacionada con la
informacin que proviene de las fibras C o las fibras viscerales.
El tracto lateral o neoespinotalmico, es ms nuevo, enva informacin que ser utilizada para los aspectos
sensoriales y discriminatorios del dolor, va dirigida hacia la corteza somatosensorial y est relacionada con
informacin que proviene de las fibras delta.
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1.17 Tracto espinorectal

El tracto espinotalmico no es el nico que trasmite hacia arriba la informacin nociceptiva, hay un tracto que evolutivamente es
ms viejo que el tracto paleoespinotalmico y es el tracto espinoreticular, esta es una adquisicin bastante ms antigua
filogenticamente.

Proyecta informacin desde neuronas profundas de la mdula espinal (lminas 5, 6, 7 y 8) y hacia el tlamo e hipotlamo a travs de
la formacin reticular en el tallo enceflico, para llevar respuestas ms autonmicas y hormonales.

El tracto espinotalmico lleva informacin o discrimina la informacin sensorial y afectiva, en cambio la informacin que sube por los
tractos espinorreticulares tiene ms que ver con respuestas ms animales, ms autonmicas y antiguas evolutivamente hablando; y
lleva una percepcin del dolor mucho ms difusa e inespecfica, comprende respuestas ms reactivas, intensas, de pelea, de huida,
respuestas ms automticas, muy viscerales.

1.18 Tracto espinorectal 2

Una vez que llega la informacin al sistema nervioso central, la mayora llega al tlamo, que es el principal centro de relevo donde
llega la informacin del dolor, ya sea de forma directa o a travs de la informacin reticular. A partir de ah es enviado a diferentes
lugares de la corteza cerebral desde el centro del tlamo, que recibe la informacin por un lado de los ncleos ventrobasales y por
otro lado, del ncleo centromedial.
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MDULO 16 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL DOLOR

La informacin que llega a los ncleos ventrobasales sobre todo el ventroposterolateral y el ventroposteromedial recibe aferencias
que subieron por el tracto neoespinotalmico y que por lo tanto, venan sobre todo de las fibras A delta; envan la informacin a la
corteza somatosensorial primaria y secundaria; la informacin es trasmitida rpidamente y sube por el tractoespinotalamico ms
nuevo y llega a los puntos ms evolucionados de la corteza cerebral somatosensorial, y ayuda exactamente a saber donde duele,
cuanto duele y hacerlo ms consiente.

En cambio el otro centro talmico del ncleo centromediano que recibe informacin que viene del tracto paleoespinotalmico ms
viejo, que reciba ms informacin de las fibras C y las fibras viscerales, enva informacin a la corteza cerebral somatosensorial, a
partes de la corteza cerebral ms antiguas desde el punto de vista evolutivo, a la parte que se conoce como sistema lmbico y que
involucra muchas zonas de la corteza cerebral, como la corteza del cngulo anterior y la corteza de la nsula.
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1.19 La percepcin del dolor implica la actividad de la corteza cerebral

Cuando llega la informacin al tlamo y de ah es enviada a las diferentes zonas de la corteza cerebral, el cerebro empieza a
construir la experiencia subjetiva, hay que tener en cuenta que el dolor no es nocicepcion, el dolor es ms bien el producto de una
informacin del cerebro, al mismo tiempo no es suficiente nocicepcion para que haya dolor, es necesaria la actividad del sistema
nervioso central para que exista dolor.
Los aspectos sensoriales y discriminativos de la experiencia dolorosa implican la actividad de las cortezas somatosensoriales primaria
(S1) y secundaria (S2), es decir el saber donde me duele y que tanto me duele.

Los aspectos afectivos de la experiencia dolorosa resultan de la actividad de la corteza del cngulo anterior y de la corteza de la
nsula.

El dolor implica al mismo tiempo la corteza sensorial y la corteza del sistema lmbico, cuando se han hecho diferentes estudios con
imgenes funcionales del cerebro, se ha observado que cuando una persona tiene una experiencia dolorosa al mismo tiempo se
activan todas estas cortezas, pero tambin hay actividad de la corteza prefrontal, la amgdala, los ganglios basales y el cerebelo
(entre otras zonas).

1.20 Activacin del cerebro para percibir la experiencia dolorosa

La activacin del cerebro para percibir la experiencia dolorosa implica la actividad simultanea de diferentes sitios dentro del
encfalo, se activa obviamente el tlamo como centro de relevo, tambin se activa la corteza somatosensorial en este diagrama
pintadas como S1 o S2; siempre en todos los casos para que sea dolor en todo tiempo se activa la corteza del cngulo anterior, aqu
en este diagrama pintada como ACC, la corteza de la nsula, la corteza prefrontal en los lbulos frontales, la tenemos aqu marcada
como PFC, y otros sitios que parecieran ser un poco menos importantes en la experiencia del dolor, pero que tambin son
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relevantes como la amgdala, que dirige respuestas de miedo, con respuestas de recompensa, los ganglios basales y tambin el
cerebelo del tallo cerebral, que tiene que ver con varias cosas, por un lado con el relevo ascendente, y por otro lado, en el tallo
cerebral vamos a ver ms adelante que se empiezan a activar los sistemas de modulacin descendente como la sustancia gris
periacuaductal, aqu marcada como PAG; y todo esto se activa al mismo tiempo.

1.21 Actividad prctica

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Tema 5 Modulacin Nociceptiva

1.22 Transmisin

Una de las primeras formas de modulacin se descubri en la neurofisiologa, es la hiperalgesia primaria, la sensibilizacin perifrica
de los nociceptores. Los nociceptores se encargan de la transduccin, convertir los estmulos potencialmente nocivos en potenciales
de accin. Sin embargo, estos nociceptores no siempre funcionan igual, en ocasiones no se activan bajo ninguna circunstancia.
Algunos nociceptores no son silentes, pero se activan solamente ante estmulos intensos.

Cuando tenemos una lesin, se activan los leucocitos y se da la liberacin de muchas sustancias como serotonina, histamina,
bradicinina y las prostaglandinas, una de las ms comunes, stas activan nociceptores ms sensibles ante estmulos muy pequeos y
tambin ocasionan inflamacin.

Esta activacin de nociceptores ante estmulos muy pequeos es lo que se conoce como Hiperalgesia Primaria, es una de las formas
de modulacin ms elementales.
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Hay otra forma de hiperalgesia de las neuronas a nivel de la medula espinal, estas son neuronas de segundo orden o las que van a
ser las proyecciones hacia arriba, aqu en este diagrama en la figura A, vemos el funcionamiento normal de una sinapsis de
proyeccin. La neurona aferente primaria arriba y la neurona de proyeccin abajo de amplio rango dinmico, se libera poco
glutamato y poca sustancia P, y se generan potenciales de accin normales.

En el diagrama de la figura B, se ve la misma sinapsis pero despus de una activacin sostenida o muy intensa, si se libera demasiado
glutamato y demasiada sustancia P, o por demasiado tiempo, esto genera una serie de modificaciones en la membrana de la
neurona postsinptica: los receptores se hacen ms sensibles, el magnesio se quita de los receptores NMDA y se incrementa la
cantidad de receptores en la membrana; tambin hay modificaciones intracelulares: se liberan segundos transmisores que hacen
que esta neurona sea ms fcil de despolarizar, incluso si esto se mantiene por tiempo suficiente puede llevar a la expresin
diferencial de diferentes protenas y genes C-Fos y a un proceso de hiperalgesia, que en este caso sera secundaria, por ser una
hiperalgesia a nivel central.
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La otra forma de modulacin a nivel de la medula espinal es la inhibicin segmentaria, todos hemos vivido que de repente nos
golpeamos en una parte del cuerpo y lo primero que hacemos es frotarnos en esa zona. Para explicar esto, desde mediados del siglo
pasado un psiclogo y un Alglogo, Melzack y Wall desarrollaron la teora de la compuerta, mencionan que las neuronas de
proyeccin a nivel de la mdula espinal reciben no solamente informacin nociva, sino tambin informacin no nociceptiva, y que
estos dos tipos de informacin compiten entre s, a travs de interneuronas inhibitorias o a travs de las mismas neuronas de
proyeccin; entonces la presencia de un estmulo bloquea el paso del segundo estmulo. Si al mismo tiempo se tiene la informacin
nociceptiva y no nociceptiva, potencialmente la informacin no nociceptiva puede bloquear la transmisin de los estmulos
dolorosos, y por lo tanto causar analgesia; por lo que si nos golpeamos se activan nociceptores, si nos frotamos activamos neuronas
no nociceptoras.

Hay otras formas de modulacin que empiezan desde el cerebro, ms conocidas como los sistemas modulatorios descendentes, si
nos preguntamos porque la morfina, el tramadol, el tapentadol, porque los opioides causan analgesia, es precisamente porque
actan activando estos sistemas modulatorios descendentes.

Hay muchos centros en el cerebro centrocorticales que envan tractos descendentes hacia la medula espinal, estos tractos
descendentes que empiezan a nivel cerebral y bajan hacia la medula espinal pueden ser inhibitorios o excitatorios, es decir, el
cerebro puede hacer que el sistema de nocicepcin funcione ms, o menos; por lo tanto nuestros sistemas pueden ser analgsicos o
pueden ser hiperalgsicos en diferentes zonas de la corteza.

Esto se da desde la corteza cerebral y el hipotlamo hacia dos centros muy importantes, que son la sustancia gris periacueductal o la
medula rostroventromedial, PAG y RVM en la imagen, stos estn en el tallo cerebral, el encfalo y en parte en el bulboraqudeo,
estos dos centros PAG y RVM coordinan en general los sistemas de modulacin descendentes excitatorios como inhibitorios, estos
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sistemas de modulacin descendentes dependen de muchos neurotrasmisores diferentes, pero en general se cree que son muy
importantes para explicar porque algunas personas sienten mucho dolor y otras sienten poco dolor.

Entonces tenemos estos centros a nivel cerebral que envan de forma descendente axones hacia la medula espinal y hacen sinapsis
tanto con interneuronas como directamente con las neuronas de proyeccin o con las neuronas aferentes primarias, estos centros
altos envan proyecciones hacia abajo y pueden excitar o inhibir las neuronas de control o interneuronas, y hacer que la informacin
nociceptiva pase ms fcilmente, o pase menos; y por lo tanto, cause ms dolor o menos dolor.

Los dos principales neurotransmisores involucrados con estas vas descendentes sobre todo con las analgsicas son la serotonina y la
noradrenalina, por esta razn los antidepresivos se consideran sustancias analgsicas y frmacos como el tramadol o el tapentadol
pueden explicar sus fenmenos analgsicos dependientes de su actividad opioide.

Obviamente en su sistema inhibitorio o analgsico descendente ms importante se encuentra el sistema opioide, a travs de estos
mecanismos los opioides endgenos y exgenos ocasionan analgesia, en este diagrama se pueden ver las aferencias provenientes de
los centros altos y a travs de noradrenalina y serotonina se produce analgesia, pero tambin est la actividad de las encefalinas
como causantes de analgesia actuando directamente en la medula espinal.

El cerebro puede modular el dolor a travs de los sistemas inhibitorios y excitatorios descendentes, los centros cerebrales integran y
llevan a cabo un cambio en la forma de percibir el dolor; sabemos desde hace muchos aos que los pensamientos, los afectos, la
memoria o fenmenos teraputicos como la hipnosis, la distraccin y las tcnicas de relajacin, entre otras, pueden causar
analgesia; y la razn de esto es que el dolor es al mismo tiempo una experiencia psicolgica y social, por lo tanto, las emociones y las
cogniciones adems de interactuar entre s, como lo demuestran los diferentes modelos tericos, y la terapia cognitivo contraactual,
tambin modifican la percepcin del dolor; entonces dependiendo de las emociones que sintamos y de la forma como pensemos, el
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dolor se va a sentir de forma completamente diferente, y esta es una de las razones por las que tcnicas como la analgesia hipntica
y la analgesia a travs de tcnicas de relajacin sin lugar a dudas funcionan.

1.23 Actividad Prctica

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Tema 6 Resumen
1.24 Mecanismos de gnesis

MECANISMOS DE GNESIS DE LA EXPERIENCIA DOLOROSA

El dolor, como experiencia subjetiva, puede ser generado de distintas formas: no todos los dolores implican la presencia de
lesin tisular perifrica.
Cada mecanismo de produccin del dolor debe ser tratado de forma diferente.
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1.25 Clasificacin del dolor

En esta tabla podemos ver ejemplos de diferentes formas de dolor nociceptivo y neuroptico. En el dolor nociceptivo somtico
puede haber una lesin del tejido muscular o de una articulacin; en el dolor visceral puede presentarse un caso de sndrome de
intestino irritable, una cistitis intersticial, apendicitis o gastritis; y en el dolor nociceptivo inflamatorio puede haber casos de
enfermedades autoinmunes o lesiones del aparato msculo esqueltico.

En cuanto a las formas de dolor neuroptico secundario a una lesin del sistema nervioso central, pueden ser todas las neuralgias
por herpes zoster o diabetes, las radiculopatas y el sndrome del tnel del carpio.

Por ltimo, tenemos los dolores neuropticos funcionales donde la disfuncin del sistema nervioso central se da en el desequilibrio
entre la inhibicin y la excitacin, es decir en la modulacin, formas caractersticas de este tipo de dolor son los casos de
fibromialgia, el sndrome de intestino irritable y las migraas, entre otros.

Esta diferenciacin de los tipos de dolor es sumamente relevante para el clnico ya que en cada caso las caractersticas del dolor son
diferentes, y por lo tanto es muy importante una historia clnica con anamnesis y exploracin fsica adecuada, para poder
diferenciarlos y para poder tratarlos, pues todos tienen un manejo diferente.

1.26 Proceso de nocicepcin

En resumen el proceso de nocicepcin es un proceso que tiene cuatro pasos pero no siempre se presentan los cuatro pasos en todas
las circunstancias:
El primero es la transduccin que se lleva a cabo a travs de los nociceptores somticos y viscerales. Consiste en la conversin de un
estmulo mecnico o trmico potencialmente nocivo en actividad electrofisiolgica o potenciales de accin, esta transduccin puede
ser modificada o incrementada por procesos de hipersensibilidad perifrica, es decir hiperalgesia primaria.
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Una vez que se lleva a cabo la transduccin estos mismos nociceptores empiezan el proceso de Transmisin, se da a travs de fibras
aferentes primarias que pueden ser A Delta y C, que tienen diferentes caractersticas anatmicas y de funcionamiento; estas fibras
dirigen las aferencias hasta el asta dorsal de la medula espinal donde hacen una primera sinapsis con neuronas de segundo orden,
que pueden ser interneuronas o neuronas de proyeccin. Si las aferencias llegan a interneuronas despus tendrn que llegar a
neuronas de proyeccin, que pueden ser de amplio rango dinmico o especificas para la nocicepcin.

Esta primera sinapsis se lleva a cabo por diferentes neurotransmisores, sobre todo el glutamato, pero tambin otros neuropptidos
como la neurokinina A, sustancia P y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina. Estas neuronas de proyeccin mandan sus
axones hacia arriba a travs de dos grandes tractos, el espinotalmico el ms importante, y el ms antiguo, el espinoreticular; las
aferencias llegan en parte al sistema reticular pero despus se dirigen al tlamo, las aferencias del tracto espinotalmico llegan
directo al tlamo; las aferencias del espinoreticular primero llegan al tallo cerebral y despus al tlamo, y del tlamo, ya que
funciona como una estacin de relevo, dirige la seal hacia diferentes centros corticales.

Estos diferentes sitios corticales se dividen en dos grupos, primero los que van a dar la experiencia sensorial del dolor y por otro
lado, los que van a dar la experiencia afectiva al dolor, las partes de la corteza que tienen que ver con lo sensorial discriminativo son
las cortezas somatosensorial y la prefrontal, y los que tienen que ver con la experiencia afectiva son el sistema lmbico, la corteza del
cngulo anterior y la corteza insular.

Los procesos de transduccin, transmisin y percepcin no son fijos, sino dinmicos. La modulacin es permanente, a nivel
perifrico con la hiperalgesia primaria; a nivel de medula espinal con la hiperalgesia secundaria y la teora de la compuerta; y a nivel
supraespinal con los sistemas excitatorios e inhibitorios descendentes y la modulacin afectiva y cognitiva del dolor.