Radioanatomie du

pritoine

Dr C.Caramella
Cours DES 13/01/2017
 Anatomie du pritoine
Peritoine parital et viscral
1 seule couche de cellules msothliales
tissu de soutien fibro-conjonctif et graisseux, au sein
duquel cheminent des vaisseaux sanguins, des
lymphatiques et des rameaux nerveux

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 Replis pritonaux
Msos :
fixent un segment mobile
du tube digestif la paroi
Contiennent vaisseaux,
lymphatiques et nerfs
vgtatifs
Insertion posterieure =
racine
msentre
Msosigmode
msoclon transverse
divise labdomen en tage
sus et sous msocolique

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 Msentre
De langle de Treitz la valvule ilocaecale

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 Mesosigmoide
Attache la boucle sigmodienne la paroi
posterieure

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 Etage sus msocolique
Plusieurs espaces forms par des LIGAMENTS
dont le rle est de relier les organes la paroi
et entre eux

Lespace sous phrnique droit

En haut et en avant coupole
diaphragmatique / en bas et en arrire
ligament coronaire et triangulaire droits
Lespace sous phrnique gauche
Le ligament rond (vestige veine
Spar du droit par le ligament falciforme. paraombilicale) se trouve DANS le
ligament falciforme
En bas par le ligament phrenicocolique
(suspend langle colique G)
Entre les 2 en arrire area nuda non
pritonise

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Etage sus mesocolique
Petit omentum
constitu par le ligament
gastrohpatique (contient le
pdicule coronaire
stomachique) et
hpatoduodnal (contient tronc
porte, artre hpatique et la
VBP)
Ouvert sur la grande cavit par le
hiatus de Winslow

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 http://docplayer.fr/11582563-Radio-anatomie-de-la-bourse-omentale.html

Bourse omentale (ACE)

Ligament gastrosplnique (vx gastriques courts) ,
splnornal, pancraticosplnique (contient vx
splniques)
Cloisonn par le ligament phrnicocolique G

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 Grand omentum

Sinsre sur la
grande
courbure de
lestomac et
tapisse la face
anterieure de
labdomen
Continue le
ligament
gastrocolique
Taille trs
variable

Ligament gastrocolique

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 Autre vision?
Distinction cavit pritonale (virtuel) vs espace
sous peritonal
Lespace sous pritonal comprend
Lespace extra peritonal
Les ligaments
Les mesos
TOUS les organes, vaisseaux, lymphatiques, nerfs
Lespace sous pritonal est donc trs large et
interconnect par les ligaments et msos

The subperitoneal space and peritoneal cavity: basic concepts

Harpreet K. Pannu and Michael Oliphant
Abdominal Imaging 2015

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Espace pritonal

Hiatus de Winslow
Ligament phrenicocolique

RS: espace sous phrenique D

LS: petit omentum
M: recessus de Morrisson
RP: gouttire parietocoliqueD
RV: espace rectovsical
IC: espace sousmesocolique
LP: gouttire parietocoliqueG

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 Espace sous pritonal

L : foie
ST: esomac
S: rate
P : pancreas
C : colon
K: reins
SB: grle
B: vessie

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 En arrire: sparation avec lespace extrapritonal
du retropritoine:
Fascia pararnaux (anterieur et posterieur)
Le fascia para rnal antrieur contient le pancras duodnum colon
ascendant et descendant
Le fascia para rnal posterieur ne contient aucun organe

Espace perinephrique
Contient les reins et les surrnales

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 En bas:
En avant : le fascia
ombilicovsical contient la vessie
et louraque
En arrire le fascia perirectal
contient le rectum
Au milieu: fascia rectovsical
(homme) et rectovaginal (femme)
Chez la femme le pritoine
forme le ligament large qui
suspend les organes gnitaux
Lostium des trompes souvre
dans lespace pritonal
Les ovaires sont immdiatement
sous pritonaux

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 Dissmination des processus pathologiques
Dans lespace sous pritonal facilement
Le long des mesos et ligaments
Par voie lymphatique
Pour les organes recouverts par du pritoine
Par voie transpritonale

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 Drainage lymphatique du peritoine
A ltat physiologique
Drainage posterieur par canal thoracique
A ltat pathologique
Drainage antrieur : ganglion de langle cardio-
phrnique

Value of cardiophrenic angle lymph node for the diagnosis of colorectal peritoneal carcinomatosis. Caramella et al
EJC 2013

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Caramella Eur J Cancer 2013
 Variantes anatomiques
Hernies internes
Paraduodnale G: anses jjunales encapsules
Paraduodnale D
Pricaecale: anses ilales en arrire ou en dehors du
caecum
travers le hiatus de Winslow
ETC

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 Poster JFR 2008 imagerie des volvulus du
Variantes anatomiques tube digestif
http://invision.online.fr/mesent/pages/patho
_rot.htm
Malrotations
Msentre commun complet: tout le clon G, tout le
grle D, le D3 reste droite donc pas de duodnum
dans la pince Ao-mes

caecum

duodenum

polysplnie
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 Msentre commun incomplet: risque de volvulus ++
Caecum proche de la jonction duodnojjunale
brid de Ladd
Verticalisation ou inversion des vaisseaux msentriques sup
Veine au dessus ou G de lartre

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 Tout ceci nest valable
Que chez les patients non oprs

Colectomie D

CHIP

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 Interprter des anomalies pritonales :
piges

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 Signes simples

Scalloping

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 Est ce si simple?
Scalloping ou mtastase hpatique?

Lsions sous capsulaires uniquement

Ovaire

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 Signes simples
Macronodules

GUSTAVE ROUSSY Comment optimiser la lecture du pritoine en scanner?

 Est ce si simple?

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 Mme F, 53 ans, cancer ovarien

Intrt des reconstructions coronales

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 Signes simples
Infiltration diffuse du grand epiploon
gateau piploque

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 Est ce si simple?

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Mr D, 75 ans, cancer de la prostate

GUSTAVE ROUSSY Comment optimiser la lecture du pritoine en scanner?

 Signes plus subtiles

Plaques (a), densification de la graisse (b), petites

lsions rticulaires (c), nodules (d).

Nougaret S et al. Radiographics 2012

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 Nodule ombilcal de sur Marie Joseph vs hernie ombilicale

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 ovaires
Les trompes souvrent dans la
cavit pritonale
Atteinte ovarienne

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 penser aussi CP devant
Dilatation urtrale sans obstacle

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 ne pas trop chercher
Jonction ilo caecale

Lymphome

GUSTAVE ROUSSY Comment optimiser la lecture du pritoine en scanner?

 Evaluer lextension de la CP: SNFGE
Critres permettant de discuter lindication dune CHIP
pour carcinose pritonale (en cours de validation)
Critres majeurs dexclusion :
Age > 70 ans, OMS >2 atcd mdicaux graves
Mtastases extra-abdominales
Mtastases hpatiques (sauf si < 3, priphriques et aisment
rscables)
Progression sous chimiothrapie systmique
Critres mineurs dexclusion :
Carcinose tendue au scanner ou cliniquement importante
Obsit (BMI > 40)
Occlusion
Mtastase associe intra-abdominale

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 Evaluer lextension de latteinte pritonale

Laparoscopie pralable en cas de doute

en imagerie
Index de Sugarbaker peropratoire :
Divise labdomen et le pelvis en
13 rgions
Diamtre du dpt tumoral le plus
grand score 1 <1cm; score 2 1-
5cm; score 3 > 5 cm
Score 0 to 39
Valeur pronostique de la
probabilit dobtenir une chir
dxrse R0 et de la survie
globale
Sugarbaker PH, 1998
Score simplifi : 7 rgions De Bree E., Jour Surg Oncol, 2004

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 Diagnostics diffrentiels

Pictorial Essay. Tuberculosis: A Benign Impostor. Cher H. Tan, et al AJR 2010

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 Sarcodose
Amylose
Pritonite osinophiles

Unusual nonneoplastic peritoneal and subperitoneal

conditions: CT findings. Pickhardt PJ et al Radiographics. 2005

Carcinose primitive:
Msotheliome
Carcinome primitif sreux
papillaire
Tumeur desmoplasique
petites cellules

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 Outils: TEP-scan

Sensibilit 53 89%
Limite principale =
Rsolution spatiale
Type histologique
Adnocarcinome mucineux

Toujours regarder les images

correspondantes en TDM (faux +)
Bilan mtastatique
complmentaire
Turlakow A et al J Nucl Med 2003; 44:1407-12
Dromain C et al Abdom Imaging 2007; Jul 14

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Faux ngatif

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 Vrai positif

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Outils: IRM - diffusion
Diffusion:
en principe idal: limination du signal de
leau et accentuation du signal tissulaire
En pratique: faux + (anses digestives)
Rsolution spatiale encore insuffisante

DWI b= 0 DWI b= 600

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GUSTAVE ROUSSY Comment optimiser la lecture du pritoine en scanner?
 Conclusion
Radioanatomie du pritoine complexe mais explique
la diffusion des processus pathologiques
Connaitre les sites clefs et les piges pour
linterprtation des examens radiologiques
Ltude du pritoine doit tre systmatique dans tout bilan
oncologique
Labsence dascite nlimine en aucun cas le diagnostic

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 La carcinose pritonale

Peut tre le seul site

mtastatique
Digestif : colo-rectal, estomac,
pancras, biliaire, CHC
Ovaire
Tumeur neuroendocrine
digestive
Pseudomyxome

Mcanismes
Invasion directe de contigit,
rupture de la tumeur
Ensemencement iatrogne
Hmatogne
GUSTAVE ROUSSY Comment optimiser la lecture du pritoine en scanner?
 Autres cancers
Souvent associe une maladie volue pluri-
mtastatique

Sein: 30% (lobulaire 2/3 canalaire 1/3)

Metastatic Lobular Carcinoma of the Breast Corinne B. Winston, et al AJR 2000

Prostate 10%
Atypical Metastases From Prostate Cancer: Anant H. Vinjamoori et al AJR 2012

Urothelial 8%
Peritoneal carcinomatosis in urinary bladder cancer. Turkbey B, Clin Imaging. 2008

Mlanome / Poumon 1%?

Atteinte hmatogne

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 Rle du radiologue

Il est donc important de dtecter la prsence dune

CP dans tout bilan oncologique:
Modification de la stratgie thrapeutique
Modification du pronostic

Lvaluation de son extension est galement

importante

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 Scanner et carcinose
Kim et al, Radiology 2009:
Etude retrospective des scanners (16 ou 64b, ep 0,67 2 mm) de
498 patients avec cancer de lestomac avant chirurgie
53 avec CP prouve
Sensibilit 28.3% / spcificit 98.9%

De Bree et al, J Surg Oncol 2004:

Etude retrospective de 25 scanners avec CP, 2 radiologues
en aveugle, tendue de la CP
Sen globale 60 et 76% / par implant 9% (<1 cm) 56% (>5
cm)
Mauvaise corrlation inter obs (0.30)
Le scanner reste lexamen de rfrence prthrapeutique
dans la CP
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 Protocole
TDM multicoupes
Reconstructions coronales ++
Injection de produit de contraste IV
dautant plus ncessaire que le contenu adipeux
intra abdominal est faible
Ingestion dhydrosolubles? Eau?
Selon les centres, permet parfois de mieux
distinguer anse digestive/macronodule

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