LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA

Autor: C. De la Cmara
Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza

La entrevista psiquitrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquitrico,

a la hora de llegar a la comprensin y conocimiento de la persona que precisa nuestra
intervencin. El grado en que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento de
comprensin mtua es lo que indica el xito de la entrevista. La funcin principal del
entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle (1). Por
otra parte, el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente es un primer paso
indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un
tratamiento psicoterpico, como si se decide el uso de frmacos (un paciente psictico
nunca tomar la medicacin si no si fa del mdico), y esto solo se consigue mediante un
buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer encuentro y sigue en las
sucesivas revisiones, utilizando como principal "prueba" la entrevista psiquitrica. Cuantos
ms conocimientos se tengan de las enfermedades psiquitricas, ms datos relevantes
pueden obtenerse de utilidad diagnstica y teraputica (2).

Aunque no hay frmulas magistrales, existe una tcnica de entrevista y una serie de
condiciones, que, aunque se irn conociendo con la prctica y la experiencia, se pueden dar
unas lneas generales que faciliten los primeros pasos, haciendo del arte de la entrevista
algo sistematizado (3).

Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto nos relata,

sino tambin tener en cuenta toda la transmisin a travs de la conducta no verbal (1), por
lo que es imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la vestimenta, los
gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante
determinados temas, etc. (3, 4).

Resumiendo, podramos decir que los principales objetivos de la entrevista psiquitrica son
(5):

Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente: sintomatologa actual,

antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biogrficos,
etc.
Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.
Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla informacin sobre l y la
naturaleza de los problemas.

Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qu

forma se han alterado debido al actual trastorno.
TIPOS DE ENTREVISTA

No directiva
El objetivo es conseguir una mnima contaminacin por parte del mdico, para lo que se
realizan el menor nmero de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente
no interrumpa el hilo de la conversacin) (6). Al paciente se le ofrece un espacio donde
expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos
datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o
cuando no se va a seguir un vnculo profesional, sino que el paciente solo consulta por
algn problema concreto (3).

Estructurada o semiestructurada (5)

Se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del paciente. Su
objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin global de los datos
psicopatolgicos (al estandarizar la evaluacin, todos los clnicos podrn utilizar los
mismos mtodos y sabrn que sus evaluaciones sern idnticas a las de otros profesionales).
Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigacin, donde medir de forma
uniforme y estandarizada es la nica va de hacer los datos comparables. En la clnica, este
tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar los sntomas
ms importantes y realizar un diagnstico sindrmico, til a la hora de tomar decisiones
concernientes a la medicacin. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio
clnico a la hora de su interpretacin; es necesaria una evaluacin individualizada basada en
una descripcin narrativa del paciente y su conducta.

En la prctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se

complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta
de espontaneidad y llevar a un diagnstico basado ms en los conocimientos cientficos del
mdico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre,
puede conducir a que "el mdico pierda el control de la misma y se convierta en un mero
espectador de lo que el paciente ofrece" (7). En cualquier caso, el mdico debe mantener
siempre el control de la entrevista; si en algn momento lo pierde, debe saber reconocerlo y
retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales (6).

PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA

CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA

Modo de acceso

El paciente puede venir espontneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda,
puede ser remitido por otro mdico que solicita una opinin sobre la posible naturaleza
psicolgica de sus sntomas, o puede ser llevado de una forma ms o menos forzado (por
familiares, fuerza pblica...), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas
estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora
de llevar a cabo la entrevista.
Lugar de la entrevista

Lo importante es que mdico y paciente se encuentren cmodos, asegurando en cualquier

caso (consulta privada, institucin, etc.) que quede garantizada la confidencialidad (2). No
se debe aceptar realizar la entrevista en lugares como bares o el domicilio del paciente, ya
que el entrevistador no es un amigo, sino un profesional al que se solicita una consulta
especializada (3).

Duracin

Variable segn se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a

emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. De
todos modos hoy da los estndares medios de tiempo en las entrevistas psiquitricas son
los siguientes:

Entrevista normal: 1,1 horas (70 minutos).

Entrevista en situacin de urgencias: 1,8 horas (108 minutos).

Entrevista/visita en hospitalizacin de agudos: 0,55 horas (33 minutos).

Por otro lado conviene tener en cuenta que en psiquiatra no puede aceptarse que una
consulta primera haya de tener una duracin mayor que una de revisin, ya que muchas
veces en estas segundas la profundizacin en la relacin mdico-paciente puede ser mayor
de lo esperado. De ah que el estndar medio para todas sea de 70 minutos. En cualquier
caso, suele ser recomendable planificar la duracin de la entrevista y transmitir al paciente
una idea del tiempo de que se dispone (6).

CURSO DE LA ENTREVISTA

Fase inicial

La entrevista comienza indicndole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe

ceder a la peticin de la familia de presentarse como un amigo o un mdico de otra
especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita informacin
(verbal o escrita) sobre quin lo ha remitido y el motivo de acudir a nuestra consulta (4). Es
importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es
estrictamente confidencial (1). A continuacin se invita al paciente a que exponga el
problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos
posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algn punto del relato (2).

Fase intermedia

Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una
historia clnica y un examen completo del paciente (2), a travs de nuestra intervencin
mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresin con
las preguntas de un inters sincero por conocer su situacin. Es fundamental la actitud del
mdico, ya que "la muestra de inters estimula al paciente a hablar, mientras que si ste se
muestra indiferente, el paciente no tendr suficiente confianza para comunicar sus
sentimientos; sin embargo, si el mdico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que
tiene en su mente" (1). Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el contexto familiar y
personal del paciente, datos biogrficos de inters, seguidos de un examen psicopatolgico,
asimismo se evaluar la necesidad de realizar otros tests psicolgicos o biolgicos (8).

Fase final

En esta ltima fase, en la que el mdico ya tiene datos para formular una hiptesis de
diagnstico, as como una idea de la forma de ser del paciente, se le dar una opinin
acerca de su situacin, y se realizar un plan teraputico. Este debe ser comunicado al
paciente, dndole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurndose de que el
paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecer la
oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relacin a su caso (2).

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

El mdico: el instrumento principal de la entrevista es el mdico; cada mdico aporta a la

entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carcter, sus
valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: acrtico, interesado, preocupado y
amable (1). Pero no siempre es posible que el mdico mantenga una absoluta neutralidad,
sino que en algn momento puede participar de la problemtica del paciente; es importante
aprender a detectarlo y controlarlo (7).

Uno de los pacientes que ms sentimientos suscitan en el mdico es el paciente suicida,

bien en el sentido de ansiedad por temor a no valorar el caso adecuadamente, o de
irritabilidad en los casos de mltiples tentativas suicidas, o, lo ms peligroso de todo, de
identificacin con el paciente, que puede conducir a transmitir una falsa seguridad de que
no va a ocurrir nada y no se aborde este tema abiertamente (9).

El mdico principiante presenta otras fuentes de ansiedad adicionales: temor a equivocarse

o a hacerlo peor que un mdico ms experimentado, sensacin de estar "practicando" con el
paciente, miedo a la crtica de sus superiores, sensacin de que no se han descartado bien
los factores orgnicos, etc. Esta ansiedad excesiva, puede interferir a la hora de detectar
respuestas emocionales sutiles del paciente. Por otra parte, la forma de llevar la entrevista
puede fluctuar entre dos extremos: hablar demasiado e interrumpir al paciente para hacer
excesivas preguntas, o caer en la pasividad de no realizar ninguna intervencin por temor a
decir algo inapropiado (1). Todo ello, con la experiencia de la prctica clnica diaria y el
estudio, se va resolviendo progresivamente.

El paciente: a su vez ste tiene mltiples fuentes de ansiedad; est ansioso por su
enfermedad, por la reaccin del mdico hacia l y por los problemas que pueda conllevar el
tratamiento psiquitrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos
como tristeza, ira, culpabilidad, vergenza, alegra..., que debern ser abordados por el
mdico, indagando sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta
datos muy importantes para la comprensin del paciente y sus problemas (1).

SITUACIONES ESPECIALES

Entrevista a familiares: es fundamental la informacin aportada por los familiares, tanto

ms, cuanto ms grave y aguda sea la condicin del paciente. Podemos recoger datos sobre
el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede
contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre con el paciente,
ya que puede conducir a una ruptura de la relacin mdico-paciente (2). Tambin es
importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en
funcin de sus propios conflictos, el grado de distorsin con que nos aportan los datos (4).

El paciente suicida: se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, a

pacientes que den la impresin de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que
mejoran sbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no
le da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de
abordar el tema es comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando
paulatinamente a otras ms concretas sobre la ideacin autoltica y la elaboracin y la
realizacin de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisin de
tratamiento (9).

La entrevista en urgencias (9): presenta unas caractersticas especiales:

se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los temas de
inters, sin dejar que el paciente divague.

deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por
parte del paciente.

tras la evaluacin se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones teraputicas
(tratamiento farmacolgico, derivacin del paciente a servicios ambulatorios, etc.),
aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias.

La entrevista telefnica: siempre es preferible una entrevista personal, por lo que aqulla
slo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama
solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos mnimos a alcanzar son (10):

Obtener datos identificativos del sujeto.

Identificar el problema fundamental, con especial atencin al posible potencial auto o

heteroagresivo del paciente.
 Establecer un plan teraputico, movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para
resolver la situacin.

El paciente delirante: el tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se har
tras una valoracin completa del paciente Se le debe ofrecer sensacin de que se comprende
que l cree en el delirio, pero que no lo compartimos (2).

El paciente violento: no se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de

armas, debiendo solicitar colaboracin al servicio de seguridad para que se haga cargo del
tema. La actitud del mdico debe ser serena, pero poniendo en todo momento lmites al
paciente. Si la situacin del paciente lo permite, se debe establecer una relacin
comunicativa, pero si el paciente est alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro
psictico agudo o en una intoxicacin), se proceder a la administracin de medicacin
sedante y a la contencin mecnica en caso de que sea necesario (9).

El paciente mutista (11): el mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad
intensa, a una alteracin de la atencin por fijacin en ideas delirantes o alucinaciones, un
estado catatnico, un estado disociativo o una alteracin del nivel de conciencia. Cuando no
es posible la comunicacin verbal, el nico recurso de la observacin cuidadosa de la
actitud del paciente y su psicomotricidad: posicin del cuerpo, la expresin fisonmica, los
movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del
enfermo, hemos de intentar la provocacin de una serie de reacciones psicomotrices y
observar la reaccin a los estmulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus
deseos de salir del hospital, o a la formulacin de preguntas absurdas.

En definitiva, toda la entrevista psiquitrica va destinada a: la elaboracin de la historia

clnica, la realizacin del examen mental, la formulacin de hiptesis de diagnstico y el
planteamiento de una estrategia teraputica.

BIBLIOGRAFIA

1. Mackinon RA. Principios generales de la entrevista. En:. Psiquiatra clnica aplicada.

Mackinnon RA, Michels R. (eds.). Ed. Interamericana. Mxico,1981, pp 3-59.
2. Ginsberg GL. Diagnstico y psiquiatra: examen del paciente psiquitrico. Entrevista
psiquitrica. En: Tratado de Psiquiatra. Tomo 1. Kaplan Hl, Sadock BJ (eds). Editorial
Salvat. Barcelona, 1989, pp 360-364.
3. Poch J. Entrevista psicolgica e historia clnica. En: Introduccin a la psicopatologa y la
psiquiatra. Vallejo J, Bulbena A, Gonzlez A, Grau A, Poch J, Serralonga J. 2. edicin.
Ed. Salvat. Barcelona, 1985, pp 79-93.
4. Gonzlez de Ribera JL. Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico. En: Manual
de Psiquiatra. Gonzlez de Rivera JL, Vela A, Aranda J (eds). Editorial. Karpos.
Madrid,1980, pp 360-364.
5. Rubinson EP, Asnis GM. Utilizacin de entrevistas estructuradas para el diagnstico. En:
Medicin de las enfermedades mentales: Evaluacin psicomtrica para los clnicos. Wetzler
S (ed) Ed. Ancora. Barcelona 1991, pp 41-63.
6. Lpez-lbor Alio. Propedutica. Mtodos de exploracin. En: Psiquiatra. Ruiz C, Barcia
D, Lpez-lbor JJ. (eds) Tomo 1. Ed. Toray. Barcelona,1982, pp 450-456.
7. Seva Daz A. La entrevista clnica psiquitrica: la historia clnica. En: . Psiquiatra clnica
Seva A (ed). Ed. Expass. Barcelona, 1979.
8. Barcia Salorio D, Muoz-Prez R. The interview in Psychiatry. In: The European
Handbook of Psychiatry and Mental Health. Seva A (Director). Barcelona. Anthropos. 2
v,1991, pp 443-458
9. Hyman SE. Introduccin a las urgencias psiquitricas. En: Manual de Urgencias
psiquitricas. Hyman SE. (ed). Editorial Salvat. Barcelona, 1990, pp 5-36.
10. Seva A. y cols. Urgencias en Psiquiatra. Publ. Sanofi Winthrop. Barcelona, 1993, 355
pp.
11. Vallejo-Njera A. Importancia de la semiologa de la conducta. En: Propedutica
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Gonzlez de Rivera JL, Vela A, Aranda J. Manual de Psiquiatra. Ed. Karpos. Madrid,
1980.
Hyman SE. Manual de Urgencias psiquitricas. 2. edicin. Ed. Salvat. Barcelona, 1990.
Kaplan Hl, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatra. Tomo 1. Ed. Salvat. Barcelona, 1989.
Mackinnon RA, Michels R. Psiquiatra clnica aplicada. Ed. Interamericana. Mxico,1981.
Ruz C, Barcia D, Lpez-lbor JJ. Psiquiatra. Tomo 1. Ed. Toray. Barcelona, 1982.
Seva A. Psiquiatra clnica. Ed. Expass. Barcelona,1979.
Seva A. y cols. Urgencias en Psiquiatra. Publ. Sanofi Winthrop. Barcelona, 1993, 355 pp.
Seva A. (Director). The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Barcelona.
Anthropos. 2 v, 1991, 1311-2496 pp.
Vallejo J, Bulbena A, Gonzlez A, Grau A, Poch J, Serralonga J. Introduccin a la
psicopatologa y la psiquiatra. 2. edicin. Ed. Salvat. Barcelona, 1985.
Vallejo Njera, A. Propedutica clnica psiquitrica. 2. edicin. Madrid. 1944.
Wetzler S. Medicin de las enfermedades mentales: Evaluacin psicomtrica para los
clnicos. Ed. Ancora. Barcelona 1991.